Введение к работе
Актуальность работы. Острый перитонит и кишечная непроходимость продолжают оставаться тяжелейшими осложнениями заболеваний и повреждений органов брюшной полости (Блувштейн Г.А., 1993; Кузин М.И., 1996; Буянов В.м. с соавт., 1997), при лечении которых хирург сталкивается с необходимостью выполнения резекции кишечника и восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта в условиях нарушенного кровоснабжения кишечной стенки и развившейся острой энте-ральной недостаточности (РатнерГ.Л., 1973; Попов В. А., 1985; Власов А.П., 1991; ХаневичМ.Д., 1993; .Лузин В. В.. 1997; BruchH.P., 1989).
Несмотря на многочисленные научные - исследования, посвященные разработке кишечного ива, несостоятельность швов анастомозов остается типичным осложнением резекции кишки (Сумин В.В., Жижин Ф.С. , 1992) и составляет в зависимости от условий, в которых выполняется операция, от 5 до 92,7% (Ioligher-J. С. et al., 1975; Каншин Н. Н., 1980; Ерюхин И. А. с соавт., 1981; Затевахин И. И. с соавт., 1985). По данным Г. П.Рычагова с соавт.(1977), летальность после одной релапаротомии, выполненной по поводу несостоятельности швов, составляет 30,6. при повторных вмешательствах - 65.6%.
Снижение частоты несостоятельности швов анастомоза, наложенных в условиях перитонита и непроходимости, может быть достигнуто путем совершенствования техники и способа наложения-кишечного шва, улучшения качества шовных игл и шовного материала, применения различных способов декомпрессии кишечника (Дедерер D.M., 197І;,.Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992; Гостищев В.К. с соавт., 1992), программированной релапаротомии (Григорьев С.Г., 1990; Шкода А.С, 1997).
Однако при релапаротомии по поводу перитонита, обусловленного несостоятельностью швов, типичной является ситуация, когда попытка повторного наложения соустья у подавляющего большинства больных вновь обречена на несостоятельность анастомоза. Отказ же от наложения анастомоза в пользу формирования кишечной стомы не всегда возможен. Так, формирование высокого тонкокишечного свища.вследствие потери кишечного химуса вызывает необходимость выполнения уже новой операции в условиях неразрешившегося перитонита и непроходимости, т.е. ведет к повторению ситуации. В связи с этим проблема создания межкишечных соустий в условиях непроходимости и перитонита требует дальнейшего изучения и поиска новых способов ее .решения (Скибен-ко Н.В., Скибенко И.Н., 1984).. .. -,.. - -
Еще со времен Гиппократа известен способ лигатурного рассечения тканей, который с успехом применяется и в настоящее время для лечения хронических параректальных свищей. Использование данного способа в целях создания межкишечного соустья является до настоящего времени малоизученной проблемой. Однако заложенный в нем принцип может открыть возможности пролонгированного формирования .^межкишеч-ного соустья со смещением сроков начала его выполнения, что может сыграть положительную роль, так как в условиях разгрузки кишечника через концевую энтеростому (Каншин Н.Н., 1980) явления перитонита к этим срокам стихают.
Вышеизложенное определяет актуальность экспериментального обоснования создания межкишечного анастомоза лигатурным способом, применение которого может быть направлено на снижение частоты осложнений после резекции кишки в условиях нарушения кровоснабжения кишечной стенки.
Цели и задачи исследования.
Цель настоящего исследования - изучить процесс формирования и морфогенез межкишечного анастомоза, наложенного лигатурным способом.
- г -
Перед работой были поставлены следующие задачи:
-
Изучить данные литературы о причинах неудовлетворительных результатов при лечении перитонита и острой кишечной непроходимости.
-
Разработать экспериментальную модель для изучения межкишечных анастомозов, наложенных лигатурным способом.
-
Сравнить патоморфологические изменения в стенках кишок при формировании анастомоза лигатурным способом с двухрядным традиционным анастомозом.
-
Обосновать возможные режимы компрессии при формировании анастомоза лигатурным способом, рассчитать допустимую ширину соустья при формировании анастомоза "бок в бок", выявить наиболее безопасный для практического применения шовный материал.
-
Изготовить инструментарий для выполнения лигатурного анастомоза в клинической практике.
