Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы хирургического лечения холедохолитиаза на современном этапе 11
Глава 2. Техническое обеспечение проведения интраоперационнои холедохоскопии и контактной литотрипсии YAG:Ho лазером 38
2.1. Аппаратура 38
2.2. Методика исследований в эксперименте 43
2.3 Методика исследований в клинике 45
2.3.1. Способ интраоперационной холедохоскопии с контактной литотрипсией YAG:Ho лазером 46
2.3.2. Способ интраоперационной холедохоскопии с прицельной контактной литотрипсией YAG:Ho лазером 50
Глава 3. Контактная литотрипсия YAG Ho лазером в эксперименте 53
3.1. Изучение воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенки жёлчных протоков 53
3.2 Экспериментальные исследования воздействия излучения YAG:Ho лазера на жёлчные конкременты различного состава 57
3.3. Моделирование холедохоскопии с контактной лазерной литотрипсией на органокомплексах 58
Глава 4. Контактная литотрипсия YAG:Ho лазером в клинике 60
4.1. Варианты применения контактной литотрипсии YAG:Ho лазером 65
4.2 Результаты лечения больных с холецистохоледохолитиазом традиционными способами 71
4.3 Результаты лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением контактной литотрипсии YAG:Ho лазером 77
4.4 Сравнительный анализ результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом традиционными способами и способами с применением контактной лазерной литотрипсии 84
4.5 Показания к применению различных видов контактной литотрипсии YAG:Ho лазером 87
Заключение 89
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Актуальные вопросы хирургического лечения холедохолитиаза на современном этапе
- Аппаратура
- Изучение воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенки жёлчных протоков
- Варианты применения контактной литотрипсии YAG:Ho лазером
Введение к работе
Проблема желчнокаменной болезни в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. По распространённости она занимает 3-е место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У., 2001). Среди взрослого населения Европы частота обнаружения желчнокаменной болезни составляет 10-15%. Отмечается устойчивая тенденция к росту распространённости и среди детей — в настоящее время в среднем 5%. Этот факт позволяет прогнозировать в ближайшее десятилетие дальнейшее увеличение количества больных желчнокаменной болезнью (Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., 2005).
Холедохолитиаз до настоящего времени остается основной проблемой в лечении больных желчнокаменной болезнью. Это обусловлено прежде всего тяжестью страдания, отсутствием абсолютных диагностических критериев в его распознавании и не всегда удовлетворительными результатами лечения. Частота холедохолитиаза варьирует в зависимости от возраста больных и тщательности ревизии жёлчных протоков. При систематическом применении интраоперационной холангиографии или ультрасонографии во время холецистэктомии конкременты в общем желчном протоке находят у 15-20% больных ( Клименко Г.А., 2000). Уже один только этот факт свидетельствует о значимости проблемы хирургии желчевыводящих путей (Виноградов В.В. и соавт., 1977; Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Perissat J. et al., 1994). В соответствии с увеличением частоты желчнокаменной болезни и холедохолитиаза растёт число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий (Батвинков Н.И. и соавт., 1993; Галлингер Ю.Г., Тимошин А.Д., 1994; Галкин В.Н., 1996; Мосягин В.Б. и соавт., 1997; Фёдоров И.В. и соавт., 1998; De Paula A.L. et al., 1994). Однако, как показывает анализ литературы, современный, даже опытный хирург, испытывает определённые трудности, встречая нестандартные ситуации при
холедохолитиазе. Внедрение новых диагностических и хирургических технологий не решило многих вопросов этой проблемы.
Так, при различных видах холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных вмешательств и летальность после них (Прядко А.С., 1999; Pascricha Р J., Kalloo A.N., 1996).
Хирургические принципы лечения больных холедохолитиазом остаются
незыблемыми в течение длительного времени. Они лишь совершенствуются
внедрением новых методик оперативного и неоперативного устранения
конкрементов жёлчевыводящих путей. Применение папиллосфинктеротомии,
чрескожно-чреспеченочного дренирования, лапароскопической
холедохолитотомии и других методик позволило расширить тактические подходы в лечении этой сложной группы больных, при условии соблюдения общепризнанных принципов жёлчной хирургии (Майстренко Н.А. и соавт., 2000).
