Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Современные методы диагностики и лечения холецистохоледохолитиаза (обзор литературы) 12
1.1. Основные методы чреспапиллярного устранения холедохолитиаза 12
1.2. Тактические подходы в лечении больных с ЖКБ, осложненным холедохолитиазом 18
1.3. Резюме 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Характеристика клинических групп 36
2.2. Методы диагностики и лечения, использованные в исследовании 41
2.2.1. Методы лабораторной диагностики 42
2.2.2. Методы инструментальной диагностики 43
2.2.3. Методы хирургического лечения 49
2.3. Методы статистической обработки 53
2.4. Резюме 54
Глава 3. Технические особенности оперативных вмешательств при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом 56
3.1. Особенности выполнения лапароскопических операций при холедохолитиазе 56
3.2. Причины, приводящие к конверсии и лапаротомному методу 77
3.3. Выбор способа дренирования желчных путей 85
3.4. Резюме 89
Глава 4. Сравнительная характеристика течения интраоперационного периода у больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, при лапаротомных и лапароскопических операций 90
4.1. Особенности течения интраоперационного периода в исследуемых группах 90
4.2. Результаты лечения в обеих группах 91
4.3. Резюме 99
Заключение 100
Выводы 105
Список литературы
- Основные методы чреспапиллярного устранения холедохолитиаза
- Тактические подходы в лечении больных с ЖКБ, осложненным холедохолитиазом
- Особенности выполнения лапароскопических операций при холедохолитиазе
- Особенности течения интраоперационного периода в исследуемых группах
Введение к работе
(общая характеристика работы)
Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь по праву признана одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим лечение «болезни благополучия», как образно назвали ЖКБ, является одной из наиболее важных проблем современной медицины.
По данным большинства исследователей, ЖКБ страдают практически каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Но эти различия нивелируются у пациентов пожилого возраста. Примерно четверть населения земного шара старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеют камни в желчном пузыре [СИ Емельянов, А.В Федоров, 2001; M.N. Jacyne, J.А. Summerfiled, 1992].
Одним из грозных осложнений ЖКБ является нарушение проходимости протоков, обусловленное холедохолитиазом. Холедохолитиаз осложняет течение калькулезного холецистита у 8 - 23% больных, достигая у лиц пожилого и старческого возраста 26%. Появление камней в желчных протоках часто способствует возникновению таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха [52,3 - 85%], холангит[23,6 - 46,4%], при которых прогноз заболевания значительно ухудшается. Проведение на этом фоне не только радикальных, технически сложных, продолжительных, но и паллиативных операций часто приводит к развитию тяжелых осложнений и сопровождается высокой летальностью (29 - 65%) [В.П. Стрекаловский и соавт., 2000; Б.А. Сотниченко, К.В. Гончаров, 2001].
Диагностика и лечение холедохолитиаза представляет собой достаточно сложную задачу, и в настоящее время общепризнанная тактика лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, окончательно не определена [Е.В.
6 Майорова, 1999; С.А. Дадвани, П.С. Ветшев и соавт., 2000; Е.А. Ермаков, А.Н. Лищенко2003].
За последние годы наряду с традиционными методами в хирургическую практику все более прочно входят различные неинвазивные и малоинвазивные диагностические и лечебные методы, которые позволяют существенно повысить диагностику холедохолитиаза и значительно улучшить результаты лечения больных. Распространенность патологии придает особую социальную значимость вопросам ее лечения.
Актуальность проблемы лечения холедохолитиаза в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений:
- распространенность патологии преимущественно в старших
возрастных группах;
тяжесть осложнений: механическая желтуха, гнойный холангит, панкреатит;
как правило, неудовлетворительные результаты хирургического лечения;
- неудачи признанного двухэтапного метода эндоскопического
лечения.
История хирургического лечения ЖКБ началась в 1882 году, когда Лангенбух выполнил первую холецистэктомию. Современный подход к лечению холецистохоледохолитиаза заключается в стремлении к более широкому применению малоинвазивных методов, позволяющих добиться оптимального результата при минимальной оперативной травме.
