Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Актуальные вопросы современной ангиографической диагностики и эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга (обзор литературы) 8
Глава II. Материалы и методы исследования 36
1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2. Методики ангиографического исследования и эндоваскулярной эмболизации 3 9
2.1 Церебральная ангиография 39
2.2 Методика эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга 42
2.2.1 Методика окклюзии полости артериальных аневризм головного мозга микроспиралями 42
2.2.2 Методика лечения артериальных аневризм головного мозга с помощью стент-графтов 43
3. Методы оценки результатов эндоваскулярной эмболизации аневризм 44
Глава III. Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга 46
Заключение к главе III 71
Глава IV. Осложнения эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга 72
Заключение к главе IV 86
Заключение 8 8
Выводы 96
Рекомендации в практику 97
Список литературы 98
- Актуальные вопросы современной ангиографической диагностики и эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга (обзор литературы)
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Методики ангиографического исследования и эндоваскулярной эмболизации
- Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга
Введение к работе
Лечения артериальных аневризм головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния является одной из наиболее сложных проблем современной нейрохирургии (В.В. Лебедев, В.В.Крылов, 2000).
Разрывы артериальных аневризм головного мозга в 50% случаев являются причиной субарахноидальных кровоизлияний. Это заболевание дает высокую летальность в первые две недели, чаще встречается у людей молодого и среднего возраста. Все это определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость данной патологии.
Нейрохирургическое пособие проводится на фоне осложненного течения заболевания (сосудистый спазм, внутричерепная гематома, внутрижелудочковое кровоизлияние). Поиски новых методов лечения артериальных аневризм головного мозга привели к развитию эндоваскулярной хирургии, смысл лечения которой заключается в транскатетерной эмболизации аневризмы баллонами и микроспиралями. Прогресс сосудистой нейрохирургии в лечении интракраниальных аневризм сосудов головного мозга во многом зависит от совершенствования эндоваскулярных методов лечения с применением современных технологий. Большой вклад в развитие эндоваскулярной хирургии аневризм головного мозга внести отечественные нейрохирурги: Ф.А.Сербиненко, Ю.Н.Зубков, В.А.Хилько, В.А.Лазарев, В.В.Лебедев, Д.В. Свистов. Последним достижением в области- разработки новых технологий эндоваскулярной эмболизации артериальных аневризм явилось применение вольфрамовых микроспиралей (МкС) с механическим принципом отделения (L.Picard, 1995, J.Moret, 1995). В немногочисленных публикациях, описывающих применение методов эндоваскулярного лечения артериальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, отмечаются хорошие результаты внутрисосудистых вмешательств (образование устойчивого тромба на микроспиралях) и снижение процента летальности до 9-12 % (A.Rey с соавт., 1995).
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Разработать принципы эндоваскулярного лечения артериальных аневризм сосудов головного мозга.
ЗАДАЧИ
1. Оценить эффективность эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга в зависимости от локализации, размеров аневризмы, тяжести состояния больных и сроков операции.
2. Определить частоту и характер осложнений, возникающих при эндоваскулярном лечении артериальных аневризм.
3. Уточнить тактику эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга является эффективным методом лечения больных с субарахноидальным кровоизлиянием.
Результаты эндоваскулярной эмболизации зависит от размеров аневризмы, соотношения размеров шейки аневризмы и большего поперечного размера ее тела, сроков операции, а также давности субарахноидального кровоизлияния и тяжести состояния больного.
