Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Методы лечения узлового нетоксического зоба: современное состояние и перспективы (обзор литературы) 9
1.1. Методы лечения узлового нетоксического зоба 11
1.1.1. Консервативная терапия 11
1.1.2. Оперативное лечение 14
1.1.3. Малоинвазивные методы лечения узлового нетоксического зоба 17
1.2. Применение высокоинтенсивного лазерного излучения в медицине . 20
1.2.1. Общая характеристика лазерного излучения и механизмы взаимодействия с биологическими тканями 20
1.2.2. Особенности действия высокоинтенсивного лазерного излучения при лазериндуцированной термотерапии 22
1.2.3. Применение лазеров в различных областях хирургии 26
1.2.4. Методики внутритканевой лазериндуцированной термотерапии 28
1.2.5. Применение лазеров в лечении заболеваний щитовидной железы и околощитовидных желез 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Принципы отбора пациентов 35
2.2. Общая характеристика пациентов 36
2.3. Разделение пациентов на группы 37
2.4. Методы исследования 41
2.5. Методы статистической обработки 43
2.6. Расчет экономических показателей 44
2.7. Техническое обеспечение 46
2.8. Методика лазериндуцированной термотерапии 47
ГЛАВА 3. Результаты лечения узлового нетоксического зоба 61
3.1.1. Результаты лечения узлового нетоксического зоба методом склеротерапии 61
3.1.2. Результаты лечения узлового нетоксического зоба методом склеротерапии в зависимости от исходного объема узлов 63
3.2.1. Результаты лечения узлового нетоксического зоба методом лазертермии 67
3.2.2. Исследование уровня тиреоидных гормонов до и после лазериндуцированной внутритканевой термотерапии 69
3.2.3. Анализ эффективности лазериндуцированной термотерапии узлового нетоксического зоба в зависимости от исходного объема узлов... 70
3.2.4. Изучение эффективности лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба в зависимости от длины волны лазерного излучения 75
3.2.5. Сравнительная оценка степени уменьшения объема узлов щитовидной железы при лечении узлового нетоксического зоба методом лазертермии в зависимости от количества сеансов лечения 80
3.2.6. Эффективность лазертермии в зависимости от количества зон воздействия в узле за один сеанс 82
3.3. Результаты комбинированного лечения паренхиматозных узлов щитовидной железы с кистозной дегенерацией методом склеротерапии и лазертермии при узловом нетоксическом зобе 84
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты лечения узлового нетоксического зоба методом лазертермии 90
ГЛАВА 5. Расчет экономической эффективности лазертермии и ее сравнительная оценка с операцией и склерозирующим лечением этанолом 95
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов собственных исследований 102
Заключение 116
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Малоинвазивные методы лечения узлового нетоксического зоба
- Методики внутритканевой лазериндуцированной термотерапии
- Результаты лечения узлового нетоксического зоба методом склеротерапии в зависимости от исходного объема узлов
- Изучение эффективности лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба в зависимости от длины волны лазерного излучения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Щитовидная железа играет огромную роль в нормальной жизнедеятельности всех систем организма, начиная с самого раннего детского возраста, на протяжении всей жизни человека. К сожалению, ее патология встречается достаточно часто: по данным Всемирной организации здравоохранения на Земном шаре зарегистрированы около 300 миллионов больных зобом и гипотиреозом, в том числе в России - более одного миллиона. Рост узловых форм поражения щитовидной железы, продолжающийся в большинстве регионов России, в первую очередь обусловлен сочетанием эндемии и возрастающего влияния антропогенных факторов: повышения уровня промышленного производства, урбанизации, загрязнения окружающей среды техногенными токсическими веществами (Яйцев СВ., 2000; Евменова Т.Д., 2001).
