Содержание к диссертации
Введение
Глава I. ФЛЕБОСКЛЕРОЗИРУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Флебосклерозирующие препараты. 11
1.2. Пункционная склеротерапия варикозной болезни вен нижних конечностей 13
1.3. Эхосклеротерапия варикозной болезни вен нижних конечностей 14
1.4 Катетерная склерооблитерация ствола подкожной вены 15
1.5 Осложнения флебосклеротерапии 19
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 26
2.1. Общая характеристика клинического материала 26
2.1.1. Клиническая классификация варикозной болезни нижних конечностей 29
2.2. Клиническое обследование больных 30
2.2.1. Анамнез, субъективные проявления 30
2.2.2. Физикальное обследование 32
2.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 33
2.2.4. Специальные методы исследования 34
2.3. Результаты специальных методов исследования 39
2.3.1. Результаты ультразвукового исследования 39
2.3.2. Результаты рентгенконтрастного исследования 42
2.4. Общие принципы хирургического лечения 43
2.4.1. Техника комбинированной флебэктомии 45
2.4.2. Флебосклерозирующие препараты 47
2.4.3. Инъекционная склеротерапия 49
2.4.4. Микросклеротерапия телеангиэктазий 50
2.4.5. Традиционная интраоперационная стволовая склеротерапия 51
2.5. Критерии оценки результатов лечения 54
2.6. Методы подсчета экономической составляющей применяемых методов лечения 55
2.7. Методы статистического исследования 56
ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-АТОНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 57
1. Ближайшие результаты лечения . 57
1.1. Результаты комбинированной флебэктомии 57
1.2. Результаты интраоперационной стволовой склеротерапии 62
1.3. Результаты катетерной баллонной склеротерапии 67
1.3.1. Показания и противопоказания 67
1.3.2. Техника методики 71
1.3.3. Особенности послеоперационного периода 75
1.3.4. Экономические аспекты применения катетерной баллонной склеротерапии 76
1.3.5. Ближайшие результаты катетерной баллонной склеротерапии (исследуемая группа) 76
1.4. Сравнительная оценка ближайших результатов лечения 84
2. Отдаленные результаты лечения 89
2.1. Отдаленные результаты в I контрольной группе 89
2.2. Отдаленные результаты во II контрольной группе 91
2.3. Отдаленные результаты в исследуемой группе 93
2.4. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения— 96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 100
ВЫВОДЫ 106
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 107
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 109
- Флебосклерозирующие препараты.
- Общая характеристика клинического материала
- Ближайшие результаты лечения
Введение к работе
Наиболее радикальным средством помощи при данной патологии на сегодняшний день является хирургическая операция — комбинированная флебэктомия (КФ). Этот метод активно применяется уже более 100 лет и, независимо от формы и стадии заболевания, позволяет добиться полного выздоровления у большинства больных [B.C. Савельев и соавт., 1972; А.А. Клемент и соавт., 1976; А.Н. Веденский, 1983].
КФ присущи существенные недостатки. Это - воспалительные осложнения послеоперационных ран, парестезии по ходу удаленного ствола подкожной вены, лимфорея, возможная травма магистральных сосудов и нервов, необходимость длительного пребывания в стационаре, продолжительный период послеоперационной медико-социальной реабилитации [B.C. Савельев и соавт., 1992; А.И. Кириенко, 1996; Г.Д. Константинова и соавт. 1996; Н. Dodd et al., 1976; Р.В. Dimakakos et al., 1995; L. Kodellas et al., 1996; E. Bastounis et al., 1996; N. Frings, 2001]. Кроме того, наличие послеоперационных рубцов снижает косметический эффект вмешательства, что вызывает неудовлетворенность пациентов [B.C. Савельев и соавт., 1992, 1996; В.Ю. Богачев и соавт., 1997; A. Scuderi et al., 1995].
Альтернативой КФ является флебосклерозирующая терапия, сочетающая радикальность лечения и хороший косметический эффект. [М.В. Беляев, 2001; В.Ю. Богачев, 2001; Д. Феган, 1997; V. Baccaglini et al., 1995].