В последние годы с накоплением опыта эндоскопической хирургии холедохолитиаза наметились новые подходы, направленные на сфинктеросохраняющие вмешательства.
Лечение холедохолитиаза на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и свои недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы. На основании вышеизложенного можно сказать, что поиск, разработка и внедрение новых технических решений для удаления конкрементов жёлчевыводящих путей представляет большой научный и практический интерес и способствует появлению более эффективных методов лечения.
В последнее время, у нас в стране и за рубежом весьма интенсивно изучаются возможности использования лазерного излучения в медицине. Применительно к литотрипсии гольмиевый лазер имеет определённые преимущества перед другими лазерами. К ним относятся: - хорошая передача излучения по кварцевому волокну; - сильное поглощение тканями; - высокая
пиковая мощность; - концентрация энергии в точке приложения, что приводит к наибольшему разрушающему эффекту; - нет нагрева и пригорання торца световода; - при работе в жидкой среде зона нежелательных поражений ограничена сферой диаметром не более 5мм; - безопасность для зрения обслуживающего персонала. В приложении к хирургии общего жёлчного протока использование гольмиевого лазера является одним из современных и новых лечебных методов.
Имеются публикации, касающиеся лазерной литотрипсии гольмиевым лазером в урологии (Грачев СВ. и соавт., 2003). В отечественной и зарубежной литературе мы не выявили публикаций, в которых можно было бы ознакомиться с успешным использованием гольмиевого лазера в лечении желчнокаменной болезни.
Поэтому, наше исследование посвящено разработке и внедрению одноэтапного метода лечения желчнокаменной болезни, осложнённой холедохолитиазом, основанного на использовании интраоперационной холедохоскопии с различными видами контактной литотрипсии с применением гольмиевого лазера в сочетании с холецистэктомией.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработки и внедрения контактной лазерной литотрипсии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать и внедрить метод интраоперационной холедохоскопии и контактной лазерной холедохолитотрипсии с применением YAG:Ho хирургического лазера.
Провести экспериментальные исследования и изучить особенности воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенки жёлчных путей.
В эксперименте определить оптимальные режимы работы YAG:Ho лазера для дробления жёлчных конкрементов различных размеров и состава без вредного воздействия на стенки жёлчных путей.
4. Определить показания для проведения интраоперационной
холедохоскопии с различными видами контактной лазерной литотрипсии у
больных с холецистохоледохолитиазом и оценить эффективность применения
её в клинике.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ прицельной
контактной лазерной литотрипсии и устройство для её проведения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В результате проведённых исследований воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенки жёлчных протоков и жёлчные конкременты разработаны оптимальные режимы работы лазера, позволяющие эффективно разрушать камни холедоха без вредного воздействия на его стенки.
Разработан одноэтапный метод лечения больных с
холецистохоледохолитиазом - холецистэктомия и интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией.
Определены показания для проведения интраоперационной холедохоскопии с различными видами контактной лазерной литотрипсии у больных с холецистохоледохолитиазом.
Для повышения эффективности дробления камней впервые разработан малоинвазивный способ прицельной контактной лазерной литотрипсии (патент РФ на изобретение № 2334486 от 27.09.08г.) и устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ на полезную модель № 57484 от 27.10.2006г.), которое позволяет её выполнять.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Использование оптимальных режимов работы YAG:Ho лазера, разработанных на основе полученных результатов экспериментальных исследований, позволяет эффективно разрушать камни холедоха и избежать повреждений его стенок.
Внедрение в практику одноэтапного метода хирургического лечения
холецистохоледохолитиаза - холецистэктомия с интраоперационной
холедохоскопией и контактной лазерной литотрипсией, с учётом
предложенных показаний, приводит к улучшению результатов лечения,
сокращению сроков выздоровления и реабилитации больных, снижению
частоты осложнений. і
Применение в практике способа прицельной контактной лазерной литотрипсии и устройства для удаления камней из трубчатых органов позволяет повысить эффективность разрушения камней и снизить вероятность повреждения холедоха.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследований внедрены в работу хирургических отделений Няганской окружной больницы и используются в педагогическом процессе на кафедрах хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института.
