Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1 . Осложнения острого деструктивного панкреатита 9
1.1.1. Полиорганная дисфункция 9
1.1.2. Гнойные осложнения 11
1.1.3. Другие осложнения, связанные с патологическим процессом в поджелудочной железе 15
1.2 Методы дренирования области поджелудочной железы 16
1.2.1 Чрезбрюшинные «открытые» способы лечения панкреонекроза -оментобурсостомия, лапаростомия 17
1.2.2 Внебрюшинные доступы дренирования зоны поджелудочной железы 21
ГЛАВА II. Материал и методы 30
2.1 Характеристика клинического материала 30
2.2 Методы исследования пациентов 33
2.3 Определение степени эндогенной интоксикации 47
2.4. Методы статистической обработки результатов 51
ГЛАВА III. Способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе - ретроперитонеостомия 52
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ эффективности «традиционных» способов дренирования забрюшинной клетчатки с ретроперитонеостомией 62
4.1. Динамика клинических данных 62
4.2. Динамика лабораторных данных 67
4.3. Динамика результатов микробиологического исследования отделяемого 78
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Осложнения острого деструктивного панкреатита
- Характеристика клинического материала
- Способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе - ретроперитонеостомия
- Динамика клинических данных
Введение к работе
Большая медико-биологическая и социально-экономическая проблема острого панкреатита (ОП) обусловлена продолжающимся неуклонным ростом заболеваемости, которая на сегодняшний день в Российской Федерации составляет 38 случаев на 100 тыс. населения. Больные ОП составляют 5-10% общего числа пациентов хирургического профиля, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу [22; 23; 25; 30; 32; 40; 41; 51; 53; 56; 60; 72; 73; 96; 97; ПО; 113; 127].
В 15-25% случаев ОП носит тяжелый деструктивный характер и сопровождается различными осложнениями, являющимися основной причиной летального исхода. Летальность при панкреонекрозе (ПН) остается крайне высокой и, по данным различных авторов, составляет 25- 75%. У 80-90%) больных она обусловлена инфицированием очагов деструкции. Именно эта категория больных с гнойно-септическими осложнениями ПН вызывает значительные проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах [59; 71; 85; 94; 101; 105; 117; 123; 129].
Дискуссия о тактике в лечении острого деструктивного панкреатита не привела к формированию общепринятого алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. До сих пор остаются спорными вопросы о критериях эффективности консервативной терапии, сроках и объеме хирургического вмешательства [2; 51; 60; 94; 95; 100; 108; 125; 127; 128].
По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемой диагностики и лечения ОП, консервативная терапия эффективна в 75-85% случаев. У остальных больных она не купирует развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе (ПЖ), окружающих органах и тканях, что требует применения хирургических методов лечения. В настоящее время в этой проблеме самыми спорными остаются вопросы показаний к хирургическому вмешательству, сроки перехода от консервативного лечения к оперативному и объем операции. Выполнение ранних операций на высоте интоксикации и панкреатогенного шока приводит к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время необоснованно длительная задержка хирургического пособия способствует развитию гнойных осложнений, прогрессированию ПН, интоксикации и полиорганной недостаточности [56; 84; 94; 111; 116; 118; 119; 120].
За последние 15 лет произошел большой прогресс в понимании патогенеза ОП, существенно повысились возможности интенсивной терапии. В это же время визуализация ПЖ (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия) достигла качественно нового уровня, благодаря чему стало возможным определять тяжесть заболевания и оценивать развитие ОП в режиме реального времени [94; 95; 99; 101; 104; 109; 111; 113; 119].