Наибольшую популярность получил двухэтапный способ устранения холедохолитиаза до операции путем проведения эндоскопической папилосфинктеротомии, а вторым этапом производят лапароскопическую холецистэктомию. Но данный метод имеет как достоинства, так и недостатки. Количество осложнений увеличивается за счет их суммирования на каждом этапе. Только ПСТ сопровождается развитием осложнений у 7 -10% больных при летальности до 1% [Г.А. Клименко, 2000; J. Boender, J.H.
Wilson et al., 1994]. Второй существенный недостаток - нарушение замыкательной функции большого дуоденального сосочка (БДС). Дуоденальный рефлюкс, бактериальная контаминация и хронические воспаления желчных путей приводят к осложнениям в отдаленном периоде у 12,3 - 24% больных [J. Bergman et al., 1997]. Альтернативным является одноэтапный способ, когда вмешательство на холедохе и холецистэктомия выполняются одновременно или через пузырный проток, не разрушая сфинктер Одди. Папилосфинктеротомия проводится только при выявлении сопутствующего папилостеноза и может быть выполнена как во время операции, так и после нее. Такой подход в силу социально-экономических условий более популярен за рубежом.
При высокой эффективности метода, осложнения развиваются у 3,7 -15,8% больных, а летальность составляет 0,6 - 0,9% [I.Berthoii Ch., 1998]. При этом уменьшается продолжительность стационарного лечения и его стоимость.
В нашей стране опыт лапароскопических вмешательств на холедохе невелик [Андреев А.Л. и соавт., 1999; Оноприев А.В., 1997]. Широкому их распространению мешает отсутствие необходимого оборудования, дороговизна технологии и технические сложноси. Однако метод является весьма перспективным и требует дальнейшего изучения и популяризации. В последние годы получило достаточно широкое распространение одноэтапное лечение через минилапаротомный доступ. С нашей точки зрения он имеет весьма существенные недостатки, одним из которых является невозможность проведения ревизии и санации органов брюшной полости.
Целью исследования является улучшение результатов лечения холедохолитиаза путем внедрения в клиническую практику лапароскопического метода лечения.
Для ее решения были сформулированы следующие задачи:
1. Разработать и внедрить в клиническую практику технику
операций лапароскопической холедохотомии и холедохолитоэкстракции.
Изучить результаты лапароскопического лечения холедохолитиаза и сравнить их с результатами традиционной холедохолитотомии.
Определить место лапароскопического метода в лечении холедохолитиаза.
Определить показания и противопоказания к ним и сопутствующим вмешательствам на гепатикохоледохе при сочетанных поражениях желчного пузыря и внепеченочньтх протоков.
Новизна результатов исследования
Разработана и внедрена в практику поперечная холедохотомия как метод, повышающий эффективность холедохолитоэкстракции в ходе операции.
Проведен сравнительный анализ результатов хирургических (лапароскопических и традиционных) вмешательств у больных желчнокаменной болезнью, осложненной холе дохо литиазом. Определено место лапароскопической методики в комплексе малоинвазивных технологий лечения холедохолитиаза.
Усовершенствованы способы устранения холедохолитиаза в ходе лапароскопической операции.
Доказаны преимущества разработанной декомпрессионной двухпросветной дренажной системы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Холедохолитиаз у пациентов с ЖКБ не является препятствием к использованию лапароскопической технологии, которая позволяет, как в изолированном виде, так и в сочетании с эндоскопическими вмешательствами на большом дуоденальном сосочке, произвести холецистэктомию, холедохотомию и при необходимости - наружное дренирование общего желчного протока.
Использование методик удаления конкрементов холедоха во время лапароскопической операции, позволяет сократить количество
дорогостоящих предоперационных ЭРХПГ и ЭПСТ и избежать возможных на этом этапе осложнений. Выполнение холедохоскопии в ходе операции существенно повышает эффективность литоэкстракции.
Выработка четких показаний к различным методам устранения холедохолитиаза, соблюдение основных методологических принципов лапароскопических вмешательств на желчных протоках способствует предотвращению ряда интраоперационных и послеоперационных осложнений и значительно уменьшает возможность развития резидуального холедохолитиаза.
