Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии [Электронный ресурс] Голованов Виктор Николаевич

Содержание к диссертации

Введение

1. Обзор литературы 9

1.1. Историческая справка и современное представление об этиологии и патогенезе гемангиом 9

1.2. Клинико - морфологические формы гемангиом наружных покровов и их течение 14

1.3. Влияние холода на клетку и реакция организма на холод 20

1.4. Основные методы лечения гемангиом

1.4.1. Хирургическое лечение 26

1.4.2. Диатермоэлектрокоагуляция 28

1.4.3. Склерозирующая терапия 29

1.4.4. Гормональная терапия 31

1.4.5. Рентгенотерапия 33

1.4.6. Криотерапия 34

1.4.7. Комбинированное лечение 35

2. Материалы и методы исследования 37

2.1. Материалы исследования 37

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические и инструментальные методы исследования 46

2.2.2. Экологические исследования 47

2.2.3 Морфологическое исследование 48

2.2.4. Статистическая обработка 49

3. Собственные исследования 50

3.1. Влияние экологии на распространённость гемангиом в районах 50

г. Красноярска 50

3.2. Лечение гемангиом оперативным путем 53

3.3. Лечение гемангиом консервативным путем (склерозирующая терапия, электрокоагуляция) 3.3.1. Склерозирующая терапия 60

3.3.2. Электрокоагуляция 63

3.4. Комбинированное лечение (криотерапия + оперативное лечение; оперативное лечение + криотерапия) 64

3.4.1. Криотерапия + оперативное лечение 65

3.4.2. Оперативное лечение + криотерапия 66

3.5. Лечение гемангиом методом криодеструкции с использованием «снега» угольной кислоты 67

3.6. Лечение изъязвленных гемангиом методом криодеструкции 81

3.7. Экономические аспекты лечения гемангиом методом криодеструкции 86

4. Морфологическая характеристика гемангиом до и после криодеструкции «снегом» угольной кислоты 87

4.1. Морфологическая характеристика кожи и сосудов в участках, прилегающих кгемангиоме 87

4.2. Структурная организация кожи и сосудов в области капиллярных и кавернозных гемангиом до и после криодеструкции 94

Заключение 111

Выводы 124

Практические рекомендации 125

Внедрение результатов в практическое здравоохранение. 126

Литература

• Основные методы лечения гемангиом
• Клинические и инструментальные методы исследования
• Комбинированное лечение (криотерапия + оперативное лечение; оперативное лечение + криотерапия)
• Структурная организация кожи и сосудов в области капиллярных и кавернозных гемангиом до и после криодеструкции

Введение к работе

Гемангиомы наружных покровов - часто встречающееся заболевание детского возраста - являются одним из наиболее распространенных видов опухолей мягких тканей и наблюдаются у детей от 50 до 80% и у взрослых -20% (Г.А. Федореев,1971; Н.Б. Ситковский.,1980г.; Д.Д Мельник, 2000г.; В.В. Шафранов. 2002.)

Они относятся к сосудистым новообразованиям, имеют врожденный характер, не опасны для жизни, но причиняют немало страданий родителям и самому ребенку (Краковский Н.И. 1975г.). Гемангиомы делятся на истинные и ложные. Из истинных гемангиом вьщеляют капиллярные, кавернозные и комбинированные. Эти сосудистые новообразования не имеют капсулы, в ряде случаев способны быстро расти, агрессивно прорастают в окружающие ткани, ведут к их разрушению, причиняя как косметические, так и функциональные нарушения. Поэтому отдельные исследователи (Аничков М.Н.,1978; Буторина А.В., 2003г.) справедливо относят их к злокачественным опухолям.

В настоящее время известно более 60 способов лечения гемангиом: хирургический, склерозирующий, электрокоагуляционный, радиационный, гормональный, лазерный, криогенный и др. Наличие большого количества методов лечения свидетельствует о том, что ни один из перечисленных не является универсальным, а их многообразие затрудняет выбор способа лечения конкретного больного.

Каждый из методов обладает определенными преимуществами, и вопрос стоит лишь о том, какой из них является наиболее рациональным с точки зрения простоты, доступности, удобства для больного, эффективности по косметическому и функциональному результату. Лечение должно основываться на всесторонней оценке каждого случая с учетом вида, локализации, клинической формы, размеров, характера течения гемангиомы, а также возраста больного.

