Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В хирургической практике гнойные заболевания кисти занимают одно из ведущих мест, как по частоте встречаемости, так и по общему времени нетрудоспособности пациентов. Среди нагноительных процессов мягких тканей и костей удельный вес этой патологии составляет от 8 до 30% (Безуглый А.В., 2001; Лыткин М.И., Косачев И.Д., 1975; Любский А.А., 2001; Стойко Ю.М., Мелехов П.А., 2003; Чадаев А.П., 2005; Шевченко Ю.Л., 1998; Mader J.T. et al., 1999; Milford L., 2002). Наблюдаемая тенденция сохраняется не только в России, но и характерна для мирового сообщества. При этом, от 50% до 85,5% больных находится в трудоспособном возрасте (Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., 2008; Афонин Е.А. и соавт., 2002; Блатун Л.А., 2002; Конычев А.В., 2002; Чадаев А.П., 2007; Bong J. et al., 1997; Holm B., Wiig M., 2010).
Высокая потребность в медицинской помощи и значительные сроки нетрудоспособности при гнойных заболеваниях кисти обусловливают не только медицинское, но и социально-экономическое значение проблемы (Алексеев М.С., 2003; Боголюбов В.М., 2001; Бугаев Д.А., 2006; Девятов В.А. и соавт., 2002; Дейкало В.П. и соавт., 2001; Пойда А.И., Рабенок Л.С., 2001; Хворостов Е.Д. и соавт., 2008; Чадаев А.П., Галеева З.С., 2006; Chang-Chien C.H. et al., 2007; Gaar E., 2006). По количеству осложнений и неудовлетворительных исходов гнойно-воспалительные поражения кисти остаются одними из наиболее «проблемных» заболеваний (Момбаев М.А., 2003; Петрушин А.Л., 2006; Пхакадзе Т.Я. и соавт. 2003; Рутенбург Д.Г. и соавт., 2008; Светухин А.М., Амирасланов Ю.А., 2004;Сивожелезов К.Г., 2005; Сиволодский Ю.Е., 2002; Brug E., Langer M., 2001; Lemerle J.P., 1994; Ong Y.S., 2009). Это связано с ростом числа травм верхних конечностей, тенденцией к утяжелению повреждений, увеличением числа факторов, способствующих снижению защитных сил организма (Анисимов В.Н. и соавт., 2003; Березуцкий С.Н., 2004; Винницкий Л.И. и соавт., 2008; Губочкин Н.В. и Шаповалов В.М., 2000; Петров С.В., 2007). При этом, разработка и изолированное внедрение все более совершенных антибактериальных препаратов, противовоспалительных средств местного и системного действия, методик физиолечения и реабилитации не оправдали ожиданий и не позволили достичь коренных сдвигов в решении проблемы (Смехов С.Ю., 1999; Ткаченко А.А., 2004; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Фролов Л.П. и соавт., 2005; Tropet Y. et al., 1996).
Существующее многообразие методов хирургического лечения гнойных заболеваний кисти лишь подчеркивает проблемы в их выборе и необходимость снижения остающегося высоким удельного веса неудовлетворительных результатов (Артеменко А.В. и соавт., 2006; Атантаев А.Б., 2003; Байтингер В.Ф., Казарезов М.В. 2002; Бубнов О.Э. и соавт., 2001; Буравцов В.И. и соавт., 1998; Горбашко А.И. и соавт., 1991; Гостищев В.К., 2004; Несмеева А.Ю. и соавт., 2003; Петрунин А.А., 1997). Исследования последних лет показали, что выбор методов лечения при гнойных заболеваниях пальцев и кисти должен быть основан на объективных качественных и количественных критериях (Александров Н.М., 2007; Чадаев А.П. и соавт., 2001; Щербатых А.В. и соавт., 2004). Многочисленные публикации подтверждают отсутствие на сегодняшний день единых методических подходов и стандартизированных критериев выбора способов лечения больных с данной патологией (Владимиров Н.И. и соавт., 2004; Глухов А.А. и соавт., 2009; Измайлов С.Г. и соавт., 2004, 2005).
Разнообразие проявлений патологического процесса при флегмонах кисти, панарициях, остеомиелитах, пандактилитах неотделимо от сложности анатомических структур данной области, что требует индивидуального подхода в зависимости от конкретных клинико-диагностических признаков (Замалутдинова Л.Р., 2004; Казакова Т.В. и соавт., 2000; Клюшкин И.В., Кисляков В.А. и соавт., 2003; Князев В.Н. и соавт., 2009; Усольцева Е.В., Машкара К.И., 1986; Herold C. et al., 2008; Kall S., Vogt P.M., 2005). Следовательно, формирование хирургической тактики следует осуществлять индивидуально, но на базе сформированных стандартизированных алгоритмов (Барский А.В., Барская М.А., 2004; Бекмачев В.И., 2007; Белобородова Н.В., 1999; Иваненко А.Б. и соавт., 2007; Griffiths G. et al., 2004).
