Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы во многих странах мира сохраняется тенденция к росту заболеваемости вирусным гепатитом (Подымова СВ., 1993; Логинов Л.С., Блок Ю.Е., 1987; Haraszti Л. et al., 1983), несмотря на успехи в диагностике и лечении различных заболеваний печени увеличивается число больных с хроническим гепатитом и циррозом печени. Последнее, в значительной степени, обусловлено увеличением частоты гепатита В, сопровождающегося и более частой хронизацией процесса. С другой стороны, существенным фактором, влияющим на прогноз и результаты лечения, является позднее обращение пациентов в стационар, когда уже развились такие тяжелые осложнения, как пишеводно-желу-дочные кровотечения, резистентный асцит, печеночная недостаточность (Пациора М.Д., 1984). Терапевтическое лечение в этих ситуациях уже не дает лечебного эффекта, а оперативное вмешательство из-за высокой степени хирургического риска не всегда выполнимо и сопровождается высокой летальностью (Борисов А.Е., 1985; Андреев Г.Н., 1990; Ибадильдин А.С., 1994).
Многими авторами отмечено увеличение частоты возникновения первичного рака печени (Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984; Борисов А.Е., 1985; Журавлев В.А., 1990; Петровский Б.В. и соавт., 1972). В то же время ни одна из локализаций злокачественной опухоли не диагностируется так поздно, как первичный рак печени. Б.В.Петровский (1972) объясняет это поздним обращением больных, отсутствием онкологической настороженности, длительным бессимптомным течением, возникновением опухоли на фоне других заболеваний (цирроза печени, хронического рецидивирующего гепатита), длительностью обследования. Это приводит к тому, что в большинстве случаев выявления первичного рака печени радикальная операция уже невозможна. Резек-табельность при этом заболевании, по данным разных авторов, не превышает 8—20% (Блохин Н.Н., Переводчикова Н.И., 1984; Петровский Б.В. и соавт., 1972; Шалимов А.А. и соавт., 1993). Кроме того, отдаленные результаты хирургического лечения первичного рака печени неудовлетворительны. Операционная летальность составляет, по данным Ю.И.Патютко и соавт. (1992), до 12%. Большинство оперированных больных умирают в течение 1-го года от рецидива или метастазов, причем 5-летняя выживаемость колеблется в пределах 6—14%.
По данным П.Н.Блохина и соавт. (1981), резектабельность первичного рака печени равна 7,79%, средняя продолжитель-
ность жизни после радикальной операции — 26,7 мес, после паллиативной — 11,6 мес.
Печень, к тому же, является органом наиболее часто поражаемым метастазами злокачественных опухолей. При лапаротомии по поводу рака желудка метастазы в печень обнаруживаются в 20% случаев, при колоректальном раке — в 25%, раке поджелудочной железы — в 50%, а при раке желчного пузыря — в 60% наблюдений (Гарин A.M., 1980). При этом, как сообщается Б.Я.Дроздовским (1992), метастазирование нередко происходит на ранних стадиях развития заболевания и в дальнейшем доминирует в клинической картине. Среди больных, умерших от рака, 50—75% имели метастазы в печени (Дроздовский Б.Я. и со-аыт., 1992). У 37% больных с поражением толстой кишки метастазы обнаруживаются только в печени. Материалы различных исследований показывают, что средняя продолжительность жизни при нелеченном метастатическом поражении печени составляет от 6 до 8 мес (Борисов А.Е., 1985; Патютко Ю.И. и соавт., 1992; Baker S. et al., 1983; Gosso P. et al., 1988; Jamada R. et al., 1983). По данным ВОЗ (1985 г.), 1-летняя выживаемость таких больных не превышает 7% (Гарин A.M., 1980 ).
Травмы печени характеризуются особой тяжестью течения и сложностью лечения. В настоящее время остается много спорных вопросов в выборе показаний к тому или иному методу оперативного лечения. Между тем за последние годы значительно возросли частота и тяжесть травм печени (Марисв А.И., Ревской А.К., 1993). Летальность и осложнения при повреждениях правой доли печени достигают, по данным А.А.Шалимова (1993), 78%, а при повреждениях левой — 22%. Причем основной причиной летальных исходов (до 48%) являются кровотечения, остановить которые с помощью традиционных хирургических вмешательств не представляется возможным.