Применение низких температур в различных областях медицины позволяет получить хорошие результаты в лечении с использованием специальных аппаратов и криогенных систем (Н.Б. Ситковский, 1980; М.А.Алиев, 1996; В В Шафранов, 1997; Д.Д.Мельник, 2000). Криогенный* метод получил название

РОС. НАЦИОНАЛЫ*А«|

«хирургия без скальпеля», благодаря таким і штШШЫШШШШк I как

4 безболезненность, отсутствие кровотечения и заметной общей реакции организма, и

еще далеко не исчерпал своих возможностей. Он имеет убедительные преимущества

в сравнении с оперативными и другими консервативными методами лечения.

В настоящее время по Красноярскому краю и г. Красноярску не установлена

клинико-эпидемиологическая характеристика гемангиом, отсутствуют сведения о

морфологических преобразованиях гемангиом в момент и различные сроки после

криодеструкции, нет четких методик по применению «снега» угольной кислоты при

лечении различных видов гемангиом.

На основании вышеизложенного сформулирована цель работы:

Выявить особенности клинического течения и строения гемангиом, разработать

технологию экономически эффективной и оптимальной их криодеструкции.

1. Выявить особенности локализации и распространенности гемангиом в зависимости от экстремальности экологических факторов в г.Красноярске.

2. Изучить морфологическую характеристику гемангиом в толще кожи и их изменчивость при криодеструкции.

3 Разработать новую технологию криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и внедрить этот способ в клиническую практику.

3. Впервые установлена прямая зависимость между распространенностью, количеством и локализацией гемангиом у детей и взрослых и экстремальностью антропоургентной экологической загрязненности в различных районах г. Красноярска.

4. Разработан новый способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения, что позволило более четко определить показания к лечению гемангиом в зависимости от их вида, локализации и площади (патент №2231328 от 27 июня 2004г.).

5. На основании морфологического изучения гемангиом выявлены особенности гистогенеза кожи в динамике после криодеструкции «снегом» угольной кислоты. Показано, что различные по строению гемангиомы после криодеструкции подвергаются однонаправленным морфологическим шмййяиям. * *

На основании проведенного анализа существующих методов лечения сосудистых опухолей (оперативных и консервативных) выявлены их отрицательные и положительные стороны.

Разработанный способ криодеструкции гемангиом «снегом» угольной кислоты и алгоритм его применения с учетом локализации, распространенности и наличия осложнений в виде кровотечений и инфицирования гемангиом даст хорошие косметические и функциональные результаты.

Доказано, что криодеструкция «снегом» угольной кислоты наиболее

эффективна при лечении капиллярных гемангиом, менее выражен лечебный

эффект при комбинированных гемангиомах и при кавернозных гемангиомах

его применение нецелесообразно.

Криодеструкция гемангиом с учетом показаний и противопоказаний

значительно повышает качество и сокращает расходы по сравнению с

оперативным методом.

Лечение «снегом» угольной кислоты проводится в амбулаторных условиях, не

требует обезболивания и позволяет снизіггь оперативную активность на 95%.

На базе Детской городской клинической больницы №5 создан специальный центр криогенного лечения гемангиом с использованием «снега» угольной кислоты, где получают лечение дети, проживающие в г.Красноярске и в Красноярском крае.

Предложенный способ лечения гемангиом, практические и теоретические результаты диссертационной работы внедрены в работу поликлиник города Красноярска, на кафедрах хирургии и стоматологии Красноярской государственной медицинской академии (акты внедрения прилагаются). Материалы диссертации используются при проведении семинарских занятий и чтении лекций для студентов, ординаторов, врачей - интернов, аспирантов Красноярской государственной медицинской академии на кафедрах детской

хирургии, детской стоматологии, гистологии, цитологии и эмбриологии (акты внедрения прилагаются).

6. Способ криодеструкции «снегом» угольной кислоты капиллярных и изъязвленных гемангиом является эффективным, экономичным, дает хорошие функциональные и косметические результаты.

7. Криодеструкция «снегом» угольной кислоты может эффективно использоваться при обширных инфицированных гемангиомах в комбинации с другими методами, что дает возможность получить более качественные результаты лечения.

