Введение к работе
Актуальность темы Интракраниальные артериовенозные мальформации (АВМ) представляют собой заболевание, проявляющееся серьезными неврологическими симптомами и нередко приводящее к смерти
В настоящее вреМя ведущим методом в комплексном лечении АВМ считается хирургическое удаление этого образования Однако, по данным ряда исследователей от 23 - 60% АВМ являются неоперабельными (Филатов Ю М 1974, lleros R С etal 1990, SpetzlerRF etal 1986) Это связано с особенностями топографического расположения АВМ в функционально значимых зонах головного мозга или с большим объемом мальформации Удаление ARM нередко приводит к летальным исходам В связи с этим широкое распространение получили методы внутрисосу-дистой облитерации АВМ, то есть выключения питающих артерий или стромы АВМ через просвет артериального, реже венозного русла
Эндоваскулярная змболизация мальформации используется в качестве первого этапа лечения перед микрохирургическим удалением крупных и гигантских АВМ, расположенных в функционально значимых отделах мозга, либо перед радиохирургическим вмешательством В 40% случаев эмболизация позволяет достичь тотальной окклюзии ядра мальформации и может быть применена в качестве самостоятельного метода лечения (Huist RW et al, 1995, Tnedman W A et al, 1996, Connors J J etal, 1999)
В настоящее время в качестве эмболизирующего материала применяют смесь тканевого акрилового клея Гистоакрил и жирорастворимого контрастного вещества Лшшодол, полимеризующегося при контакте с кровью (Свистов Д В , 2002,Connors J J et al, 1999, Ogilvy С S et al, 2001)
Эмболизация ABM далеко не безопасная процедура, так как сопряжена с определенным риском преходящих и постоянных неврологических нарушений Основными причинами неврологических осложнений являются эмболия здоровых сосудистых бассейнов, спазм, диссекция и разрыв афферента, приклеивание микрокатетера в питающем сосуде, постэмболизационная ишемия, вазогенный отек, кровоизлияния (Свистов ДВ, 2002, Waltimo О 1973, Spetzler RF et al, 1987,
4 Purdy P D et al, 1991, Purdy P D et al, 1992,, Gobm Y P et al, 1996, Rosenwasser RHetal,1998)
Высокое давление крови в афферентах мальформации, обусловленное ее шунтированием, является фактором риска развития интра- и послеоперационных геморрагических осложнений (Lazar RM et al, 1997, Duong DH et al, 1998, Miyasaka Y et al, 2000) При высокой скорости кровотока в афференте и в сосудах мальформации увеличивается вероятность миграции эмболизирующего материала в венозную систему Это требует повышения концентрации акрилата в смеси, что в свою очередь может вызвать преждевременную полимеризацию клея внутри микрокатетера или приклеивание его кончика к сосудистой стенке
В иностранной литературе имеются упоминания об успешном применении системной гипотонии во время эмболизации АВМ и в ближайшем послеоперационном периоде (Ling F et al , 1996, Debnm G M et al, 1997, Connors } 5 et al, 1999) В доступных русскоязычных источниках сообщения на эту тему нами не выявлены Системное снижение артериального давления сопряжено с определенным риском развития колчапса и ишемии головного мозга, что требует от анестезиолога абсолютного контроля за всеми витальными функциями организма Данное требование выполнимо только при нахождении пациента в условиях общей анестезии Однако, эмболизация мальформации в пашей стране традиционно проводится в условиях нейролептаналгезии (Свистов Д В , 2002, Семенютин В Б с со-авт , 2002, Яковлев С И с соавт, 2006, McCormick W F et al, 1976) Выбор данного анестезиолог ического пособия обусловлен тем, что перед введением эмболизирующего материала выполняется провокационный фармакологический тест (ами-таловый тест или тест Wada), позволяющий оценить функциональную значимость афферента на основании изменений в неврологическом статусе больного На момент тестирования пациент должен находиться в сознании
С развитием современных технологий и усовершенствованием микрокатетеров и микропроводников стало возможным позиционирование кончика микрокатетера на границе и внутри ядра мальформации При выполнении этого условия после инъекции омболизирующее вещество располагается строго внутри узла маль-
5 формации Риск рефлюкса эчбочизата и окклюзии сосудов, питающих здоровый мозг, при правильном выполнении процедуры сводится к минимуму Кроме того, нет необходимости применять амиталовый тест из-за заведомо отрицательного результата Следовательно, появляется возможность выполнять операцию под общим наркозом и применять системную гипотонию
Исходя из вышеизложенного, определение роли индуцированной системной гипотонии при эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга и оценка безопасности проведения эндоваскулярной операции в условиях общей анестезии остаются весьма актуальными