По результатам исследований изданы методические рекомендации по применению предлагаемых способов лечения холецистохоледохолитиаза для хирургов и эндоскопистов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследований доложены и обсуждены на:
V научно - практической конференции (г. Нягань, 2003);
VI научно - практической конференции (г. Нягань, 2004);
межрегиональной научно-практической конференции «Хирургический шов»
(г. Тюмень, 2005);
- VII научно - практической конференции, посвященной 75-летию Ханты-
Мансийского округа - Югры (г. Нягань, 2005);
- XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы гепатологии» (г. Алматы (Казахстан), 2006);
- III региональной конференции хирургов
«Актуальные проблемы неотложной хирургии» (г. Ханты-Мансийск, 2006);
- VIII окружной научно-практической конференции «Многопрофильная
больница: проблемы и решения» (г. Нягань, 2006);
- XI московском международном Конгрессе по эндоскопической хирургии
(г. Москва, 2007);
- научной сессии, посвященной 10-летию Южно-Уральского Научного Центра
РАМН «Медицинская наука - населению Урала» (г. Челябинск, 2008);
- V региональной конференции хирургов (г. Ханты-Мансийск, 2008г.);
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 20 работ, получено 2 патента РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Текст изложен на 117 печатных страницах, иллюстрирован 19 рисунками
и 24 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 96 отечественных и 115 иностранных источников.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Экспериментальные исследования показали, что контактная
литотрипсия YAG:Ho лазером является эффективным, малоинвазивным и
безопасным способом разрушения жёлчных камней. Учитывая возможность
вредного воздействия лазерного излучения на стенку холедоха, оптимальным
является использование энергии 0,5 — 1,0Дж при частоте 5 — 10Гц.
Одноэтапный, преимущественно лапароскопический метод лечения больных холецистохоледохолитиазом является методом выбора. С учётом разработанных показаний для проведения интраоперационной холедохоскопии с контактной лазерной литотрипсией у больных с холецистохоледохолитиазом, применение данного метода ведёт к сохранению анатомической целостности и физиологической функции сфинктера Одди.
Применение устройства для осуществления прицельной контактной лазерной литотрипсии снижает опасность нежелательного воздействия лазерного луча на стенку холедоха и повышает эффективность проводимого оперативного пособия.
Актуальные вопросы хирургического лечения холедохолитиаза на современном этапе
Под термином «холедохолитиаз» принято обозначать камни в общем желчном протоке. В более широком значении данный термин используется также и для обозначения конкрементов в печеночных протоках, так как часто жёлчные камни оказываются подвижными, причём не всегда известно, в каких именно участках магистральных желчных протоков они находятся.
В начале 60 годов холедохолитиаз встречался только у 6-7% больных с желчнокаменной болезнью, но в конце 70 годов этот процент возрос до 20-30 (Нурмухамедов P.M. и соавт., 1989), что связывают с заметным увеличением числа больных пожилого и старческого возраста. Родионов В.В. и соавт., (1985) с учётом опыта обследования и оперативного лечения 3635 больных, страдающих желчнокаменной болезнью, выявили камни в магистральных жёлчных протоках у 679 из них (18,7%). Милонов О.Б. и соавт., (1988) камни гепатикохоледоха обнаружили у 774 (26,8%) из 2882 больных с желчнокаменной болезнью. В исследовании А.М.Артемьева и соавт., (1989) на 2000 операций у 277 (14%) больных найдены камни в гепатокохоледохе. Рудин Э.П. и соавт., (1990) диагностировали камни жёлчных протоков у 12,7% больных с калькулёзным холециститом. При остром осложнённом холецистите холедохолитиаз отмечен в 29,4% случаев (Рысс А.Ю. и соавт., 1992).