8. Реларативной гистогенез кожи после криодеструкции гемангиом происходит быстро, ткани по строению почти не отличаются от неизмененной кожи.

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества детских хирургов (г. Красноярск,200!-2002гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детских хирургии» (г. Красноярска 2002г.), международной конференциии «Гомеостаз и инфекционный процесс», (Египет 2002г).

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в центральной и местной печати, получен 1 патент на изобретение

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Основные методы лечения гемангиом

Гемангиомы (от греческого haima - кровь и angeon — сосуд) доброкачественная опухоль, встречающаяся в различных органах и тканях человека. Несмотря на то, что многие авторы посвятили свои работы вопросам этиологии и патогенеза гемангиом, единого мнения о происхождении и причинах, способствующих развитию этих опухолей, нет. Ribbert [200], Andren [147] рассматривали гемангиомы как истинные опухоли, Borst [159] и Albrecht [159] считали, что гемангиомы относятся к категории гамартом, которые должны быть выделены из раздела «истинные опухоли», как неправильно сформированные эмбриональные тканевые комплексы без видимых признаков прогрессирующего роста. Watson и McCarthy [219] полагали, что гемангиомы -продукты эмбриональной секвестрации мезодермальной ткани. Следствием секвестрации является как бы «отпочковывание» эндотелиальной ткани, которая имеет вид солидных структур с образующимися в них капиллярами, в последующем соединяющимися с сосудами окружающей их здоровой ткани. А.И.Абрикосов и А.И.Струков [3], хотя и относили гемангиомы к гамартомам, но отмечали, что во многих ангиомах, вне зависимости от их происхождения, может наблюдаться разрастание сосудов, имеющих в основе образование новых сосудистых веточек путем почкования. Вследствие этого трудно отграничить истинные опухоли, исходящие из сосудов, от упомянутых опухолевидных образований (гамартом), и их приходится рассматривать совместно. Рост гемангиом, как дизэмбриологических новообразований, начинается в эмбриональном периоде или с некоторым опозданием и растягивается на месяцы и годы[37]. Это приводит к значительным деформациям тканей и органов, но отличается от опухолевого роста тем, что все же имеет предел и заканчивается, сопровождаясь полной дифференцировкой всей массы новообразованных клеток. По мнению С.А.Холдина [142], гемангиома одновременно может являться опухолью и пороком развития сосудистой системы. Вопрос о том, что представляет собой гемангиома - опухоль или порок развития - до настоящего времени окончательно не выяснен.

Имеется более 14 теорий (фиссуральная, неврологическая, травматическая, эмбриональная, теория тканевых уродств, теория отшнурования), которые объясняют возникновение и развитие этих опухолей.

Фиссуральная теория Гемангиомы является следствием неправильного развития сосудистых зачатков на месте так называемых эмбриональных щелей лица и шеи, а также вокруг естественных отверстий лица. Основным поводом для такого заключения послужила наиболее частая локализация гемангиом на лице, в особенности вокруг рта, глаз, на носу и ушах, а также на местах бывших эмбриональных щелей. Эту теорию до сих пор поддерживают некоторые авторы [39,108,198,212].

II. Неврологическая теория утверждает, что гемангиомы располагаются по ходу нервных ветвей. Развитие этих сосудистых новообразований связывается с внутриутробным повреждением нервов [163]. Об этой теории в последнее время почти не упоминается в литературе.

III. Часть исследователей [31,66,215] утверждает, что в развитии гемангиом ведущую роль играет травма, полученная в эмбриональном периоде или в момент родов. Основным фактором, говорящим в пользу этой теории, служит наиболее частое расположение гемангиом в областях, особенно подвергающихся травме в период родов (лицо, голова, шея).