С 60-х годов XX века флебосклерозирующая терапия в Европе и США признается эффективным методом лечения ВБНК и ставится в один ряд с хирургическим [G. Cloutier, 1976; G. Lanctot, 1992; E.Ermisch, 1995; G. Belcaro et al, 2003]. Отечественные флебологи отдавали предпочтение хирургическому лечению, считая его наиболее радикальным [B.C. Савельев и соавт., 1972; Р.П. Аскерханов, 1973; А.Н. Веденский, 1983]. Положение в корне изменилось лишь в 90-х годах XX века ив настоящее время можно утверждать, что флебосклеротерапия занимает видное место в лечебном арсенале российских флебологов [Г.Д. Константинова, 1999; B.C. Савельев и соавт., 2001].
По способу введения склерозирующего препарата в вену различают пункционную и стволовую катетерную склеротерапию [B.C. Савельев и соавт., 1999; U. Kaserberg, 1995]. В настоящее время в мировой флебологии широко применяются три техники пункционной склерозирующей терапии -«французская», «швейцарская» и «ирландская», «Французская» техника, разработанная в 1920 г. J.A. Sicard и R. Tourney [J.A. Sicard, 1920; R. Tourney, 1985; C.H. Janbon, 1995], выполняется по «нисходящей» методике - инъекции склерозанта делают начиная от недостаточной перфорантной вены или устья подкожной вены в дистальном направлении. «Швейцарская» техника или «восходящая», разработана в 50-х годах XX века швейцарским флебологом К. Sigg [К. Sigg, 1968], отличается от «французской» тем, что первая инъекция выполняется в варикозную вену, располагающуюся наиболее дистально. «Ирландская» техника или техника «пустой» вены разработана в конце 60-х годов XX века ирландским хирургом Д. Феган [Феган Д., 1997]. Суть ее состоит в освобождении варикозной вены от крови путем элевации нижней конечности (НК) и изоляции сегмента вены, подлежащего склерозированию, пальцевым прижатием с последующей продолжительной эластической компрессией. Для
7 пункционного склерозирования телеангиэктазий разработана техника микросклеротерапии [B.C. Савельев и соавт., 2001; Р.А. Ouvry et al., 1982; М.Р. Goldman, 1987; B.G. Lary, 1987]. С внедрением в ангиологическую практику в начале 80-х годов XX века ультразвуковых методов исследования появилась возможность контролировать введение флебосклерозирующих средств. Этот метод получил название «эхосклеротерапия» [А.И. Кириенко и соавт., 2000; Е.Г. Градусов и соавт., 2001; F. Vin, 1991].
В основе метода стволовой склеротерапии лежит интраоперационное введение склерозирующего вещества в ствол подкожной вены с помощью катетера, предложенное впервые в 1911 г. F. Unger [F. Unger, 1911]. В России катетерная склеротерапия впервые была выполнена в 1990 г. в клинике, руководимой академиком РАН и РАМН Савельевым B.C. [B.C. Савельев и соавт., 2001]. Он же ввел в флебологию термин «склерохирургия», обозначающий рациональный регламент оперативного пособия в сочетании с различными способами флебосклерозирующей терапии [B.C. Савельев и соавт., 1999]. Одним из базовых принципов катетерной склерооблитерации является ликвидация сафено-феморального и сафено-поплитеального рефлюкса крови (РК) путем кроссэктомии (КЭ) [B.C. Савельев и соавт., 2001]. Однако, необходимость выполнения пахового или подколенного операционных доступов под перидуральной анестезией, увеличение времени послеоперационной реабилитации больного нивелирует преимущества интраоперационной катетерной склеротерапии (ИОСТ) перед традиционной сафенэктомией по Бебкокку.
Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных первично-атонической формой варикозной болезни нижних конечностей.
Задачи исследования. 1. Разработать баллонный многоканальный катетер и методику катетерной
8 склеротерапии у больных с первично-атонической формой ВБНК. Определить показания и противопоказания к ее применению.
Определить оптимальный алгоритм симультанного использования предложенной методики катетерной баллонной склеротерапии (КБСТ) и традиционных хирургических методов лечения ВБНК.
Оценить возможность применения КБСТ в амбулаторных условиях.