Таким образом, выбор способа вмешательства при гнойных заболеваниях кисти, наряду с определением показаний и сроков операции, во многом способны предопределить успех лечения. Кроме того, в условиях широкого применения в последние годы различных модификаций доступов и дренирования, как компонента хирургического лечения панарициев и флегмон кисти, чрезвычайно актуальной является проблема предупреждения нарушения функции кисти в отдаленные сроки (А.В. Барский, М.А. Барская, 2004; Иваненко А.Б. и соавт., 2007; А.П. Чадаев, 2003-2007; Ong Y.S., Levin L.S., 2009). Отсутствие унифицированных критериев проведения разреза, некрэктомии и дренирования, неадекватная трактовка инструментальных, лучевых и функциональных исследований, прогностические ошибки в оценке функционального состояния пациентов с рецидивными гнойниками, обширными и гнилостными флегмонами, костным панарицием, пандактилитом, требуют дальнейшей разработки малотравматичных методов хирургического лечения, включающих как можно более щадящее воздействие на фасциальные и мышечные структуры (Гармаев А.Ш. и соавт., 2007; Стойко Ю.М. и соавт., 2003; Lukas B., Bcker K., 2008). Особое значение приобретает необходимость учета индивидуальных и конституциональных особенностей. Это позволит на основе качественных алгоритмов обосновывать лечебную тактику, снизить риск осложнений заболевания и избежать частичной утраты функции кисти, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.
Перечисленные аспекты, затронутые при исследовании проблемы лечения гнойных заболеваний кисти, актуальны и требуют решения.
Повышение эффективности лечения пациентов с гнойными заболеваниями кисти, предотвращение их осложнений и улучшение качества жизни больных путем разработки, обоснования выбора и клинического использования методов хирургического и медикаментозного лечения, создания алгоритма диагностических и лечебных мероприятий.
-
Сформировать лечебно-диагностический алгоритм на базе основных принципов лечения гнойных заболеваний кисти, унифицировать диагностическую тактику, дать комплексную оценку результатов лечения.
-
Разработать и обосновать способ хирургического лечения подкожного панариция, позволяющий повысить эффективность лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, обеспечения полной ревизии ран, проведения динамического цитологического контроля в течение всего раневого процесса, облегчения дренирования ран.
-
Разработать и обосновать способ доступа при гнойных заболеваниях пальцев кисти, обеспечивающий возможность улучшения клинических и функциональных результатов при возможности динамического контроля за ходом раневого процесса и адекватном косметическом эффекте.
-
На основании данных гистологических исследований описать локальные морфологические изменения после операций по поводу гнойных заболеваний кисти, применительно к возможности индивидуальной коррекции восстановительной терапии и объема реабилитации.
-
Определить прогностическую значимость цитограмм и цитологически охарактеризовать течение раневого процесса у больных с гнойными заболеваниями кисти, выявить закономерности его динамики в зависимости от срока наблюдения, обосновать необходимость послеоперационной противовоспалительной терапии и оценить ее эффективность.
-
Выработать индивидуальную схему медикаментозного лечения и практические рекомендации по лечению пациентов с гнойными заболеваниями кисти на послеоперационном этапе, доказать целесообразность предлагаемого комплекса мероприятий в улучшении результатов лечения.
-
Охарактеризовать преимущества дополнительных методов лечения на этапе послеоперационной реабилитации и разработать оптимальные схемы восстановительной терапии (включая физиолечение и иглорефлексотерапию) у пациентов с гнойной патологией кисти.
-
Обосновать эффективность применения последовательной послеоперационной комплексной терапии и реабилитации у больных с гнойными заболеваниями кисти.
-
Оценить итоговые результаты лечения больных с различными гнойными заболеваниями кисти, полученные при применении дифференцированного подхода и разработанных способов лечения
Диссертационная работа представляет собой комплекс клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных исследований на основе патентоспособных научных разработок.
Новым является применение комплексного подхода при изучении гнойных заболеваний кисти, учитывающего этиологию и патогенез заболевания, индивидуальные структурные и функциональные изменения мягких тканей кисти и ее фасциально-мышечных структур, что позволяет индивидуально обосновать выбор способа лечения.