Проведение эндоваскулярной эмболизации может сопровождаться геморрагическими осложнениями, связанными с интраоперационным разрывом аневризмы, и ишемическими осложнениями, возникающими вследствие миграции микроспирали в магистральные артерии или тромбоэмболии ветвей мозговых сосудов в результате вымывания тромботических масс из полости аневризмы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определены факторы, влияющие на исход эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга. Уточнены критерии отбора пациентов с аневризмами головного мозга для эмболизации отделяемыми микроспиралями. Выявлены факторы, приводящие к неполной окклюзии артериальных аневризм. Определены причины развития ишемических и геморрагических осложнений во время проведения эндоваскулярных вмешательств.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Применение разработанной тактики лечения больных с артериальными аневризмами головного мозга с использованием эндоваскулярных методов позволяет увеличить радикальность операции, уменьшить количество геморрагических и ишемических осложнений и снизить летальность в этой группе больных. Определение причин осложнений при эндоваскулярных вмешательствах будет способствовать уменьшению их частоты и тяжести проявления.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 15 научных работ в виде статей в журналах, докладов и тезисов в сборниках научных работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты- исследования доложены на VI Всероссийском" съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2000), Первом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва, 2002), III Съезде нейрохирургов России (г. Санкт-Петербург, 2002), на заседании ППК № 6 «Хирургические заболевания центральной нервной системы» 29 декабря 2004 года.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 10 рисунками. Указатель литературы включает 15 отечественных и 137 зарубежных источников.
Актуальные вопросы современной ангиографической диагностики и эндоваскулярного лечения артериальных аневризм головного мозга (обзор литературы)
Эндоваскулярные методы лечения интракраниальных аневризм (ИА) применяются в нейрохирургической практике много десятилетий. В 1964 году Luessenhop с авторами привел наблюдение больной, оперированной в.острый период разрыва аневризмы (супраклиноидной-части внутренней сонной артерии). Для ее отключения из кровотока был использован эмбол из сила-стика, который был заведен в полость аневризмы с помощью нити через разрез внутренней сонной артерии на шее: Эмбол закрыл вход в аневризму, причем проходимость артерии не была нарушена. При контрольной ангиографии аневризма не контрастировалась, а внутренняя сонная артерия была проходима [11].
Долгие годы.приоритет при эндоваскулярной окклюзии АА оставался, за баллон-катетером. Пионером в клиническом применении микробаллона-катетера в лечении различных заболеваний головного мозга является Ф.А.Сербиненко [24]. Разработано большое количество различных модификаций разделяемых баллон-катетеров (РБК). По механизму отделения баллона от катетера все РБК разделены на 2 группы: 1 - микрокатетер вытаскиваемый (pull out) из баллона, 2 - баллоюсталкиваемый (push out) коаксиальным катетером [24].
Лидером в клиническом применении РБК принципа pull out является Ф.А.Сербиненко [7]. В.А.Хилько, Ю.Н.Зубков, В.И.Щеглов также применяли pull out принцип отделения баллона в своих модификациях РБК [11,15]. Отечественным авторам принадлежит приоритет разработки основных методических приемов эндоваскулярных вмешательств с применением РБК при лечении артериальных и артериовенозных аневризм (ABA) [15,135,2,8,134,1,4,12,13,14,10,9,20,7].
Коаксиальный катетер, необходимый для применения 2-ой группы (push-out) РБК, значительно увеличивает жесткость микрокатетера, что снижает мобильные качества РБК. Необходимость применения коаксиальной системы микрокатетеров была обусловлена гарантированной фиксацией наполняемого баллона к катетеру и профилактикой миграции баллона в момент его отделения от микрокатетера [38].
РБК с pull out (1 группа) принципом отделения баллона обладают очень высокой мобильностью по ходу сосудистого русла с доминирующей гемодинамикой. Однако, целенаправленная катетеризация зон сосудистого русла с пониженной гемодинамикой нередко вызывает затруднения [4].
РБК различных модификаций стали широко применяться для лечения АА во всем мире с начала 80-х годов. Накоплен большой опыт лечения АА при помощи РБК с сохранением приводящих сосудов [103,135].
Желание снизить летальность среди, больных после САК привело к возрастающей актуальности проблемы хирургического лечения АА в раннем периоде их разрыва. Приоритет лечения АА в остром периоде САК при помощи РБК так же принадлежит отечественным нейрохирургам. Ю.Н.Зубков первым применил РБК для лечения отсроченной ишемии головного мозга после разрыва АА, обусловленной сосудистым спазмом [2,3].
