Введение к работе
Актуальность исследования
Хирургический эндотоксикоз является актуальной проблемой клинической хирургии (И.А. Ерюхин и др. 1989). Он полиэтиологи-чен (Ю.Н. Белокуров, В.В. Рыбачков 2000, И.А.Ерюхин и др., 2003). В неотложной хирургии он наиболее часто встречается при перитоните, который ведет к гибели 10-60 % больных на протяжении многих лет (Б.Д.Савчук, 1979, Б.К. Шуркалин и др., 1979,1985,2000). На втором месте стоит острая кишечная непроходимость (И.А. Ерюхин и др., 1999, А.А.Гринберг, 2000). Высокая летальность при перитоните обусловлена синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма (Т.СПопова и др., 2002), тяжелой интоксикацией и хирургической инфекцией (И.А.Ерюхин, Б.Р.Гельфанд, С.А.,Шляпников, 2003), полиорганной недостаточностью (В.А.Гологорский и др., 1986) и хирургическим сепсисом (Н.В.Завада и др., 2003). Ведущим компонентом эндотоксикоза при абдоминальной патологии является синдром кишечной недостаточности (Т.С.Попова и др., 1991, Ю.М.Гаин и др., 2001).
Синдром кишечной недостаточности сопровождается портальной токсемией и бактериемией (Б.Р.Гельфанд и др., 1992), которая усугубляет тяжесть течения эндогенной интоксикации. Поэтому в комплексной терапии перитонита важное место занимают различные способы сорбционной детоксикации (Ю.М. Лопухин, М.Н.Молоденков, 1978, Р.Т.Панченков и др., 1982, А.А.Штрапов 1991, А.В.Ватазин и др., 1997). Особое значение имеет зондовая декомпрессия желудочно-кишечного тракта (Б.С.Брискин и др., 1986, В.С.Савельев и др., 1993) в условиях пареза кишечника, особенно для восстановления его моторики. Детоксикация и удаление токсичного кишечного содержимого является важным фактором снижения портальной и системной токсемии и бактериемии. Применяемая в настоящее время назоинтестинальная интубация создает условия для энтеросорбции (И.И.Шиманко и др., 1984, В.В.Кирковский, 1997) и энтерального питания (Т.С.Попова и др., 1996, 2002).
Энтеросорбция проводится различными сорбентами - поливи-нилпиролидоновыми, углеродными, кремнийорганическими и другими (М.Д.Машковский 1972, А.Г.Лебедев и др., 2000, И.В.Маев и др., 2000). По сравнению с экстракорпоральной детоксикацией она гораздо дешевле, проще и менее опасна. Ранняя нутритивная под-
6..
держка помогает в лечении синдромов гиперкатаболизма-гиперметаболизма и кишечной недостаточности (Т.П. Македонская 2003, Т.С.Попова и др., 1996, 2002). Она является подготовкой для перехода на естественное питание.
Известно, что при перитоните формируется иммунодефицит, обусловленный основной патологией, эндотоксикозом и операционным стрессом (Н.Н.Хачатрян, 1996). Стрессорные гормоны - корти-зол и адренокортикотропный гормон оказывают депрессивное воздействие на иммунитет, вызывая развитие стрессового иммунодефицита, что требует иммунокоррекции (Б.С.Брискин и др., 2002,2003). Повреждающий эффект стресс-гормонов зависит от их концентрации в плазме крови и активности стресс-лимитирующих систем организма. Стресс-реализующие и стресс-лимитирующие механизмы иммунной системы проявляются активностью глюкокортикоидных рецепторов II типа, реализующих эффект кортизола и глюкокортикоидных рецепторов III типа, ингибирующих его (О.В.Евстифеева, 1996).
Таким образом, становится очевидным комплекс энтерального лечения хирургического эндотоксикоза: энтеросорбция, энтеропро-текция, энтеростимуляция и нутритивная поддержка, коррекция иммунодефицита.
В этой связи особый интерес привлекает применение для этой цели пищевых волокон - пектинов и нутрицевтиков - глутамина и аргинина (Е.Б.Лазарева и др., 1999, Т.С.Попова, 2002, Т.П.Македонская, 2003, Daly J.M.,. et al., 1988, Barbul A., et al., 1990, Kirk S.J., et al., 1993, Hall J.C., et al., 1996, Braga M., et al., 1996,).
Пектины обладают комплексным действием энтеросорбентов, пребиотиков для кишечной флоры и слизистой, цитопротекторов, стимуляторов моторики и др. Современные высокие технологии, включающие сублимацию, позволяют получить из пищевого растительного сырья продукты с высоким содержанием пектинов, глутамина и аргинина. Физическая форма высокодисперсного гидрофильного порошка позволяет легко вводить их водную взвесь, включая осадочную фракцию, в кишечник, через стандартные назоинтести-нальные зонды. К ним относится сублимированный порошок столовой свеклы (СПСС) производства НПФ «Биоритм», Москва, РФ.