Следует отметить, что увеличение за последние годы числа больных с тиреоидной патологией связано не только с истинным ростом заболеваемости, но и с широким внедрением в клиническую практику в качестве скрининг-метода диагностики ультразвукового исследования (Абдулхалимова М.М. с соавт., 1999; Шулутко A.M. с соавт., 2000; Семиков В.И., 2002). По данным C.Wang (1997) до 50% людей из общей популяции, имеют узловые образования в щитовидной железе различного размера, чаще до 1 см в диаметре, которые, как правило, не пальпируются. Е.А. Валдина (2001) приводит данные о том, что при ультразвуковом обследовании узлы в щитовидной железе выявляются у 20-44% женщин и у 17-19% мужчин.
В Южно-Уральском регионе, который для патологии щитовидной железы является эндемичной зоной, также в последние годы отмечается увеличение числа больных с небольшими узлами щитовидной железы. В большинстве случаев они выявляются при ультразвуковом исследовании, а их
4 доброкачественность подтверждается при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии.
Выбор оптимальной тактики лечения для таких пациентов - трудная задача. До недавнего времени врачи-эндокринологи имели в лечебном арсенале только консервативную терапию и хирургическое вмешательство.
Оперативное лечение показано при подозрении на рак щитовидной железы, а также при больших размерах узла с проявлениями компрессионного синдрома (Ветшев П.С., 2004). Операция позволяет быстро и радикально исцелить пациента, но является для его организма тяжелой травмой, сопровождается высоким риском развития специфических осложнений и рецидива заболевания, а также имеет высокую стоимость (Mereu P. et al., 1995; Hurley D.L, Gharib H., 1996).
Консервативное лечение узлового зоба препаратами йода и гормонами щитовидной железы, к сожалению, имеет низкую эффективность и не всегда хорошо переносится пациентами (Castro M.R. et al., 2002). В лучшем случае, удается только сдержать темп роста узла, а полный его регресс практически невозможен.
Поэтому, сегодня назрела необходимость внедрения в клиническую практику новых методов лечения, которые смогли бы добиться локальной деструкции ткани узла, не оказывая при этом воздействие на окружающую паренхиму, то есть быть минимально инвазивными для больного. Такими методами являются склеротерапия этанолом, криодеструкция, диатермокоагуляция и лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ, лазертермия).
Клиническое применение склеротерапии показало, что данный способ наиболее эффективен для лечения кистозного зоба (Бубнов А.Н. с соавт., 1998) и узлов с кистозной дегенерацией (Барсуков А.Н., 2003). Криодеструкция и диатермокоагуляция пока находятся в стадии экспериментальной разработки и не нашли широкого применения (Александров Ю.К., 1998).
В 1998-2001 годах в Челябинском государственном институте лазерной хирургии и в клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии была впервые экспериментально разработана и внедрена в клиническую практику для лечения заболеваний щитовидной железы оригинальная методика лазериндуцированнои термотерапии (патент РФ № 214933 «Способ лечения узловых форм заболеваний щитовидной железы»).
За эти годы в Челябинском областном центре эндокринной хирургии накоплены данные о высокой эффективности и безопасности применения лазериндуцированнои термотерапии в лечении рецидивного узлового зоба (Селиверстов О.В., 2003). Но, в настоящее время, окончательно не решен вопрос о методике ЛИТТ: оптимальной мощности и времени воздействия, количестве сеансов лечения в зависимости от размеров узла и временном интервале между ними, показаниях и противопоказаниях к её проведению, возможных осложнениях и путях их профилактики.
Таким образом, актуальным является дальнейшее изучение возможностей этого метода, сравнение его с традиционными и другими минимально инвазивными способами лечения тиреоидной патологии. Полученные результаты сделают лазериндуцированную термотерапию наиболее эффективной и максимально безопасной для больных и тем самым позволят более широко использовать ее для лечения узлового/многоузлового нетоксического зоба.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения узлового нетоксического зоба на основе разработки минимально инвазивного пункционного метода -лазериндуцированнои термотерапии.
Задачи исследования
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения узлового нетоксического зоба методом лазериндуцированной термотерапии.
Сравнить эффективность лазертермии и склеротерапии при лечении больных узловым нетоксическим зобом с коллоидным строением узлов щитовидной железы.
Провести сравнительную оценку эффективности лечения узлового нетоксического зоба при использовании диодных лазеров с длиной волны 1060 и 810 нм.