Прогресс в эндоваскулярном лечении артериальных аневризм головного мозга стал возможным, благодаря первоначальному опыту лечения травматических повреждений сосудов, включая закрытие каротидно-кавернозных фистул [121]. Именно в этот ранний период использования баллонов для перекрытия места кровотечения оценивались функциональные последствия выключения отдельных сосудов головного мозга с учетом коллатерального кровоснабжения, возможные опасности после окклюзии баллоном, разрабатывались показания к эмболизации кровоточащих сосудов. Установлено, что ранние симптомы травматической каротидно-кавернозной фистулы проявляются ухудшением зрения, эпистаксисом на фоне усиливающихся головных болей и связаны с нарастающим внутрикраниальным кровотечением.
Эра эндоваскулярного лечения кровотечений и аневризм или сочетан-ной патологии интракраниальных сосудов начиналась с работ DJ.Prolo, J.W.Hauberry [121]. В лечении использовались неотделяемые баллоны. Как правило, остановка кровотечения была сопряжена с риском нарушения проходимости внутренней сонной артерии. Некоторые авторы предпочитали методу прямое хирургическое вмешательство [116], которое, однако, было сопряжено с техническими трудностями (недоступностью некоторых отделов внутренней сонной артерии). Отделяемые баллон-катетеры, которые были предложены Ф.А.Сербиненко (1974) позволяли избирательно окклюзировать каротидно-кавернозное соустье и сохранять внутреннюю сонную артерию. Отделяемые баллон-катетеры были признаны во всем мире доминирующей методикой закрытия фистул и аневризм. Использование трансвенозного доступа эмболизации с помощью клеящих полимерных масс признано (как и применение спирали) только в отдельных анатомических ситуациях, при невозможности доступа к поврежденному сосуду. Техника эндоваскулярного лечения фистул и артериальных аневризм головного мозга оказалась малотравматичной, однако использование отделяемых баллонов бывает затруднено из-за особенностей строения аневризматического мешка и может не достичь цели из-за невозможности перекрытия его устья. Китайские исследователи [150] продемонстрировали свой опыт лечения 482 больных с травматическими каротидно-кавернозными соустьями. После закрытия 482 соустий проходимость внутренней сонной артерии была сохранена в 405 случаях (84%). Окклюзия возникла у 77 пациентов (16%). Явления экзофтальма удалось разрешить у 16 пациентов (в средние сроки от 1 до 4 недель).
Общая характеристика клинических наблюдений
В исследуемую группу вошло 56 больных, которым была произведена церебральная ангиография, при которой выявлены артериальные аневризмы. Всем больным было проведено эндоваскулярное вмешательство. Возраст больных колебался от 20 до 65 лет. Из них женщин было 35, мужчин - 21 (таб.1).
Из таблицы видно, что подавляющее большинство больных было в возрасте от 41 до 50 лет, т.е. люди активного возраста. Среди пациентов преобладали женщины.
Все больные были госпитализированы в институт с подозрением на наличие артериальной аневризмы головного мозга. Больные с САК доставлены в институт бригадами скорой помощи и специализированной выездной нейрохирургической бригадой. Всем больным с субарахноидальным кровоизлиянием диагноз был верифицирован люмбальной пункцией: Состояние- пациентов в остром периоде определяли по классификации W.Hunt и R.Hess (1968 г.) и соответствовало ІІ-Ш степени. Всем больным определяли неврологический статус до проведения церебрального ангиографического исследования и перед эндоваскулярным лечением. 20 больным эндоваскулярное лечение было проведено в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (т.е. в течение 21 суток после разрыва аневризмы) (таб.2).
Для оценки характера внутричерепного кровоизлияния выполняли компьютерную томографию мозга. Ангиографические исследования проводили в экстренном порядке в любое время суток. Показанием к проведению церебральной ангиографии у всех больных явилось верифицированное суб-арахноидальное кровоизлияние. Артериальные аневризмы локализовались в вертебро-базилярном бассейне (24 больных) и в бассейне внутренней сонной артерии (32 больных). У одного больного артериальная аневризма сочеталась с артериовенозной мальформацией, у 4 больных были выявлены по 2 аневризмы.