Частота холедохолитиаза варьирует в зависимости от возраста больных и тщательности ревизии жёлчных протоков. При систематическом применении интраоперационной холангиографии или ультрасононографии во время холецистэктомии конкременты в общем жёлчном протоке находят у 15-20%) человек. Б.Шчигел и соавт. (1989) отметили холедохолитиаз у 13% больных моложе 65 лет и у 21% больных старше 65 лет. В группе больных старше 75 лет частота холедохолитиаза достигала 44% (Duron J.J. et. al., 1987). В структуре причин постхолецистэктомического синдрома не устранённый во время операции холедохолитиаз отмечается у 40-57% больных (Кубышкин В.А. и соавт., 1997).
Камни жёлчных протоков в большинстве случаев образуются в жёлчном пузыре, а в холедох попадают, перемещаясь через пузырный проток. Поэтому холедохолитиаз обычно сочетается с холецистолитиазом, и большинство камней, найденных в жёлчных протоках во время холецистэктомии, по структуре и цвету оказываются подобными камням, найденным в жёлчном пузыре. Но приблизительно у 10% больных они не являются идентичными, так как, попадая в общий жёлчный проток, камни могут и здесь расти оппозицией, т.е. отложением новых слоев на поверхность мелкого конкремента. Вероятность холедохолитиаза больше у больных с мелкими камнями в пузыре и расширенным пузырным протоком. Крупные камни из жёлчного пузыря могут попадать в гепатикохоледох и через образующиеся внутренние жёлчные свищи (подобное состояние в последнее время многие исследователи в странах СНГ стали называть синдромом Мириззи).
Форма, количество и величина вторичных камней в жёлчных протоках бывают самыми разнообразными. Иногда в ходе операции обнаруживают лишь несколько мелких камней (микролитов) или песок; в ряде случаев камни напоминают гравий, а у некоторых больных гепатикохоледох бывает буквально забит, «вымощен» относительно крупными камнями. Множественные камни чаще имеют многогранную, фасетированную форму, в то время как одиночные конкременты округлые, яйцевидные или имеют форму пробки. Увеличиваясь вследствие аппозиции, такие камни могут достигать размеров 3-4см. У 2—3 % больных во время операции обнаруживают первичные камни жёлчных протоков без наличия камней в интактном жёлчном пузыре. У этих пациентов камни образуются непосредственно в протоках, на фоне хронического стаза желчи. Первичный холедохолитиаз встречается чаще у пожилых больных или у больных с врожденными аномалиями (агенезия жёлчного пузыря, киста холедоха) или стриктурами жёлчных протоков. Считают, что в этих случаях местом образования камней являются внутрипечёночные жёлчные ходы, где они возникают в виде жёлчной грязи или замазки, состоящей из кристаллов холестерина, солей билирубина, слизи и загустевшей, часто инфицированной желчи. С током жёлчи они попадают в гепатикохоледох и здесь увеличиваются за счет аппозиции. Первичные жёлчные камни вначале мягкие, хрупкие, крошащиеся, перемешаны с песком и жёлчной замазкой. Впоследствии они могут приобретать вид слепка жёлчных протоков и окрепнуть настолько, что превращаются в настоящий конкремент.
В отдельную хирургическую проблему превращается «лигатурный» холедохолитиаз (Лапкин К.В. и соавт., 1989; Пономарев А.А., 1992). Почти у 10-26,5% всех больных с холедохолитиазом после холецистэктомии имеются камни, сформировавшиеся на шовных нитях, примененных для перевязки культи пузырного протока и зашивания или сужения вокруг дренажной трубки холедохотомического разреза (Ситенко В.М., и соавт., 1975). По данным К.В.Лапкина и соавт. (1989), камни и замазкообразный жёлчный детрит в протоках образуются на других инородных телах, например на «потерянных» дренажах.
