Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время принято рассматривать ХВН, как относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях (Богданец Л.И., Богачев В.Ю., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2001, 2002; Кириенко А.И. и соавт., 2004, 2005, 2007). Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частыми, но не обязательными признаками данной патологии (Савельев В.С. и соавт., 2001). Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 20–25% женщин и 10–15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин (Кириенко А.И. и соавт., 1998; Савельев В.С. и соавт., 2005, 2007, 2008; Ruckley С.V., 1997). Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного застоя (Cossio J., 1995). ХВН нижних конечностей при отсутствии адекватного лечения и мер профилактики неуклонно прогрессирует и может быть осложнена развитием трофических дефектов кожи голени. Они встречаются у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% пожилых людей (Романовский А.В., 1998; Савельев В.С., 1999, 2001; Хохлов А.М., 2002; Ruckley C.V.,1986; Levy E.P., 2000; Овчинников В.А., 2007, 2008). По статистике из 35-50 миллионов россиян, страдающих ХВН, у 15% имеются язвенные формы (Аюпов А.М. и соавт., 2004; Лазаренко и соавт., 2005; Лосев Р.З. и соавт., 2005; Шуликовская И.В. и соавт., 2005).
Совершенствование способов лечения ХВН нижних конечностей и методов оценки их эффективности продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной флебологии и хирургии. Это обусловлено, с одной стороны, неуклонным ростом числа больных с данной патологией, а с другой, не вполне удовлетворительными результатами лечения (Cossio J.A., 1996; Савельев B.C., 1996, 2001). Традиционно хирургическое вмешательство является основным способом лечения ХВН (Савельев B.C., 1996; Швальб П.Г., 1997). Это положение остается в силе в течение многих лет для тех форм заболевания, которые протекают с рефлюксом крови из глубокой венозной системы в поверхностную и выраженным варикозным синдромом. Улучшение результатов лечения ХВН возможно, во-первых, при изменении общепринятой доминирующей хирургической концепции, во-вторых, при внедрении принципиально новых протоколов и алгоритмов терапии. На сегодняшний день повышаются требования, предъявляемые к оперативному лечению, а именно снижение травматичности и улучшение косметического результата. Это привело к появлению техники минифлебэктомии, криофлебэктомии и различных вариантов флебосклерозирования, лазерных и высокоэнергетических технологий, а также видеоэндохирургии при декомпенсированных формах болезни (Кунгурцев В.В. и соавт., 2001, 2006; Золотухин И.А., 1997, 2008; Богачев В.Ю., 1999; Navarro L., 2001; Sadick N., 2001). По данным современной литературы прослеживается четкая тенденция в снижении объема хирургической агрессии. Все большее значение в лечении ХВН придается консервативному лечению - фармакотерапии и компрессионному лечению. Показания к применению этих методов достаточно широки – от флебопатий до наиболее тяжелых форм ХВН с трофическими язвами. Консервативная терапия направлена на устранение симптомов заболевания, предотвращение рецидивов и осложнений, а также профилактику в группах риска и сохранение трудоспособности.
За последние 20 лет флебология как наука достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема лечения ХВН в полной мере не разрешена. До сих пор результаты лечения ХВН оставляют желать лучшего, в связи с большой частотой рецидивов и инвалидизации больных (Савельев В.С., 2008). Существующие средства лечения и профилактики данной патологии остаются несовершенными, не определены полные возможности фармакотерапии и компрессионного лечения, малоизученны механизмы изменения в микроциркуляторном русле при различных вариантах ХВН. Используемые для выполнения оперативного вмешательства технические средства и приемы отличаются высокой травматичностью. Косметический и функциональный эффект от традиционного оперативного вмешательства нельзя признать удовлетворительным. До конца не определены тактические аспекты в лечении ТЯВЭ. Не решенным является вопрос организации специализированной флебологической помощи в условиях негосударственных лечебно-профилактических учреждений, занимающих все более значимое место в оказании медицинской помощи населению. Не установлено значение и влияние ХВН при других заболеваниях нижних конечностей, в частности при облитерирующем атеросклерозе и связанной с ней хронической артериальной ишемией. Отсутствует четкая обоснованная концепция комплексного подхода к лечению этой патологии. Проводимые попытки воздействовать на отдельные проявления заболевания – отек, трофические язвы, варикозные вены – обречены на неудачу, и именно поэтому, только комплексный подход, рациональное и своевременное обоснованное использование всех возможных средств лечения, позволяет провести адекватную коррекцию ХВН, что и послужило предметом наших исследований.
