Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ликвидация магистрального стволового рефлюкса как основа хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (обзор литературы) 11-30
1.1. Удаление магистральных подкожных вен 13-17
1.2. Интраоперационная катетерная склерооблитерация 17-21
1.3. Эндовазальная термооблитерация магистральных подкожных вен 21-30
Глава 2. Клинические наблюдения, методы обследования и лечения 31-40
2.1. Характеристика клинических наблюдений 31-36
2.2. Методы исследования 36-39
2.3. Методы лечения 39-40
Глава 3. Показания к эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен 41-55
3.1. Отбор пациентов на этапе клинического осмотра 42-46
3.2. Отбор пациентов на этапе ультразвукового исследования 47-49
3.3. Показания к эндовазалъной лазерной облитерации магистральных 49-56
Глава 4. Эндовазальная лазерная облитерация магистральных подкожных вен 57-73
4.1. Эндовазальная лазерная облитерация с кроссэктомией 57-59
4.2. Эндовазальная лазерная облитерация без кроссэктомии 59-68
4.3. Ведение больных в послеоперационном периоде 68-71
4.4. Интра- и послеоперационные осложнения
Глава 5. Результаты эндовенозной лазерной облитерации магистральных подкожных вен 74-93
5.1. Результаты ЭВЛО в раннем послеоперационном периоде 14-11 5.
1.2. Изменения стенки вен, подвергнутых лазерному воздействию 11-1%
5.2. Морфологические результаты ЭВЛО в отдаленном периоде 78-81
5.3. Динамика изменений магистральных вен после ЭВЛО по данным ультразвукового ангиосканирования 81-83
5.4. Функциональные результаты ЭВЛО в сравнении с эффективностью традиционной комбинированной флебэктомии 83-90
5.5. Ведение пациентов, у которых произошло восстановление просвета облитерированной вены 90-93
Заключение 94-100
Выводы 101-102
Практические рекомендации 103-104
Список литературы 105-116
- Удаление магистральных подкожных вен
- Характеристика клинических наблюдений
- Отбор пациентов на этапе клинического осмотра
- Эндовазальная лазерная облитерация с кроссэктомией
Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена значительным
распространением варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) среди трудоспособного населения. По оценкам различных исследователей, частота этого заболевания в развитых странах составляет от 25% до 60-70% в различных возрастных группах [1-3, 7, 8, 14, 34, 79, 86].
В течение многих десятилетий надежды специалистов на успешную борьбу с ВБНК были связаны исключительно с традиционными хирургическими методиками. Большинство из них предложены в начале прошлого века [25, 25, 33, 34, 51, 52, 70]. Эти вмешательства были неоднократно модифицированы и максимально усовершенствованы, и к 90-м годам были сформулированы основные принципы хирургии ВБНК и определен оптимальный объем операции.
Травматичность современной комбинированной флебэктомии значительна, эффективность высока, частота рецидивов в специализированных отделениях не превышает 20%, что позволило флебологам счесть хирургическую операцию методом выбора.
Вместе с тем, бурное развитие медицинских технологий, с одной стороны, и значительное изменение социально-экономических условий жизни, принципов организации здравоохранения, вкупе с эволюцией психологии современного человека, с другой, привело к тому, что даже малоинвазивная, косметически успешная флебэктомия перестала удовлетворять требованиям и больных и врачей. Во-первых, практически недопустимой на сегодняшний день считается потеря рабочего времени в связи с лечением заболеваний. Во-вторых, крайне нежелательным с точки зрения пациента является хирургическое лечение и связанная с этим необходимость инвазивной анестезии, в особенности, если имеются альтернативные средства помощи. В-третьих, постоянно возрастает себестоимость хирургической помощи, что для многих пациентов и даже
для многих клиник значительно снижает привлекательность оперативного лечения. В-четвертых, даже эстетически безупречная флебэктомия требует выполнения разрезов длиной от 1 до 3 см, что часто считают неприемлемым, прежде всего, женщины. И, наконец, нельзя не учитывать тот психологический дискомфорт, который испытывает больной, узнавший о необходимости подвергнуться операции. Это очевидным образом приводит к снижению такого важного показателя здоровья, как «качество жизни».
