Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эволюция критериальных подходов в лечении хронического панкреатита (обзор литературы) 13
1.1. Краткий исторический очерк 13
1.2. Классификация хронического панкреатита 18
1.3. Клиника и диагностика хронического панкреатита 20
1.4. Эволюция тактических подходов при хроническом панкреатите 27
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Характеристика методов исследования 36
2.3. Инструментальные методы исследования 37
2.4. Морфологическая диагностика 42
2.5. Статистическая обработка результатов исследования 44
ГЛАВА 3. Особенности клинической картины и инструментальной диагностики хронического панкреатита 45
3.1. Особенности клинической картины различных форм хронического панкреатита. 45
3.2. Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики у больных хроническим панкреатитом 53
3.2.1. Результаты лабораторных методов оценки больных 53
3.2.2. Результаты ультразвукового исследования 55
3.2.3. Результаты компьютерной томографии 59
3.2.4. Результаты эндоскопических методов исследования 66
3.2.5. Результаты магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии 72
ГЛАВА 4. Особенности морфологических изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите 77
ГЛАВА 5. Клинико-морфологические сопоставления у больных хроническим панкреатитом 99
5.1. Клинико-морфологические сопоставления при кальцифицирующем хроническом панкреатите 99
5.2. Клинико-морфологические сопоставления при обструктивном хроническом панкреатите 106
5.3. Клинико-морфологические сопоставления при воспалительном хроническом панкреатите 108
Заключение 118
Выводы 131
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Клиника и диагностика хронического панкреатита
- Инструментальные методы исследования
- Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики у больных хроническим панкреатитом
- Клинико-морфологические сопоставления при обструктивном хроническом панкреатите
Клиника и диагностика хронического панкреатита
Студент медик P. Langerhans в XVIII веке (1847–1888) при изучении гистологического строения ПЖ применил новую методику окраски препаратов, выявив клетки, не содержащие гранул и ранее никем не описанные. В 1983 году Laguesse (1861–1927) предположил, что именно со скоплениями этих клеток связана эндокринная функция ПЖ, назвав их «островками Лангер-ганса» (ОЛ) [Modlin I. M., Kidd M., 2004].
Несмотря на то, что изучению ПЖ придавалось большое значение, исследование ее физиологии оставалось весьма трудной задачей. Так, в руководстве по внутренним болезням, датированным 1935 годом указано, что заболевания ПЖ встречаются редко и диагноз устанавливается лишь на операционном столе или после патологоанатомического вскрытия [Маев И.В. с соавт., 2005].
Огромный вклад в изучение физиологии ПЖ внес русский ученый И.П. Павлов. Он впервые дал объяснение ее секреции и открыл нервный механизм ее регуляции [Павлов И.П., 1897].
Достижения физиологии на рубеже XIX - XX веков обусловили прогресс в изучении заболеваний ПЖ. Несмотря на это, длительное время считалось, что заболевания ПЖ достаточно редки и еще реже распознаются у постели больного, диагноз же ставится на операционном или секционном столе [Губергриц Н.Б., Загоренко Ю.А., 2004].
Заболеваемость ХП в последние десятилетия имеет тенденцию к росту и в индустриально развитых странах достигает в среднем 25-30 случаев на 100000 населения [Lin Y. еt al., 2000; Hartel M. еt al., 2003]. В России этот показатель составляет от 27 до 50 случаев на 100 000 населения в год [Маев И.В. с соавт., 2005]. Осложнения развиваются у трети больных ХП, при этом у 15% из них наступает стойкая потеря трудоспособности и инвалидизация, а летальность составляет 20%. Отмечается, также, рост заболеваемости раком ПЖ, при этом, двадцатилетний анамнез больных ХП в 5 раз повышает риск его развития [Маев И.В. с соавт., 2005; Layer P. еt al., 1999; Malka D. еt al., 2002; Beger H.G. еt al., 2008].