Камни желчных протоков располагаются преимущественно в дистальных отделах общего жёлчного протока, т.е. в отделах, наиболее трудных для диагностики. Согласно наблюдениям В.В.Родионова и соавт., (1991), по локализации первое место занимают камни предампулярного, супрапапиллярного отделов холедоха, второе - камни соска и третье - камни супрадуоденальной части холедоха. В дистальных отделах обычно обнаруживаются камни размером около 0,5-1см, в супрадуоденальном отделе — более 1см. Крупные камни чаще бывают единичными или немногочисленными, а мелкие — множественными, но из-за их расположения в дистальных отделах холедоха их нередко просматривают во время операции.
Аппаратура
В настоящее время развитие медицинской техники и внедрение новых технологий в медицину во многом определяет развитие и совершенствование техники оперативных вмешательств. В арсенале хирургов постоянно появляются новые сложные аппараты, что позволяет значительно расширять их возможности в разработке и внедрении в практику новых видов операций и совершенствовании известных ранее.
Для выполнения лапароскопических операций требуется наличие большого количества сложной аппаратуры. Проведение интраоперационнои холедохоскопии с контактной лазерной литотрипсией требует ещё большего количества сложных аппаратов. Лапароскопическая холецистэктомия проводится с использованием одного эндовидеохирургического комплекса. При этом, для выполнения интраоперационнои холедохоскопии с контактной лазерной литотрипсией желательно иметь второй аналогичный комплекс.
В своей работе мы использовали два эндовидеохирургических комплекса «Karl 81:оге»(Германия) и «Stryker»(ClUA) (рис. 1). Один комплекс использовался для проведения внутри брюшинных этапов операции, а другой для выполнения манипуляций непосредственно в холедохе. Для хорошей визуализации просвета холедоха, особенно при выполнении процедуры литотрипсии, необходимо организовать подачу промывной жидкости. Промывная жидкость через канал холедохоскопа подаётся в просвет холедоха. Для этой цели используется специальный аппарат, оборудованный роликовым насосом, который поддерживает установленные давление и скорость подачи жидкости автоматически.
Холедохоскопию проводили при помощи фиброхоледохоскопа (рис.2) фирмы «Karl 81:огг»(Германия). Возможно использование различных холедохоскопов.
Мы имеем в наличии и используем два холедохоскопа с различными наружными диаметрами (рис.3). Один из них имеет наружный диаметр 7,5Шр, второй - 11,5111р. Малый диаметр холедохоскопа позволяет зачастую заводить
Изучение воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенки жёлчных протоков
В процессе 24 экспериментов производилось воздействие излучением YAG:Ho лазера на стенку жёлчных пузырей с применением различных параметров энергии и частоты работы лазера. Во всех случаях выполнено патоморфологическое исследование. После воздействия излучением гольмиевого лазера с энергией от ОДДж до 0,5Дж и частотой 5Гц каких-либо серьёзных повреждений в стенке жёлчного пузыря не выявлено. Слизистая оболочка сохраняет эпителиальную выстилку. Отмечается небольшой отёк стромы. Отдельные железы изменяют конфигурацию. Железистый эпителий и его ядра принимают вытянутую форму. При частоте 5Гц и увеличении энергии от 0,6Дж до 1,0Дж отмечается выраженный отёк стромы слизистой оболочки с участками десквамации эпителия. Появляются очаги без эпителиальной выстилки. Небольшая часть желёз сохраняет структуру (рис.9), Окраска: гематоксилин-эозин. Ув: об.20, ок.10 (описание в тексте). остальные железы изменяют конфигурацию (рис.10). При использовании энергии импульсов 0,6-1,ОДж и увеличении их частоты до 10Гц определяется отсутствие эпителиальной выстилки и желёз. Отмечается отёк и некробиотические изменения собственной пластинки. Мышечный и серозный слои сохраняют свою структуру (рис.11). Окраска: гематоксилин-эозин. Ув: об.20, ок.10 (описание в тексте). Дальнейшее увеличение энергии и частоты импульсов приводит к некрозу мышечного и серозного слоев, что может привести к рубцовой деформации стенки холедоха в последующем. Описанные выше результаты воздействия излучения