Если с таких точек зрения оценивать традиционно выполняемую в большинстве российских клиник комбинированную флебэктомию, становится ясной причина более чем сдержанного отношения к ней пациентов. Это классическая операция под общей или перидуральной (спинальной, проводниковой) анестезией, требующая госпитализации, пусть даже и на сутки, с последующим периодом нетрудоспособности в течение 2-4-х недель, сопровождающаяся косметическими дефектами в виде послеоперационных рубцов и, к тому же, не гарантирующая излечения.
Довольно долго нишу альтернативного хирургической операции способа занимала флебосклерооблитерация [8, 14, 20, 38, 39, 84]. Этот метод очень эффективен при некоторых формах хронических заболеваний вен, но частота рецидивов после склерозирования при ВБНК с сочетанием поражения стволов магистральных подкожных вен и выраженной варикозной трансформацией притоков достигает 50% в течение ближайших 2-3 лет, что не может быть признано удовлетворительным.
Определенное улучшение ближайших и отдаленных результатов флебосклерозирующего лечения было достигнуто благодаря широкому внедрению в клиническую практику инъекций пенообразной формы склерозирующих препаратов [22, 45].
Тем не менее, компрессионная склеротерапия, на сегодняшний день, не может полностью заменить традиционную флебэктомию, а в некоторых
7 клинических ситуациях ее применение может даже привести к серьезным осложнениям [8].
Новый этап развития «безоперационных» вмешательств на подкожной венозной системе начался в 1999 г., когда североамериканский исследователь R. Min представил первые результаты применения эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен. С тех пор технология ЭВЛО активно завоевывает признание флебологов и хирургов в Старом и Новом Свете и к середине 2005 г. совокупный мировой опыт уже составляет более 7500 клинических случаев.
Среди преимуществ ЭВЛО практически все специалисты особо выделяют исключительно амбулаторный характер вмешательства, достаточность местного обезболивания и отсутствие необходимости выполнения такого^ важного хирургического этапа, как лигирование сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья. Это позволяет оказывать помощь многим пациентам с ВБНК вне рамок хирургического стационара, и- даже не прибегая к привлечению специалиста с навыками хирурга или ангиохирурга. Технически ЭВЛО выполняется путем катетеризации ствола магистральной подкожной вены по Сельдингеру, что может использовать европейский и североамериканский врач любой специальности, имеющий соответствующую лицензию.
Вместе с тем, оптимистическое мнение активных сторонников ЭВЛО о ее эффективности и возможностях в лечении ВБНК [9, 32, 42, 49, 64, 72] не может заслонить те вопросы, которые аккуратно обходятся в их работах.
Прежде всего, необходимо отметить, что лазерная облитерация является всего лишь этапом пособия при варикозной болезни. Помимо устранения стволового рефлюкса пациенту нужно провести удаление притоков магистральных подкожных вен и лигировать несостоятельные перфорантные вены. Между тем, различные аспекты комбинации ЭВЛО с
этими методамипрактически;не рассматриваются^ научной литературе,- не разработано оптимальное сочетание различных способов с ЭВЛО.
Нет четких критериев отбора пациентов для выполнения ЭВЛО; хотя очевидно,, что это вмешательство не может являться универсальным средством-лечения.
Практически все авторы, указывают на то, что'хороший'1 результат достигается'В случае; когда диаметр стволавены не превышает 10 мм. В то же время; не обсуждаются такие потенциально определяющие' факторы, как протяженность рефлюкса: по. магистральным/ венам;, ш' также, особенности их варикозной; трансформации (сохранение линейного хода ствола); Не рассматривается зависимость выбора: вмешательства от объема? поражения поверхностной венозной системы в целом, с учетом выраженности варикозной трансформации притоков на бедре и голени:. Не разработан-алгоритм ультразвукового? обследованияшациентов с ВБНК при. определении показаний-, к. лазерному вмешательству. Не определена* роль флебосклерозирующего лечения в процессе реабилитации больных после
эвло;
Существуют порой" весьма значительные противоречия в оценке эффективности ЭВЛО в отдаленном периоде.