Как известно, ведущим фактором этиопатогенеза ХП является употребление алкоголя. По данным разных источников от 70 до 80% заболевших употребляют алкоголь [Данилов М. В. с соавт., 1995; Багненко С.Ф., с соавт., 2000; Нестеренко Ю. А. с соавт., 2000; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., 2014; Etemad B., Whitcomb D.C., 2001; Beger H.G. еt al., 2008]. Однако, по мнению некоторых авторов, не всегда употребление алкоголя может стать причиной развития ХП [Скворцов, В.В., 2003]. Другими факторами являются: генетические аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные мутации, аутоиммунное поражение ПЖ, обструкция протоковой системы, новообразования билиопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз [Багненко С.Ф. с соавт., 2009; Etemad B.et al., 2001; Keiles S.et al., 2006; Finkelberg D.L. et al., 2006].
До настоящего времени продолжается дискуссия о развитии ХП после перенесенного острого панкреатита [Скворцов В.В., 2003; Гальперин Э.И., 2009; Маев И.В. с соавт., 2005; Etemad B. et al., 2001; Migliori M. et al., 2004].
По мнению большинства исследователей, хронический и острый панкреатиты являются единым процессом, протекающим с периодами обострений и относительных ремиссий. Их разделение предпринято для определения лечебной тактики, а не для объяснения патогенетических различий [Артемьева Н.Н., Напалков П.Н., 1982; Маев И.В. с соавт., 2005; Etemad B.et al., 2001; Stevens T. et al., 2004]. За длительную историю изучения ХП было выдвинуто множество гипотез патогенеза этого заболевания, однако многие звенья его не ясны до сих пор [Маев И.В. с соавт. 2005; Di Sebastiano P. et al., 2004; Stevens T. et al., 2004].
Наиболее полно изучен патогенез алкогольного ХП. В этом случае заболевание характеризуется воспалением, атрофией железистой ткани, изменением протоков и фиброзом. В последующем, в результате воспалительного ответа развивается продукция фибротических клеток, включающих звездчатые клетки. [Etemad B. et al., 2001; Schneider A. et al., 2002; Stevens T. et al., 2004; Ahmad S.A. et al., 2006]. Именно звездчатые клетки играют решающую роль в формировании очагов фиброза [Apte M.V. et al., 2000; Shimizu K. et al., 2005]. Этанол, ацетальдегид и оксидантный стресс способны активировать звездчатые клетки, запуская синтез протеинкиназ, отвечающих за фиброгенез [McCarroll J.A. et al., 2003].
В патоморфологической основе ХП лежит совокупность деструкции ацинусов наряду с прогрессирующим воспалением, которая приводит к развитию атрофии и повреждению протоковой системы ПЖ, за счет образования стриктур, микро и макролитиаза. В то же время происходит разрастание соединительной ткани, фиброз ПЖ. Прогрессирование воспалительных и дегенеративных изменений в ПЖ, фиброз ее паренхимы приводит к развитию эк-зокринной, а затем и эндокринной дисфункции [Шалимов А.А. с соавт., 1999; Bragansa J.M. et al., 1982; Di Sebastiano P. et al, 2004; Stevens T. et al., 2004]. При этом периоды обострения, во время которых происходит деструкция ткани ПЖ, чередуются с периодами ремиссии, во время которой поврежденная ткань замещается соединительной.
Таким образом, сочетание склеротических, атрофических и регенеративных процессов, сопровождающихся кальцификацией органа и образованием кист и является основой морфогенеза ХП [Шалимов А.А. с соавт., 2000; Маев И.В. с соавт., 2005; Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., 2014; Etemad B. et al., 2001; Di Sebastiano P. et al., 2004]. Некоторые авторы выделяют несколько патоморфологических вариантов ХП. Индуративный ХП, развивающийся после перенесенного ОП, характеризующийся диффузным фиброзом с атрофией паренхимы ПЖ и дилата-цией протоков. При этом соли кальция откладываются на месте жировых некрозов и кровоизлияний. Кистозный ХП, для которого характерно наличие сужений и расширений протоковой системы, в том числе с наличием псевдокист в местах некроза. Псевдотуморозный ХП, когда преобладает гиперпластический воспалительный процесс, сопровождающийся увеличением либо всего органа, либо, чаще головки ПЖ [Шалимов А.А. с соавт., 1999].