Однако стандартная назоинтестинальная интубация зондами от 0,5 до 1,5 см имеет свои противопоказания и осложнения. В то же время современная эндоскопия позволяет проводить в тощую кишку капиллярные зонды внешним диаметром от 2,8 мм до 3,2 мм, которые
не имеют недостатков зондов обычного диаметра, а суточную дозу растворов в них можно вводить непрерывной инфузией. Для таких зондов пектинсодержащие препараты должны быть максимально растворимыми, т.е. практически не иметь осадка.
Инфузионной капиллярной зондовой энтеросорбции с использованием водорастворимого пектинсодержащего препарата для профилактики и лечения послеоперационных осложнений хирургического эндотоксикоза при перитоните посвящено данное исследование.
Цель исследования
Улучшить результаты послеоперационного лечения больных с хирургическим эндотоксикозом при перитоните путем инфузионной зондовой энтеросорбции.
Задачи исследования
Изучить осложнения хирургического эндотоксикоза патоло-гоанатомически, морфологически, трофологически и микробиологически и обосновать принципы их послеоперационной профилактики.
Изучить влияние инфузии водного раствора пектина на моторику и морфологию слизистой оболочки тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде и кишечную микрофлору в эксперименте.
Разработать и создать водорастворимый пектинсодержащий препарат пригодный для инфузионной зондовой энтеросорбции.
Определить методику, показания и противопоказания применения инфузионной зондовой энтеросорбции с использованием пектинсодержащего препарата на основе нейтрального аналита.
Исследовать в клинике эффективность инфузионной зондовой энтеросорбции с использованием водорастворимого пектинсодержащего препарата восстановленного нейтральным анолитом.
Научная новизна результатов исследования
Впервые создан водорастроримый пектинсодержащий препарат из смеси сублиматов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жома молодой столовой свеклы, соответствующей ОСТ 10 300-2002.
Впервые созданы рецептуры смесей данного препарата с использованием компьютерного моделирования согласно медико-биологическим требованиям, изучен их биохимический состав, ком-плексообразующая способность, биологическая и пищевая ценность.
Впервые для восстановления смеси применен антисептический нейтральный анолит АНК по ГОСТ 12.1.007 относящийся к 4 классу молоопасных веществ при введении в желудок и нанесении на кожу.
Впервые использована методика одномоментной капиллярной капельной энтеросорбции с дополнительной ретроградной дуодено-гастросорбции под контролем положительного баланса инфузии в тонкую кишку под контролем назогастрального зонда (Заявка о выдаче патента РФ на изобретение "Способ лечения хирургического эндотоксикоза" - регистрационный номер 2009141876 от 13.11.2009 г.).
Впервые изучены лечебные возможности нового пектинсодер-жащего препарата из сублимированного растительного сырья в послеоперационном лечении больных при перитоните.
Практическая значимость полученных результатов
Полученный и исследованный пектинсодержащий препарат и нейтральный анолит АНК легко доступны для применения в любом учреждении практического здравоохранения, дешевле комплекса препаратов аналогичного действия и не имеют побочных действий.
Экономический эффект их применения заключается в снижении сроков лечения в отделениях реанимации и хирургии и уменьшения количества послеоперационных осложнений, требующих дополнительных затрат на лечение.
Применение предложенных препаратов снижает послеоперационную летальность у больных с синдромом хирургического эндотоксикоза.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод капиллярной капельной энтеросорбции и дуоденогастросорбции пектинсодер-жащим препаратом из сублимированного сырья восстановленным нейтральным анолитом АНК в неотложной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
Кишечная недостаточность, комплексная транслокация кишечной микрофлоры, аутоинтоксикация, портальная токсемия и печеночная недостаточность на фоне дистрофии внутренних органов являются ведущими осложнениями хирургического эндотоксикоза при перитоните.
Водорастворимый пектинсодержащий препарат из сублимированных компонентов сока, водного экстракта ботвы и водного экстракта жома молодой столовой свеклы, полученный путем компью-
терного моделирования обладает высокой сорбционной, комплексо-образующей, пищевой и биологической способностью.
Применение методики инфузионной зондовой энтеросорбции, осуществляемой путем эндоскопической интубации тонкой кишки, обосновано при реактивной и токсической стадиях перитонита и эн-дотоксикоза 1-2 степени тяжести.
Ранняя инфузионная энтеросорбция и нутритивная поддержка пектинсодержащим продуктом из сублимированного сырья является эффективным средством послеоперационной профилактики и лечения осложнений хирургического эндотоксикоза при перитоните.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечение больных в отделениях реанимации и хирургии ГКБ № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и больнице Центросоюза РФ.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международной научной конференциии, посвященной 15-летию АМТН «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». М., 2008; Международной научной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», РФ, Сочи, АСВОМЕД 2008; Международной научной конференции «Четырнадцатая Российская Гастроэнтерологическая Неделя», Москва, 2008; IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместная школа последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессия ЦНИИГ, Москва, 2009.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 7 работ, из них 1 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
![Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4278/192206.png "Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс] Харитонов Дмитрий Анатольевич")
