Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема острого панкреатита перешла в XXI век неразрешенной и остается одной из наиболее сложных, а по многим аспектам и спорной. В официальных отчетах, основанных на МКБ-10, в группе пациентов с острым панкреатитом нет подгруппы тяжелого, деструктивного панкреатита, в основе которого лежит массивный панкреонекроз, хотя в последних классификациях, принятых как за рубежом (Атланта, 1992), так и в РФ (Волгоград, 2002), выделяется группа «тяжелого панкреатита», которая как раз и влияет на процент осложнений и летальность при этой нозологической единице. Вполне очевидно, что без учета долевого числа панкреонекрозов нельзя говорить о прогрессе или, наоборот, об ухудшении результатов лечения острого панкреатита, основываясь лишь на значении показателя его общей летальности. До сих пор имеют место значительные расхождения в результатах лечения панкреонекроза и его осложнений в различных лечебных учреждениях, что свидетельствует прежде всего о большом расхождении в понимании тактики и стратегии при этом трудно прогнозируемом заболевании [Иванов П.А. с соавт., 1998; Савельев B.C. с соавт., 2008; Buchler M.W. et all., 2000; Gotzinger P. et all., 2002; Robert J.H. et all., 2002].
Согласно ферментативной теории патогенеза острого панкреатита, в его основе лежат нарастающая внутриорганная активация ферментов, кининов и цитокинов и связанные с ней процессы деструкции ацинарной ткани железы в условиях гипоксии и гипероксидации [Пугаев А.В. с соавт., 1996; Козлов В.К., 2002, 2006; Морозов СВ. с соавт., 2005; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007; Foizik Т. et all., 1995].
Одной из главных причин летальных исходов при деструктивном панкреатите является парапанкреатит.
Поражение парапанкреатической клетчатки в той или иной степени происходит при всех формах острого панкреатита. Даже при легкой отечной форме острого панкреатита наблюдается пропитывание парапанкреатической клетчатки экссудатом в виде стекловидного отека. По данным ряда авторов [Толстой А.Д. с соавт., 2003], основными депо (87 %) ферментативной экссудации при остром деструктивном панкреатите служит парапанкреатическая клетчатка. Эта особенность парапанкреатита позволяет считать его одним из основных компонентов местных патологических изменений тяжелого деструктивного панкреатита.
Общей характеристикой патологического процесса при ферментативном парапанкреатите является первично асептическое воспаление с выраженным альтеративным, значительным экссудативным и слабым пролиферативным компонентами.
По сути дела, ферментативный парапанкреатит — это первично асептический некроз парапанкреатической клетчатки с воспалительной реак-
цией. Парапанкреатическая клетчатка в этом случае представляет собой вторичное депо токсинов, и, следовательно, самостоятельный мощный источник токсикоза. Несмотря на значительное количество работ, отражающих функциональные и морфологические изменения парапанкреатических структур при деструктивном панкреатите, многие вопросы закономерностей репаративного гистогенеза, нарушений тканевого гомеостаза поджелудочной железы и парапанкреатических структур при деструктивном панкреатите изучены и освещены в литературе недостаточно.
Цель работы: клинико-морфологическая характеристика парапанкреатических структур в условиях деструктивного панкреатита и морфо-функциональное обоснование оптимизации лечения на основе сочетанного применения окситоцина с антибиотиком.
Задачи исследования:
-
Изучить закономерности распространения и выраженность деструктивного процесса в забрюшинной клетчатке при разных формах деструктивного панкреатита по результатам ретроспективного анализа лечения больных (2006-2010 гг.).
-
Выявить характер морфофункциональных изменений в тканях парапанкреатических структур при экспериментальном остром панкреатите.
-
Обосновать целесообразность корригирующего влияния окситоцина и комплекса окситоцин с антибиотиком на морфофункциональные изменения в парапанкреатических структурах при деструктивном панкреатите в эксперименте.
Научная новизна. Получены новые данные о клинико-морфологической характеристике парапанкреатических структур в условиях некротизирую-щего панкреатита и путях распространения инфекционно-воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке при разных формах поражения поджелудочной железы.
Показано, что при развитии деструкции в поджелудочной железе и вовлечении в этот процесс клетчатки забрюшинного пространства, в ней происходит блокировка микроциркуляторного звена (повреждение эндо-телиоцитов, сладжирование, тромбирование, разрывы), что приводит к усугублению данного процесса. Теоретическое значение работы состоит в обосновании роли сосудов микроциркуляции в патогенезе парапанкреатических осложнений деструктивного панкреатита.
Впервые изучены процессы репаративных гистогенезов в парапанкреатических структурах при экспериментальном деструктивном панкреатите.
Впервые обнаружено, что при экспериментальном остром деструктивном панкреатите происходит дискомплексация ацинарных клеток, которые продолжают выделять секрет, поступающий в поджелудочную железу и в большей степени в парапанкреатическую клетчатку, что является основой прогрессиро-вания процесса в парапанкреатической клетчатке и причиной эндотоксикоза.
С применением комплексного методического подхода впервые (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфо-метрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) получены новые данные о репаративньгх изменениях в парапанкреатических тканях при деструктивном панкреатите.
Получены новые факты, обосновывающие современную концепцию об протективной роли нейропептидов (в частности окситоцина) как эпигенетических факторов гисто- и органотипической регенерации при некротических поражениях железистого эпителия и соединительнотканных структур.
Практическая значимость работы. Использование окситоцина и комплекса окситоцина с антибиотиком в лечении острого панкреатита создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, эффективного отграничения очагов некроза в парапанкреатических структурах и корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы. Данное положение обосновывает целесообразность внедрения этого способа в клиническую практику.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии, урологии; хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии. Метод предложенного лечения внедрен в работу отделения гнойной хирургии Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» г. Оренбурга.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные проблемы морфологии» (Оренбург, 2011); VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2011); 8-й Всероссийской научной конференции «Ба-бухинские чтения в Орле» (Орел, 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); III Эмбриологическом симпозиуме « ЮГРА-ЭМБРИО-2011. Закономерности эмбрио-фетальных морфогенезов у человека и позвоночных животных» (Ханты-Мансийск, 2011); IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике», посвященная 100-летию со дня рождения академика В.В. Куприянова (Москва, 2012);
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их об-