Изучить и провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов применения КФ, традиционной ИОСТ и предложенного метода.
Изучить экономическую эффективность предложенного метода лечения ВБНК по сравнению с традиционными.
Научная новизна.
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод склерохирургического лечения ВБНК, позволяющий, в отличии от известного метода B.C. Савельева, производить склерооблитерацию ствола подкожной вены без КЭ, а также без применения общей или перидуральной анестезии (патент РФ №2220662 от. 1.04.02).
С этой целью разработан и применен двухканальный баллонный катетер, позволяющий, в отличии от известных методов катетерной флебосклеротерапии, окклюзировать баллоном сафено-феморальное соустье (СФС) или сафено-поплитеальное соустье (СПС) и вводить при этом склерозирующее вещество непосредственно в приустьевой отдел подкожных вен, избегая попадания его в глубокое венозное русло.
3. Разработана техника симультанного применения предложенного метода
КБСТ в сочетании с традиционными хирургическими методиками Коккета,
Нарата.
4. На основе КБСТ разработана малотравматичная методика лечения в
амбулаторных условиях магистрального типа первично-атонической формы
ВБНК.
5. Изучена сравнительная оценка результатов применения КБСТ и
традиционных методов лечения (КФ, ИОСТ по B.C. Савельеву)
6. Изучена экономическая эффективность предложенного метода.
Практическая значимость работы.
Внедрение в клиническую практику метода КБСТ позволило улучшить результаты лечения больных первично-атонической формой ВБНК, отказаться от выполнения наиболее травматичных этапов КФ - флебэкстракции по Бебкокку и КЭ.
Применение метода КБСТ обеспечивает высокую косметичность вмешательства и сохраняет физическую активность пациента в послеоперационном периоде, уменьшает сроки пребывания в стационаре, не требует наркоза или перидуральной анестезии, тем самым снижает риск возможных осложнений. Возможность использования предложенного метода в амбулаторной практике позволяет сделать лечение первично-атонической формы ВБНК более доступным и привлекательным для пациентов.
Использование данного метода в флебологической практике позволит значительно уменьшить затраты на лечение и медико-социальную реабилитацию больных ВБНК.
Разработанный метод КБСТ магистральных подкожных вен нижних конечностей внедрен в практическое применение в отделении сосудистой хирургии РКБ г. Махачкалы и в Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова (г. Махачкала). Основные положения, выносимые на защиту:
КБСТ - эффективный и радикальный метод хирургического лечения первично-атонической формы ВБНК.
В результате применения КБСТ в сочетании с пункционной склероте-рапией и надфасциальной перевязкой перфорантных вен (НППВ) по Коккету удается снизить травматичность вмешательства и избежать осложнений, характерных для кроссэктомии, операции Бебкокка и Нарата.
3. Внедрение предложенного метода КБСТ у больных с магистральным
типом первично-атонической формы ВБНК делает возможным его применение
в амбулаторных условиях. При этом частота рецидивов заболевания в
отдаленном периоде не имеет статистически достоверных отличий от
результатов стационарного лечения.
4. Использование КБСТ в лечении первично-атонической формы ВБНК
является экономически выгодным по сравнению с КФ.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на общеклинической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (Махачкала, 2001); II Республиканской научно-практической конференции "Новые технологии в медицине" (Махачкала, 2003); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию проф. Магомедова А.З. (Махачкала, 2003); III Республиканской научно-практической конференции "Новое в хирургии Дагестана" (Махачкала, 2003), научной конференции сотрудников хирургических кафедр ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗСР РФ» (Махачкала, 16.04.2004); 515 заседании общества хирургов Дагестана (Махачкала, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 статьи. Получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (2 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 10 диаграммами, 25 рисунками и цветными фотографиями. Список литературы включает 39 отечественных и 135 иностранных источников.