Некоторые исследования* сообщают о 100% положительных результатах [64, 72]; в то время как; в других говориться о значительно меньшем проценте удач (90% и менее) [5, 82]. Следует также отметить, что данные сведения отражают лишь, результативность непосредственно лазерной облитерации» БИВ' или МНВ: Частота рецидивов варикозной болезни после этого; вмешательства вообще не служит предметом: обсуждения в специальной литературе.
Дальнейшие исследования возможностей лазерной технологии в лечении ВБНК необходимы для отработки вопросов диагностической и лечебной тактики, оценки результатов лечения с целью улучшения
9 специализированной флебологической помощи данной категории пациентов.
Цели и задачи исследования. Целью исследования является разработка и обоснование принципов лечения варикозной болезни нижних конечностей с учетом применения технологии дистанционной лазерной облитерации магистральных подкожных вен.
В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:
1. Определить показания к выполнению эндовазальной лазерной
облитерации магистральных подкожных вен у больных с варикозной
болезнью нижних конечностей.
2. Разработать алгоритм клинико-инструментальной оценки
особенностей поражений венозного русла при определении показаний к
лазерному вмешательству.
3. Разработать технику эндовазальной лазерной облитерации
магистральных подкожных вен, оценить достоинства и недостатки этого
метода.
Определить оптимальное сочетание различных хирургических методов с эндовазальной лазерной облитерацией магистральных подкожных вен.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты использования лазерной технологии для ликвидации стволового варикоза.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии, руководимой академиком B.C. Савельевым, ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава на базе городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - А.П. Николаев).
Научная новизна. Разработан алгоритм клинико-диагностической оценки особенностей поражения поверхностной венозной системы, позволяющий определить показания к применению эндовазальной лазерной облитерации магистральных подкожных вен. Впервые
10 определены обоснованные показания к использованию этого метода и найдены критерии, позволяющие провести эффективное вмешательство с помощью данной, технологии. Разработана и оптимизирована техника лазерной облитерации стволов магистральных подкожных вен. Определен необходимый объем манипуляций на притоках этих сосудов и перфорантных венах. Обоснована возможность отказа от приустьевой перевязки сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий при выполнении эндовазальной лазерной облитерации. Показана потенциальная роль флебосклеротерапии в реабилитационном периоде. Изучены ближайшие и отдаленные результаты комплексного оперативного лечения с применением миниинвазивного лазерного метода и показаны его преимущества в сравнении с традиционной стволовой флебэктомией (операцией Бэбкокка).
Практическая значимость. Определена возможность
эффективного применения эндовазальной лазерной' облитерации магистральных подкожных вен в комплексном хирургическом лечении варикозной болезни нижних конечностей. Выработаны показания к этому вмешательству и изучены его отдаленные результаты.
Результаты работы внедрены в практику хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Объем работы. Диссертация выполнена на 116 листах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (включая обзор литературы и результаты собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы представлен 105 отечественными и иностранными источниками.
Удаление магистральных подкожных вен
На протяжении многих десятилетий ведущим способом помощи пациентам с варикозной болезнью нижних конечностей было выполнение хирургической операции, задачей которой является удаление варикозно измененных поверхностных вен.
История современной флебохирургии насчитывает около 120 лет, если принять за начальную точку 1888 г. и 1890 г., когда А.А. Троянов и Ф. Тренделенбург предложили высокую перевязку варикозно измененной-большой подкожной вены бедра [8, 33, 93]. Впоследствии появились способы удаления стволов магистральных подкожных вен, лигирования? несостоятельных перфорантных вен, были усовершенствованы известные еще- с античных времен методы, эксцизии варикозных притоков. В результате ко второй половине прошлого столетия была сформулирована идеология радикального комбинированного- хирургического лечения варикозной болезни. Основой лечебного арсенала стала операция, включающая приустьевое лигирование большой и/или малой подкожных вен, экстирпацию их стволов, удаление всех варикозных притоков и диссекцию перфорантных вен [19, 34, 70].
