Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Место контактной ударно-волновой литотрипсии в лечении мочекаменной болезни у военнослужащих северного флота . 12
1.1 Актуальность проблемы лечения МКБ у военнослужащих СФ 12
1.2 Современные представления о контактной ударно-волновой литотрипсии 13
ГЛАВА 2. Общая характеристика и методы обследования больных 42
2.1. Характеристика больных 42
2.2 Методы обследования больных 49
ГЛАВА 3. Контактная ударно - волновая литотрипсия как метод лечения военнослужащих с мочекаменной болезнью 53
3.1. Показания и противопоказания к контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников 53
3.2. Подготовка больных с мочекаменной болезнью к контактной ударно-волновой литотрипсии 61
3.3. Методика контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников 69
ГЛАВА 4. Ближайшие результаты и осложнения контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников 76
4.1. Ближайшие результаты контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников 76
4.2. Осложнения контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников 82
ГЛАВА 5. Отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни с помощью контактной ударно-волновой литотрипсией у военнослужащих северного флота 91
5.1. Общие данные 91
5.2. Рецидивы мочекаменной болезни 92
5.3. Течение хронического пиелонефрита 95
5.4. Изменение функционального состояния почек 101
ГЛАВА 6. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных с мочекаменной болезнью после КЛТ и открытого оперативного вмешательства 110
Заключение 117
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Актуальность проблемы лечения МКБ у военнослужащих СФ
- Характеристика больных
- Показания и противопоказания к контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников
- Ближайшие результаты контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников
Введение к работе
на лечение одного военнослужащего с мочекаменной болезнью с дальнейшим переводом и лечением в центральных военно-медицинских учреждениях и последующим возвратом в строй составляют от 35 до
45 тысяч рублей (по данным финансового отдела медицинской службы СФ), военнослужащие выбывают из строя на 90-120 суток (по данным ежегодных отчетов урологов поликлиник СФ). Стоимость одного сеанса дистанционной ударноволновой литотрипси колеблется от 5 тыс. до 8,5 тыс. рублей, контактной литотрипсии - от 3,5 тыс. до 4,4 тыс. рублей, а хирургического вмешательства - от 6,7 тыс. до 10,4 тыс. рублей (по данным финансовых отделов медицинской службы СФ и Мурманской областной больницы). Наличие больных с МКБ в рядах военнослужащих ВМФ оказывает отрицательное влияние на постоянную боеготовность частей, объединений и соединений Флота, включая СФ.
Эффективное разрешение выше обозначенных проблем, вызываемых МКБ, возможно только при активной тактике лечения больного, направленной на удаление камня из мочевых путей.
Длительное время основным методом лечения этого заболевания оставался хирургический метод. По опыту работы урологических отделений военных госпиталей, около трети больных МКБ нуждается в хирургическом вмешательстве (Петров СБ., Шаплыгин Л.В., Левковский Н.С.,2004). Тяжелый повреждающий эффект «открытых» операций, особенно производимых повторно или при аномалиях почек и мочевых путей, высокий уровень осложнений и рецидивов, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили ученых многих стран мира к поиску принципиально новых подходов к лечению МКБ. Подлинную революцию в терапии мочекаменной болезни совершила дистанционная литотрипсия (ДЛТ) (Шевцов И.П., Панин А.Г. и соавт., 1998; Лопаткин Н.А. и соавт., 1999, 2001, 2004; Ткачук В.Н. и соавт., 1999, 2002, 2004) и последовавшая за ней другая новая методика - контактная литотрипсия (КЛТ) (Мартов А.Г. и соавт., 2004; Лопаткин НА. и соавт., 2004; Яненко Э.К., 1999; Flam Т.А., 2002; Adams D.H., 2003; Eden C.Y. et al., 2003). Эти новые технологии
7 ограничили уровень применения хирургических и эндоскопических вмешательств в отдельных стационарах до 15-20% (Трапезникова М.Ф., Дубов В.В., 2001; Дзеранов Н.К., 2003; Lehtoranta К., 2003). Уретеролитотомия выполняется в настоящее время лишь тогда, когда больным с камнями мочеточников требуется хирургическая коррекция анатомических аномалий верхних мочевых путей (Тиктинский О.Л. и соавт., 2000; Kirkali Z. Et al., 1999; Singal R.K., 2004). Литотрипсии (ДЛТ и КЛТ) являются высокоэффективным методом лечения больных с мочекаменной болезнью, но, к сожалению, и эти методы не лишены недостатков и осложнений в виде пиелонефрита, гематурии, околопочечной гематомы, артериальной гипертензии, отрицательного действия лучевой нагрузки и др. (Лопаткин Н.А. и соавт., 2001, 2004; Возианов А.Ф. и соавт., 2004; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Джавад-Заде СМ., 2002; Berman С. et al., 2005).