YAG:Ho лазера на ткани стенки жёлчного пузыря в клиническом эксперименте обобщены в таблице 1. Таким образом, на основании данных экспериментального исследования, мы пришли к заключению: - воздействие YAG:Ho лазера на ткани стенки жёлчного пузыря вызывает изменения различной степени, которые напрямую зависят от параметров энергии и частоты лазерного излучения; - использование энергии импульсов более 1Дж и частоты более 10Гц приводит к грубым структурным изменениям всех слоев стенки жёлчного пузыря; - при использовании излучения YAG:Ho лазера в просвете холедоха безопасным является применение энергии до 1Дж с частотой следования импульсов до 10Гц. В процессе проведённых экспериментальных исследований все конкременты были раздроблены. При воздействии лазерным лучом на «твёрдые» камни получены лучшие результаты при непосредственном контакте торца световода с поверхностью конкремента. В этих случаях быстро и эффективно наступала фрагментация. Однако, при дроблении конкрементов больших размеров, часто осколки оставались крупными и требовали повторного воздействия. Поэтому, в некоторых случаях, мы направляли луч не в центральную часть камня, а по периферии, тем самым добиваясь скалывания фрагментов небольших размеров. При этом параметры энергии задавались в пределах от 0,5Дж до 1,0Дж, с частотой импульса от 5Гц до 10Гц. При использовании контактного метода для разрушения «мягких» камней, в нескольких случаях получали перфорацию конкремента, без его фрагментации. В таких случаях более эффективным оказалось удаление кончика световода от поверхности камня на 1-2мм., что приводило к эффекту вапоризации. Это несколько увеличивало время воздействия, но приводило к желаемому результату. Достаточной оказалась энергия — 0,5Дж с частотой импульса - 5-10Гц. Контактная лазерная литотрипсия является эффективным методом разрушения жёлчных камней. Для фрагментации «твёрдых» камней лучше использовать контактный метод, при этом иногда эффективнее краевая литотрипсия. При разрушении «мягких» конкрементов, в некоторых случаях, лучший эффект достигается при удалении торца световода от поверхности камня на 1-2мм.
Варианты применения контактной литотрипсии YAG:Ho лазером
Интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией применяется нами боле 5 лет. Большинство операций 41 (87,4%) с её применением выполнено лапароскопическим доступом. В 29 (60,9%) случаях выполнена контактная лазерная литотрипсия. Клинический пример. Больная Ж., 34 лет, поступила в экстренном порядке, через 2 суток с момента заболевания. Отмечала жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, неоднократную рвоту, подъём температуры тела до 37,8С, желтушность склер. При поступлении больная обследована. На УЗИ выявлено утолщение стенки жёлчного пузыря до 0,6см. В просвете пузыря конкременты различных размеров до 1,5м. Холедох расширен до 1,2см. В дистальном отделе холедоха лоцируется конкремент до 1,2см в диаметре. В биохимическом анализе крови отмечается отмечается повышение уровня общего билирубина до 139 umol/L, прямая фракция билирубина составила - 98 umol/L. Лейкоцитоз — 11,9 х 109/л. Выставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. После обследования и подготовки больной, через 4 часа, выполнена операция: Лапароскопическая холецистэктомия. Интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией. Ревизия, дренирование холедоха и брюшной полости. Во время операции, после выделения элементов шейки жёлчного пузыря, артерия клипирована и пересечена. Пузырный проток клипирован в дистальном отделе и надсечён. После вскрытия пузырного протока отмечается выделение 65 светлой мутноватой жидкости под давлением. Через надрез стенки пузырного протока в просвет холедоха введён холедохоскоп. В дистальном отделе холедоха выявлен фиксированный конкремент размерами до 1,2см (рис. 16). Стенки холедоха с признаками катарального воспаления. Через рабочий канал Рис. 16. Конкремент дистального холедохоскопа к конкременту отдела холедоха (холедохоскопия). подведён лазерный световод. Выполнена контактная лазерная литотрипсия с энергией 0,5Дж и частотой импульсов 