Период нетрудоспособности после такой классической флебэктомии составляет в среднем 3-4 недели, достигая, порой, существенно больших сроков. Это обусловлено довольно значительной операционной-травмой, связанной с многочисленными, кожными разрезами и обширным повреждением подкожно-жировой клетчатки. Столь длительный, по современным меркам, реабилитационный период не может не вызывать негативного отношения к операции у пациентов. В условиях современного индустриального общества большинство больных зачастую отказываются от необходимой им операции именно из-за того, что не могут найти времени для ее проведения в своем плотном рабочем графике.
Поиски выхода из этой ситуации всегда велись в двух направлениях. Первое подразумевало замену хирургического пособия склерооблитерацией. Этот метод лечения достиг сегодня значительных успехов [8, 12, 39], но все же не стал заменой флебэктомии.
Второе направление - разработка новых и усовершенствование известных способов удаления варикозно расширенных вен с целью снижения операционной травмы.
Одним из наиболее травматичных этапов хирургического пособия является экстирпация патологически измененных стволов магистральных подкожных вен. Спектр связанных с этим послеоперационных осложнений достаточно обширен: гематомы, воспалительные инфильтраты, выраженный болевой синдром, нарушения поверхностной чувствительности, повреждения лимфатических коллекторов. В основном это обусловлено удалением протяженного венозного сегмента большой подкожной вены, к которой интимно прилежат сосуды медиального лимфатического коллектора и чувствительные кожные нервы.
Не удивительно, что споры об оптимальном методе ликвидации стволового рефлюкса не утихают до сих пор, как не прекращаются попытки исследователей создать способ, который бы позволил минимизировать операционную травму для обеспечения быстрой медико-социальной реабилитации пациентов с варикозной болезнью. Известные на сегодняшний день способы можно разделить на несколько групп в зависимости от принципа, заложенного в их основе: 1. Удаление магистральных подкожных вен; 2. Склерооблитерация магистральных подкожных вен после кроссэктомии; 3. Изолированная термооблитерация магистральных подкожных вен.
Особенности технологии; эффективность, травматичность, частота послеоперационных осложнений различных способов ликвидации стволового варикоза активно обсуждаются в= специализированной» литературе уже на протяжении многих лет.
Характеристика клинических наблюдений
В настоящей работе использованы данные обследования и лечения 84 пациентов с варикозной-болезнью нижних конечностей, находившихся в 2002-2006 гг. в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, расположенной на базе хирургических отделений 1-й Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы. В работе использовались данные клинических w инструментальных методов исследования, анкетирование пациентов и анализ историй .болезни.
Пациенты были разделены на- 2 группы. В основную вошли 44 пациента, которым выполнили эндовазальную лазерную облитерацию магистральных подкожных вен. Контрольную группу составили 40 случаев варикозной болезни, в которых использовали традиционную флебэктомию.
Возраст пациентов основной группы колебался от 16 до 58 лет (в среднем 35,7 + 8,57 лет). Подавляющее их большинство находилось в возрасте 31-50 лет, т.е. принадлежало к наиболее социально активной части населения. Время от начала заболевания-до обращениям стационар, колебалось от 2 до 25 лет и составило в среднем 10 + 5лет.
В рассматриваемой группе пациентов было лишь 2 мужчин» (4,5%). Все остальные пациенты были женщины, что лишний раз. позволяет подчеркнуть особую важность соблюдения косметических и эстетических требований при выполнении вмешательств на венозной системе при варикозной болезни. Распределение пациентов по полу и, возрасту представлено в табл 1.
Для определения тяжести патологического процесса и распространенности поражения венозной системы мы использовали клинический раздел международной классификации хронических заболеваний вен СЕАР. В исследование целенаправленно отбирались пациенты со стадией заболевания С2 (34 человека/77,3%) и СЗ (10 человек/22,7%).
Варикозную болезнь левой нижней конечности выявили у 27 пациентов (61,5%), правой - у 15 (34%), обеих - в 2 (4,5%) случаев.
Помимо определения объективных особенностей заболевания оценивали субъективную симптоматику, выявляя жалобы на боли, тяжесть и утомляемость в нижних конечностях, ночные судороги, отеки. Частота встречаемости различных признаков нарушения венозного кровообращения представлена в таблице 2.