Контактная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является одним из основных методов лечения мочекаменной болезни и широко используется при лечении больных с камнями почек и мочеточников. Однако до сих пор окончательно не сформулированы показания и противопоказания к применению контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с МКБ, что подтверждается разной частотой ее использования у больных с камнями почек и мочеточников - от 22% до 97% (Мартов А.Г. и соавт., 2004; Голубчиков В.А. и соавт., 2004; Петров СБ. и соавт., 2005; Тиктинский О Л. и соавт., 2005; Александров В.П. и соавт., 2005; Дзеранов Н.К и соавт., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2000; Дутов В.В., 2000; Puppo Р. и соавт., 2001; Ferreira V. и соавт., 2002; Vuksanovic А. и соавт., 2004 и др.). Окончательно не разработаны меры профилактики осложнений, которые могут иметь место при выполнении контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Нет работ, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты при проведении контактной литотрипсии и хирургического удаления камней почек
8 и мочеточников у военнослужащих Северного Флота в условиях Крайнего Севера.
Все это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению показаний, профилактике осложнений, методике выполнения и эффективности контактной ударно-волновой литотрипсии у военнослужащих СФ с мочекаменной болезнью.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни у военнослужащих Северного Флота путем применения контактной ударно-волновой литотрипсии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Определить распространенность мочекаменной болезни среди различных
контингентов военнослужащих Северного флота, установить
экономическую значимость различных способов радикального лечения
нефроуретеролитиаза и определить основные механизмы влияния данного
заболевания на боеспособность морского Флота Росии.
2. Определить основные критерии отбора военнослужащих СФ с МКБ для
контактной ударно-волновой литотрипсии, основанные на патологии
мочевой системы и ее функциональном статусе; разработать лечебно-
тактический алгоритм, облегчающий выбор оптимального варианта
радикального лечения камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ.
Оптимизировать способы подготовки военнослужащих СФ, страдающих МКБ к проведению КЛТ на основе иммуномодуляции сниженных функций иммунной системы и антибактериальной терапии, проводимой с учетом степени активности воспалительного процесса в почках и наличия рецидивного характера уролитиаза.
Разработать щадящую методику КЛТ камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ на основе выбора нетравматического, но достаточно эффективного режима работы литотриптора, применения оптимальной
последовательности дорбления камней почек с определением количества сеансов литотрипсии, составляющих безопасный для больного курс КЛТ.
Провести оценку ближайших результатов дробления камней почек и мочеточников и ранних осложнений от применения КЛТ у военнослужащих СФ, оценить динамику течения хронического пиелонефрита после радикального лечения нефроуретеролитиаза с помощью КЛТ и традиционной операции.
Изучить динамику суммарного функционального состояния почек у военнослужащих СФ после удаления камней почек и мочеточников с помощью КЛТ и традиционной операции, оценить динамику функционального состояния почки, содержащей камень до КЛТ и после выполненного дробления камня.
Провести сравнительную оценку результатов радикального лечения камней почек и мочеточников с помощью КЛТ и открытого оперативного вмешательства у военнослужащих СФ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В сравнительном аспекте проведена оценка ближайших и отдаленных результатов двух основных современных методов лечения мочекаменной болезни - контактной ударно-волновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств у военнослужащих Северного Флота. Доказано, что контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным методом лечения этой болезни у военнослужащих. Уточнены показания и противопоказания к КЛТ и меры профилактики осложнений этой операции у военнослужащих СФ с камнями почек и мочеточников. Подтверждено, что результаты КЛТ у больных с МКБ зависят от объема и плотности камня, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита. Доказано, что контактная литотрипсия дает возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без изменения категории годности
10 их к военной службе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Уточнены показания, противопоказания и предложен комплекс мероприятий для предупреждения осложнений контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Обоснованы преимущества контатной литотрипсии по сравнению с открытым хирургическим вмешательством при лечении военнослужащих Северного Флота с камнями почек и мочеточников, позволяющие военнослужащим скорее вернуться в строй, без изменения их категории годности к военной службе.
Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-тактических действий военного врача при выборе способа радикального лечения мочекаменной болезни.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.МКБ является основным проблемным урологическим заболеванием у
военнослужащих СФ, снижающим боеспособность частей и наиболее
распространена у военнослужащих надводных кораблей и подводных лодок.
2.Контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным, наименее
травматичным и экономически выгодным методом лечения военнослужащих с
мочекаменной болезнью. Контактная ударно-волновая литотрипсия дает
возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без
изменения их категории годности к военной службе.
3.Эффективность контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с МКБ зависит от объема и плотности камня, от состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита. 4. Абсолютным показанием к контактно ударно-волновой литотрипсии является размер камня до 1,5 см и его плотность до 800 Н, так как обеспечивает максимальные положительные результаты дробления и отхождения фрагментов, и минимальные осложнения.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ
Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (государственная регистрация № 01200801793).
Разработанная методика контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников и предложенные меры предупреждения осложнений этого метода лечения, внедрены в работу урологического отделения Главного военно-морского клинического госпиталя Северного флота и урологического отделения Мурманской областной больницы (акты внедрения от апреля и мая 2007года).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены на заседании Пленума
правления Российского общества урологов (г. Саратов, 15-17 сентября 1998г.).
Были сделаны доклады на научно-практической конференции «Новые
медицинские технологии в Мурманской области» (Материалы 4-ой
Мурманской региональной конференции. Мурманск, 1999г.); на научно-практической конференции «Перспективы развития новых технологий в урологии» (Мурманск, 1999г); доклады на урологических обществах на базе Мурманской областной больницы (2002г., 2004г., 2006г.). По результатам исследования опубликованы 8 работ, из них 2 изданий рекомендованных ВАК: «Военно-медицинский» журнале (№2, 2008г.) и в журнале «Экология человека» (№11, 2008г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 107 работ на русском языке и 51 работа иностранных авторов. Исследование иллюстрировано 34 таблицами и 5 рисунками.
Актуальность проблемы лечения МКБ у военнослужащих СФ
Актуальность проблемы лечения МКБ у военнослужащих СФ Мочекаменная болезнь была и остается актуальной проблемой медицины, так как занимает ведущее место среди урологических болезней, а методы ее лечения до сих пор вызывают широкую дискуссию (Тиктинский О.Л. и Александров В.П., 2004; Bossche М. и соавт., 2003; Berman С. и соавт., 2005; Meretyk S и соавт., 2005 и др.). Мочекаменную болезнь (МКБ) следует рассматривать как социальное заболевание. Ею страдают более 3% людей от всего населения Земли и число этих больных увеличивается с каждым годом (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2004; Лопаткин Н.А. и соавт., 2005). В России МКБ в структуре урологических заболеваний составляет 31%-41,5%. Ежегодно в урологических стационарах нашей страны проходят лечение более 200 тыс. больных с нефролитиазом, а в Мурманске и в Мурманской области - 1500 -2000 человек (Гноян В.П., Сахар В.Н., 2006). Достаточно актуальна проблема МКБ и для военно-медицинских учреждений, где на ее долю приходится 10 -40% от числа больных урологического профиля (Петров СБ., Шаплыгин Л.