По мнению ряда морфологов, принято выделять две морфологические формы заболевания: с первичным поражением выводных протоков ПЖ и с первичным поражением стромы ПЖ. При изучении морфогенеза ХП, установлено, что в патологический процесс вовлекаются все структуры ПЖ: аци-нусы, ОЛ, выводные протоки, сосуды и нервы [Вашетко Р.В. с соавт., 2007; McCarroll J.A. et al., 2003; Amadife M.U., D.C. Muogbo, 2008].
Существует мнение, что по характеру морфологических изменений в паренхиме ПЖ следует выделять: диффузно-склерозирующий ХП и ХП с наличием полостных образований (псевдокисты, вялотекущие абсцессы, инкапсулированные очаги некроза). Оба этих основных типов могут протекать с кальцификацией и без кальцификации [Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н., 2014].
Инструментальные методы исследования
ЭндоУЗИ выполнена у 37 (31,9%) пациентов на аппарате Olympus TGF-160 R. Методика проведения исследования полностью соответствует стандартной эндосонографии панкреатобилиарной зоны, принятой в Японии [Inui K. et al., 2004]. У одной больной с целью дифференциальной диагностики была выполнена пункционная биопсия под контролем эндоскопического уль-трасонографа (EUS FNA).
МРХПГ выполнялась с целью оценки состояния панкреатических и желчевыводящих протоков у больных ХП. МРТ выполняли на аппарате Signa Ovation 0.35 с программой панкреатикохолангиографии (GE) (рис. 2). Рис. 2. Аппарат МРТ Signa Ovation 0.35.
ЭРХПГ осуществляли по методике, разработанной в клинике факультетской хирургии ВМедА в 1984 г. с целью определения состояния желчевы-водящего и панкреатического протоков [Лисицын А.С., Лыткина С.И., 1984].
Это исследование выполнялось, как правило, первым этапом перед лечебными эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с целью устранения билиарной и панкреатической гипертензии у 16 больных ХП. Использовали дуоденоскопы JF 20, JF - Е, JF 30/40 фирмы "OLIMPUS", диаметр канала которых составляет 2,2 мм, что позволяет проводить папиллотом, иглы, биоп-сийные щипцы, а также цитологическую щётку. В то же время рабочий канал диаметром 3,2-4,2 мм обеспечивает выполнение эндоскопической папиллото-мии по направляющей струне. Для контрастирования использовали водорастворимые препараты: омнипак, оптирей, тразограф. Премедикацию проводили за 30 мин до исследования. Релаксация дуоденогастрального жома достигалась внутримышечным введением 1-2 мл 0,1% раствора сульфата атропина. Профилактику осложнений проводили всем пациентам. Применяли инфузион-ную, спазмолитическую терапию, обязательное введение октреотида. 2.4. Морфологическая диагностика
С целью изучения патоморфоза ХП проведено комплексное морфологическое исследование у 95 (81,9%) больных с использованием ИГХ методик. Следует отметить, что при обструктивной форме ХП биопсия ПЖ выполнялась лишь у 7 больных, что связано с методикой и объемом оперативных вмешательств, которые в большинстве случаев носили малоинвазивный характер.
При макроскопическом исследовании оценивали размеры удаленной части органа, цвет и сохранность архитектоники (дольчатости) паренхимы, ее плотность [Паклина О.В. с соавт., 2011; Майстренко Н.А. с соавт., 2013; Di Sebastiano P. et al, 2004].
Для характеристики изменений со стороны протоковой системы ПЖ вскрывали их просвет на зондах установленных в главный панкреатический и Санторинев протоки, оценивали их проходимость и наличие конкрементов. Получали срезы, взятые при вырезке ткани ПЖ перпендикулярно ГПП, при резекционных вмешательствах, и исследовали отдельные фрагменты ткани ПЖ (размером не менее 0,5 см) при выполнении панкреатикоеюностомии [Паклина О.В. с соавт., 2011; Петрова Е.С., 2012; Di Sebastiano P. et al, 2004].
Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону в стандартной методике [Саркисов Д.С., Петров Ю.Л., 1996г.].