Существует множество способов, позволяющих как воздействовать непосредственно на саму железу и забрюшинную клетчатку, так и проводить санации поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки [59]. Это позволяет снизить летальность при данном заболевании. На сегодняшний день санация может быть произведена как с помощью традиционной лапаротомии, так и путем применения малоинвазивных методик. К последним относятся лапароскопически контролируемые санации, пункции под УЗИ-контролем, вмешательства из минилапаротомного доступа. Все эти оперативные пособия, безусловно, являются малотравматичными, но к недостаткам их относятся неадекватное дренирование вследствие обтурации дренажей секвестрами и детритом, отсутствие визуального контроля за динамикой патологического процесса. Исходя из этого необходимо отметить позитивные стороны открытых методик: визуальный контроль за состоянием поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, формирование широкого дренажного канала и обеспечение адекватного доступа для проведения этапных санаций и секвестрэктомий. К негативным факторам относятся необходимость повторных оперативных вмешательств, удлинение койко-дня, возможность дополнительного инфицирования.
Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ОД особенно его деструктивными формами, высокая летальность, дискутабельность в вопросах лечебной тактики, а с другой стороны — высокий уровень возможностей диагностики и лечения определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов острого деструктивного панкреатита.
Учитывая все выше сказанное, актуальным остается вопрос о тактике, хирургическом лечении панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Улучшить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Разработать новый способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе - ретроперитонеостому;
Определить показания к формированию ретроперитонеостомы;
Провести сравнительный анализ эффективности «традиционных» способов дренирования зоны поджелудочной железы при инфицированном панкреонекрозе (оментобурсостомия, люмбостомия) с ретроперитонеостомой;
Выявить значение применяемых методов диагностики для контроля за течением послеоперационного периода, прогнозирования развития гнойных осложнений, определения необходимости санации оменто-, ретроперитонеостомы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Разработан и внедрен в практику новый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе - ретроперитонеостомия (патент на изобретение РФ №2358666). Обоснованы показания к применению ее. Изучена эффективность предлагаемого способа в сравнении с «традиционными» оперативными вмешательствами при инфицированном панкреонекрозе (абдоминизация в сочетании с оментобурсостомией, люмбостомией).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований изучалось и оценивалось применение нового вида оперативного вмешательства, позволяющего добиться лучших результатов в лечении инфицированного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки. Проанализирован большой клинический материал, что позволило сформулировать показания к формированию ретроперитонеостомии. Метод несложен в техническом исполнении, доступен в любом общехирургическом стационаре. Оценка полученных результатов свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого способа в лечении инфицированного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки. Применение его ведет к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности при этой тяжелой патологии.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Оментобурсостомия, люмботомия у больных инфицированным панкреонекрозом с флегмоной забрюшинной клетчатки не обеспечивают адекватного дренирования, что ведет к прогрессированию флегмоны и развитию других гнойных осложнений, являющихся причиной летальных исходов;
2. Ретроперитонеостомия в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы и оментобурсостомией у больных инфицированным панкреонекрозом с флегмоной забрюшинной клетчатки является адекватным способом дренирования, предупреждающим прогрессирование флегмоны, позволяющим быстрее купировать гнойную интоксикацию, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность;
3. Динамическое исследование показателей (данные УЗИ, показатели «красной» крови, ЛИИ, биохимические показатели) позволяет адекватно оценить течение послеоперационного периода, прогнозировать развитие гнойных осложнений, планировать программные санации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены:
На научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» г. Новокузнецк, 2008г.
На заседании Томского областного научно - практического общества хирургов, 21 мая 2009г.
На заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ, 09 марта 2010г.
На III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, 15-16 октября 2009г., г. Томск.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» г.Томска и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение №2358666.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 111 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками, 12 диаграммами. Список литературы включает 129 источник, из них 93 отечественных и 35 иностранных авторов.
Осложнения острого деструктивного панкреатита
Острый деструктивный панкреатит в большинстве случаев сопровождается различными осложнениями, которые в 95-97% случаев являются причиной летального исхода [56; 59; 85; 100; 104].
В настоящее время около 1/3 больных умирает в ранней стадии заболевания от полиорганной дисфункции. Вместе с тем современные возможности интенсивной терапии, основанные на новых представлениях о патогенезе, позволяют снизить летальность в раннем периоде ПН по сравнению с предыдущими десятилетиями. Большинство смертельных осложнений в послеоперационном периоде происходят из-за инфекционных осложнений очагов деструкции ПЖ [25; 61; 67; 119].