Флебосклерозирующие препараты
История флебосклеротерапии берет начало со времен Гиппократа, описавшего в своих трудах, датированных 370 г до н.э., воспаление и облитерацию варикозной вены после ее пункции колючкой Plantus orientalis. В 1840 г. в Лионе С. Pravaz произвёл успешную облитерацию аневризмы периферической артерии у собаки интраартериальным введением абсолютного спирта [цитирование - С.Н. Janbon et al., 1995]. Исследования, проводимые в течение 11 лет, позволили ученому проводить облитерацию варикозно измененных вен у людей путем введения полуторахлористого железа. Исследователи во второй половине XIX века применяли для склеротерапии растворы йода и хлористые соединения железа. Большое количество осложнений, таких, как острые тромбофлебиты, некрозы кожи и даже летальные исходы привело к тому, что на Всемирном хирургическом конгрессе в Лионе в 1894 г. было рекомендовано отказаться от склеротерапии ВБНК [83].
В 1916 г. немецкий ученый P. Linser [114] предложил сочетать введение склерозирующего раствора перхлорида железа объемом 2 мл на сеанс лечения с длительной ходьбой пешком после процедуры. Это позволило ему провести успешное лечение более 1000 больных ВБНК. В 1920 г. французский ученый J.A. Sicard с успехом применил раствор салицилата натрия для флебосклеротерапии более 200 пациентов [149]. Его ученик R: Tournay использовал для флебосклеротерапии также растворы 60-75% глюкозы, глицерина, хинина, луаргол, йода, морруата натрия [156]. В настоящее время перечисленные препараты практически не используют. В США и Австралии некоторые флебологи по сей день в качестве флебосклерозанта применяют гипертонический раствор натрия хлорида [67,143, 167].
Улучшить результаты флебосклеротерапии и довести до минимума развитие осложнений позволило внедрение в 50-х годах XX века в флебологическую практику растворов детергентов, склерозирующий эффект которых основан на денатурации белков эндотелия вены [142]. К ним относятся тетрадецил-сульфат натрия и полидоканол.
Тетрадецил сульфат натрия производится лабораторией Wyeth-Ayerst (США), путем его переработки и очистки в разных странах изготавливают его производные: Тромбовар (Trombovar, Франция), Фибро-Вейн (Fibro-Vein, Великобритания), Сотрадекол (Sotradecol, США), Тромбоджект (Tromboject, Канада).
Полидоканол по своей структуре является многоатомным спиртом. В 50-60-х годах XX века он был представлен под коммерческим названием Sch 600 и считался эффективным препаратом для местной и проводниковой анестезии [83, 150]. Первым в качестве флебосклерозирующего вещества полидоканол применил Н. Eichenberger в 1969 г [73]. Под торговым названием Этоксисклерол (Aethoxysclerol) препарат изготавливается несколькими фармацевтическими производителями: Kreussler + Со, GmbH, Германия; Globopharm AQ, Швейцария; Dexo, S.A., Франция).
Общая характеристика клинического материала
Проведен анализ обследования и лечения 520 больных ВБНК (811 пораженных НК), находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии РКБ и в Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова (стационар и поликлиника) (г. Махачкала) с сентября 2001 г. по декабрь 2003 г. Значительная часть из них (93,0%) - находились в активном, трудоспособном возрасте. Средний возраст (М±т - здесь и далее по тексту) 38,5±4,2 лет. Заболевание в 2,1 раза чаще встречалось у женщин. Поражение правой и левой НК отмечали примерно одинаково, двухстороннее поражение выявлено у 252 пациентов (48,5%). Время от начала заболевания до обращения в стационар составляло от 1 года до 16 лет (в среднем 7,4±2,7 лет).
Среди 520 пациентов у 63 (12,1%) заболевание находилось в стадии компенсации по классификации Аскерханова Р.П. (1973 г.). Стадия субкомпенсации была отмечена у 340 (65,4%) больных. Признаки декомпенсации с трофическими нарушениями (исключая трофическую язву) были отмечены в 117 случаях (22,5%).
Всем 520 больным проводили обследование по стандартной схеме, включавшей сбор подробного анамнеза, осмотр, пальпацию, сравнительную периметрию конечностей, лабораторные, функциональные и специальные методы. При УЗДГ и УЗДС с ЩЦС (о методах см. ниже) на 617 (76,1%) НК выявлен РК вследствие несостоятельности остиального клапана БПВ, на 55 (6,8%) НК - РК по МПВ и 139 (17,1%) НК - РК по БПВ и МПВ. На 272 НК (33,5%) выявлены ПВ с клапанной недостаточностью.