При микроскопическом исследовании последовательно оценивали сохранность ацинарных комплексов, наличие атрофии ацинусов, характер фиброза (междольковый, перидольковый, внутридольковый), наличие изменений протоков – дисплазии, неоплазии различной степени (высокой, низкой). Изучали характер воспалительной инфильтрации – перидуктальная лимфоидная инфильтрация, наличие периневральной лимфоидной инфильтрации. Обращали внимание на наличие изменений со стороны микроциркуляторного русла, поражение нервного аппарата (воспалительная инфильтрация, пери-невральный фиброз, разрушение миелиновых оболочек), а также изменения эндокринного аппарата. Отмечали наличие кальцинатов, очагов некроза паренхимы, формирование постнекротичесих кист [Паклина О.В. с соавт., 2011; Майстренко Н.А. с соавт., 2013; Di Sebastiano P. et al., 2004].
Оценка результатов морфологических исследований позволила выработать оригинальный формализованный протокол исследования фрагмента ткани поджелудочной железы при ХП (приложение 1).
ИГХ исследование выполняли на базе лаборатории отдела общей и частной морфологии НИИ экспериментальной медицины СЗО РАМН, под руководством заведующего лабораторией Коржевского Д. Э., д.б.н., профессора, ведущего научного сотрудника Чумасова Е. И. и к.б.н. старшего научного сотрудника Петровой Е. С.
Фрагменты ПЖ фиксировали в 10% водном растворе формальдегида и в цинк-этанол-формалине [Чумасов Е.И. с соавт., 2013]. После заливки в парафин изготавливали срезы толщиной 5-7 мкм и 12-15 мкм. Препараты окрашивали толуидиновым синим по Нисслю. Для выявления синаптофизина (СФ) – интегрального гликопротеина синаптических мембран использовали поликлональные кроличьи антитела (Dako, Дания) и набор для их визуализации (LSAB 2, Dako, Дания). Для выявления периферина использовали кроличьи поликлональные антитела (АВ1530) (Chemicon, США); для выявления нейрофиламентов (НФ) использовали поликлональные кроличьи антитела к белку нейрофиламентов NF-M-145 kD (Chemicon, США). Для идентификации нервных волокон и эндокриноцитов ОЛ использовали ИГХ методы на синап-тофизин (CФ) и продукт ген - пептид 9.5 (PGP 9.5) (1:200, Spring Bioscience, США).
В качестве вторичных реагентов использовали реактивы из набора Super Sensitive Polymer-HRP Detection Kit HRP/Dab (Bio Genex, США); реактивы из набора EnVision+System Labbeled Polymer-HRP Anti-Mouse (K4001) (Dako, Дания). 2.5. Статистическая обработка результатов исследования
Все приведенные в работе величины обозначены в Международной системе единиц (СИ).
Статистическая обработка данных осуществлялась на компьютере серии CPU INTEL ATHLON 1500+ с помощью программы STATISTICA 8.0. Применялись методы статистического описания переменных, корреляционного, регрессионного, дисперсионного и дискриминантного анализа. Достоверность различий переменных в выборках оценивали по Т-критериям Стью-дента и Фишера (достоверным считали различие при р 0,05 и f 0,05). Для обозначения размеров и числовых значений общепринятых физических величин использовали единицы СИ. Для каждого диагностического метода рассчитывали чувствительность – способность метода устанавливать наличие изменений, когда они есть [Двойрин В.В., Клименков А.А., 1985].
Результаты лабораторных и инструментальных методов диагностики у больных хроническим панкреатитом
Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что клиническая симптоматика и лабораторные изменения ХП весьма неспецифичны. Особое место в клинической картине занимает болевой синдром, который чаще всего является причиной госпитализации. Интенсивный болевой синдром отмечен у пациентов кальцифицирующим и воспалительным ХП с преимущественным поражением головки ПЖ. Экзокринная и эндокринная недостаточность развивающиеся по мере прогрессирования заболевания, также чаще встречались в группах КХП и ВХП.
При лабораторном обследовании специфических изменений, характерных для различных клинико-морфологических групп выявлено не было.
Анализ инструментальных данных показал, что комплексное обследование больных ХП позволяет дифференцировать клинико-морфологические формы ХП. Основными инструментальными исследованиями являются УЗИ и КТ информативность которых в зависимости от клинико-морфологической формы заболевания представлена в табл. 10.