Оценить экономическую эффективность лазертермии при лечении узлового нетоксического зоба.
Разработать алгоритм лечения пациентов с узловым нетоксическим зобом.
Научная новизна
Лазериндуцированная термотерапия под контролем ультразвукового исследования является эффективным способом лечения узлового нетоксического зоба.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности лазериндуцированной термотерапии и склеротерапии при лечении узлового нетоксического зоба.
Доказано, что сочетанное применение этаноловой деструкции и лазериндуцированной термотерапии в лечении узлового нетоксического зоба со смешанным строением узлов обеспечивает лучшие результаты, чем при монотерапии.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности диодных лазеров с длиной волны 1060 и 810 нм при лечении узлового нетоксического зоба и доказаны их одинаковые лечебные возможности.
Впервые изучены отдаленные результаты лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с узловым нетоксическим зобом с активным использованием минимально инвазивных методик.
Определена экономическая эффективность лазертермии при лечении узлового нетоксического коллоидного зоба.
Практическая значимость
Показана возможность использования лазериндуцированной термотерапии как альтернативного метода лечения узлового нетоксического зоба при коллоидном строении узлов.
Разработаны оптимальные параметры методики лазерного лечения: мощность, время воздействия, кратность проведения.
Доказана безопасность ЛИТТ при использовании ультразвукового исследования как основного метода контроля за ходом процедуры.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Лазериндуцированная термотерапия эффективный и безопасный метод лечения узлового нетоксического зоба.
Лазериндуцированная термотерапия является минимально инвазивным методом лечения очаговой патологии щитовидной железы, так как при максимальной деструкции узла не повреждается тиреоидная паренхима, окружающая узел, а следовательно, риск развития гипотиреоза снижается до минимума.
Ранняя диагностика узлов щитовидной железы и своевременное использование ЛИТТ для их лечения у большинства больных позволяет добиться регресса узловых образований и тем самым дает возможность избежать операции.
8 Внедрение результатов исследования
Метод лазериндуцированной термотерапии узлового нетоксического зоба внедрен в практику Челябинского областного центра хирургической эндокринологии на базе Челябинской городской клинической больницы №1.
Результаты исследований и материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 8-ом Международном Конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации и 1-ом Российском Конгрессе Медицинской Лазерной Ассоциации (Москва, 2001), на заседании Челябинского городского общества хирургов (2004), на 12-ом Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (г. Ярославль, 2004). По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 63 отечественных и 107 зарубежных источника. Работа представлена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 56 рисунками.
Малоинвазивные методы лечения узлового нетоксического зоба
Таким образом, ни консервативная терапия, ни оперативное вмешательство не могут стать панацеей при лечении узлового нетоксического зоба. Как правило, большая часть больных узловым нетоксическим зобом попадает в «поле зрения» эндокринологов, когда размеры узла составляют от 1 до 3 см. В этом случае назначать тиреоидные гормоны или препараты йода «уже поздно», а оперировать пациента «еще рано». Какую тактику в этой ситуации следует выбрать лечащему врачу? Пассивно наблюдать за пациентом и ждать когда узел достигнет размеров «подходящих» для операции? Альтернативой в данном случае могут стать малоинвазивные методики под контролем ультразвукового исследования, позволяющие предотвратить рост узла.
В 1990 году Т. Livraghi было предложено чрескожное введение этанола под ультразвуковым контролем для склеротерапии кистозных и автономно функционирующих узловых образований щитовидной железы. В настоящее время опубликовано значительное количество работ, посвященных лечению узловых образований щитовидной железы при помощи склеротерапии (Барсуков А.Н. с соавт., 1997; Селиверстов О.В., 1997, 2000, 2003; Александров Ю.К., 1998; Бубнов А.Н. с соавт., 1998; Привалов В.А., 1998; Livraghi Т. et al., 1990; Papini Е. et al., 1993, 1995; Monzani F. et al., 1997; Bennedbaek F.N. et al., 1998). В качестве склерозирующих агентов предложены различные препараты: тетрациклин (Zbranca Е. et al., 1996), гиперосмолярные растворы (Antonelli A. et al., 1994), 96,0 % этанол (Nakada К. et al., 1996; Monzani F. et al., 1997), но в настоящее время для склеротерапии чаще всего применяется этиловый спирт.