Цель исследования - изучить эффективность и безопасность проведения эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга в условиях индуцированной системной гипотонии и общей анестезии
Задачи исследования
Исследовать влияние управляемой системной гипотонии и общей анестезии при эмболизации артериовенозных мальформаций на развитие послеоперационных осложнений
Оценить взаимосвязь между применением управляемой системной гипотонии и общей анестезии при эмболизации артериовенозных мальформаций с частотой развития синдрома прорыва нормальною перфузионного давления в послеоперационном периоде
Изучить влияние индуцированной системной гипотонии и общей анестезии при эмболизации артериовенозных мальформаций на исход оперативного вмешательства
Разработать способ эмболизации артериовенозных мальформаций в уезю-виях управляемой гипотонии и общей анестезии
Научная новизна На основании проведенного исследования впервые разработан способ эмболизации артериовенозных мальформаций в условиях управляемой гипотонии и общей анестезии (заявка № 2006128072/14(030493))
Выявлена прямая взаимосвязь между проведением эмболизации аргериове-нозных мальформаций в условиях управляемой системной гипотонии общей анестезии и благоприятными исходами оперативного лечения
Эмболизация артериовенозных мальформаций в условиях управляемой гипотонии снижает частоту возникновения и тяжесть послеоперационных осложнений
Установлено снижение количества послеоперационных осложнений, обусловленных развитием синдром прорыва нормального перфузионного давления в группе больных оперированных в условиях управляемой системной гипотонии и общей анестезии
Практическая значимость На основании проведенных исследований установлено, что эмболизация в условиях индуцированной системной гипотонии и общей анестезии является эффективным и безопасным способом лечения АВМ головного мозга Разработанный способ эмболизации АВМ в условиях управляемой гипотонии и общей анестезии позволяет существенно снизить количество и тяжесть послеоперационных осложнений, улучшить исходы оперативного лечения
Положения, выносимые на защиту
Проведение эмболизации артериовенозных мальформаций в условиях управляемой гипотонии и под общим наркозом приводит к значимому улучшению исходов лечения, что прослеживается в снижении количества осложнении, приводящих к стойкой нетрудоспособности, и в отсутствии летальных случаев
Применение при эмболизации артериовенозных мальформаций индуцированной системной гипотонии на фоне общей анестезии приводит к уменьшению часюты возникновения и тяжести послеоперационных осложнений
Проведение управляемой системной гипотонии при эмболизации артериовенозных мальформаций влечет за собой снижение количества осложнений, обусловленных развитием синдрома прорыва нормального перфузионного давления
Внедрение в практику Полученные результаты работы внедрены в клиническую практику ОГУЗ Свердловского областного онкологического диспансера г Екатеринбурга, МУ Городской клинической больницы №40 г Екатеринбурга, ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального
7 агентства по здравоохранению и социальному развитию» г Уфа, ГУЗ Республиканской клинической больницы им Г Г Куватова г Уфа
Апробация работы Основные положения работы и полученные результаты доложены на различных научных конференциях и форумах на научно-практических конференциях неврологов и нейрохирургов г Екагерннбурга (2004,2005,2006) Результаты работы обсуждены иа заседании проблемной комиссии по неврологии Уральской ГМА (2006), на совместном заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов (Caen, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2006 , 2007), IV съезде нейрохирурі ов России (Москва 2006)
Публикации По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в журналах из перечня ВАК РФ - 1, материалах съездов и конференций - 5 В них изложены собственные результаты исследования ангиоархитектоники и эмбо-чизации артериовенозных мальформаций в условиях управляемой гипотонии и общей анестезии, проведен анализ осложнений и исходов оперативного лечения
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 119 страницах и включает введение, обзор литературы, описание методов обследования, характеристику больных, изложение результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель Работа иллюсірирована 36 рисунками, и 18 таблицами Указатель литературы содержит 23 отечественные работы и 146 — зарубежных авторов
Похожие диссертации на Эмболизация артериовенозных мальформаций головного мозга в условиях управляемой гипотонии [Электронный ресурс]