IV. Теория отшнурованных или заблудших клеток наиболее современная [82,182]. Исходным материалом всех гемангиом считаются первичные капилляры, которые образуются из мезенхиальных клеток и растут почкованием. Процесс подобен образованию капилляров гранулирующих тканей и имеет резко выраженный инфильтративный характер, что очень напоминает рост гемангиом. В зависимости от тока крови и других гемодинамических факторов капилляры дифференцируются в артериальные и венозные. По окончании этого процесса остается неиспользованным избыток первичной капиллярной сети в виде разбросанных островков. Некоторое время отделившийся от основных стволов этот остаток исходного материала развивается автономно, затем этот процесс приостанавливается, и силами макроорганизма "заблудшие" островки капиллярной ткани подвергаются бесследной редукции. Однако под влиянием дизэмбриопластических причин сегмент капиллярной сети может вновь установить первоначальную связь с концевыми и венозными артериальными сосудами. Таким образом, может возникнуть зачаток гемангиом, который впоследствии трансформируется в капиллярную, венозную или артериальную гемангиому. С позиции этой теории можно объяснить, почему гемангиомы чаще всего бывают врожденными или развиваются вскоре после рождения ребенка и значительно реже встречаются у взрослых.

V. Теория тканевых уродств -также до сих пор не отвергнута. Согласно этой теории [158], гемангиомы являются эмбриогенетическими «уродствами» ткани - гамартомами, но если с этой позиции можно объяснить сам факт врожденного их характера, то последующие процессы (активный рост, прорастание пограничных тканей и разрушение их), возможность спонтанного исчезновения не позволяют отнести гемангиомы к гамартомам в чистом виде.

Многими авторами допускается возникновение гемангиом в эмбриональном периоде и при прохождении родовых путей, чем и объясняется частая локализация их на лице и волосистой части головы. По данным Мельник [90], С.А.Холдина [142], С.Я.Долецкого [51] - локализации гемангиом на лице, волосистой части головы, шее составляет 85%. На основании большого личного опыта Н.И.Кондрашин [73] убедился, что травма в происхождении гемангиом у детей играет незначительную роль. В.И.Кижаев [65], наоборот, говорил, что основной причиной возникновения гемангиом является травма. По этому поводу автор писал: «Механическое повреждение тканей может вызвать образование и рост гемангиомы даже в условиях оформившегося взрослого организма, где физиологический рост уже прекратился.

Клинические и инструментальные методы исследования

У детей чаше всего гемангиомы располагались на спине, грудной клетке, верхних и нижних конечностях (табл.3). В процентном отношении большая часть гемангиом находилась на нижних конечностях -22,2%. на спине -19%), на верхних конечностях -18%, на груди -15,1%.С гемангиомами в области головы и шеи за помощью обратилось 8% детей.

Взрослые обращались в основном с гемангиомами головы и шеи - 54,7%), груди - 22,2%), и кисти -11,1%. Сосудистые образования чаще встречались у лиц женского пола - 10422 (64%) и реже у лиц мужского пола - 5868 (36%).

У детей преобладали истинные гемангиомы - 95,5, у взрослых их количество не превышало 59,4%. Среди истинных гемангиом у детей чаще всего встречались капиллярные формы, у взрослых они выявлены в 11,6% случаев. Пиогенные гранулемы диагностированы в 2,2% у детей, 23,2% - у взрослых пациентов.

Больше всего гемангиом у детей располагалось на грудной клетке - 34,1% (спина - 19%; грудь - 15,1%), на верхних конечностях - 18% и на нижних -22,1%. Взрослые обращались в основном с гемангиомами в области головы и шеи ( 49,7%).

Использовались традиционные методы исследования: анамнез, осмотр, пальпация, аускультация, термометрия. Для уточнения диагноза, дифференциальной диагностики, формы гемангиомы большое значение имеет анамнез. Это позволяло выяснить присутствие образования уже при рождении. Красный цвет различных оттенков характерен для истинных гемангиом. Уточняли особенности течения беременности и родов, перенесенные заболевания за этот период, профвредности у родителей, в каком районе города проживали. Выясняли, были ли гемангиомы у родственников по линии отца и матери и какое лечение проводили.

Определяли размеры гемангиомы, уточняли степень интенсивности окраски и цвет. Простая капиллярная гемангиома имеет ярко - красный цвет, а венозная кавернозная — более темная, иногда вишневого цвета. Большая часть гемангиом возвышалась над поверхностью кожи. При сдавлении гемангиомы бледнели и уменьшались в размерах, при прекращении давления размеры и цвет восстанавливались.

Аускультация - шумы над опухолью указывают на степень ее созревания и на наличие кавернозных полостей.