-
Наметить возможные показания для клинического применения межкишечного анастомоза лигатурным способом.
Впервые предложена и экспериментально доказана возможность использования лигатурного способа для формирования анастомоза "бок в бок" между петлями тонкой кишки.
Разработана экспериментальная модель для изучения последовательности формирования анастомоза лигатурным способом и проведения сравнительной оценки его с традиционным двухрядным анастомозом.
Впервые изучен характер патоморфологических изменений в стенках тонких кишок при формировании лигатурного анастомоза "бок в бок", установлена последовательность морфологических изменений, продолжительность формирования анастомоза, оптимальные режимы компрессии нити на стенки кишок, сроки эгштелизации области анастомоза, восстановления слизистой и полной регенерации стенки кишки.
Впервые показано, что при формировании анастомоза лигатура оказывает неодинаковое воздействие на различные анатомические элементы стенки кишки - прорезает слизистую, подслизистую и циркулярный слой мышечных волокон и разволокняет продольные мышечные волокна, вызывая в них и серозной оболочке минимальные изменения.
Исследованы условия регенерации анастомозов, наложенных лигатурным и традиционным способами, в условиях перитонита, изменения в кишечной стенке при различных размерах межкишечного анастомоза и проведены математические расчеты оптимальных размеров их длины.
Получены подтверждения о целесообразности использования хирургических нитей из монофиламентных рассасывающихся материалов при формировании меккишечных анастомозов.
Проведенное экспериментальное исследование по изучению возможности формирования лигатурного межкишечного анастомоза показало безопасность его применения в хирургической практике в условиях как неизмененных, так и измененных вследствие перитонита тканей. Эта безопасность определяется срастанием между собой серозных оболочек кишок к срокам начала формирования межкишечного соустья. Наличие сквозной лигатуры, которая только в двух местах пронизывает стенки кишки, не создает предпосылок для развития несостоятельности швов, свища, в отличие от традиционного анастомоза, в котором шовный материал, многократно пронизывающий рассеченные стенки кишок, создает условия для несостоятельности анастомоза, особенно в условиях перитонита.
Оптимальным режимом для формирования межкишечного соустья лигатурным способом является последовательная компрессия., нити» на стенки кишок в течение 5-6 суток. ": .--
При наложении лигатурного анастомоза для проведения нити через просвет кишки и выведения ее через энтеростому следует использовать устройство для проведения лигатур через просвет полых органов.
При формировании межкишечного анастомоза "бок в бок"-его длина должна равняться диаметру кишки, а длина слепого конца приводящей кишки не должна превышать трех ее диаметров.
Лигатурный анастомоз в клинической практике можно.использовать при выполнении операций по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости, которые сопровождаются нарушением кровоснабжения кишечной стенки, требующим резекции кишки и формирования кишечных стом. Использование лигатурного способа позволит сформировать межкишечное соустье, не прибегая к повторному оперативному вмешательству.
Лигатурный способ формирования межкишечного соустья был применен в клинике хирургии Самарской областной клинической больницы им.М.И.Калинина. Результаты математических расчетов оптимальной ширины межкишечных соустий при формировании анастомозов "бок в бок" внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений гг.Самары и Пензы. Проведенные исследования явились основанием для разработки хирургического инструмента "Устройство для проведения лигатур через просвет полых органов", на которое выдан патент на изобретение RU 2040211 Ct от 27.07.95г. Полученные новые знания по технике выполнения хирургических операций преподаются врачам на факультете постдипломнои подготовки Самарского государственного медицинского университета.
Основные материалы диссертации доложены на итоговых годичных конференциях НИЦ СГМУ (1992, 1994), научной конференции, посвященной 50-летию Самарского областного госпиталя ветеранов войн (Самара, 1993), научно-практической конференции "ФУВ - практическому здравоохранению" (Самара, 1993), конференции "Геронтология и гериатрия" (Самара, 1994), Всероссийской научной конференции, посвященной 50-летию Академии медицинских наук (Москва,1994), на II съезде хирургов Кыргыстана (Бишкек, 1995) и II Международной конференции молодых ученых (Бишкек, 1995).
Публикации: по материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в центральной печати, получен 1 патент на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