В., 2007). По данным 30 военно-врачебной комиссии Северного Флота количество военнослужащих с мочекаменной болезнью в период с 2000 г. по 2005 г. составило 604 человека (на БФ- 297 чел., ЧФ- 349 чел., ТОФ- 332 чел., Каспийской флотилии- 389 чел.), что соответствует численности экипажа двух атомных надводных крейсеров, а на всех флотах - численности соединения подводных лодок Флота. По частоте списываемости военнослужащих из Вооруженных Сил РФ и из плавсостава СФ мочекаменная болезнь занимает первое место по сравнению с другими заболеваниями. С 2000 года и по настоящее время представлены на военно-врачебную комиссию 132 военнослужащих СФ с мочекаменной болезнью (практически полный экипаж атомной подводной лодки), среди которых по Приказу МО № 200 от 2003г. уволено из ВС - 20 человек, 112 - человек (7,3 % от всех представленных на ГВВК) признаны не годными к службе в плавсоставе (80 человек с АПЛ, 32 человека с НК), в возрасте - 30-36 лет (относительно молодой кадровый состав), по годам службы в ВС от 15 до 20 лет (с уже накопленным огромным опытом военной службы). У 53% командующих объединений, командиров соединений и воинских частей СФ в возрасте старше 45 лет по данным диспансеризации за 2000- 2005 гг. выявлена мочекаменная болезнь. Финансовые затраты со стороны государства РФ на обучение одного офицера для плавсостава ВМФ в среднем составляют 35-40 тысяч долларов (по данным ВВМИУ им. Попова, 2006 г.). Финансовые затраты на лечение одного военнослужащего с мочекаменной болезнью с дальнейшим переводом и лечением в центральных военно-медицинских учреждениях и последующим возвратом в строй составляют от 35 до 45 тысяч рублей (по данным финансового отдела медицинской службы СФ), военнослужащие выбывают из строя на 3-4 месяца (по данным ежегодных отчетов урологов поликлиник СФ). Стоимость одного сеанса дистанционной ударноволновой литотрипсии колеблется в пределах 8,5тыс. рублей, контактной литотрипсии - в пределах 4,4 тыс. рублей, хирургического вмешательства - в пределах 10,4 тыс. рублей. Вышеуказанное является основным критерием, влияющим на постоянную боеготовность частей, объединений и соединений Северного Флота. Наиболее часто МКБ наблюдается у лиц трудоспособного возраста - от 30 до 60 лет (Киселева А.Т., 2002; Дзеранов Н.К., 2004; Лопаткин Н.А. и соавт., 2004; Александров В.П., Тиктинский О.Л., 2004; Skott R., 2005). По данным Л.П. Павловой (2002) ипвалидизация по причине уролитиаза составляет 6% в общей структуре потерь трудоспособности. Характерной особенностью мочекаменной болезни является тенденция к рецидивированию, которая может достигать 80% (Тиктинский О.Л., 2003). Лечить больных с рецидивными камнями почек и мочеточников значительно сложнее, чем пациентов с первичным уролитиазом. Процент тяжелых осложнений у больных МКБ увеличивается прямо пропорционально кратности оперативных вмешательств. Послеоперационная летальность при выполнении повторных оперативных вмешательств при МКБ возрастает и по данным различных авторов, составляет 1,8% -3,4% (Ткачук В.Н. и соавт., 2001; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2002; Александров В.П., Тиктинский О.Л., 2004). Длительное время основным методом лечения этого заболевания считался хирургический. По опыту работы урологических отделений военных госпиталей, около трети больных МКБ нуждалось в хирургическом вмешательстве (Петров СБ., Шаплыгин Л.В.,2007). Тяжелый повреждающий эффект «открытых» операций, особенно производимых повторно или при аномалиях почек и мочевых путей, высокий уровень осложнений и рецидивов, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили ученых многих стран мира к поиску принципиально новых подходов к лечению МКБ. Подлинную революцию в терапии мочекаменной болезни совершила дистанционная литотрипсия (ДЛТ) (Шевцов И.П., Панин А.Г. и соавт., 2002, 2003; Лопаткин Н.А. и соавт., 2002, 2003, 2004; Ткачук В.Н. и соавт., 2000, 2001, 2002, 2004; Chausy Ch., 2003) и контактная литотрипсия (КЛТ) (Мартов А.Г. и соавт., 2004; Лопаткин Н.А. и соавт., 2004; Яненко Э.К., 1999; Flam Т.А, 2001; Adams D.H., 2002; Eden C.Y. et al., 2003). Эти новые технологии ограничили уровень применения хирургических и эндоскопических вмешательств до 15-20% (Трапезникова М.Ф., Дубов В.В., 2001; Дзеранов Н.К., 2003; Lehtoranta К., 2005). Результатом течения МКБ является образование мочевого камня. Поскольку именно мочевой камень является основным, агрессивным элементом болезни, все меры радикального лечения болезни (дробление, растворение, оперативное удаление) направлены в первую очередь на этот главный патологический «продукт» заболевания. Вместе с тем, добиться успеха в выполнении вышеуказанных лечебных действий весьма трудно, а порой и невозможно без знания особенностей состава и структуры мочевых камней (Степанов В.Н., 1999; Яненко Э.К. и соавт., 2002; Backman U. et al., 2003).