Воспалительный ХП 84,8 93,5 Выполнение ЭндоУЗИ у пациентов КХП и ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ позволяет повысить информативность основных методов исследования до 97,6 и 97,8% соответственно, а в группе ОХП до 100%. Выполнение МРТ в режиме МРХПГ показано в группе ОХП.
Критериями КХП по данным лучевых методов исследования было наличие кальцификатов в структуре железы и в Вирсунговом протоке с панкреатической гипертензией у 95,2% больных. Выявленные в 31% наблюдений кисты позволили выделить подгруппу КХП с кистообразованием. Увеличение головки ПЖ (более 4 см) при отсутствии выраженной гипертензии Вирсун-гова протока позволило говорить о КХП с преимущественным поражением головки ПЖ. Выраженная панкреатическая гипертензия (более 0,7 см) в сочетании с не увеличенной головкой ПЖ позволило выделить подгруппу КХП с гипертензией Вирсунгова протока.
Критериями ОХП были неоднородность структуры ПЖ при отсутствии кальцификатов у 89,3% больных, расширение холедоха у 92,9%. Наличие кист у 25% больных ОХП позволило нам выделить подгруппу с кистообразова-нием.
Критериями ВХП по данным лучевых методов исследования были отсутствие кальцификатов в структуре ПЖ и панкреатической гипертензии, с наличием очагов некроза в паренхиме у 82,6%. Выраженные изменения неоднородность структуры и наличие мелкобугристого контура увеличенной головки ПЖ выявлены у 30,5% позволили выделить подгруппу ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ. У 69,5% больных выявлены кисты в разных отделах ПЖ. При этом у 39,1% выявленные кисты позволили выделить подгруппу ВХП с кистообразованием; у 30,4% выявлено сообщение кисты со свободной брюшной полостью (15,2%), с плевральной полостью (6,5%), с просветом желудка/или ДПК (8,7%), что позволило выделить подгруппу ВХП с образованием внутренних свищей. Таблица КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ ХП 42 36,2% - с гипертензией вирсунгова протока 14 - с кистообразованием 13 - с преимущественным поражением головки 39,7% - воспалительный с кистообразованием 18 - воспалительный с формированием внутренних свищей 14 - воспалительный с преимущественным поражением головки ПЖ 14 Таким образом, комплексный анализ результатов обследования больных ХП позволил не только распределить пациентов в соответствии с международной Марсельско-Римской классификацией, но и дополнить ее путем выделения подгрупп для каждой клинической формы заболевания.
Морфологические особенности ХП в определенной степени изучены многими авторами [Саркисов Д.С., 1995; Нестеренко Ю. А. с соавт. 2000; Панфилов С. А., Панфилова Е. В., 2003; Buchler M.W. et al., 2002; Di Sebastiano P. et al., 2004]. Вместе с тем, неудовлетворительные результаты лечения, неуклонно возрастающая частота развития заболевания и, как результат, в том числе увеличение числа больных раком ПЖ диктуют необходимость более детального изучения патоморфоза ХП. Комплексное морфологическое исследование с использованием ИГХ методик позволило исследовать не только изменения паренхимы ПЖ, но и изменения нервного аппарата, оценить состояние микроциркуляторного русла, экзо- и эндокринного аппарата, протокового эпителия, а также выраженность фиброза железы.
У всех больных 95 (100%), которым выполнялось морфологическое исследование, выявлялась гипертрофия соединительной ткани за счет разрастания фиброзной ткани различной степени выраженности. У 42 больных (36,2%) определялись кальцификаты протоков. У 51 (43,9%) пациента выявлены очаги некрозов, в некоторых случаях, у 4 больных (3,4%) с наличием мелких абсцессов в строме железы. Отмечалось разрушение стенок межаци-нарных сосудов, периваскулярный отек и периваскулярный фиброз (рис. 34).
Представляется, что выявляемая реорганизация сосудистого русла, уменьшение количества артериол и венул приводила к усугублению гипоксии ткани и, как следствие, к прогрессированию атрофии ацинусов. Подобные изменения при ХП описаны и другими авторами [Саркисов Д.С., 1995; Панфилов С. А., Панфилова Е. В., 2003, Маев И.В. с соавт., 2005; Паклина О.В. с соавт., 2011; Майстренко Н.А. с соавт., 2013; Buchler M.W. et al., 2002; Di Sebastiano P. et al., 2004; Beger H.G.et al., 2008].