Применение методов деартериализации печени в лечении различных ее заболеваний в последние годы находит все более широкое применение. Однако многие общие хирурги с настороженностью относятся к данным методам лечения, считая их травматичными и сопровождающимися высоким риском развития осложнений. Остаются окончательно не решенными вопросы показаний и противопоказаний к применению методов деартериализации печени, меры профилактики осложнений.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения очаговых, диффузных заболеваний, травм и ранений печени путем эмболизации и перевязки печеночной артерии и ее ветвей, изучение методических возможностей, показаний и противопоказаний к их применению в клинике.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
-
Разработать методику эмболизации и перевязки печеночной артерии и оценить лечебную эффективность и результаты лечения у больных с сосудистыми новообразованиями печени.
-
Провести сравнительную оценку лечебной эффективности эмболизации и перевязки печеночной артерии у больных со злокачественными опухолями печени.
-
Провести анализ лечебной эффективности и методических возможностей эмболизации печеночной артерии при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией и асцитом.
-
Обосновать целесообразность эмболизации или перевязки печеночной артерии при травмах, ранениях печени, сосудистых свищах и гемобилии.
-
Сформулировать на основании проведенных клинических исследований показания и противопоказания к эмболизации и перевязке печеночной артерии.
Научная новизна исследования
Впервые изучены методические возможности, показания и противопоказания, ближайшие и отдаленные результаты эмболизации и перевязки печеночной артерии у больных с кавернозными и скиррозными гемангиомами печени.
Изучен лечебный эффект эмболизации и перевязки печеночной артерии при злокачественных поражениях печени.
Показана клиническая эффективность эмболизации печеночной артерии при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией и асцитом.
Показана возможность и клиническая эффективность применения методик деартериализации печени в различных клинических ситуациях: при травмах печени, гемобилии, диффузных и очаговых заболеваниях печени.
На большом клиническом материале доказана безопасность деартериализации печени при соблюдении противопоказаний к ее применению.
Научно-практическая значимость исследования
Разработаны методы, показания и противопоказания к эмбо-лизации и перевязке печеночной артерии при очаговых доброкачественных и злокачественных поражениях печени. Доказана эффективность эмболизации печеночной артерии (ЭПА) и ее ветвей как альтернативы обширному хирургическому вмешательству при травмах и ранениях печени, сосудистых свищах и гемобилии, сопровождающемуся высокой летальностью.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Эмболизация или перевязка печеночной артерии являются одними из эффективных альтернативных методов лечения при нерезектабельных кавернозных, а также скиррозных гемангиомах печени.
-
Деартериализация печени при злокачественных поражениях
печени позволяет стабилизировать опухолевый процесс и временно улучшить качество жизни пациентов, незначительно увеличивая ее среднюю продолжительность.
-
Эмболизация печеночной артерии при циррозе печени, осложненном портальной гипертензией и асцитическим синдромом, позволяет в большинстве случаев корригировать асцит, улучшить состояние пациентов.
-
Эмболизация печеночной артерии безопасна и высоко эффективна при лечении рецидивных кровотечений при травмах печени, артериопортальных фистулах и гемобилии.
Реализация работы и ее апробация
Полученные результаты применяются на практике в Центре хирургии печени и желчных путей в клинической больнице им. Л.Г.Соколова ЦМСЧ-122, гепатохирургическом отделении городской больницы № 26 и внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Результаты исследования обсуждены на совместном заседании кафедры хирургической гастроэнтерологии и гепатологии и ка-
федры абдоминальной хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, доложены на 2-й Всероссийской конференции хирургов-гепатологов в г. Кирове в 1994 г., на 3-й Всероссийской конференции хирургов-гепатологов в Санкт-Петербурге в 1995 г., на заседании Архангельского областного хирургического общества в 1994 г. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем работы
![Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс]](/i/i/4456/181615.png "Активные хирургические методы в комплексном лечении пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени [Электронный ресурс] Николаева Елена Сергеевна")