По результатам ангиографического исследования 47 больным из 56 было выполнено эндоваскулярное вмешательство. Показанием к проведению эндоваскулярного лечения явилось:
1. труднодоступная локализация артериальной аневризмы для прямого нейрохирургического вмешательства (каротидно-офтальмический отдел ВСА и вертебробазилярный бассейн);
2. наличие артериальной аневризмы с хорошо дифференцированной шейкой (соотношение размера шейки и наибольшего поперечного размера тела аневризмы не более чем 1:2);
3. предотвращение повторного, опасного для жизни больного, разрыва артериальной аневризмы;
4. у части больных эндоваскулярное вмешательство проведено в связи с отказом больного или родственников от открытой нейрохирургической операции.
В 46 наблюдениях была проведена эмболизация артериальной аневризмы микроспиралями. Одному пациенту с фузиформной аневризмой для выключения ее из кровотока был установлен стент-графт, у 9 больных выполнить эндоваскулярное вмешательство не удалось.
Измерение аневризмы производили в двух перпендикулярных плоскостях. За основной размер аневризмы принимали ее наибольший диаметр. У 41 больного размер аневризмы был до 10 мм, у 11 больных - от 11 мм до 24 мм, у 4 больных были выявлены гигантские аневризмы (размером 25 мм и более).
2. Методика ангиографического исследования и эндова-скулярного лечения артериальных аневризм головного мозга
Методики ангиографического исследования и эндоваскулярной эмболизации
Церебральное ангиографическое исследование относится к категории диагностических операций. Все это предъявляет особые требования к организации работы ангиографической службы в режиме ожидания и проведения церебральной ангиографии.
Отделение ангиографии и эндоваскулярной хирургии института (руководитель отделения - д.м.н. Г.Е.Белозеров) выполняет диагностические исследования и эндоваскулярные операции круглосуточно. Дежурный нейрохирург после осмотра больного с субарахноидальным кровоизлиянием в приемном отделении, сообщал рентген-хирургу о необходимости выполнения экстренной ЦАГ. При поступлении больного в рентгеноперационную план диагностического исследования уточнялся совместно с дежурным нейрохирургом. Все нейроангиографические исследования выполняли под внутривенным барбитуровым наркозом.
Данные полученные после выполнения ЦАГ обсуждали с нейрохирургом и определяли дальнейшую тактику лечения.
Все диагностические нейроангиографические исследования и эндова-скулярные операции проводили в ангиографической операционной на ангио-графических установках «Siemens» (Angioscop - 100) и «General Electric» («Advantx LCV» с компьютерным обеспечением DLX). Контрастное вещество вводили автоматическим шприцом «Mark - 5». Условия ангиографии были следующие: напряжение трубки - 90-120 kV, ток - 240-320 ма, экспозиция -0,12 сек, расстояние «пленка-изображение» - 100 см. Хорошая визуализация ангиограмм достигалась использованием субтракции. У всех больных исследуемой группы церебральная ангиография была выполнена водорастворимым контрастным веществом. На первых этапах становления диагностической ЦАГ исследования выполняли ионными контрастными веществами (Веро-графин 76%, Урографин 76%). Последующее внедрение в клиническую практику неионных контрастных веществ (Омнипак 300, Ультравист 320) позволило увеличить количество исследований у одного больного и уменьшить количество осложнений.
Основным методом ангиографического исследования, применяемым для диагностики субарахноидального кровоизлияния, является селективная катетеризационная артериография ветвей дуги аорты.
Пункция общей сонной артерии для проведения каротидной ангиографии в настоящее время используется редко. Пункционную КАГ выполняли только в тех случаях, когда катетеризацию каротидного бассейна было невозможно произвести из-за выраженной извитости брахиоцефальных артерий. Во всех наблюдениях перед пункцией общей сонной артерии проводили инфильтрацию окружающих ее тканей 10 мл 0,5% раствора новокаина для уменьшения подвижности ОСА и снижения ее травматизации при пункции.
