Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительные успехи в абдоминальной хирургии при лечении рубцовых стриктур внепвченочных желчных протоков остается высоким риск развития послеоперационных осложнений и летальности Так, в структуре плановых хирургических вмешательств от 12,6% до 47,7% составляют операции на внепвченочных желчных протоках, из которых послеоперационная летальность варьирует от 14,6% до 35% больных (Шалимов А А и соавт, 1993, 1997, Лапкин К В, Малярчук В И, 2000, Малярчук В М, Пауткин Ю Ф., 2002, Gupta R. et al, 2006, AtarE etal,2007)
Лечение Рубцовых стриктур и повреждений желчных протоков представляет сложную и окончательно нерешенную проблему хирургической гепатологии Наиболее частой причиной возникновения Рубцовых стриктур является их травматическое повреждение, главным образом, после операций на желчных путях, желудке, поджелудочной железе (Гальперин ЭИ, Кузовлев НФ, 1998, Шалимов А А и соавт, 1998, Гальперин Э И и соавт, 2004, Gupta R et al, 2006) Повреждение желчных протоков во время выполнения холецистэктомии случается приблизительно у 0,25-0,5% пациентов при открытых операциях и у 0,5-1,7% больных при лапароскопических (Федоров И В, 2000)
Сохраняющаяся частота повреждений желчных протоков, их серьезные последствия, отсутствие тенденции к их снижению, а также отсутствие единой классификации травм и стриктур желчных протоков, сложности ранней диагностики, трудности хирургической коррекции, неудовлетворительные результаты лечения, и в конечном итоге, снижение качества жизни пациентов определяет то, что эта проблема является крайне актуальной
Известно, что после хирургического вмешательства на желчных путях, практически всегда в оперированном органе усиливается воспалительная реакция с последующей гиперплазией и фиброзированием, что приводит к формированию рубцовых стриктур (SikoraS S etal,2006)
В последние годы в реконструктивной хирургии желчевыводящих путей все активнее находит применение стентов-дилятаторов из различных материалов (Gabelmann A et al, 2001, Tesdal IK et al, 2005, Nakashima S et al, 2007), в том числе сверхэластичного никелида титана с эффектом памяти формы (Дамбаев ГЦ и соавт , 1996, 2001, Малярчук В И, Пауткин Ю Ф, 2002) При использовании сверхэла-сгичных никелид-титановых конструкций при различных хирургических патологиях был получен хороший клинический эффект (Дамбаев ГЦ и соавт, 1996, 2001, Куликова Л А, 2003, Штофин С Г, 2006, Munneke G J, 2002, Pupka A et al, 2006) В связи с тем, что никелид-титановые конструкции используются в восстановительных операциях стриктур внепеченочных желчных протоков относительно недавно (около 15 лет) многие вопросы их эффективности, системные компенсаторно-восстановительные процессы, а также ситуация т situ на отдаленных сроках после их применения остаются слабо изученными.
В научной литературе широко представлены данные, свидетельствующие о непосредственном участии различных цитокинов в механизмах регуляции воспалительного и пролиферативного процессов в общебиологическом понимании, в том числе при тех заболеваниях, при которых возможно формирование рубцовых стриктур вне-печеночных протоков (Ярилин А А, 1997, Хаитов Р М, 2000, Natan С, 1992, Lu Y, 2001, Zhangguo X et al, 2005, Geng Z M et al, 2005, He G-J et al, 2006) Кроме того, в настоящее время, одним из перспективных направлений в исследовании активности
- з - « '" *
воспалительного процесса и его исходов, являются методы оценки соотношения про-оксидантной и антиоксидантной активности сыворотки больных (Цырендоржиев Д Д и соавт, 2004) Исследование в данном направлении может способствовать разработке объективных критериев эффективности лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, в том числе с применением никелид-титановых стентов
Особенно важным представляется исследование отдаленных результатов лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных протоков при использовании никелид-титановых стентов, что позволило бы дать патогенетическое обоснование эффективности данной методики Отсюда, с учетом актуальности и нерешенности многих вопросов патогенеза и эффективности коррекции Рубцовых стриктур внепеченочных протоков, а также применение новых операционных технологии с использованием никелид-титановых стентов при лечении данной категории больных были определены цель и задачи настоящего исследования
Цель работы: изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков путем сравнения их клинического состояния с активностью воспалительного и фиброзного процессов и разработать критерии оценки эффективности хирургического лечения
Задачи исследования:
Оценить отдаленные результаты клинического состояния и качество жизни больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков при использовании традиционных методов хирургического лечения и при применении сверхэластичных никелид-титановых конструкций
Оценить биохимические параметры функционального состояния печени больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и с применением сверхэластичных никелид-титановых конструкций
Определить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1{3 и ФНО-а), про- и антиоксидантную активность сыворотки крови больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и при применении сверхэластичных никелид-титановых конструкций
Оценить фиброгенный потенциал сыворотки крови больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и с применением сверхэластичных никелид-титановых конструкций по уровню трансформирующего фактора роста-1(5