Термометрия - температура кожи при одинаковых условиях исследования (температура окружающего воздуха, его влажность, общее состояние организма) зависит от интенсивности кровообращения. Исследования, проводимые Давыдовым Б.П.[48], показали, что расхождение между температурой опухоли и окружающих тканей в пределах 0,5С свидетельствует о бурном росте гемангиомы.

Измерение кожной температуры мы проводили с помощью монитора Agilent М3046А, модуль измерительного сервера Agilent МЗОООА и расширения измерительного сервера Agilent М3015А и М3016А с использованием кожного датчика 21091 А.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) Диагностические возможности ультразвукового исследования достаточно широко известны. Простота метода позволяет использовать его как в стационарных, так и в поликлинических условиях. На основании УЗИ можно судить о распространенности и морфологической структуре сосудистого образования. Определение размеров и глубины распространения опухоли имеет значение для решения вопроса о выборе метода лечения.

Ультразвуковые исследования гемангиом выполнялись на сканерах Logiq-400, HDI-5000 с использованием линейных мультичастотных датчиков 7-10 МГц.

Вопросы этиологии и патогенеза гемангиом наружных покровов не могут быть выяснены без тщательного и всестороннего учета всех взаимосвязанных клинических, экологических, патогистологических, эмбриологических и функциональных факторов как у ребенка, так и у его родителей.

Для выяснений связи появления гемангиом с экологическими факторами все дети были разделены на городских и сельских, из них городских было 14677 (91%) и сельских 1452 (9%). При распределении городских детей учитывался район проживания. Распределение районов города Красноярска проведено в зависимости от степени антропогенного загрязнения, согласно экологическим исследованиям [45, 46].

Проведенные гистологические исследования позволили выяснить степень зрелости тканей гемангиомы, а также проследить морфологические изменения после воздействия криогенного фактора.

Приготовление реактивов и применение методик исследования базировалось на рецептах и методических указаниях соответствующих руководств по гистологической технике[98,156]. Основным методом исследования гистологических объектов являлась световая микроскопия и морфометрия. Для микроскопического исследования гемангиом брались новообразования из разных участков кожи с локализацией как в дерме, так и в подкожной клетчатке. Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин-целлоидин. При исследовании парафин - целлоидиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Маллори и орсеном по Унна- Тенцеру.

Измерение числа структур, их площадей, диаметров и других показателей производилось с помощью сетки и линейки, вставляемых в окуляр микроскопа[5]. Линейка была оттестирована окуляр-и объект - микрометрами. Количественная оценка микроструктур является необходимым условием получения объективных данных об их состоянии в норме, при патологии и после криовоздействия. Разработанный нами метод криодеструкции и морфометрического изучения участков кожи описан в главе «Собственные исследования».

Статистическая обработка данных, графическая иллюстрация проводилась на ЭВМ («Pentium-IV») кафедры гистологии и эмбриологии КрасГМА с использованием стандартного программного продукта "MS Excel 2000" и STATISTICA FOR WINDOWS VERSION 5.0.

Комбинированное лечение (криотерапия + оперативное лечение; оперативное лечение + криотерапия)

При использовании «снега» угольной кислоты происходит равномерное образование кристаллов льда при температуре от -20С до -25С, которые разрушают патологические клетки в зоне воздействия, и на периферии зоны замораживания в последующем не происходит развития крионекротических изменений. Следовательно, замораживать патологический очаг с использованием «снега» угольной кислоты всегда необходимо шире и глубже по сравнению с ее визуальными размерами [90]. Необходимо уметь прогнозировать границы зоны замораживания, то есть границы будущего крионекроза - демаркационной линии между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями [64,77,81].

Интенсивность деструкции клеток в очаге замораживания зависит от нескольких факторов: скорости охлаждения тканей, минимальной температуры в очаге, используемой для разрушения патологической ткани (от -20С до -25С), времени и скорости оттаивания, длительности экспозиции[139,182,183].

По данным Л.К.Лозина-Лазинского [86], быстрым охлаждением считается такое, при котором скорость снижения температуры равна 10-60С в минуту. При скорости снижения с 1С до 100С в сек. охлаждение характеризуется как очень быстрое. Количество кристаллов, образующихся в живой ткани в процессе замораживания, прямо пропорционально скорости процесса, а величина образующихся кристаллов обратно пропорциональна этой скорости.