"Для катетеризации ветвей дуги аорты использовали чрескожную чрез-бедренную пункцию по методике Сельдингера (под местной анестезией производили пункцию бедренной артерии, через которую в аорту вводили проводник, по проводнику катетер проводили в дугу аорты). Смена катетеров по методике Сельдингера вызывает дополнительную травматизацию бедренной артерии, поэтому в большинстве наблюдений в начале исследования в бедренную артерию устанавливали интродуктор необходимого диаметра (5F-6F). Применение интродукторов заметно сокращало время необходимое для замены катетера и существенно уменьшало травму стенки артерии.
Катетеризация ветвей дуги аорты обычно не вызывает затруднений у пациентов молодого и среднего возраста. Однако, при исследовании больных пожилого возраста, мы часто встречали выраженную извитость брахиоце-фальных артерий, что требовало применения катетеров разной конфигурации, определяемой индивидуально. При возникновении сложностей катетеризации БЦА, производили аортоартериографию в левой передней косой проекции, определяли особенности строения дуги аорты и степень извитости ее ветвей. В зависимости от полученных данных применяли различные виды катетеров, такие как Sidewinder (I-IV), Headhunter (I, III), Bentson (II, III), Vertebral. При селективной КАТ кончик катетера устанавливали в дистальной части ствола общей сонной артерии и выполняли ангиографию. Для выполнения вертебральной ангиографии катетер устанавливали в проксимальной части позвоночной артерии. В общую сонную артерию контрастное вещество вводили в количестве 8 мл со скоростью 4мл/с, в вертебральную артерию -5мл, со скоростью 2 мл/с.
Для получения наиболее полной информации о топографо-анатомических данных артериальной аневризмы всем больным выполняли полипроекционное исследование. Для выявления множественного характера и определения локализации аневризм головного мозга всем больным прово-- дили двухстороннюю каротидную и вертебральную ангиографию. Каротид-ную ангиографию выполняли в двух стандартных проекциях (прямая и боковая) и двух косых проекциях (правая и левая под углом 45 градусов). Вертебральную ангиографию выполняли в двух стандартных проекциях (прямая и боковая) и косой проекции.
Эндоваскулярное лечение артериальных аневризм головного мозга
Для выполнения эндоваскулярного вмешательства было отобрано 56 больных. У 24 пациентов артериальная аневризма локализовалась в вертебро-базилярном бассейне, у 27 - в бассейне внутренней сонной артерии, у 3 — средней мозговой и у 2 больных аневризма выявлялась в области передней соединительной артерии.
Из 55 больных с мешотчатыми аневризмами эмболизацию удалось произвести у 46 (84%). Из них тотальная окклюзия полости аневризмы микроспиралями была выполнена 40 больным (87%), субтотальная эмболиза-ция - 6 пациентам (13%). 1 больному с фузиформной аневризмой вертеб-ральной артерии был имплантирован стент-графт. У 9 (16%) пациентов эмболизацию выполнить не удалось из-за развившегося во время операции спазма несущей аневризму артерии (4 больных), атеросклеротических изменений экстракраниальных отделов церебральных сосудов (4 больных) и ин-траоперационного разрыва аневризмы (1 больной).
Тотальная окклюзия полости аневризмы была достигнута в 88% (у 23 из 26 больных) при локализации в бассейне ВСА и несколько меньше, в 85% (у 17 из 20 больных) при локализации аневризмы в ВББ. Эти результаты свидетельствуют, что существенной разницы в радикальности операции в зависимости от локализации аневризмы нет.
Как и следовало ожидать, у значительной части пациентов с аневризмами каротидного бассейна, которым проводили эндоваскулярное лечение, аневризмы располагались в области каротидно-офтальмического сегмента - у 17 из- 21 больных (81%). Тотальная- окклюзия аневризм каротидно-офтальмической локализации была выполнена в 88% (у 15 из 17 больных).