Проблема вросших камней остается актуальной, поэтому необходимо продолжить научный поиск.
Теоретическая значимость исследования. Результаты исследования углубляют имеющиеся представления о механизмах развития и осложнения холангиолитиаза, что может использовано в качестве основы для дальнейших исследований в этой области.
Практическая значимость исследования.
1.Новый лапароскопический подход к лечению холедохолитиаза, определяющий одномоментное лечение желчнокаменной болезни, можно реализовать только опытным хирургом, овладевшим принципами лапароскопической хирургии при наличии высококачественного рентгеновского и эндоскопического оборудования с набором специального инструментария.
2.Успех и безопасность лапароскопических операций определяют специальные технические приемы вскрытия и ушивания желчного протока, литоэкстракции и литотрипсии, эффективное дренирование желчного протока, которые разработаны в нашем учреждении и могут быть рекомендованы для клинического применения.
3.Использование поперечной холедохотомии, разнообразных способов литоэкстракции, литотрипсии и адекватного дренирования желчного протока двухпросветным дренажом, правильное ведение послеоперационного
периода - технические основы лапароскопической хирургии холедохолитиаза.
Сведения о практическом использовании результатов исследования
Результаты исследования нашли применение при лечении больных в отделении интраскопической хирургии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, краевой клинической больницы, специализированных отделениях лечебно-профилактических учреждений края и региона (см. приложения 2.1, 2.2).
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются при проведении практических занятий на факультетах подготовки и усовершенствования врачей Кубанского государственного медицинского
университета (КГМУ).
Основные материалы доложены на 18-й Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеворения» (Геленджик, 2002 г.), на Межрегиональной конференции хирургов «Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Анапа, 2002 г.), на заседании научно-практического общества хирургов города Краснодара и Краснодарского края, (Краснодар, 2003 г.), на VIII съезде Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (г. Москва. 15 -17 февраля 2005 г.)
По теме диссертации опубликовано 9 работ в медицинской печати (см. приложение 1), в том числе получен патент на изобретение № 2258480 с приоритетом от 20.08.2005г. «Способ нетипичной эндоскопической папиллотомии» и получено решение о выдаче патента по заявке № 2004124620/14(026613) с приоритетом от 12.08.2004 г. «Устройство для дренирования гепатикохоледоха».
11 Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Александру Владимировичу Оноприеву за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Основные методы чреспапиллярного устранения холедохолитиаза
Желчнокаменная болезнь известна с глубокой древности. Великий врач Гален обнаруживал желчные камни при вскрытии трупов.
Развитие анатомии в XVI - XVII веках способствовало изучению заболеваний печени и желчного пузыря. Археологические находки желчных конкрементов, относящиеся к XVII веку до н.э. подтверждают, что человечество страдает ЖКБ около 4000 лет [Bergman J., Van der Mey, Rauws E.etal., 1996].
Холедохолитиаз впервые был описан Нюрнбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Французский врач J. Fernel в 1574 году описал клиническую картину ЖКБ и установил ее связь с желтухой. Химическое исследование желчных камней впервые предпринято С. Galeati в 1746 году [Ермолов А.С., Дасаев Н.А., 1996]. Из более 100-летнего опыта хирургического лечения ЖКБ хорошо известно, что диагностика и лечение ЖКБ, осложненной холедохолитиазом представляют собой достаточно сложную задачу [С.С Слесаренко, М.А.Коссович, 2003].
За последние годы наряду с традиционными методами в хирургическую практику все более прочно входят различные неинвазивные и малоинвазивные диагностические и лечебные методы, которые позволяют не только существенно улучшить диагностику холедохолитиаза, но и эффективно устранить билиарную гипертензию и удалить камни из желчных протоков, что значительно улучшает результаты лечения больных.
В дооперационном периоде используется ряд инструментальных методов обследования, направленных на выявление осложненной холедохолитиазом ЖКБ: рентгенологическое исследование печени, УЗИ органов гепатопанкреатобилиарной области, компьютерная томография, эзофагогастродуоденоскопия и обязательно фибродуоденоскопия с целью изучения папиллярной области, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.