Летальность больных ПН остается высокой - 25- 75%. Ее показатели зависят от разнообразных факторов, включая масштаб некроза, начало инфицирования, вид и объем хирургического лечения. Смертельные исходы при стерильном ПН составляют 0-11%, в то время как при инфицированном - в среднем 40% и могут достигать 70% [1; 4; 5; 30; 59; 71; 73; 101; 105; 117; 123; 129].
Для успешного лечения ПН большое значение имеют профилактика и лечение полиорганной дисфункции, основанные на знании патогенеза. Полиорганная дисфункция - синдром прогрессирующего, но потенциально обратимого нарушения функции органов, вовлекающий две или более системы, когда гомеостаз не может быть восстановлен или корригирован без лечебных мероприятий. ПН может осложняться переходом легкой органной дисфункции в тяжелую необратимую полиорганную недостаточность.
ОП всегда сопровождается расстройствами функции ЖКТ, что обусловлено ишемическими реперфузионными расстройствами слизистой оболочки кишечника, вызванными как системными гемодинамическими изменениями, так и местными изменениями микро- и макроциркуляции органов брюшной полости. Дисфункция ЖКТ влечет за собой нарушение функций других органов и систем. Первый «удар» факторов агрессии принимает печень. Морфологические и функциональные изменения в печени ведут к развитию гепато — ренального синдрома. Непосредственное поражение различных органов токсическими продуктами, а также нарушение корреляционной взаимосвязи между различными группами органов и систем организма ведут к развитию дисфункции системы дыхания, сердечно-сосудистой, выделительной, центральной нервной, иммунной, гемостаза. Развивается синдром взаимного отягощения. Прогнозируемый исход для больного тесно связан с числом вовлеченных систем органов: при поражении 2 систем и более вероятность смерти достигает 55 - 90% [78].
Результаты аутопсии подтвердили данные клинических наблюдений, что повреждение системы органов дыхания - существенная причина смерти даже при небольшом объеме ПН. Это исследование показало, что почти 60% летальных исходов в течение первой недели связано с поражением легочно-дыхательной системы. Артериальная гипоксемия в течение первых 48 ч наблюдается более чем у 60% больных и в 20% сопровождается респираторным дистресс-синдромом. Печеночная недостаточность встречается у каждого четвертого больного ПН, являясь причиной смерти в 40% случаев. Почечная дисфункция развивается менее чем в 20% случаев, но сопровождается высокой летальностью — до 80% [25].
Факторами, способствующими развитию полиорганной дисфункции, являются пожилой возраст, сахарный диабет, курение, избыточное питание [49].
Текущее лечение полиорганной дисфункции направлено на предупреждение поражения органов, проведение интенсивной терапии с обязательным контролем и регистрацией нарушений, восстановлением и обеспечением доставки кислорода тканям, поддержанием метаболизма.
Инфицированные формы ПН диагностируются в среднем у 25% больных на 1-й неделе, у 30% - на 2-й и у 70% - на 3-й неделе заболевания. Риск инфицирования ПН увеличивается со степенью некроза поджелудочной железы. При распространенном панкреонекрозе гнойные осложнения развиваются у 100% больных [59].
Даже при профилактическом использовании антибиотиков инфицирование ПН - главный фактор риска тяжелого панкреатита, при котором развитие органной дисфункции, связанной с сепсисом, сопровождается летальностью в 80-90% случаев [2].
В. Gloor et all. (2001) определили, что инфицирование ПН развивается приблизительно у 1/3 пациентов, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия, соответствующих чувствительности микроорганизмов, обычно обнаруживаемых в очагах некроза, и легко проникающих в ткани ПЖ. С увеличением доз антибиотиков спустя 2-3 недели после начала лечения найдено относительное изменение микрофлоры от преобладающих грамотрицательных микроорганизмов к более высокой высеваемости грамположительных бактерий и грибов.