Цель исследования: Разработать и внедрить комплексную систему лечения ХВН путем оптимизации лечебно-профилактических мероприятий, совершенствования лечебной тактики, медицинского инструментария и фармакотерапевтических средств лечения этой патологии.
В соответствии с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:
-
Провести анализ и дать оценку результатов лечения ХВН с использованием традиционных подходов и средств лечения.
-
Разработать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм по ведению пациентов с ХВН, комплексный универсальный протокол лечения ТЯВЭ и внедрить их в клиническую практику.
-
Создать новые лекарственные композиции, обладающие поливалентным фармакологическим действием. Изучить эффективность новых средств в коррекции нарушений венозной гемодинамики у пациентов с ХВН. Повысить терапевтическую эффективность имеющихся средств лечения ТЯВЭ и разработать новые. Оценить их клиническую эффективность и внедрить в практику.
-
Разработать техническое обеспечение выполнения хирургического пособия у пациентов с ХВН. Внедрить в клиническую практику разработанные средства и оценить их клиническую эффективность
-
В условиях эксперимента апробировать предлагаемые средства лечения.
-
Изучить изменения биохимических и иммунных показателей плазмы крови у пациентов с ХВН в различные периоды существования этого патологического состояния и на основании анализа происходящих изменений разработать способ прогнозирования течения ХВН и оценки эффективности проведенного лечения.
-
Определить значение хронического нарушения венозного возврата в патогенезе ХАН при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и разработать патогенетически обоснованный способ ее коррекции.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
ХВН является самостоятельной нозологической единицей, что определяет подходы к лечению этого патологического состояния.
-
Адекватная коррекция хронической венозной недостаточности может быть достигнута только при рациональном сочетании хирургического вмешательства, компрессионного лечения и фармакотерапии.
-
Показанием для оперативного вмешательства при хронической венозной недостаточности является коррекция извращенного венозного кровотока, активная хирургическая профилактика тромбоэмболических осложнений, устранение варикозного синдрома.
-
Усовершенствованные и предложенные новые оперативно-инструментальные технологии, позволяют упростить хирургическое пособие, избежать излишней травматизации тканей.
-
Применение в клинике разработанного комплексного подхода приводит к снижению частоты послеоперационных раневых осложнений, рецидивов заболевания и тем самым улучшает результаты лечения больных с ХВН.
-
Новые топические фармакологические средства и лекарственные композиции на основе ксимедона и его производных достоверно повышают эффективность лечения ХВН.
-
Производные кверцитина являются эффективным средством комплексной терапии ХВН в стадии трофических расстройств и могут быть использованы в клинической практике.
-
Разработанный протокол комплексного лечения ТЯВЭ позволяет существенно сократить сроки заживления язвенного дефекта.
-
Нарушения венозного возврата имеют существенное значение в патогенезе хронической ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артерий, что должно быть учтено в подборе лечебной тактики у этого контингента больных.
-
Разработанный способ лечения ХАН, осуществляемый с учетом новых данных о ее патогенезе, позволяет уменьшить выраженность хронической артериальной ишемии конечности.
Научная новизна. Проведен комплексный всесторонний анализ традиционных приемов и принципов лечения ХВН.