Поджелудочная железа. Гипертрофия соединительной ткани железы, реорганизация кровеносных сосудов при ХП. Фиброз, эндотелиоз сосуда. PAS реакция ув. 100.
Также, характерными для ХП были дистрофия выводных протоков и ацинарного аппарата железы вследствие прогрессирующего фиброза. В случаях длительно текущего заболевания отмечались гиперпластические изменения протокового эпителия с псевдостратификацией ядер и/или наличием их атипии, наличие нескольких рядов эпителия и псевдо папиллярные разрастания (рис. 33). В литературе подобные изменения описаны как PanIN (панкреатическая интраэпителиальная неоплазия) [Паклина О.В. с соавт., 2011; Beger H.G. et al., 2008].
Поджелудочная железа. Панкреатическая интраэпители-альная неоплазия при ХП. Определяются несколько рядов эпителия и псевдопапиллярные разрастания (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином ув. 100.
Во всех отделах ПЖ встречались диффузные и очаговые воспалительные инфильтраты: в экзокринном отделе, в междольковый соединительной ткани, вблизи выводных протоков, периваскулярно, вокруг и внутри ОЛ (рис. 34).
Поджелудочная железа. Дегенеративные изменения нервных стволов в ПЖ при ХП: а – мелко- и крупноклеточные инфильтраты вокруг нервных пучков (стрелки) основного внутриорганного сплетения ПЖ; б - плазматические клетки и макрофаги в составе этих инфильтратов. Окраска толуидино-вым синим по Нисслю, ув. 100.
При использовании ИГХ методик во всех случаях выявлены изменения со стороны нервных аппаратов: вегетативных микроганглиев, нервных стволов и пучков, нервных сплетений и нервных окончаний, а также оболочек нервов.
Во многих ганглиях обнаруживались погибшие, дистрофически измененные и отдельные сохранившиеся нервные клетки с пузырьковидными ядрами и характерным большим объемом цитоплазмы, окруженные клетками-сателлитами (рис. 35).
Клинико-морфологические сопоставления при обструктивном хроническом панкреатите
При сопоставлении выраженности болевого синдрома в подгруппе ВХП с образованием внутренних свищей и морфологических изменений ПЖ, каких-либо особенностей со стороны нервного аппарата не отмечено.
Однако, интенсивность болей у пациентов в подгруппе с внутренними свищами ПЖ, сообщающимися с полостью желудка и ДПК, была меньшей, чем у больных с внутренними свищами, сообщающимися с брюшной и плевральной полостью. Что было обусловлено раздражением нервных окончаний брюшины и плевры при поступлении агрессивной (с высоким уровнем амилазы, более 10 раз от нормы) жидкости.
Проведенные клинико-морфологические сопоставления позволили определить изменения в ПЖ при хроническом панкреатите присущие той или иной клинической форме заболевания, а также характерные клинические проявления, обусловленные этими гистологическими особенностями.