Характеристика клинического материала
Основу работы составили результаты обследования и лечения 60 больных, оперированных по поводу панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки за период 2004 - 2008 г. в хирургических отделениях МКЛПМУ городская больница №3, являющихся базой клиники кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ. Автор непосредственно участвовал в лечении этих больных, которым осуществлено несколько различных видов оперативных вмешательств. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения. Для статистической обработки была создана электронная база данных в программе Microsoft Access, представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезни 60 больных по 130 изучаемым параметрам, полученным в результате клинического, лабораторного и инструментального обследований. В работе использовали классификацию острого панкреатита, принятую по результатам IX Всероссийского съезда хирургов (Савельев B.C., и соавт; 2000).Тяжесть и прогноз заболевания определяли с использованием критериев, предложенных в НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе (Толстой А.Д. и соавт; 1999). Наш клинический материал подтверждает общемировые тенденции: высокий процент деструктивных форм, снижение хирургической активности, сохраняющаяся высокая летальность (табл.3). В соответствии с задачами исследования больные разделены на основную и контрольную группы (табл.4). Ретроперитонеостомия использована у 19 пациентов, которые составили основную группу. Для оценки результатов лечения была сформирована контрольная группа - 41 пациент с аналогичными формами панкреонекроза (см. табл. 5). При лечении больных основной и контрольной групп использовалась одинаковая медикаментозная терапия по стандартной схеме, соответствующая действующим в настоящее время стандартам оказания помощи больным деструктивным панкреатитом.
Все пациенты поступали в экстренном порядке. Ведущим этиологическим фактором в группах был алкогольный и билиарный панкреатит. При этом имеется тенденция преобладания алкогольного фактора. Что касается самих групп пациентов, то в первой группе представлены больные, которым выполнена абдоминизация ПЖ, формирование оментобурсостомы и люмбостомия. Следует отметить то, что в ходе операции некоторым пациентам выполнялось наружное дренирование желчевыводящих путей (по показаниям). Всего в этой группе был 41 больной, из них 26 мужчин и 15 женщин, средний возраст составил 49,3±7,74 лет. Абдоминизация ПЖ и ОБС - это одна из испытанных, достаточно широко применяемых операций, которой пользуются в клинике более 15 лет. Но, как показывает практика, при инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки, осуществление абдоминизации поджелудочной железы, оментобурсостомии, дренирования брюшной полости и забрюшинной клетчатки известными способами недостаточно. Так, при использовании «традиционных» открытых способов дренирования области поджелудочной железы и забрюшинного пространства в послеоперационном периоде, количество осложнений в виде гнойников брюшной полости и забрюшинной клетчатки при деструктивном панкреатите составляет 36,8%, что потребовало 19,8% релапаротомий от общего количества оперируемых (Марьина М.Е., 2003г). Это говорит о недостаточном дренировании забрюшинной клетчатки и брюшной полости традиционными способами. В этой группе выполнено 12 релапаротомий по поводу прогрессирования гнойного процесса, умерло 23 человека, что составило 56,1%. Во вторую группу вошли пациенты, которым выполнили абдоминизацию, оментобурсостомию, при необходимости - наружное дренирование желчевыводящих протоков и ретроперитонеостомию. Всего в этой группе 19 человек, 10 мужчин и 9 женщин, средний возраст которых составил 46,8±7,74 лет. В послеоперационном периоде этим больным под ЭТН выполнялись плановые санации оменто-, ретроперитонеостом (в среднем 2-5). Критерием для плановой санации (в среднем на 3-5 сутки после операции) являлось нарастание симптомов интоксикации (повышение температуры тела, числа лейкоцитов, ЛИИ).
Способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе - ретроперитонеостомия
При инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки, инфекционно-токсическим шоком, летальность составляет от 40 до 80% [56; 71; 72; 73; 85; 101; 105; 117; 123; 129]. Одним из способов дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе является формирование ретролапаростомы. К недостатками способа, на наш взгляд, относятся: применение контрапертур (что влечет за собой дополнительную травматизацию окружающих тканей), инфицирование брюшной полости и развитие гнойного перитонита с вовлечением в патологический процесс других органов и тканей. При использовании ретролапаростомии летальность составляет до 80% [59]. Известен способ дренирования забрюшинной клетчатки, включающий формирование люмбостомы справа и слева. Недостатками известного способа являются относительная сложность и травматичность люмботомии, которые требует поворота больного на бок во время операции, а так же опасность повреждения почки, плевральной полости. Ф.В. Галимзянов, Е.В. Нишкевич (2000г) предлагают свой способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе. Суть способа состоит в следующем: дренирование забрюшинного пространства производят через внебрюшинный разрез в подвздошной области и предбрюшинную клетчатку передне-боковой стенки живота; затем дренажи проводят в собственно забрюшинную клетчатку после предварительного расслаивания ее в пределах здоровых тканей, а дренажи выводят через контрапертуру в боковой области живота по задней подмышечной линии. Недостатками всех вышеописанных способов являются 1) неадекватность дренирования забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза при распространении гнойного процесса в малый таз; 2) повреждение большого массива поясничных мышц вследствие применения контрапертур; 3) отсутствие отграничения подкожно-жировой клетчатки приводит к развитию флегмон передней и боковой брюшных стенок; 4) необходимость применения дорогостоящего лапароскопического оборудования. Нами разработан и внедрен в клинику кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета эффективный способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки — ретроперитонеостомия (патент РФ на изобретение №2358666). Преимущества способа заключаются в исключении недостатков, присущих вышеописанным методикам. Новый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе включает в себя формирование ретроперитонеостомы слева после создания широкой оментобурсостомы, секвестрэктомии, абдоминизации поджелудочной железы, установки дренажей, а при большом распространении процесса и справа, путем подшивания апоневроза и фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу наружной косой мышцы живота и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза и дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза. Поэтапно способ осуществляют следующим образом: выполняют лапаротомию, открытую холецистэктомию или холецистостомию (по показаниям), абдоминизацию поджелудочной железы. Последнюю выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю железы в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяя железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым как бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Затем производят туалет и дренирование брюшной полости. Далее типично осуществляют наложение широкой оментобурсостомы. После этого выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области (рис. 2), тупым путем выполняют расслоение внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, рассекают апоневроз и фасцию поперечной мышцы живота (рис. 3). Апоневроз поперечной мышцы живота подшивают отдельными швами к апоневрозу наружной косой мышцы живота, а затем к краям раны и таким образом формируют ретро-перитонеостому. Брюшину тупо отслаивают медиально и обнажают забрюшинную клетчатку до хвоста поджелудочной железы (рис. 4). Метод позволяет при необходимости дренировать не только забрюшинную клетчатку области тела и хвоста железы, но и паранефральную и даже забрюшинную клетчатку малого таза. Дренажи, выполненные в виде силиконовых трубок и резиново-марлевых тампонов, устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза (рис. 5,6). При повторной санации (т.е. через 3-5 дней) удаляют тампоны, а по сформированному ходу устанавливают силиконовые дренажные трубки. При обширном распространении гнойного процесса дренирование забрюшинной клетчатки по вышеописанному способу проводят также и справа, т.е. формируют ретроперитонеостому дополнительно и справа. В дальнейшем проводят плановые санации ретроперитонеостомы с использованием аппарата УРСК - 18 до купирования гнойного процесса (от 3 до 11). В последующем ретроперитонеостома, как и оментобурсостома, закрываются вторичным натяжением.
Динамика клинических данных
Клиническая картина инфицированного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки, многообразна и зависит от распространенности процесса, его характера, течения и состояния защитных сил организма.
В этой главе будет проанализирована динамика клинических данных в послеоперационном периоде у больных с «традиционными» методами дренирования и у больных с ретроперитонеостомой. Для этого необходимо выделить некоторые показатели в основной и контрольных группах, которые влияют на тяжесть основного процесса.