Эффект склеротерапии обусловлен развитием асептического коагуляционного некроза с последующим развитием на месте узла рубцовой ткани (Александров Ю.К., 1998; Бубнов А.Н. с соавт., 1998; Селиверстов О.В., 2003; Яровой Н.Н., 2005; Papini Е. et al., 1995). В настоящее время склеротерапия широко используется в лечении различных заболеваний щитовидной железы. Наиболее эффективна данная методика при узловом кистозном зобе (Андреева М.Б. с соавт., 1999; Барсуков А.Н. с соавт., 2003; Iacconi P. et al., 1996). При узловом токсическом зобе склеротерапия позволяет добиться наряду с уменьшением объёма узлового образования и компенсации тиреотоксикоза (Александров Ю.К. с соавт., 1998; Бубнов А.Н. с соавт., 1998; Livraghi Т. et al., 1990; Monzani F. et al., 1992; Papini E. et al., 1992; Pacella C. et al., 1995). Склеротерапия рецидивного диффузного токсического зоба в большинстве случаев также дает положительные результаты (Привалов В.А., с соавт., 2000; Селиверстов О.В., 2003). При узловом коллоидном зобе склеротерапия менее распространена, хотя некоторые авторы предлагают при небольших узлах использовать данную методику в качестве альтернативы консервативному лечению (Плешков В.Г. с соавт., 1999; Барсуков А.Н. с соавт., 2003; Coraccio N. et al., 1997). А.Н. Барсуков (2003) рекомендует применять склеротерапию при узлах больших размеров, вызывающих сдавление органов шеи, у пациентов пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией для уменьшения объёма узловых образований и устранения компрессии. Определенными преимуществами обладает склеротерапия при рецидивном узловом и диффузном токсическом зобе (Александров Ю.К., 1998; Бубнов А.Н. с соавт., 2002).
Склеротерапия этанолом выполняется амбулаторно (Lindner W., 1995; Martino E. et al., 1998) и может быть методом выбора при наличии серьёзных сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте (Александров Ю.К., 1998), высоком хирургическом риске (Тузов А.И. с соавт., 2001), послеоперационном рецидиве зоба (Селиверстов О.В., 2003), неэффективности или противопоказаниях к медикаментозной терапии тиреоидными гормонами (Барсуков А.Н. с соавт., 2003), при отказе больных от оперативного вмешательства (Тузов А.И. с соавт., 2001), у молодых лиц, которым радиойодная терапия нежелательна (Monzani F. et al., 1997; Coraccio N. et al., 1997).
Осложнения при склеротерапии встречаются в 3,0 - 5,0% случаев (Александров Ю.К., 2000; Bennedbaek F.N. et al., 1999). При этом возможны преходящая дисфония, обусловленная парезом возвратного нерва (Александров Ю.К., 1998; Барсуков А.Н. с соавт., 2000; Бубнов А.Н. с соавт., 2002; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Monzani F. et al., 1993; Lippi F. et al., 1996), локальный некроз стенки пищевода и трахеи (Александров Ю.К., 1998; Бубнов А.Н. с соавт., 2002), развитие триады Горнера при алкоголизации зоны блуждающего нерва или симпатического нервного ствола (Бубнов А.Н. с соавт., 1997, 2002). При введении в ткань щитовидной железы больших количеств этанола возможно повышение температуры до субфебрильных цифр (Тузов А.И. с соавт., 2001; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Monzani F. et al., 1992), развитие острого тиреоидита (Плешков В.Г. с соавт., 1998; Климченков А.П. с соавт., 2003). Также, к числу прогнозируемых после склеротерапии этанолом осложнений, можно отнести гипотиреоз (Monzani F. et al., 1997, 1998) и развитие аутоиммунного тиреоидита (Плешков В.Г. с соавт., 1999; Барсуков А.Н. с соавт., 2000). Поэтому, склеротерапия должна проводиться опытными специалистами для предотвращения распространения этанола за пределы узлового образования (Monzani F. et al., 2000).