Так, наибольшая интенсивность болевого синдрома была отмечена в подгруппах кальцифицирующего и воспалительного ХП с преимущественным поражением головки ПЖ. У этих – же больных выявлены выраженные изменения нервного аппарата в виде деструкции миелиновых оболочек, воспалительных инфильтратов и фиброзной ткани вокруг нервных стволов. При использовании современных ИГХ методик было обнаружено большое число PGP 9.5+ рецепторных терминалей в соединительной ткани и среди экзокрин-ной ткани железы, соответствующее выраженному болевому синдрому (8 баллов согласно шкалы ВАШ боли). Полученные результаты позволили предположить, что PGP 9.5 иммунопозитивные аксоны представляют собой не эфферентные синапсы, а ноцицептивное афферентное звено иннервации, являющееся источником болевой чувствительности при ХП, что согласуется с данными других авторов [Паклина О.В. с соавт., 2011; Никитин П.Н., 2012; Майстренко Н.А. с соавт., 2013; Чумасов Е.И. с соавт., 2013]. При использовании ИГХ методик установлено, что при ХП в голове ПЖ происходят выраженные дистрофические изменения и гибель большинства эфферентных нервных аппаратов (парасимпатических и симпатических вегетативных аксонов, миелинизированных преганглионарных нервных волокон, интрапанкреатиче-ских ганглиев), а также реорганизация и гибель ОЛ и ацинусов долек. Выявлялся выраженный внтуридольковый, междольковый и перидуктальный фиброз, и как следствие полная деструкция ацинусов. Клиническая картина при этом характеризовалась наличием выраженной экзокринной недостаточности с развитием дефицита массы тела более 10%. Атрофия островкового аппарата и гибель микроциркуляторного русла обуславливали развитие сахарного диабета у больных КХП и ВХП с преимущественным поражением головки
ПЖ. Следует обратить внимание, что подгруппа КХП и ВХП с преимущественным поражением головки ПЖ выделены нами не случайно, так как выявлялись принципиальные различия. Морфологическая картина в подгруппе ВХП характеризовалась наличием очагов лимфоидной и моноцитарной инфильтрации, разрастанием соединительной ткани разной степени зрелости, что свидетельствовало о наличии «активного» воспаления в строме ПЖ. В подгруппе КХП с преимущественным поражением головки ПЖ выявлялись кальцификаты и зрелая фиброзная ткань.
В подгруппах КХП с протоковой гипертензией и кистообразованием изменения нервных стволов были менее выраженными, миелиновые оболочки нервов сохранены, отдельные, мелкие PGP 9.5+ рецепторных терминали встречались менее чем у трети больных. Характерным было малое число проводящих путей и чувствительных терминалей, что соответствовало болевому синдрому 5-6 баллов по ВАШ боли. Имел место умеренно выраженный меж-дольковый и перидуктальный фиброз у 11 больных и слабо выраженный внут-ридольковый фиброз у 5 больных, что соответствовало наличию экзокринной недостаточности без дефицита массы тела у этих пациентов.
Болевой синдром при ОХП соответствовал 6-7 баллам по ВАШ боли. При сопоставлении с результатами морфологического исследования установлено, что периневральный и периваскулярный фиброз у этих больных отсутствовал, структура нервов была сохранена, а PGP 9,5 + нервные волокна не определялись.
У тех больных, у которых в клинической картине отмечались признаки экзокринной недостаточности, при морфологическом исследовании отмечалась очаговая жировая дистрофия ацинарных клеток.
При оценке болевого синдрома у пациентов ВХП с кистообразованием и образованием внутренних свищей по ВАШ боли, выраженность боли составляла 3-4 балла у 22 больных, 6 баллов у 10. При исследовании нервного аппарата ПЖ у них, выявлялись инфильтрированные лимфоцитами нервные волокна, с сохраненной миелиновой оболочкой, определялись отдельные PGP 9.5 + нервные волокна у 12 из 32 больных.
Анализ результатов проведенных клинико-морфологических сопоставлений показал, что деление пациентов с ХП на три основные клинические формы не отражает в полной мере всего многообразия вариантов течения заболевания и не позволяет учесть различные морфологические и структурные изменения ПЖ. Полученные данные позволили нам уточнить Марсельско-Римскую классификацию ХП. Суть дополнения состоит в детализации основных трех форм ХП в зависимости от выраженности и локализации морфологических изменений ПЖ [Прядко А.С. с соавт., 2012].
В первой группе больных с КХП мы выделили подгруппы: 1) с гипертензией Вирсунгова протока; 2) с кистообразованием; 3) с преимущественным поражением головки ПЖ. В группе больных ОХП: 1) с кистообразованием; 2) без кистообразования. В группе больных ВХП: 1) с преимущественным поражением головки ПЖ 2) с кистообразованием; 3) с формированием внутренних свищей (плевральные, абдоминальные, внутри просветные).
Таким образом, комплексный анализ результатов обследования больных ХП, изучение морфогенеза с использованием современных гистологических и ИГХ методик позволил не только распределить пациентов в соответствии с международной Марсельско-Римской классификацией, но и дополнить ее путем выделения подгрупп для каждой клинической формы заболевания.
![Особенности поражения забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4304/177860.png "Особенности поражения забрюшинной клетчатки при остром деструктивном панкреатите [Электронный ресурс] Кайсаров Виталий Рамазанович")