У значительной части пациентов с аневризмами ВББ аневризмы располагались в области развилки базилярной артерии - у 11 из 20 больных (55%). Тотальная окклюзия аневризм развилки базилярной артерии достигнута в 73% (у 8 из 11 больных). При артериальных аневризмах ВББ другой локализации во всех наблюдениях достигнута тотальная окклюзия полости аневризмы (таб.4).
Одним из основных факторов, определяющих результат эмболизации, являлся размер аневризмы. Как показали наши исследования, эндоваскулярная эмболизация была наиболее эффективна при размерах аневризм менее 10 мм, т.к. процесс тромбообразования в них менее выражен, чем в крупных и гигантских аневризмах. Это позволяет при ангиографическом исследовании визуализировать истинный размер небольшой аневризмы в отличие от гигантских аневризм, где тромбообразование более активное в связи с турбулентным током крови. Полость гигантской аневризмы частично заполнена тромбами и ангиографически определяется лишь та часть, в которой сохранен кровоток. Большое число субтотальных эмболизации гигантских аневризм связано с незавершенным тромбообразованием в полости аневризмы, что препятствовало введению достаточного количества спиралей для полной окклюзии полости аневризмы. По нашему мнению, такой результат лечения следует считать удовлетворительным, т.к. введенные спирали укрепляли стенку аневризмы и способствовали пролонгированному образованию тромбов в полости аневризмы, что уменьшало риск повторного кровотечения (таб. 5).
У всех этих больных в дальнейшем не отмечалось повторного субарахноидального кровоизлияния.
При аневризмах с диаметром до 10 мм тотальная окклюзия была достигнута в 98% (у 31 из 32 больных); при аневризмах диаметром от 11 до 24 мм -в 80% (у 8 из 10 больных); при гигантских аневризмах (25 и более мм) - в 25% (у 1 из 4 пациентов).
20 пациентам эндоваскулярная окклюзия полости артериальной аневризмы была выполнена в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (в первые 21 сутки заболевания), остальные 26 больных были оперированы в отдаленном периоде заболевания, т.к. были госпитализированы в институт позже трех недель от начала заболевания»(таб.6).
Следует отметить несколько лучшие результаты в группе больных, которых оперировали в отдаленном периоде кровоизлияния. Так, из 26 пациентов, которым эндоваскулярное вмешательство было произведено спустя три недели "от начала заболевания," тотальная- эмболизация» достигнута- у- 24-больных (92%), а у 16, оперированных в остром периоде кровоизлияния.- у 12 больных (75%). Снижение числа радикальных операций среди пациентов в остром периоде связано с тем, что в этой группе преобладали аневризмыром периоде связано с тем, что в этой группе преобладали аневризмы гигантского и крупного размеров, радикальность вмешательств при которых ниже.
Тяжесть состояния у всех больных соответствовала П-Ш ст. по классификации Hunt - Hess (1968) (таб.7). Как и предполагалось, исходы после эндоваскулярного вмешательства в остром периоде были лучше в группе больных с тяжестью состояния II степени - из 8 оперированных хороший исход был у 5 (63%), удовлетворительный - 2 (25%), летальный - у 1 (12%). В группе больных с тяжестью состояния III ст. хороший исход отмечен у 7 (58% ), удовлетворительный - у 2 (17%), летальный - у 3 (25%). Преобладание плохих результатов в группе больных с тяжестью состояния III степени объяснялось развитием ишемических осложнений, обусловленных ангиоспазмом в результате субарахноидального кровоизлияния, тромбоэмболией мозговых сосудов и геморрагических осложнений, вызванных интраоперационным разрывом аневризмы.
![Динамика биопотенциалов мозга в ходе хирургического лечения больных с опухолью височной доли мозга, страдающих симптоматической эпилепсией [Электронный ресурс]](/i/i/4417/184278.png "Динамика биопотенциалов мозга в ходе хирургического лечения больных с опухолью височной доли мозга, страдающих симптоматической эпилепсией [Электронный ресурс] Козлова Антонина Борисовна")