При медленном охлаждении, по данным Э.Н.Канделля [63], кристаллизация воды происходит как в клетках, так и в межклеточном веществе. Кристаллы довольно значительны по своим размерам - всё это способствует активному разрушению тканей, а при быстром замораживании кристаллы вообще не успевают образовываться.

При криодеструкции важно обеспечить медленное естественное самопроизвольное оттаивание патологической ткани [90,140]. Это создает достаточно длительный период ишемии и повышает надежность разрушающего эффекта. Н.И.Краковский [82] в своих работах отмечает, что для достижения косметического эффекта при поверхностно расположенных простых капиллярных гемангиомах достаточна экспозиция углекислоты в полминуты. Г.А.Федореев [140] считает, что лечебный эффект наступает после экспозиции 15-20 сек., когда развивается отморожение 2 степени, и не должно превышать 45сек., так как при более долгих экспозициях могут происходить некрозы с образованием в последующем грубых обезображивающих рубцов.

Авторы [82,140] отмечали, что при лечении больных с гемангиомами с применением «снега» угольной кислоты всегда получали хороший онкологический результат, при этом часто получали удовлетворительный косметический результат.

В начале своей деятельности мы проводили криодеструкцию гемангиом согласно существующим рекомендациям со временем экспозиции от 30 сек. до 45 сек. на всю площадь опухоли [82,140,142]. При этом опухоли исчезали полностью, а на их месте в 86% образовывались гипертрофические рубцы.

Учитывая накопленные в литературе данные и собственный опыт лечения гемангиом методом криодиструкции с использованием «снега» угольной кислоты, с целью улучшения косметических и противоопухолевых результатов техника криотерапии была нами изменена. Для этого начали уменьшать время криодеструкции хладагентом сначала до 20 сек., а затем до 10 и 5 секунд, а площадь воздействия сократили до 0,5см2. Уменьшение времени и площади криовоздействия позволило значительно улучшить результаты лечения: капиллярные гемангиомы исчезали и на их месте не образовывались видимые рубцы.

Жидкую двуокись углерода СОг получали в баллонах черного цвета под давлением по ГОСТ 949-73 вместимостью до 50дм . Рабочее давление 200 10 к Па 200кгс (см ) из Красноярского биохимического завода. Молекулярная масса СОг составляет 44,009. Жидкая двуокись углерода при снижении давления до атмосферного превращается в газ и «снег». Кроме того, жидкая двуокись углерода, получаемая при спиртовом брожении, оставляет при себе органические соединения - спирты и благодаря этим спиртам хорошо «комкуется», из плотной массы легко формируется плотный цилиндр нужной конфигурации, с температурой -81 С.

Разработанный нами способ (патент №2231328 от 27 июня 2004г.) заключался в следующем: из баллона с углекислым газом набирался «снег» и формировался снежный карандаш диаметром 0,5 см2. Время экспозиции на кожных покровах от 7 до Юсек.. У детей 1 года и старше экспозиция в 7 сек. не давала нужного эффекта, возможно, это связано с созреванием гемангиомы. Поэтому для получения хорошего результата время экспозиции было увеличено до 10 - 15 сек. Далее накладывалась асептическая повязка, которая менялась через 2 суток. Количество процедур зависело от размеров опухоли, и однократно производилось до 6 криоаппликаций одновременно. Интервалы между сеансами составляли 10-12 суток (рис. 23).

У взрослых оптимальное время экспозиции криовоздействия на гемангиомы кожи в зависимости от вида гемангиомы, ее размеров и расположения составляет от 15 сек. до ЗОсек.

Таким образом, оптимальное время экспозиции криовоздействия в зависимости от возраста и расположения гемангиом на коже колеблется от 7 сек. до 10 сек у детей до 1 года, у более старших детей до 15 сек., у взрослых -от 15 сек. до ЗОсек. За это время происходит разрушение опухоли, а при заживлении не образуются грубые рубцы. Использование криоагента «снега» угольной кислоты безопасено, достаточно экономично по сравнению с другими криоагентами.

Лечение «снегом» угольной кислоты проводили в Городской детской клинической больнице №5.

Как видно из таблицы, большинство детей было в возрасте до 1 года -12991 (90,6%), из них от 1 мес. до 6 мес. - 8559 детей (59,7%). Это объясняется тем, что дети этого возраста осматриваются всеми узкими специалистами, в том числе и детскими хирургами, которые во время осмотров диагностируют наличие опухолей.