Необходимо отметить, что при проведении склеротерапии узлов щитовидной железы коллоидного строения трудно предсказать распространение этанола: он может выходить за пределы ткани узла и капсулы железы, вызывая достаточно выраженный болевой синдром (Александров Ю.К., 1998).
Методики внутритканевой лазериндуцированной термотерапии
В медицинской терминологии процесс термической денатурации обычно называют коагуляцией. Критическая температура начала коагуляции большинства тканевых компонентов составляет около 55С (Mordon S. et al., 1995). При продолжающемся облучении размер зоны некроза возрастает, температура увеличивается, причем при разогреве ткани выше 100С начинается интенсивное испарение воды, а затем следует термический распад органических молекул (пиролиз), а при t = 300С начинается горение поверхностных слоев материала, контактирующих с торцом световода, с выделением дыма (продукты сгорания) и осаждением их на поверхности формирующегося абляционного кратера (Muller G., Schuldach В., 1989). Собственно абляция, то есть удаление ткани под действием лазерного луча, наступает лишь на последних этапах взаимодействия излучения с тканью и является результатом кумулятивного фототермического эффекта, при котором накопление тепла в объекте происходит быстрее его рассеивания из зоны облучения, что в конечном итоге ведёт к сгоранию высушенной и перегретой ткани. При небольшой мощности и/или эффективном теплоотводе (например, за счет циркулирующей крови или при охлаждении наконечника световода (Dowlatshahi К. et al., 1990; Royston D.D. et al., 1992) можно добиться только коагуляции ткани без её удаления. К такому же результату приведет сочетание высокой мощности излучения, с очень короткой экспозицией, недостаточной для инициации абляционных процессов (Chin L.C. et al., 2003).
Повышение мощности лазерного излучения ускоряет все стадии взаимодействия луча с тканью, ведущие к абляции. При этом уменьшается и глубина термического некроза за счёт экранирования глубоко расположенной и ещё недостаточно прогретой ткани её поверхностными слоями, поглощение света в которых резко возросло из-за их коагуляции и обугливания (Lippert В.М. et al., 2003).
При лазертермии существует и другой механизм повышения внутритканевой температуры, а именно, резкий разогрев самого рабочего конца световода благодаря осаждению на его поверхности светопоглощающих продуктов абляции. При этом из-за высоких поверхностных температур, передаваемых от наконечника к ткани, происходит интенсивное взрывное испарение пограничного со световодом слоя материала, вследствие чего значительная часть тепловой энергии вместе с испаряемыми продуктами отводится за пределы объекта и лишь малая её доля остаётся в ткани (Reid R., Absten G.T., 1995).
При лазериндуцированной внутритканевой термотерапии коэффициент поглощения существенно возрастает у белков, денатурированных вследствие нагревания облучаемой ткани (Derbyshire G.J. et al., 1990), а при дальнейшем разогреве и возгорании этот показатель ещё более увеличивается за счёт обугливания (карбонизации) облучаемой поверхности. Поэтому для ЛИТТ характер воздействия на ткань лазерного излучения резко меняется во времени, причём коэффициент поглощения нарастает, а глубина проникновения луча в ткань уменьшается (Неворотин А.И., 2000).
Существенным моментом лазериндуцированной термотерапии является максимальное снижение абляционных эффектов излучения вокруг рабочего наконечника световода для предотвращения формирования как слоя карбонизированного материала, так и нагара на поверхности световода. В этих условиях распространение излучения вглубь резко уменьшается, что приводит к уменьшению объёма коагулированной патологической ткани и снижению эффективности процедуры (Zhu D. et al., 2002).
В настоящее время хирургические лазеры получили широкое распространение в косметологии при удалении различных кожных и внутрикожных новообразований: невусов, кондилом, винных пятен, гемангиом (Chan Н.Н. et al., 2002), при коррекции атрофических рубцов после угревой сыпи на лице (Tanzi E.L, Alster T.S., 2002), при лазерной шлифовке кожи, с целью удаления и разглаживания морщин (Trelles М.А. et al., 2002).