На обзорной рентгенограмме можно обнаружить в желчных путях камни, содержащие кальций, но 15% холестериновых или смешанных камней и 50% пигментных камней рентгенонегативны.
Из комплекса современных инструментальных методов, для получения максимально возможного объема информации, чаще используется неинвазивный метод - УЗИ (ультразвуковое исследование). В настоящее время УЗИ как простой и легко переносимый метод практически полностью вытеснило другие неинвазивные методы диагностики холедохолитиаза [А С Балалыкин, 1996; Г А Клименко, 2000].
При обследовании больных с ЖКБ в качестве диагностического скрининга ультразвуковой метод занял главенствующее положение при оценке калькулезного поражения вне- и внутрипеченочных желчных путей. Конкременты желчных протоков можно определить УЗИ с большой степенью точности у больных с желтухой [А.Е. Борисов и соавт., 2001].
Недостатком данного метода является то, что при нерасширенных желчных протоках в дооперационном УЗИ удается обнаружить холедохолитиаз не более чем у 30-47% больных, имеющих конкременты в желчных протоках [В.В. Стукалов., 1998].
Возраст и пол имеют существенное влияние на размер холедоха, поэтому их следует учитывать в клинической практике. Наличие в просвете общего желчного протока эхогенного образования с акустической тенью является прямым эхографическим признаком. Расширение гепатикохоледоха, расширение внутрипеченочных протоков, эхогенные структуры без акустической тени в их просвете, расширение вирсунгова протока является косвенным эхогенным признаком. По ряду косвенных эхографических признаков можно определить локализацию конкрементов в желчных путях. Например, изолированное расширение внутрипеченочных протоков свидетельствует о высоком расположении камней в холедохе, уменьшение размеров желчного пузыря - о расположении блока выше впадения пузырного протока, расширение вирсунгова протока и холедоха - о вклиненном камне терминального отдела холедоха.
При размерах холедоха 6 мм и менее и нормальных показателях печеночных ферментов холедохолитиаз встречается в 0,3% случаев. При изолированном расширении холедоха более 9мм и отсутствии других симптомов холедохолитиаза, конкременты холедоха могут быть обнаружены в 38% наблюдений. При сочетании холангита, расширение холедоха более 8 мм, увеличение активности трансаминаз и уровня билирубина, вероятность холедохолитиаза достигает 99%. При отсутствии этих фатсгоров частота холедохолитиаза равна 7% [Н.А.Майстренко, А.И Нечай, 1999; В.А. Бородач, А.В. Бородач, Н.И. Шкуратова, 2000; Г.А. Клименко, 2000].
С некоторой осторожностью следует относиться к выявленным с помощью УЗИ камням в дистальном отделе общего желчного протока, размером до 5 мм в диаметре, когда за конкременты принимают плотные парахоледохеальные лимфатические узлы.
Наибольшей эффективностью в дифференциальной диагностике холедохолитиаза, по данным литературы обладает эндоскопическая ультросонография, но в нашей стране она применяется лишь в нескольких клиниках.
Тактические подходы в лечении больных с ЖКБ, осложненным холедохолитиазом
Несмотря на существование консервативных методов лечения ЖКБ (медикаментозное растворение камней, дистанционная ударно-волновая литотрипсия), хирургический подход остается ведущим и достаточно патогенетически обоснованным [С.А Дадвани, П.С. Ветшев и соавт., 2000; М.И. Федоров и соавт., 1990].
В настоящее время широко применяется малоинвазивный метод лечения ЖКБ, что позволяет добиться максимального результата при минимальной операционной травме.
На начальном этапе развития эндовидиохирургии холедохолитиаз являлся противопоказанием для проведения лапароскопического вмешательства.
Внедрение в клиническую практику эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с эндоскопической папиллосфинктеротомией, эндоскопической баллонной папиллодилатации, эндопротезирования, методов лапароскопической санации холедоха и технологии мини-доступа открыло перед хирургами большие возможности в лечении осложненных форм ЖКБ [А.С Балалыкин, 1996; М.И. Прудков, 1997; Chopra K.B.,Peters R.A.,1996; Paganini A.M., Lezoche E., 1998; Ponsky J.L. et al., 2000].