Разработать патогенетические критерии оценки эффективности различных вариантов хирургического лечения больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков
Научная новизна. На основании комплексного обследования клинического состояния, оценки баланса про- и противовоспалительных цитокинов и про- и антиоксидантного потенциала сыворотки крови даны клиническая и патофизиологическая характеристики больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков в отдаленные сроки после традиционного хирургического лечения и при использовании сверхэластичных никелид-титановых стентов
Показано, что высокие значения прооксидантного погенциала на фоне низкой антиоксидантной активности сыворотки крови в отдаленные сроки исследования отмечаются преимущественно у больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных
протоков, оперированных традиционным хирургическим методом лечения
Впервые выявлено, что в отдаленные сроки исследования у большинства больных со стриктурами внепеченочных протоков, оперированных традиционными методами сохраняется не только повышенное содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-lp и ФНО-а, а также устанавливается высокий уровень профиброзного цитокина ТФР-(Л в сравнении с пациентами, которым применялся сверхэластичный никелид-титановый стент, что косвенно свидетельствует о развитии фиброзного преобразования т situ
На основании результатов оценки клинического состояния, баланса про- и противовоспалительных цитокинов и про- антиоксидантного потенциала, биохимических и инструментальных методов исследования, установлено, что применение сверхэластичного никелид-титанового стента снижает риск повторного развития стриктуры внепеченочных протоков
Практическая значимость. На основании результатов сравнительного исследования клинического состояния, флогогенного потенциала сыворотки крови в отдаленные сроки обследования определены основные патогенетические критерии оценки эффективности лечения больных со стриктурами внепеченочных протоков с использованием сверхэластичных никелид-титановых стентов
Показано, что применение сверхэластичных никелид-титановых стентов у больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков значительно повышает качество жизни пациентов, о чем свидетельствуют анкетные данные по опроснику SF-36
Разработаны патогенетические критерии оценки эффективности применения сверхэластичных никелид-титановых стентов больным со стриктурами внепеченочных желчных протоков, основанные на оценке баланса про- и противовоспалительных цитокинов, про- и антиоксидантной активности сыворотки крови в соотношении с их клиническим состоянием в отдаленные сроки после хирургического лечения
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационной работы включены и используются в лекционных курсах и на практических занятиях со студентами и врачами-курсантами на кафедрах общей хирургии и патологической физиологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.
Научно-методические подходы оценки эффективности применения сверхэластичных никелид-титановых стентов у больных со стриктурами внепеченочных желчных протоков, разработанные по теме диссертации, внедрены и используются в практической деятельности хирургического отделения городской клинической больницы №25 (г Новосибирск).
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков оперированных с использованием сверхэластичных никелид-титановых конструкций клиническое состояние в отдаленные сроки обследования лучше, чем при применении традиционных методов хирургического лечения, о чем свидетельствуют более высокие показатели качества жизни, а также инструментальные и клинико-биохимические методы исследования
В отличие от больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных желчных протоков, оперированных с использованием никелид-титановых стентов, у пациентов после применения традиционных методов хирургического лечения в отдаленные сроки обследования сохраняются высокие значения параметров флогогенного потенциала сыворотки крови (прооксидантной активности и уровня провоспалительных цито-
кинов ИЛ-ip и ФНО-а), а также рост противовоспалительного (профиброзного) цито-кина ТФР-рь свидетельствующих об активности фиброзного процесса.
3 Использование параметров про- и противовоспалительных цитокинов и баланса «прооксидантного и антиоксидантного» статуса позволяет оценивать эффективность различных вариантов хирургического лечения больных с Рубцовыми поражениями внепеченочных протоков, и могут быть использованы в качестве маркеров риска развития повторного сужения желчных протоков
Апробация работы. Основные положения, диссертации были доложены на конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2005» (Новосибирск, 2005), научной конференции молодых ученых СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2006), съезде хирургов Забайкалья (Чита, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Хирурги Забайкалья в России» (Чита, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы Материал диссертации изложен на 113 страницах машинописного текста, содержат 9 таблиц и 10 рисунков Список литературы включаеі 153 источника, из них 79 отечественных и 74 иностранных
Личный вклад. Обследование больных, специальные лабораторные исследования проведены и проанализированы лично автором
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4705/208959.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация хирургического лечения узловых эутиреоидных поражений щитовидной железы (клинико-анатомическое исследование) [Электронный ресурс] Мирошников Сергей Владимирович")