В стоматологической практике различные виды хирургических лазеров используются при лечении кариеса (Margolis F., 2002).
Немецкие учёные сообщили об экспериментальной стадии внутрисосудистого лечения варикозной болезни подкожных вен нижних конечностей с помощью диодных лазеров 810, 940 и 980 нм. Ключевую роль в равномерном повреждении венозной стенки и облитерации просвета, по их мнению, играет интравенозная кровь и её свойства. На данном этапе исследователи подбирают оптимальные режимы лазерного воздействия (Proebstle Т.М. et al., 2002).
В Веллингтонском центре ортопедии и спортивной медицины (США) при лечении пациентов с различными формами нестабильности плечевого сустава успешно используется высокоинтенсивное лазерное излучение. Суть методики заключается в артроскопическом воздействии на капсулу сустава. Данный малоинвазивный метод по эффективности сравним с открытой хирургической коррекцией и стандартными артроскопическими вмешательствами (Favorito Р J. et al., 2002).
В последние годы появились работы американских ученых, свидетельствующие о возможности лазерной реканализации коронарных артерий как самостоятельно, так и в сочетании с баллонной и стентовой ангиопластикой. Методика используется для лечения пациентов с острой коронарной недостаточностью, развившейся в результате артериосклероза и тромбоза коронарных артерий (Shah R. et al., 2002).
Результаты лечения узлового нетоксического зоба методом склеротерапии в зависимости от исходного объема узлов
В нашем исследовании группу сравнения составили 75 больных узловым нетоксическим зобом, которым было проведено 148 сеансов склеротерапии 96% этиловым спиртом узлов коллоидного строения. При оценке результатов основное внимание обращалось на степень выраженности эффекта - уменьшение размеров образований щитовидной железы.
Начальный объем узлов варьировал от 0,5 до 18,2 см . Суммарный объем всех узлов перед лечением был равен 213,2 см , после курса склеротерапии общий объем уменьшился до 94,8 см . Медиана исходного объема узлов была 2,0 см , после лечения она уменьшилась на 55,0% и составила 0,9 см . В аналогичном исследовании Dossing Н. с соавторами (2002) редукция медианы объема коллоидных узлов после склеротерапии составила 47%.
По нашим данным, объем узлов сократился на половину и более только в 46,0% наблюдениях, а 54,0 % узлов уменьшились меньше чем на 50%. По результатам других авторов, эффективность склеротерапии при коллоидных узлах щитовидной железе находится примерно на том же уровне (Александров Ю.К., 2000; Барсуков А.Н., 2001).
Многие хирурги также отмечают более низкую эффективность склеротерапии при лечении коллоидных узлов, чем при склерозирующем лечении кист (Бубнов А.Н., 1999; Селиверстов О.В., 2003; Яровой Н.Н., 2005).
При лечении узлов коллоидного строения методом склеротерапии встречаются побочные эффекты и осложнения, связанные в выходом этанола за пределы капсулы узла, частота которых может достигать 5%. При этом возможны преходящая дисфония, обусловленная парезом возвратного гортанного нерва (Александров Ю.К., 1998; Барсуков А.Н. с соавт., 2000; Бубнов А.Н. с соавт., 2002; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Monzani F. et al., 1993; Lippi F. et al., 1996), локальный некроз стенки пищевода и трахеи (Александров Ю.К., 1998; Бубнов А.Н. с соавт., 2002), развитие триады Горнера при алкоголизации зоны блуждающего нерва или симпатического нервного ствола (Бубнов А.Н. с соавт., 1997, 2002). При введении в ткань щитовидной железы больших количеств этанола отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр (Тузов А.И. с соавт., 2001; Ветшев П.С. с соавт., 2002; Monzani F. et al., 1992), развитие острого тиреоидита (Плешков В.Г. с соавт., 1998; Климченков А.П. с соавт., 2003).