На сегодняшний день в лечении больных с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, применяется сочетание лапароскопической холецистэктомии с ЭПСТ [В.Н Галкин, 1996; Д.Ю Семенов, 1996; Cotton Р.В. 1993; Lang I.M., Martin D.F. 1993], ЛХЭ с лапароскопической холедохолитотомией [Bagnato V.J. 1993; Jacobs М. Et al., 1991; Kelltey W., Sheridan V.C.,1995], ЛХЭ с транспузырным удалением конкрементов холедоха, лапароскопическая холедоходуоденостомия[А.Г Кригер, 1997; Boender J. et al, 1994; Ido К. et al., 1996].
Существует три доступа к билиарной протоковой системе, позволяющих произвести ревизию и санацию гепатикохоледоха малоинвазивными методами.
1. Чреспапилярный доступ включает эндоскопические методы ревизии и санации гепатикохоледоха, проводимые до или после холецистэктомии, посредством воздействия на БДС (ЭПСТ, в сочетании с литоэкстракцией или без нее; ЭПД в сочетании с литоэкстракцией; назобилиарное дренирование или установка эндопротеза, как временная мера при неудачной попытке эндоскопической экстракции камней). [Балалыкин А.С.,1996; Панцырев Ю.М., Будзинский А.А., Ноздрачев В.И.,1990; .Kawai В. et al., 1974; .Rliodes М. et al., 1998].
2. Протоковый доступ включает методы ревизии и санации гепатикохоледоха через пузырный проток или путем холедохотомии [СИ. Емельянов, А.В. Феденко и др., 1996; Dorman J.P.et al, 1998; HyserM.J. et al., 1999].
3. Чрескожно-чреспеченочный доступ - вследствие своей сложности, этот доступ для удаления камней желчных протоков широкого распространения не получил, но в литературе описываются единичные случаи.
Значительное число пациентов по-прежнему оперируется традиционным методом [Б.С. Брискин, И.Б Карпов, A.M. Минасян, 1991; С.Н. Коновалов, В.И. Тихонов и соавт., 1997].
Основной принцип чреспапилярных методов лечения холедохолитиаза состоит в воздействии на БДС так, чтобы камни могли самостоятельно отойти в ДПК или их можно было извлечь катетером с раздуваемым баллончиком на конце (типа Фогарти) или проволочной корзиной Дормиа.
Эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) - важный компопонент лечения холедохолитиаза. В ряде случаев (при ампулярном холедохолитиазе, выраженном аденоматозе БДС, папиллостенозе), когда канюлировать БДС не удается, проводим диагностическую ЭПТ. В 1973г. эндоскопическую сфинктеротомию впервые выполнили M.Classen и L.Demling в Германии, практически одновременно R/ Kawai и соавторы в Японии [А.С.Балалыкин, А.В. Оноприев, 1996; Ю.И. Гальперин, М.В. Хрусталева, 2001]. Исследования показывают, что ЭПТ является методом выбора при остром холангите, остром билиарном панкреатите, стенозе БДС, острой блокаде терминального отдела холедоха, резидуальном холедохолитиазе, при проведении назобилиарного дренирования (НБД) для санации желчных
путей [В.И. Панцырев, А.Ю. Коновалов.и соавт. 1992; Arregiri М.Е. et al.,1992; Stiegmann G.V. et al., 1992; Perissat J. et al.,1994].
У пожилых больных с механической желтухой или высоким операционным риском ЭПСТ предпочтительнее, чем открытая или лапароскопическая холедохотомия [В.В Стукалов, Лыткина и соавт., 1996; Croker J.R.et al., 1992; Golden W. E. et al., 1996; Voitk A., 1997].
Успешная ЭПСТ с удалением камней корзинкой Дормиа возможна у 75-90% больных и до 97% при использовании механической литотрипсии [Ю.М Панцырев, Ю.И. Галлингер, 1984; И.И Затевахин, М.Ш Цициашвили. и соавт., 1997; Bickerstaff К.1., Berry A.R., Chapman R.W. et al.,1989; Winslet M.C., Neoptolemos J.P., 1991].