У всех больных гемангиомы небольших размеров имелись с момента рождения, некоторые за короткий отрезок времени, иногда за несколько дней, увеличивались в 8-10 раз. Они приобретали более яркую окраску, становились бугристыми. При измерении локальной температуры на поверхности гемангиом и симметричных участках кожных покровов противоположной стороны в 41 случае мы обнаружили разницу в 0,5-1 С, что свидетельствовало об активном росте.

Из общего количества 563 ребенка имели 2 и более гемангиомы, а у одного ребенка обнаружено 14 гемангиом. Из них 92% гемангиом имели капиллярную форму строения, 6% - капиллярную + комбинированную, 1,5% -капиллярную + кавернозную и 0,5% - кавернозную.

Поздно обращались дети из сельской местности. Они не могли обратиться к хирургу по различным причинам (не везде есть детские хирурги, а порой ограничены финансовые возможности родителей). Многие родители надеются на самопроизвольное исчезновение гемангиом. Только быстрый рост гемангиом вынуждал их обращаться за помощью. У 74,8% детей до 6 месяцев жизни наблюдался активный рост гемангиом, что совпадает с данными других авторов - 73,2%. [48]. К исходу первого года жизни рост гемангиом заметно замедлялся.

Структурная организация кожи и сосудов в области капиллярных и кавернозных гемангиом до и после криодеструкции

Результаты морфологического исследования показали, что гемангиомы встречаются во всех слоях кожи, кроме эпидермиса (табл.28). Преимущественно они располагаются в собственно дерме и в подкожной жировой клетчатке, при этом эпидермис истончен, но все слои сохранены. В дерме можно отметить диффузный характер их роста, когда разрастание капилляров происходит по всей толщине кожи. В среднем капилляры занимают 15,6 ± 2,3% дермы, артериолы - 2,2± 0,65%, а венулы составляют 13,6 ± 1,8%. Объем занимаемой площади дермы капиллярами колеблется от 12% до 72%. В образовании патологических участков в дерме основную роль играют капилляры и венулы. В случае, где опухоль захватывала подкожную жировую клетчатку, образовались дольки, отграниченные фиброзными перегородками, что, по-видимому, связано с дольчатым строением клетчатки.

В подкожной жировой клетчатке в области гемангиом, структурами, занимающими наибольший объем, являются: капилляры (34,2±2,28%), артериолы (8,8 ± 1,2%), венулы (5,0 ± 0,72%). При световой микроскопии нами было выделено несколько видов капиллярных гемангиом по классификации [184,210]: 1)дольчатые, 2) гипертрофические, 3) юные - без гиалина в просвете, 4) зрелые - с гиалином в просвете, 5) ветвистые. В некоторых случаях капиллярные гемангиомы, расположенные в подкожной клетчатке, имели выраженное дольчатое строение, что приводило к неправильной диагностике и в дальнейшем - к неэффективному лечению. Дольчатость гемангиомы можно отметить и при внешнем осмотре, так как в целом ряде случаев поверхность капиллярной гемангиомы имеет мелкобугристый вид, когда каждый бугорок соответствует определенной дольке. Такие мелкобугристые гемангиомы с четко очерченными краями носят название земляничных (a.strambery) [197] и при направлении на операцию классифицируются как кавернозные, так как бугристость поверхности гемангиомы объясняется наличием мелких полостей, заполненных кровью. Однако при гистологическом исследовании они дают полную картину капиллярных гемангиом. Последние выглядят как большое количество расширенных, с массой эндотелиальных клеточных элементов, растянутых капилляров, образующих дольки (рис.26).

Наряду с выраженным увеличением числа и диаметра капилляров, имеет место и значительная пролиферация эндотелиальных клеток, образующих как бы несколько слоев. Такие гемангиомы относятся к гипертрофическим [139]. Гипертрофические участки при окраске гематоксилин-эозином выглядят как сплошная клеточная масса, лежащая в базофильном матриксе, состоящая в основном из двух видов клеток. Одни из них, мелкие, имеют овальную форму и темное округлое ядро (9-12мк), окруженное широким светлым ободком цитоплазмы и располагающееся в центре клетки. Другие клетки несколько крупнее первых, вытянутые, с полиморфными ядрами (12-18мк). Среди этих клеточных элементов располагаются единичные мононуклеары, макрофаги и эритроциты. Мелкие однотипные ядра образуют правильные структуры в виде «венчика цветка» (рис. 27).