В нашем исследовании, после склеротерапии коллоидных узлов при узловом нетоксическом зобе, серьезных осложнений нами не отмечено. Это достигнуто благодаря оригинальной методике лечения: проведению всей процедуры под ультразвуковым контролем, использованию по показаниям местной анестезии, введению за один сеанс в ткань узла не более 1 мл этанола. С другой стороны, при больших размерах узловых образований возникает необходимость нескольких повторных сеансов, что увеличивает сроки лечения. В то же время, это позволяет сделать процедуру склеротерапии максимально безопасной для пациентов.
Для выяснения лечебных возможностей склерозирующего лечения нами проведен анализ результатов склеротерапии коллоидных узлов щитовидной железы в зависимости от их начального объема.
Установлено, что относительное уменьшение медианы объема узлов на 50%, достигнуто только в первых 2 группах (с начальным объемом узловых образований до 2 см ), при узлах 2 - 8 см медиана объема сократилась только на 44,8 - 48,0%, а в группе с исходным объемом узлов более 8 см , относительное уменьшение медианы составило всего 36,2%. Для этого потребовалось соответственно по группам: 0,7; 1,5; 2,2; 2,6 и 6,8 мл этанола. Абсолютные цифры сокращения медианы объема узлов колебались от 0,4 см в первой группе, до 4,7 см в пятой группе. Таким образом, относительная эффективность лечения была примерно одинаковой в группах с объемом узлов до 8 см , и только при больших узлах (более 8 см ) эффект от лечения был значительно ниже (табл. 14).
Другие хирурги, занимающиеся склерозирующим лечением, так же отмечают снижение лечебного эффекта при склеротерапии больших узлов (Александров Ю.К., 2001; Барсуков А.Н., 2002). В этом случае приходится проводить несколько сеансов лечения, и оно поэтому затягивается. Кроме этого, при проведении повторных сеансов, из-за рубцовых изменений паренхимы, спирт может распространиться за пределы узла. Поэтому при склеротерапии может возникнуть выраженный болевой синдром, а эффективность лечения снизиться.
Исходя из этого, многие исследователи утверждают, что эффект от склеротерапии обратно пропорционален исходному размеру узла, то есть чем меньше объем узлового образования, тем более быстрый и выраженный эффект можно ожидать (Бубнов А.Н., 1998; Барсуков А.Н., 2003). С другой стороны, при анализе абсолютного уменьшения объема узла мы выявили, что чем больше был исходный размер узла перед лечением, тем меньшее количество этанола потребовалось, чтобы уменьшить этот узел на 1 см3, то есть удельная доза этанола обратно пропорциональна начальному объему узла. Это объяснятся тем, что при небольших размерах узлов, часть этанола может выходить за пределы ткани узлового образования и поэтому не участвует в ее деструкции. При больших размерах узел вмещает весь этанол и эффект его введения становиться максимально возможным.
Поэтому, чтобы уменьшить объем узла на 1 см потребовалось 1,2 мл этанола в 5 группе и 1,9 мл в первой. Данный феномен не может кардинально повлиять на лечение больших коллоидных узлов щитовидной железы, так как в этом случае проводится и большее количество сеансов лечения. При склеротерапии кистозных узлов подобной корреляции между исходным объемом и эффективностью лечения не обнаружено (Марченко Е.В., 2003).
Другой минимально инвазивный способ, позволяющий уменьшить объем узлов при узловом нетоксическом зобе, основан на использовании высокоинтенсивного лазерного излучения.
Изучение эффективности лазериндуцированной термотерапии при лечении узлового нетоксического зоба в зависимости от длины волны лазерного излучения
В работе О.В. Селиверстова (2003) проведен сравнительный анализ эффекта лазерного излучения с длиной волны 805, 980 и 1060 нм на уменьшение объема узлов, при котором обнаружено, что использование диодного лазера с длиной волны 1060 нм приводит к более значительному уменьшению размеров узла. Но данное исследование проведено на небольшом количестве материала и поэтому полученные результаты не являются статистически достоверными.