Особенности выполнения лапароскопических операций при холедохолитиазе
Лапароскопический способ разрешения холедохолитиаза возможен при наличии современного оборудования и опытных хирургов, владеющих лапароскопической холедохотомией. Этот способ может использоваться как в случае отказа или неудачи эндоскопического способа разрешения холедохолитиаза, так и самостоятельно при обнаружении камней холедоха во время выполнения лапароскопической холецистэктомии.
Лапароскопические методы ревизии ОЖП - это новый шаг в лечении больных с холедохолитиазом малоинвазивными способами. Однако лапароскопическая холедохотомия в настоящее время не получила ещё широкого распространения. Это объясняется тем, что для комплексного решения проблемы требуется дополнительное дорогостоящее оборудование, а самое главное - накопление индивидуального опыта и мастерства хирургов.
Лапароскопическая холедохотомия и холедохолитоэкстракция - это неразрывная технологическая цепочка, имеющая большое количество вариантов, цель которой устранить препятствие (камни) и восстановить нормальный отток желчи в ДПК.
Показаниями к лапароскопической холедохолитотомии являются: - наличие в желчных протоках конкрементов, выявленных тем или иным способом; - невозможность или неэффективность проведения ЭПТ и других транспапиллярных операций (МЛЭ, НБД, МЛТ); необходимость сохранения сфинктерныго аппарата большого дуоденального соска (БДС) у пациентов молодого возраста, больных с дуоденостазом и т. д. Противопоказания к использованию данной операции следующие: 1. Сочетание холедохолитиаза со злокачественным опухолевым поражением желчных протоков, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, Фатерова соска; 2. Стриктура холедоха; 3. Возникновение интраоперационных осложнений, устранение которых лапароскопически невозможно на современном этапе развития малоинвазивных медицинских технологий или связано с риском повреждения жизненно важных структур; 4. Узкий холедох, в диаметре менее 6 мм (по данным ЭРХПГ).
В отличие от традиционных операций, лапароскопические вмешательства оценивают не с точки зрения их травматичности - она не велика, а в плане общей агрессивности хирургической методики, т.е. совокупности всех воздействующих на организм неблагоприятных факторов.
Многие авторы считают, что агрессивность лапароскопических операций в значительной мере определяется двумя факторами: наличие высокого интроабдоминального давления и положение Фовлера у пациента на операционном столе [А.Е.Борисов и соавт., 2001].
Напряженный карбоксиперитонеум может повлечь разнообразные осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Длительность оперативного вмешательства, скорость газопотока в момент наложения пневмоперитонеума и величина интроабдоминального давления представляются главными факторами риска в развитии этих осложнений. Побочные явления суммируются на каждом этапе, поэтому эти моменты мы учитывали с начала операции.
Рабочим внутрибрюшным давлением при создании карбоксиперитонеума является 10-15 мм рт.ст. Введение газа начинаем с небольшой скорости подачи - 1,0 л/мин., что необходимо для адаптации организма к изменяющимся условиям гемодинамики и особенно важно для пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Мы создаем давление 12 мм рт.ст. При выраженной сердечно-сосудистой недостаточности, больной оперируется на спине, а адекватной визуализации ворот печени добиваемся использованием веерообразного ретрактора.
У пациентов, перенесших операции на брюшной полости, вероятность спаечного процесса весьма высока, что необходимо помнить при введении троакаров в брюшную полость. Также необходимо учитывать телосложение пациента. После введения оптики производим секторальную ревизию брюшной полости по методике Витмана.
При её завершении выбирается место для введения латерального 5 мм троакара (4 точка). При этом учитывается топография края печени и ободочной кишки и возможность использования её в дальнейшем для установки дренажной трубки. Чрезмерно близкое расположение троакара к печени ограничивает объем движений инструмента. Введенным через гильзу этого троакара мягким зажимом захватывается дно желчного пузыря, производится ревизия области операции и определяются:
Особенности течения интраоперационного периода в исследуемых группах
Время оперативного вмешательства у больных первой группы колебалось от 120 до 295 мин (в среднем 200,6 + 18,3 мин). Время, затраченное на холедохолитоэкстракцию, составило от 60 до 120 мин.