Характеристика больных
В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты лечения 293 больных с мочекаменной болезнью, которым в 1997-2007 годах на базе урологического отделения Военно-морского клинического госпиталя Северного Флота (г.Североморск) была выполнена контактная ударно-волновая литотрипсия как монотерапия или в сочетании с введением стента, с чрескожной нефростомией или с ДЛТ. Срок наблюдения после КЛТ за больными этой группы составил от 1 года до 5 лет.
В группу сравнения включены 185 военнослужащих с аналогичными клиническими формами мочекаменной болезни, которым в военно-морском клиническом госпитале Северного Флота (г.Североморск) было выполнено органосохраняющее открытое оперативное вмешательство. Контрольную группу составили 20 здоровых военнослужащих.
Всего в отдаленные сроки после радикального лечения (КЛТ или открытого оперативного вмешательства) было обследовано 478 больных с мочекаменной болезнью.
В основной группе военнослужащих женщин было 169 (57,7%), военнослужащих мужчин - 124 (42,3%). Из числа мужчин - 80 человек были направлены с АПЛ, 32 человека - с НК, 12 человек - из береговых частей. Среди моряков плавсостава МКБ наблюдалась чаще у подводников, что обусловлено особыми условиями обитания, спецификой питания, длительностью автономных походов, психоэмоциональными нагрузками, которые присущи данному виду воинского формирования ВМФ.
В России Мурманская область является эндемическим очагом, где заболеваемость МКБ очень высока. Существуют различные способы лечения больных с мочекаменной болезнью, однако контактная литотрипсия в настоящее время стала приоритетным методом лечения больных мочекаменной болезнью.
В зависимости от локализации камней на основании классификации А.Г. Мартова (2004г.) больные основной группы были распределены на четыре группы (таб.3).
К первой группе были отнесены 98 больных с неполными камнями верхней и средней групп чашечек почек. Только 10 (10,2%) больным этой группы была выполнена контактная ударно-волновая литотрипсия как монотерапия, у 73 (74,5%) она произведена с предварительным введением стента, а 15 (15,4%) больных до КЛТ подверглись перкутанной нефростомии.
Вторую группу составили 70 больных с неполными камнями, занимающими всю лоханку или ее часть, одну чашечку и 9 больных - с камнями верхней трети мочеточника. Только 4 (5,1%) больным этой группы была выполнена контактная ударно-волновая литотрипсия как монотерапия, у 47 (59,5%) - в сочетании с предварительным введением стента, а у 28 (35,4%) -с выполненной до контактной литотрипсии чрескожной нефростомией.
К третьей группе были отнесены 54 больных с камнями средней трети мочеточника. 10 (18,5%) больных этой группы подверглись контактной ударно-волновой литотрипсии в сочетании с предварительным введением стента. У 26 (48,1%) перед КЛТ была выполнена чрескожная нефростомия, а у 18 (33,4%) больных КЛТ сочеталась с ДЛТ.
В четвертую группу были включены 62 больных с камнями нижней трети мочеточника. 15(24,2%) больных этой группы подверглись контактной ударно-волновой литотрипсии после предварительно наложенной оперативным путем нефростомы, а 47 (75,8%) больным этой группы КЛТ была выполнена в сочетании с ДЛТ.
По степени выраженности ретенционных изменений чашечно-лохан очной системы (степени эктазии) больные основной группы подразделились следующим образом:
1.Отсутствовало расширение чашечно-лоханочной системы (Э-1) - 21 больной (7,2%);
2. Были расширены отдельные чашечки (Э-2) - 180 больных (61,4%); З.Расширение касалось всех чашечек (Э-3) - 61 больной (20,8%); 4.Расширение тотально охватывало всю чашечно-лохаиочную систему (Э-4) - 31 больной (10,6%).