5Гц. Фрагменты конкремента мигрировали в просвет двенадцатиперстной кишки. Холедох промыт физиологическим раствором NaCl и осмотрен в дистальном и проксимальном направлениях. Других патологических образований не выявлено. Через культю пузырного протока в дистальный отдел холедоха установлена дренажная трубка диаметром 2мм. Жёлчный пузырь выделен из ложа. Брюшная полость осушена и осмотрена. В подпечёночное пространство справа установлена дренажная трубка. Дренажи выведены наружу через отверстия в правом подреберье, в которых устанавливались троакары. Жёлчный пузырь извлечён через параумбиликальный разрез. Длительность операции 125мин. Длительность литотрипсии 17мин. Послеоперационный диагноз: ЖКБ. Острый флегмонозный калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Катаральный холангит. Механическая желтуха. Послеоперационный период протекал без осложнений. На вторые сутки после операции больная стала ходить, отказалась от обезболивания, у неё восстановилась перистальтика кишечника, удалён дренаж из брюшной полости. Температура тела нормализовалась на 3-й сутки. Уровень лейкоцитов стал нормальным на 4-е сутки. Уровень билирубина крови снизился до нормы через 6 суток. Швы сняты на 7-е сутки. Через 6 суток пережат дренаж холедоха. Контрастная хол ангиография выполнена через 9 суток (рис. 17). На холангиограмме патологических образований не выявлено. Дренаж холедоха удалён через 10 суток. Больная выписана в удовлетворительном состоянии Рис. 17. Контрастная холангиограмма под наблюдение хирурга после контактной лазерной питотрипсии, поликлиники. Пациентка (9 суток после операции). обследована через 1 год после операции. Жалоб, связанных с операцией не предъявляет. Выполнено УЗИ гепатобилиарной системы, биохимический контроль билирубина крови. При УЗИ патологии со стороны жёлчных путей не выявлено. Уровень билирубина крови в пределах нормы. Послеоперационные рубцы без воспаления, малозаметны. У 18 (39,1%) пациентов была применена прицельная контактная лазерная литотрипсия. Клинический пример. : Больная С, 43г., поступила в экстренном порядке через сутки с момента заболевания. Отмечала жалобы на боли в правом подреберье, тошноту. При поступлении больная обследована. На УЗИ выявлено утолщение стенки жёлчного пузыря до 0,7см. В просвете пузыря конкременты различных размеров до 1,0см. Холедох расширен до 0,9см, конкрементов не 67 выявлено. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня общего билирубина до 66 umol/L, прямая фракция билирубина составила - 38 umol/L. Лейкоцитоз - 10,5 х 109/л. Выставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. Механическая желтуха. Холедохолитиаз. На момент поступления показаний к экстренной операции не было. Больной проводились консервативная терапия и наблюдение в течение 12 часов. При контрольном обследовании на УЗИ - без существенной динамики. Биохимический анализ крови показал, что уровень билирубина крови поднялся до 78 umol/L (прямой билирубин - 49 umol/L. В процессе наблюдения отмечена отрицательная динамика. Появилась иктеричность склер и слабовыраженные симптомы раздражения брюшины. Больной предложено оперативное лечение. Согласие получено. Выполнена операция: Лапароскопическая холецистэктомия. Интраоперационная холедохоскопия с прицельной контактной лазерной литотрипсией. Во время операции, после выделения элементов шейки жёлчного пузыря, артерия клипирована и пересечена. Пузырный проток клипирован в дистальном отделе и надсечён. Через надрез пузырного протока в просвет холедоха введён холедохоскоп. В дистальном отделе холедоха выявлен подвижный конкремент размерами до 1,0см (рис. 18). Рис. 18. Конкремент дистального отдела холедоха (холедохоскопия) Через инструментальный канал холедохоскопа к конкременту было
![Мини-инвазивные операции и дистанционная литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом в эндемическом очаге описторхоза [Электронный ресурс]](/i/i/4283/184853.png "Мини-инвазивные операции и дистанционная литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом в эндемическом очаге описторхоза [Электронный ресурс] Коновалов Сергей Николаевич")