Расчетные нормы времени на эндоскопические операции органов брюшной полости (исключая гемиколэктомию, резекцию желудка, гастрзісгомию) составляют 210 минут (приказ № 222).Время оперативного вмешательства у больных второй группы колебалось от 90 до 470 мин (в среднем 186,7 + 15,1 мин). Время, затраченное на холедохолитоэкстракцию, составило от 45 до 180 мин.
Таким образом, не наблюдалось достоверных отличий времени оперативного вмешательства у больных, оперированных традиционным методом, и больных, оперированных лапароскопически (р 0, 05).
Для доступа использовали один из трех видов разреза холедоха. В первой группе поперечный разрез - у 13 больных (54,2%), продольный - у 7 (29,2%), косой-у 3 больных (12,5%). В одном случае (4%) санацию холедоха производили через широкое соустье желчного пузыря и холедоха с последующей пластикой холедоха стенкой пузыря. Время, затраченное на эндошов холедоха при поперечном и при продольном разрезах, различно. Анализируя видеоматериалы операций, мы определили, что при поперечном разрезе затрачивается в среднем 20-25 минут, а при продольном разрезе -35-40 минут.
Во второй группе поперечный разрез холедоха использовали в 23, продольный - в 14, косой - в 18 случаях.
Наружное дренирование предложенной нами конструкцией применяли в 34 случаях, дренажем Кера в 8 случаях, дренажем Пиковского-Вишневского
в 8 случаях. Из них дренировали через пузырный проток 28 пациентов, через холедохотомное отверстие 22 пациента. Дуоденотомия с папиллотомией и последующим наложением глухого шва на стенку ДІЖ предпринималась в четырех случаях.
В 1-й группе больных глухой шов накладывали в 8 случаях, дренирование через холедохотомный разрез - в 10 случаях, через пузырный проток - в 6 случаях. Для дренирования холедоха мы применяли разработанную нами конструкцию декомпрессионного дренажа со «сторожем» в 16 случаях.
В послеоперационном периоде на 2-3 сутки выполнялась фистулография и при отсутствии конкрементов холедоха извлекалась внутренняя трубка конструкции. После извлечения тонкой трубки замок раскрывался. Обычно на 2-3 сутки после извлечения внутренней извлекалась наружная трубка.
Для сравнения результатов лечения мы осматривали больных после успешной лапароскопической операции и больных после лапаротомного метода лечения.
Осложнения после лапароскопической операции наблюдались: в 4 случаях (1%) - реактивный панкреатит, который купировался после медикаментозного лечения; в одном случае (2,5%) - острая почечная недостаточность у больной с МКБ в анамнезе. Больная была переведена после симптоматического лечения в нефрологическое отделение на 4 сутки после операции; у одного больного (2,5%) - повторный ишемический инсульт на 4 сутки после операции, в анамнезе больного ишемический инсульт наблюдался дважды (1993 г. и 1995 г.). На 6 сутки после операции пациент был переведен в неврологическое отделение для дальнейшего лечения.
В реанимационном отделении от 1 до 3 суток находились 4 больных из 24. Из 16 больных, у которых проводилось наружное дренирование разработанным нами дренажем со «сторожем», не было случая миграции дренажа из холедоха или из пузырного протока, не наблюдалось несостоятельности швов холедоха и затека желчи.
У второй группы больных были следующие осложнения: послеоперационное развитие реактивного панкреатита - 11 человек (20%), печеночно-почечная недостаточность - 2 человека (3,6%), папиллит - 1 человек (1,8%), пневмония - 2 человека (3,6%), подпеченочный абсцесс - 3 человека (5,5%), жидкостное образование - 2 человека (3,6%), повреждение ДПК при выделении желчного пузыря из спаечного процесса - 1 человек (1,8%), резидуальный камень в раннем послеоперационном периоде, устраненный ЭПТ и МЛЭ - 3 человека (5,5%). Мигрирование дренажной трубки наблюдалось в 2 случаях (3,6%) при дренировании по Пиковскому. От 2 до 6 суток 13 пациентов (24%) из 55 находились в реанимационном отделении.