По данным исследования были выявлены 152 пациентов (214 НК) с первично-атонической формой ВБНК в стадиях компенсации и субкомпенсации. Из этого числа больных были выделены три клинические группы (табл. 1):
В первую (контрольную) группу вошли 80 пациентов (118 НК), которым произведена традиционная КФ.
2. Во вторую (контрольную) группу вошло 22 пациента (29 НК), перенесших традиционную ИОСТ в сочетании с КЭ по методике Савельева B.C.
3. Третью (исследуемую) группу составили 50 пациентов (67 НК), которым была произведена разработанная в клинике методика катетерной КБСТ (патент РФ № 2220662) в комбинации с надфасциальной перевязкой ПВ по Коккету и ПОСТ притоков подкожных вен. Причем, у 23 (46,0%) пациентов на 27 (40,3%) НК лечение осуществляли амбулаторно.
Ближайшие результаты лечения
Ходить после операции больные из I группы начинали через 22,7±3,3 ч. Ненапряженные подкожные гематомы большой площади (более 100 кв. см) после флебэкстракции по Бебкокку и Нарату были отмечены у 71 (88,75%) пациентов I группы на 109 (92,37%) оперированных НК.
Послеоперационный отек голени, причиной которого, по-видимому, являются гематомы, воспаление, нарушение лимфатического дренажа, вследствие повреждения лимфатических коллекторов во время удаления варикозно трансформированных вен, отмечен у 63 (78,75%) пациентов на 94 (79,66%) оперированных НК.
При удалении ствола БПВ или МПВ по методу Бебкокка травмируются мелкие чувствительные кожные нервы. В послеоперационном периоде это проявилось развитием кожной гипестезии по ходу удаленной вены у 78 (97,5%) пациента на 107 (90,68%) НК.
У 9 (11,25%) пациентов на 11 (9,32%) НК отмечены поверхностные краевые некрозы послеоперационных ран на голени, связанные, по-видимому, с травматизацией краев раны зажимами Аллиса во время операции. После снятия струпа на 7-10 сутки на месте некроза образовывались грубые рубцы.
У 17 (21,25%) пациентов на 21 (17,8%) НК отметели умеренную лимфорею из послеоперационных ран на голени в течение первых двух суток. У 4 (5,0%) пациентов на 5 (4,24%) НК возникла лимфорея из паховой раны в течение 5-6 суток после операции.
У 1 (1,25%) пациентки (2 (1,69%) НК) на 2-е сутки после двухсторонней КФ в бассейне БПВ развилось рожистое воспаление левой голени с последующим нагноением послеоперационных ран, образованием обширных некрозов кожи и подкожной клетчатки, развитием флегмоны, которая распространилась по каналу удаленной БПВ на всем протяжении голени (рис.6). В результате больная находилась на стационарном лечении в течение 29 дней. Потребовалось проведение ежедневных перевязок с некрэктомией, массивной антибиотикотерапии, внутривенных инфузий, кварцевания. Послеоперационные раны на правой НК зажили первичным натяжением. Больная с обширными гранулирующими ранами левой голени была выписана на амбулаторное долечивание.
2-е (2,5%) пациентов (4 (3,39%) НК) в течение 7 дней после операции предъявляли жалобы на сильную головную боль, причиной которой явился постпункционный синдром после перидурального блока. Причиной развития этого осложнения является травмирование durae matter спинного мозга с истечением ликвора в перидуральное пространство.
Наибольшую интенсивность болевого синдрома все пациенты отмечали в течение первых 3-4 суток после операции, после чего боль в операционных ранах начинала регрессировать. 9 (11,25%) пациентов оценили боль как умеренную. 59 (73,75%) пациентов отмечали сильные болевые ощущения, мешавшие им активно передвигаться. У 12 (15,0%) пациентов в первые 2-е суток боль в оперированной НК купировали только введением наркотических анальгетиков. Таким образом, выраженность болевого синдрома в I клинической группе составила 4,0±1,3 балла.
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")