Разработаны и проанализированы, с учетом анатомических и клинических данных, оперативные доступы на кисти, обеспечивающие выполнение оптимального объема операции с минимальным повреждением функционально важных анатомических структур пальцев и кисти.
Впервые предложен и обоснован «Способ доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти» (патент РФ №2340290 от 27.05.08 г.), позволивший проводить адекватную ревизию и дренирование раны в течение длительного послеоперационного наблюдения.
Принципиально новым является «Способ хирургического лечения подкожного панариция» (патент РФ №2280411 от 10.08.05г.), направленный на предотвращение осложнений за счет облегчения дренирования раны в отсутствии натяжения и деформации ее краев.
Сформированы организационные, тактические и технические принципы ведения больных с гнойными заболеваниями кисти, определяющие лечебно-диагностический алгоритм, повышающие эффективность известных хирургических и медикаментозных методов лечения, а также определяющие показания к использованию новых хирургических технологий.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с гнойными заболеваниями кисти с применением традиционных и новых способов хирургического лечения.
Новым является «Способ лечения панариция средней и ногтевой фаланг пальца кисти» (патент РФ №2350292 от 10.09.08г.), направленный на снижение отека и предотвращение сдавления мягких тканей пальца в ограниченном пространстве.
Впервые по данным гистологических и цитологических исследований проанализирована динамика раневого процесса при гнойных заболеваниях кисти различной тяжести и распространенности. Доказана эффективность и выявлены преимущества применения непрямой лимфотропной антибиотико-терапии в комплексе лечения глубоких форм гнойных заболеваний кисти.
Впервые выявлено ускорение репаративных процессов при лечении пациентов с гнойными заболеваниями кисти с использованием лимфатической иммуностимуляции. Разработан и внедрен в практику «Способ лечения гнойного заболевания пальца кисти» (патент РФ №2280469 от 10.08.05г.), включающий проведение лимфотропной терапии по разработанной методике.
Впервые изучена возможность использования иглорефлексотерапии в комплексе с лечебной физкультурой и массажем, доказана перспективность данных методов в комплексном лечении и реабилитации пациентов с гнойными заболеваниями кисти.
Оригинальная технология положена в основу «Способа лечения гнойного заболевания пальца кисти» (патент РФ №2247552 от 10.02.05г.), включающего помимо вскрытия гнойного очага, санации, дренирования, антибиотикотерапии, проведение пред- и послеоперационных сеансов иглорефлексотерапии.
Разработанный алгоритм клинической и инструментальной диагностики у больных с гнойными заболеваниями кисти позволит оптимизировать обследование пациентов и дифференцировать выбор лечебной тактики.
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с тяжелыми и местнораспространенными гнойными заболеваниями кисти за счет дифференцированного подхода в выборе оперативной тактики и последовательной адекватной комплексной терапии и реабилитации, позволяет достичь значимого социального и экономического эффекта при сокращении сроков лечения и нетрудоспособности пациентов.
«Способ лечения панариция средней и ногтевой фаланг пальца кисти» позволяет повысить эффективность лечения, обеспечить постоянный контакт операционной раны с водорастворимой мазью, снизить отек и сдавливание мягких тканей пальца, что, в свою очередь, улучшает кровоснабжение и заживление раны, обеспечивает хороший косметический эффект.
Высокая эффективность «Способа хирургического лечения подкожного панариция» позволяет снизить число послеоперационных осложнений, при возможности ревизии ран, динамического цитологического контроля в течение всего раневого процесса, способ облегчает проведение дренажей через рану, устраняет натяжение тканей при хорошем косметическом результате.
Внедрение «Способа доступа при хирургическом лечении гнойного заболевания средней фаланги пальца кисти» улучшает результаты за счет полноценной ревизии раны, проведения динамического цитологического и визуального контроля за течением раневого процесса, обеспечения косметического эффекта.
Использование цитограмм для динамической оценки выраженности воспалительной реакции и состояния репаративных процессов в послеоперационной ране дает возможность индивидуально корректировать тактику лечения.
Применение лимфотропной терапии согласно «Способу лечения гнойного заболевания пальца кисти» способствует быстрому стиханию перифокального воспаления, уменьшению гнойного отделяемого и благоприятному течению гнойного процесса за счет прицельного воздействия антибиотика и повышения иммунной реактивности при снижении количества и дозы вводимого антибиотика.
Использование «Способа лечения гнойного заболевания пальца кисти» позволяет сократить сроки лечения и улучшить его результаты за счет проведения перед оперативным вмешательством и в течение курса лечения сеансов иглорефлексотерапии.
![Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс]](/i/i/4702/202001.png "Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс] Седов Юрий Анатольевич")