Из табл.8 видно, что наибольшее количество больных в обеих группах находится в диапазоне от 20 до 60 лет, то есть это наиболее работоспособный возраст. Средний возраст пациентов основной группы — 46,8±7,74, а в контрольной группе - 49,3±7,74. Также необходимо отметить значительный процент больных пожилого и старческого возраста, что отрицательно влияет на течение болезни и результаты лечения.
Другой важный показатель тяжести состояния пациентов - это сопутствующая патология. Наиболее частые сопутствующие заболевания у больных обеих групп — это заболевания сердца. На втором месте -заболевания легких, на третьем месте - сахарный диабет. В основном заболевания сердца, легких, экскреторная недостаточность поджелудочной железы встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, что в свою очередь увеличивает риск внезапной смерти при лечении больных инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки.
Важным показателем у пациентов обеих групп, который указывает на тяжесть состояния, являются сроки госпитализации от начала заболевания (табл.9).
Таким образом, из таблицы видим, что больные основной группы госпитализировались практически на двое суток позднее больных контрольной группы, поэтому их состояние было тяжелее из-за уже развившегося эндотоксикоза. Данным пациентам требовалась более интенсивная предоперационная подготовка и послеоперационная терапия, включающая неоднократные плановые санации брюшной полости (что отчетливо прослеживается в приведенном ниже примере).
Больная М., 41 года, поступила экстренно в приемное отделение МКЛПМУ «Городская больница № 3 » 15.04.07г. с жалобами на боль в эпигастралъной области, иррадиирующую в поясничную область, рвоту, не приносящую облегчения. Из анамнеза выяснено, что вышеописанные жалобы появились после погрешности в диете (жирная пища, прием алкоголя) около недели назад. На момент осмотра общее состояние тяжелое, температура 38,0C, коэ/сные покровы обычной окраски, артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., пульс 98 ударов в минуту, язык обложен грязным налетом, живот обычной формы, болезненен в эпигастральной области, больше в левом подреберье, перитонеалъных симптомов нет. Визуально на передней брюшной стенке определяется желтушность кожных покровов вокруг пупка (симптом Кулена). При пальпации отмечается болезненность в эпигастральной области, с иррадиацией болей в поясничную область. Положительные симптомы Воскресенского, Мейо- Робсона. Общий анализ крови: Эр 3,2x10 /л, ПЪ 93г/л, Л 17,8x10 /л; общий анализ мочи: т/желт, прозрачная, относительная плотность 1000, рН 5, белок 0,3 г/л, Л 2-3 в п/з., Эр ед. в п/з; диастаза мочи 7499 Е/л; диастаза отделяемого из брюшной полости 12387 Е/л; биохимический анализ крови: глюкоза 7,0 ммолъ/л, белок 71,1 г/л, АлАТ 376,9 (норма до 40,0)Е/л, Ac AT 258 (норма 40,0)Е/л, амилаза 1745,5 ммолъ/л, мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 0,079 ммолъ/л, ПТИ 85%, фибриноген 3,5 г/л.
УЗИ: Печень не увеличена. Поверхность гладкая. Структура диффузно-неоднородная, повышенной эхогенности. Желчные протоки не расширены. Желчный пузырь 89x30мм., с перетяжкой-перегибом в теле, содержит 3 конкремента 12-15мм. Стенки тонкие уплотнены. Поджелудочная железа увеличена 32x21x34мм. Контуры неровные, нечеткие. Структура выраженно неоднородная, преимущественно неравномерно пониженной эхогенности. Структурность тканей сглажена. Имеется отек парапанкреатической клетчатки. Забрюшинно вдоль переднего контура тела железы, в области хвоста определяется ограниченное скопление жидкости 93x26x88мм., неправильной формы с затеками к висцеральной поверхности селезенки и забрюшинно между тканями ниже хвоста железы.
![Тактика этапного лечения больных хроническим геморроем [Электронный ресурс]](/i/i/4485/193259.png "Тактика этапного лечения больных хроническим геморроем [Электронный ресурс] Колмаков Павел Николаевич")
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")