Показания и противопоказания к контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников
Выбор того или иного метода лечения больных с мочекаменной болезнью зависит от формы, объема, плотности и химического состава камня, клинических проявлений заболевания, имеющихся осложнений болезни, функционального состояния пораженной и противоположной почки, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и степени выраженности сопутствующих заболеваний. Контактная ударно-волновая литотрипсия может быть выполнена при наличии как рентгенопозитивных, так и ренгенонсгативных камней почек и мочеточников, хотя последние разрушаются более трудно и для их дезинтеграции требуется более мощная ударная волна. В таблице 9 приведена характеристика камней у наблюдаемых нами больных основной группы. Ренгенопозитивный характер камней был установлен у 233 (79,6%) больных, а ренгенонегативный - у 60 (20,4%) пациентов. Показанием к контактной ударно-волновой литотрипсии служило наличие не только первичного, но и рецидивного видов камней. Последние имели место у 29 (9,9%) больных основной группы, при этом у 5 больных анамнестически камни отходили самостоятельно, а у 25 человек они уже удалялись ранее оперативным путем (у 20 больных с помощью пиелолитотомии, а у 5 - парциальной нефролитотомии). Большое значение для определения показаний к КЛТ имеет объем разрушаемого камня. Среди наблюдаемых нами военнослужащих нефролитиазом объем камня почки и мочеточников до 1,0 см (V-1) имел место у 205 (70,0%) больных, от 1,1 см3 до 1,5 см3 (V-2) - у 66 (22,5%) больных, от 1,6 см3 до 2,0 см3 (V-3) - у 12 (4,1%) больных, от 2,1 см3 до 2,5 см3 (V-4) -у 6 (2,0%) больных и от 2,6 см до 3,0 и более см (V-5) - у 4 (1,4%) больных. В выработке показаний к избранному нами методу лечения необходимо оценивать результаты лечения и исходы в зависимости от различных составляющих данного заболевания. Так, ретроспективный анализ результатов лечения, сопоставленный с объемом разрушаемого камня показал существенное влияние последнего на результаты КЛТ (таблица 10). Так, полное разрушение камня после завершения курса КЛТ имело место у 95,6%) больных при объеме конкремента до 1,0 см и у 78,8% больных при объеме конкремента от 1,1 см до 1,5 см , но только у 50% больных при объеме конкремента от 1,6 см до 2,0 см и вовсе не наблюдалось при камнях объемом от 2,1 см до 3,0 см и более. Этим пациентам с частично разрушенным камнем во время повторных сеансов КЛТ потребовались другие вмешательства по ликвидации камня, чаще всего в виде чрескожной нефролитотрипсии. Образование «каменной дорожки» после КЛТ наблюдалось у 14,6% больных при объеме камня V-1, у 31,8% больных при - V—2, у 75,0% больных при - V-3. При объеме камня V-4 такая «дорожка» имела место у 4 больных (50%), т.е. практически у всех больных (100%), которым удалось частично разрушить камень. У остальных больных с объемом камня V-4 и у всех больных группы V-5 камень оказался очень прочным и не поддался существенному разрушению, не представив материал для формирования этой «дорожки». Т.о., с увеличением объема камня в прямой зависимости возрастает частота образования «каменной дорожки», а также количество повторных сеансов КЛТ, частота обострений хронического пиелонефрита и средние сроки лечения больных в стационаре. Поэтому мы считаем, что КЛТ, как метод полного разрушения камня, показана больным, если объем камня не превышает 2,0 см (т.е. с V-l по V-3 включительно), так как при этих размерах камня он может быть полностью раздроблен - у 74,8% пациентов, т.е. у 3-х из 4-х больных. Перед выполнением КЛТ мы оценивали плотность конкремента, которую окончательно определяли с помощью компьютерной томографии по шкале Хоунсфильда (Н), а предварительно - по данным обзорного рентгеновского снимка мочевой системы и УЗИ. При интерпретации данных УЗИ и обзорной рентгенографии снимки изучали при 4-5 кратном увеличении. Учитывали такие признаки, как интенсивность тени камня (контрастность), однородность структуры конкремента, контуры наружных краев камня. При этом все камни подразделили на три группы: 1. Рентгеноконтрастные камни с четкими и ровными краями; 2. Малоконтрастные камни с нечеткими и неровными краями; 3. Рентгенонегативные камни. Из 293 изученных нами камней к первой группе были отнесены 148 (50,5%), ко второй - 109 (37,2%), к третьей - 60 (20,4%) камней. Следует отметить, что рентгенологические признаки не всегда оказывались достоверными для суждения о прогнозе результатов лечения. Для практического врача рентгенологическое исследование является единственным доступным методом, позволяющим хоть в какой-то степени предсказать результаты литотрипсии.
Ближайшие результаты контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников
Мы изучили результаты контактной ударно-волновой литотрипсии у всех 293 больных с камнями почек и мочеточников. При этом только у 14 (4,8%) больных контактная ударно-волновая литотрипсия была использована как единственный метод лечения (монотерапия), у 130 (44,4%) - в сочетании с введением внутреннего катетера-стента, у 84 (28,6%) - в сочетании с предварительной чрескожной нефростомией и у 41 (14,0%) больных - в сочетании с открытой нефростомией. При этом у 65 (22,2%) больных КЛТ сочеталась с ДЛТ, в том числе у 18 из 54 больных третьей группы и у 47 из 62 больных четвертой группы (глава 2, таблица 3).