Для юных и зреющих гемангиом (рис. 28) также характерен гиперпластический рост эндотелиальных клеток, но без видимой гипертрофии последних. В стенке таких гемангиом клетки однотипны, лежат циркулярно, в несколько слоев. Ветвистая гемангиома имеет вид клубка извитых и расширенных сосудов венозного или артериального типа с атипическим утолщением интимы в отдельных участках стенки (рис. 29). При УЗИ капиллярных гемангиом характерно наличие образования повышенной эхогенности с достаточно ровными и четкими контурами, структура в большинстве случаев гомогенная, может быть гетерогенной за счет мелких (до 1-2 мм.) гипоэхогенных включений (сосуды). При этом небольшой диаметр кровеносных сосудов и их извитость не позволяют получить изображения длинника сосуда достаточно большой протяженности. В то же время обилие сосудистых стенок приводит к повышению эхогенности в зоне сосудистой опухоли.

Кавернозная гемангиома располагается в собственно коже (преимущественно в плотной неоформленной соединительной ткани сетчатого слоя) и подкожной клетчатке (табл.28). На гистологическом срезе кавернозные (или пещеристые) гемангиомы выглядят как полости, заполненные кровью (рис. 30).

Между такими полостями в перегородках встречается небольшое количество капилляров с эндотелиальными клетками. В дерме - 56,4 ± 2,9% занимают каверны, из них затромбированных - 48,4 ± 3,0%, капилляров - 3,0 ± 0,56%, артериол - 1,0 ± 0,34%, венулы составляют 2,4 ± 0,82% объема. Остальной объем приходится на соединительную ткань. Несмотря на то, что большая часть дермы занята кавернами, в дерме есть обычная капиллярно-венозная сеть. В подкожной клетчатке каверны составляют 58, 0 ± 2,91%, из них 50,4 ± 4,7% затромбированны, количество артериол - 8,6 ± 1,5%, венулы в незначительном количестве. В подкожной клетчатке капиллярно-венозная сеть развита слабо. По-видимому, в процессе развития происходит разрушение мелких сосудов с образованием полостей, заполненных кровью. Причиной данного процесса послужила закупорка и нарушение оттока крови в каком-то сосуде, а также деформация сосудов (по ходу сосуда встречается расширение и сужение просвета). Это провоцирует патологическое разрастание коллатеральных капилляров. В результате ток крови нарушается, сосуд переполняется кровью и, в итоге разрушаясь, образует полости. Все выше указанное приводит к тромбозу, а в дальнейшем - к разрушению тромбов, их лизису. Поэтому на одном препарате можно увидеть полости разного размера и объёма: затромбированные, спавшиеся с гиалином и бесцветной жидкостью.

Похожие диссертации на Клинико-морфологическая характеристика гемангиом и особенности их криотерапии [Электронный ресурс]

Клинико-морфологическая характеристика и особенности лечения злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся ее стенозомВасильев Игорь Владимирович

Диагностика, клинико-морфологические особенности и комбинированное лечение папиллярного рака щитовидной железыЧерников Роман Анатольевич

Клинико-иммунологические особенности сочетанной черепно-мозговой травмы, принципы диагностики и лечения ее осложнений герпетической этиологииЛитман Андрей Борисович

Клинико-морфологические особенности паховых грыж в свете нарушений коллагенового обменаВольный, Сергей Вадимович

Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения ушиба легких при тяжелых сочетанных травмах грудиСупрун Алексей Юрьевич

Клинико-морфологические особенности хронического панкреатитаБойко Ирина Юрьевна

Клинико-морфологические особенности холестероза желчного пузыря, его диагностика и лечениеРылло, Андрей Георгиевич

Клинико-морфологические особенности послеоперационных вентральных грыжКупер Любовь Владимировна

Перфоративная и кровоточащая гастродуоденальная язва: клинико-иммунологические особенности теченияЛейбов Михаил Иосифович

Клинико-патогенетические особенности раннего послеоперационного периода при различных методах анальгезииКрыжановский Сергей Петрович