Созданы новые топические фармакологические средства и лекарственные композиции на основе ксимедона и его производных (патент РФ на полезную модель №58353; патенты РФ на изобретения №234322; №231443). Проведено их изучение в клинике и эксперименте и дана оценка эффективности в комплексном лечении различных проявлений ХВН.
Впервые изучены клинические эффекты применения производных кверцитина у пациентов с различными проявлениями хронического нарушения венозного возврата и дана оценка их эффективности в комплексном лечении тяжелых форм хронической венозной недостаточности в стадии трофических расстройств.
Предложен новый универсальный комплексный протокол лечения трофических язв венозной этиологии.
Предложены и внедрены в клиническую практику новые и усовершенствованные хирургические инструменты, устройства и приспособления (патенты РФ на изобретения: №2233130; №2238685; № 2264794; № 2289332; №2283624; патенты РФ на полезные модели № 58353 и №67428). Выявлены их преимущества, недостатки и разработаны пути дальнейшего совершенствования.
Впервые проведен комплексный анализ изменений биохимических и иммунных показателей плазмы крови позволивший выработать прогностические критерии течения хронической венозной недостаточности и эффективности ее лечения.
Разработан принципиально новый способ лечения хронической артериальной недостаточности учитывающий значение нарушений венозного возврата (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке на изобретение №2007101561/14 от 16.01.2007 г.).
Практическая значимость. На основании анализа результатов лечения ХВН с использованием традиционных приемов и принципов выполнения оперативного пособия определены основные направления совершенствования техники и тактики лечения. Определены основные недостатки традиционного подхода и технического обеспечения лечения больных с ХВН. Применение в клинической практике нового комплексного подхода к лечению ХВН с использование специально разработанного инструментария, технических приемов и фармакологических средств позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения за счет достоверного снижения количества гнойно-воспалительных раневых осложнений, послеоперационных гематом, рецидивов заболевания, повышения косметического эффекта, уменьшения тяжести клинических проявлений ХВН. Изучение и апробация новых фармакологических средств лечения ХВН существенно расширяет арсенал и возможности комплексной терапии у данного контингента пациентов. Разработанный способ прогнозирования течения ХВН позволяет обоснованно проводить коррекцию лечебного воздействия. Применение нового способа лечения ХАН позволяет достоверно улучшить результаты терапии хронической ишемии конечности и повысить качество жизни этой категории больных.
Реализация результатов исследования. По теме диссертации опубликованы монографии: «Технические аспекты хирургического лечения варикозной болезни» (2005 г.); «Комплексное лечение хронической венозной недостаточности» (2008 г.). Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских больниц № 12,13,40 г. Н.Новгорода, БСМП г. Дзержинска. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России; студентами, врачами курсантами циклов тематического и общего усовершенствования по хирургии, сердечно-сосудистой хирургии и флебологии, врачами интернами и клиническими ординаторами проходящих обучение в НижГМА.
Апробация работы. Положения диссертации доложены на 13-ой (XVII) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. 8-12 сентября 2002 г. «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (г. Ярославль); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Москва, 2003); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.; VI Конференции Ассоциации флебологов России, Москва, 23-25 мая 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит», г. Барнаул, 30,31 мая 2007 г; II съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации, 20-21 ноября 2007 г. (г. Санкт-Петербург); научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» 14-15 декабря 2007 г. (г. Санкт-Петербург); III хирургическом конгрессе Научные исследования в реализации программы «ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ», 21-24 февраля 2008 года (г. Москва); 19-ой (XXIII) международной конференции «КАК УЛУЧШИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ» 16 – 18 июня 2008 г. (г. Краснодар); заседании хирургического общества г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области (г. Нижний Новгород, 2008, 2009); совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России, общей, факультетской и госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, издано 2 монографии. Получено 9 патентов на изобретения и полезные модели.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 7 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы (355 отечественных и 144 зарубежных авторов), иллюстрирована 18 таблицами и 35 рисунками.