Полное разрушение камня после первого сеанса литотрипсии было достигнуто только у 63 (21,5%) больных из 293 пациентов с камнями. В связи с этим у 230 больных спустя 7-17 дней были выполнены повторные сеансы литотрипсии, при этом у 96 (32,6%) - два сеанса, у 79 (27,0%) - три сеанса, а у 55 (18,0%) больных - четыре сеанса контактной ударно-волновой литотрипсии. Число сеансов контактной ударно-волновой литотрипсии во многом зависело от размеров камня и его формы. Эти данные были приведены нами ранее в разделе 3.3, таблица 17. Чем сложнее по форме был камень, чем больше чашечек он занимал, тем больше сеансов литотрипсии требовалось для его разрушения.
В таблице 20 приведены данные о результатах контактной ударно-волновой литотрипсии наблюдаемых нами больных в зависимости от величины и формы камня. Оказалось, что у 254 (86,7%) из 293 больных после всех примененных сеансов литотрипсии камень удалось разрушить полностью, у (10,2%) больных - частично, а у 9 (3,1%) больных камни разрушить не удалось. За полное разрушение камня мы принимали такую степень его дезинтеграции, когда фрагменты разрушенного камня имели размеры менее 5 мм в диаметре. Такую фрагментацию некоторые авторы (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2002; Sonda L. и соавт., 2002) называют адекватной. Несмотря на то, что у 30 (10,2%) больных после завершения сеансов литотрипсии наблюдалось лишь частичное разрушение камня и размеры фрагментов превышали 5мм, у 9 из них в течение 3 месяцев эти фрагменты отошли самостоятельно, но с отчетливо выраженными приступами почечной колики, а еще у 13 больных фрагменты, застрявшие в мочеточнике, были разрушены с помощью повторной контактной уретеролитотрипсии. Только у 8 пациентов с частично разрушенными конкрементами спустя 3 месяца после литотрипсии фрагменты оставались в почке.
В таблице 21 приведены сравнительные данные отечественных и зарубежных авторов об эффективности контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с камнями почек и мочеточников. Оказалось, что у наблюдаемых нами больных полное разрушение камня наступало чаще, чем имело место у зарубежных исследователей. Только В.А. Голубчиков и соавт, (2004) отметили полное разрушение камней у всех 66 наблюдаемых ими больных.
Критерием эффективного лечения больных с мочекаменной болезнью с помощью контактной ударно-волновой литотрипсии следует считать не только полную фрагментацию камня, но и полное отхождение всех фрагментов разрушенного камня. Длительность периода отхождения фрагментов разрушенного камня у основной группы больных была различной. К моменту выписки из стационара отхождение всех фрагментов мы отметили у 119 (46,8%) из 254 больных с полным разрушением камня. Однако при контрольном обследовании больных через 3 месяца полное отхождение всех фрагментов было выявлено у всех 254 больных этой группы и еще у 9 больных с частичным разрушением камня, т.е. всего у 263 (89,8%) из 293 больных. Кроме того, еще у 13 больных с частично разрушенным камнем его крупные фрагменты обтурировали мочеточник и были разрушены с помощью контактной литотрипсии. Таким образом, через 3 месяца после КЛТ полностью избавились от камней почек 276 (94,2%) из 293 больных. У оставшихся 17 (5,8%) из 293 больных с нефролитиазом, у которых или камень разрушить не удалось вовсе (9 чел.) или он был разрушен только частично (8 чел.), впоследствии было предпринято открытое оперативное вмешательство.
Таким образом, через 3 месяца после контактной ударно-волновой литотрипсии: 1 .Полностью избавились от камней почек 276 (94,2%) больных; 2.Оставались в почке крупные фрагменты разрушенного камня у 8 (2,7%) больных; 3.Камень разрушить не удалось у 9 (3,1%) больных.
![Мини-инвазивные операции и дистанционная литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом в эндемическом очаге описторхоза [Электронный ресурс]](/i/i/4283/184853.png "Мини-инвазивные операции и дистанционная литотрипсия в лечении больных холедохолитиазом в эндемическом очаге описторхоза [Электронный ресурс] Коновалов Сергей Николаевич")
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