При статистической обработке полученных нами данных (156 сеансов лазерного лечения) не выявлено значимых отличий абсолютного уменьшения объема узлов после лечения лазерами с длиной волны 1060 и 810 нм (Р = 0,47). Анализ количества удельной энергии, необходимой для уменьшения объема узла на 1 см за один сеанс ЛИТТ диодными лазерами с длиной волны и 810 нм, так же не обнаружил статистически значимых различий (Р = 0,69).
Таким образом, анализ результатов лечения узлов щитовидной железы диодными лазерами показал практически равную эффективность (способность вызывать уменьшение объема узлов) для аппаратов с длиной волны 1060 и 810 нм. Это, по-видимому, можно объяснить тем, что глубина проникновения лазерного излучения в биоткань только в начале процедуры лечения зависит от длины волны, пока в зоне прилежащей к торцу световода не образуется участок карбонизированной ткани, препятствующий проникновению излучения лазера в глубь ткани. В дальнейшем большее значение имеет время локального разогрева ткани узла до критической температуры и протяженность зоны лазерного воздействия. Наши данные совпадают с результатами исследования М. Nikfarjam с соавторами (2005), которые также не обнаружили влияния длины волны лазерного излучения (980 и 1060 нм) на объем некроза печеночной паренхимы в эксперименте на животных.
При изучении влияния кратности сеансов ЛИТТ на эффективность лечения, установлено, что после второго сеанса лазертермии уменьшение медианы объема узлов было на 22% меньше, хотя статистически значимых различий в этих группах не оказалось (Р = 0,7). По-видимому, это связано с изменением внутренней структуры узла за счет образования после первого сеанса ЛИТТ рубцовой ткани, которая менее подвержена действию высоких температур.
Также установлено, что с увеличением количества зон лазерной термотерапии и соответственно с увеличением времени и энергии воздействия в ткани узла щитовидной железы за один сеанс, наблюдается рост эффективности лечения, но статистически значимых отличий в уменьшении объема узлов в зависимости от количества зон воздействия (1,2 или 3 зоны) не обнаружено (Анализ Крускала - Уоллиса; р = 0,9). По нашему мнению, это объясняется тем, что наибольшее значение в развитии некроза патологической ткани узла и уменьшении его размеров, играет критическая гипертермия, а не прямая коагуляция ткани. Так как по экспериментальным данным (Ревель-Муроз Ж.А., 1999) объем коагулированной ткани за один сеанс не превышает 1x0,5x0,5 см (объем = 0,25 см ), а зарегистрированное среднее уменьшение объема узла в нашем исследовании значительно больше, и при одной зоне воздействия составляет в среднем 1,3 см3, при двух - 1,4 см3, при трех зонах 1,8 см . Этот факт можно объяснить тем, что при многофокусном воздействии зоны критической гипертермии могут наслаиваться одна на другую, что приводит к менее выраженному суммарному эффекту. Исходя из этого, для данного типа внутритканевого воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения более всего подходит термин лазериндуцированная термотерапия, а не лазерная фотокоагуляция (Dossing Н. et al., 2002) или лазерная термоабляция (Pacella СМ., et al., 2004).
При сравнении эффекта от лазериндуцированной термотерапии с результатами склерозирования коллоидных узлов щитовидной железы установлено, что после склеротерапии только в 46% случаев зарегистрировано уменьшение объема узлового образования на 50%, а после лазерного лечения уже у 77,3% больных и более отмечен аналогичный эффект (рис. 53).
Отличия эффективности (уменьшения объема узлов на 50% и более) ЛИТТ и склеротерапии при лечении коллоидных узлов щитовидной железы более наглядны при сравнении результатов использования этих методов в зависимости от начального объема образований (рис. 54). ЛИТТ в 2 раза эффективнее склеротерапии при узлах до 1 см . В группе узлов с исходным объемом от 1 до 2 см3 обе минимально инвазивные методики показали близкие результаты эффективности. С ростом объема узлов, начиная с 2 см3 и более, эффект от лазериндуцированной термотерапии возрастает и превосходит эффект от склеротерапии более чем в 2 раза. При сравнительном анализе установлено, что после одного сеанса ЛИТТ объем узлов в среднем уменьшается на 1,7 см , при склеротерапии только на 1,0 см3 (рис. 55).