В контрольной группе пациентам выполнили традиционное оперативное вмешательство, включавшее стволовую флебэктомию по Бэбкокку, микрофлебэктомию и лигирование перфорантных вен. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, давности заболевания и степени его согласно классификации СЕАР.
Помимо этого, в исследовании приняли участие 48 пациентов, которые были обследованы клинически и инструментально, но выполнение ЭВЛО у них было признано невозможным или нецелесообразным (см. раздел З.Г.). Мы не выделяли этих больных в отдельную группу, поскольку данные, полученные при их обследовании, использовали только для изучения показаний к ЭВЛО.
В качестве метода обезболивания всем больным проводили перидуральную и спинальную анестезию. При выполнении изолированной ЭВЛО по ходу магистральной подкожной вены в паравазальную клетчатку вводили раствор для тумесцентной анестезии, состоявший из 20-25 мл 2% лидокаина, 0,5-1,0 мл 0,01% адреналина на 1000 мл физиологического раствора. В послеоперационном периоде проводили динамическое клиническое наблюдение за состоянием конечности, спектром субъективной симптоматики. Помимо этого, всем пациентам, перенесшим ЭВЛО проводили ультразвуковое ангиосканирование для оценки состояния облитерированной вены в сроки от 3-х суток до 24 мес. после вмешательства.
Отбор пациентов на этапе клинического осмотра
Проблемы определения- показаний к любой хирургической манипуляции при ВБНК связаны с тем, что ни одна из известных методик устранения варикозно расширенных вен или ликвидации патологического, рефлюкса.не является универсальной. Учитывая то, что существует очень большое количество вариантов поражения» поверхностных вен у больных ВБНК, хирургическая операция обычно состоит в применении одновременно нескольких способов. Выбор того или иного метода основывается обычно на оценке клинической- симптоматики (расположение и выраженность варикозной трансформации вен, наличие отеков или трофических осложнений), данных инструментальной: диагностики (локализация и протяженность рефлюкса), а также зависит нередко от возраста и пола пациента (косметические требования).
Вопрос уточнения показаний к ЭВЛО весьма важен. Эта процедура по своему функциональному эффекту равнозначна только операции Бэбкокка, но менее травматична и превосходит ее в косметическом аспекте. В то же время, ЭВЛО теоретически менее радикальна и, кроме того, увеличивает себестоимость хирургического пособия, поскольку используется дорогостоящая аппаратура и расходные материалы. Поэтому тщательный и точный отбор пациентов для ЭВЛО должен обеспечить повышение эффективности и косметичности хирургического лечения не в ущерб полноценности и радикальности вмешательства и его экономической целесообразности.
Всего при планировании ЭВЛО мы обследовали 92 пациента (94 нижние конечности). 3.1. Отбор пациентов на этапе клинического осмотра.
Основной задачей клинического осмотра было определение целесообразности выполнения ЭВЛО. Из 92 пациентов на данном этапе было «отсеяно» 34 (37%). Отказ от выполнения ЭВЛО был обусловлен следующими причинами:
1. Выраженная варикозная трансформация притоков большой подкожной вены на голени {рисунок 2)-18 человек (19,6%). В этой клинической ситуации объем вмешательства обширен и травматичность его достаточно высока. Это связано с необходимостью удаления варикозной расширенных вен крупного калибра, для чего требуется выполнение нескольких отдельных разрезов. Те преимущества, которые могут быть получены заменой Бэбкокковской операции лазерной облитерацией, теряют всякий смысл, поскольку операционная травма уменьшится незначительно, а косметические достоинства на фоне послеоперационных рубцов на голени будут практически незаметны.
Забегая вперед, можно отметить и тот факт, что в подавляющем большинстве случаев (15 из 18 наблюдений) столь выраженная варикозная трансформация сочетается со значительным расширением большой подкожной вены (1 см и более), что, в свою очередь, служит одним из основных препятствий для проведения ЭВЛО.
2. Выраженная варикозная трансформация притоков большой подкожной вены по внутренней поверхности бедра (рисунок 3)-5 человек (5,4%).
В данном случае, как и в предыдущем, необходимо удалить измененные вены. Несмотря на то, что на бедре методом выбора для этого является минифлебэктомия, а не удаление вен из отдельных разрезов, ее выполнение все же нивелирует возможные косметические преимущества ЭВЛО. После элиминации варикозных притоков образуются подкожные кровоизлияния, пациентов может беспокоить болевой синдром. Имеет значение и наличие в последующем, пусть и небольших, но послеоперационных рубцов.
Эндовазальная лазерная облитерация с кроссэктомией
В данном варианте ЭВЛО выполняли после того, как заканчивали остальные этапы операции. Вначале проводили кроссэктомию. Дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены лигировали, концы нити не обрезали и брали их на зажим. После этого выделяли большую подкожную вену в верхней трети голени. Затем удаляли все варикозно расширенные притоки.
Для проведения облитерации ствола большой подкожной вены в ее отрезок, выделенный в верхней трети голени, в антеградном направлении вводили ангиографический катетер калибром 5F и проводили до операционной раны в паховой области. Появление катетера в ее пределах контролировали пальпаторно. Лазерный световод подсоединяли к аппарату, инициировали появление пилотного луча. Вслед за этим световод вводили в катетер и проводили по нему вплоть до визуализации луча в пределах проксимального отдела большой подкожной вены. Катетер удаляли, оставляя в просвете вены только световод. Проводили инфильтрацию подкожной клетчатки физиологическим раствором для предотвращения термического повреждения тканей. Объем вводимой жидкости составлял 250-300 мл. По завершении этого приступали к выполнению ЭВЛО.
В 6 случаях мощность излучения составляла 15 Вт в импульсном режиме. Продолжительность каждого импульса продолжалась 1 секунда, промежуток между импульсами 1 секунда. Подача лазерной энергии на конец световода сопровождается звуковым сигналом. После каждого импульса оператор извлекал световод на 5-7 мм. Еще в 6 наблюдениях процедуру выполнили в непрерывном режиме при мощности 25 Вт. При этом извлечение световода производили с такой же скоростью. Движение световода в просвете можно контролировать благодаря просвечиванию пилотного луча через кожные покровы. Подачу лазерной энергии прекращали в тот момент, когда от торца световода до верхнего угла операционной раны на голени оставалось 1,0-1,5 см. Световод извлекали полностью, ствол большой подкожной вены лигировали. На этом операцию заканчивали, раны ушивали.
Данную методику операции мы использовали исключительно с целью освоения навыков работы на диодном лазере, а также для оценки возможностей и безопасности лазерной облитерации. Его располагали тотчас ниже места впадения в большую подкожную вену верхнего притока (vena epigastrica superficialis). Подача первой дозы лазерного излучения именно в этой зоне позволяла добиться облитерации всех остальных приустьевых притоков, сохранив проходимость самого проксимального. Это обеспечивало активный кровоток по остающейся культе большой подкожной вены, предотвращая гипотетически возможный переход образующегося в приустьевом отделе тромба на бедренную вену. При вмешательстве на малой подкожной вене торцевой конец световода устанавливали на 1 см дистальнее соединения v. s. parva с подколенной веной. Использовать в качестве ориентира для этого, по аналогии с большой подкожной веной, место впадения в малую подкожную вену ее верхнего притока (вены Джиакомини) вряд ли целесообразно. Во-первых, устье этого сосуда и его дистальную порцию часто просто невозможно визуализировать ввиду малого диаметра. Во-вторых, слияние этой вены с малой подкожной обычно происходит на расстоянии 1,5-2 см от подколенной. Сохранение столь длинной культи может стать в будущем причиной рецидива варикозной болезни.
Затем выполняли инфильтрацию тканей, окружающих большую подкожную вену водным раствором. При проведении вмешательства под тумесцентной анестезией, вводили специальный раствор (см. раздел 2.1.) Этот процесс мы также контролировали с помощью ультразвукового сканирования. При этом отчетливо видно, как обволакивается жидкостью вена. Ее просвет, будучи сдавленным, перестает лоцироваться и можно визуализировать только яркую эхо-позитивную полосу катетера с расположенным в нем световодом (рисунок 15). Помимо обезболивания нагнетанием раствора достигается охлаждение перивенозных тканей и предупреждение их термического повреждения.
