Введение к работе
Актуальность проблемы. Термин «инциденталомы» (от англ. Incident– случай, побочное обстоятельство) используют для обозначения различных объемных образований, выявленных случайно при лучевых исследованиях (Куликов Л.К. и соавт., 2003; Ветшев П.С. и соавт., 2004; Калинин А.П., 2005; Майстренко Н.А. и соавт., 2008; Aron D.C., 2001; Barzon L. еt al., 2002; Linos D.A., 2003). Частота инциденталом надпочечников (ИН), обнаруженных при абдоминальной компьютерной томографии (КТ), достигает 7% (Kievit J. еt al., 2002). Количество ИН прогрессивно увеличивается в связи с широким внедрением в клиническую практику визуализирующих исследований, что дало основание говорить о новой неинфекционной «эндокринной эпидемии» (Калинин А.П., 2005; Griffing G., 1994).
Проблема точной дооперационной верификации злокачественных новообразований среди ИН не решена. В связи с этим, актуальной задачей является поиск различных маркеров злокачественности: лучевых, молекулярно-биологических, гистологических, иммуно-гистохимических, генетических и др. (Полякова Г.А. и соавт., 1998; Бритвин Т.А., 2006; Александров Ю.К. и соавт., 2008; Белошицкий М.Е., 2013; Fishman E.K. et al., 1987; Flecchia D. еt al., 1995; Harrison J. еt al., 2000; Terzolo M. et al., 2000).
У45–81,8% лиц с ИН встречается артериальная гипертензия (АГ), что значительно чаще, чем в общей популяции (Чернышов В.Н., 1998; Майстренко Н.А. и соавт., 2001; Быкова Н.М., 2002; Ullian M.E., 1999; Young W.F. et al., 2007). Причиной АГ может быть первичный гиперальдостеронизм, эндогенный гиперкортицизм, не диагностированная ранее феохромоцитома.
У больных с ИН отмечается более высокая, чем в популяции, частота встречаемости ожирения, сахарного диабета, остеопороза, нарушения толерантности к углеводам, (Быкова Н.М., 2002; Virkkala A. еt al., 1989; Fernandez-Real J.M. et al., 1998; Rossi R. еt al., 2000; Terzolo M. еt al., 2002). Дискутируется вопрос о причинно-следственной связи ИН с метаболическим синдромом (Terzolo M. еt al., 2002; Erbil Y. еt al., 2009). У 3–10% пациентов ИН ассоциированы с «немой» феохромоцитомой, которая может быть причиной тяжелых кардиоваскулярных осложнений и преждевременной смерти как на этапах обследования, так и во время операции (Николаев О.В. и соавт., 1965; Бельцевич Д.Г., 2003; Bravo E.L., 2002; Young W.F., 2007). Диагностические критерии скрыто протекающего первичного гиперальдостеронизма, субклинического синдрома Кушинга и «немой» феохромоцитомы до настоящего времени не стандартизированы.
Существуют разногласия в определении объёма обследования пациентов с инциденталомами надпочечников (Ветшев П.С. и соавт., 1999; Майстренко Н. А. исоавт., 1999; Куликов Л.К. и соавт., 1999; Калинин А.П. и соавт., 2000; Copeland P.M., 1983; Barzon L., 2000; Young W.F., 2000; Brunt L.M., 2001). Нередко выполняется необоснованно большое число диагностических исследований, что ведет к значительным финансовым затратам (Кузнецов Н.С. и соавт., 2011). До настоящего времени отсутствует единая позиция исследователей в определении роли пункционной биопсии и ангиографии в дифференциальной диагностике ИН (Куликов Л.К. и соавт., 2003; Майстренко Н.А. и соавт., 2004; Александров Ю.К. и соавт., 2008; Белошицкий М.Е., 2013; Gaboardi F. еt al., 1991; Gillams A. еt al., 1992; Dusenbery D. еt al., 1996; De Agustin P. еt al., 1999; Duenschede F. еt al., 2008). Требуют уточнения и показания к сравнительному забору крови (СЗК) для определения гормональной активности ИН (Magill S. еt al., 2001; Daunt N. et al., 2005; Patel S., 2007).
Тактика ведения пациентов с ИН четко не определена (Дедов И.И. и соавт., 2000; Калинин А.П. и соавт. 2008; Майстренко Н.А. и соавт., 2008; Nieman L., 2010).С внедрением в практику эндовидеохирургической адреналэктомии в 1992 году, число операций по поводу ИН значительно возросло (Ветшев П.С. и соавт., 1999; Калинин А.П. и соавт., 2006; Young W.F., 2007). Некоторые авторы производят адреналэктомию большинству пациентов с ИН, аргументируя свою позицию стремлением избавить их от потенциально опасной проблемы. По другим данным, большинство ИН не имеют реального клинического значения и не менее половины пациентов с ИН могут находиться под наблюдением без какого-либо ущерба для здоровья и качества жизни (Быкова Н.М., 2002; Ветшев П.С. и соавт., 2004; Кузнецов Н.С. и соавт., 2011; Barry M.K. et al., 1998; Aron D.C., 2001).
Немногочисленные литературные данные, касающиеся длительного наблюдения за неоперированными пациентами с ИН, показывают, что только в единичных случаях развиваются клинические или субклинические эндокринные синдромы (BondanelliM. еt al., 1997; Barzon L. еt al., 1999).
Несмотря на широкое внедрение эндовидеохирургических вмешательств на надпочечниках, сохраняет актуальность выбор оптимального хирургического доступа для открытой адреналэктомии (Калинин А.П. и соавт., 2005; Куликов Л.К. и соавт., 2010; Сергийко С.В., 2010). В литературе недостаточно освещен вопрос о паллиативных подходах в лечении пациентов высокого хирургического риска.
Таким образом, инциденталомы надпочечников представляют собой сложную междисциплинарную медицинскую проблему, многие вопросы которой на сегодняшний день остаются дискутабельными, что и предопределило целесообразность настоящего исследования.
Цель исследования – разработка принципов дифференциальной диагностики и тактики ведения пациентов с инциденталомами надпочечников.
Задачи исследования:
-
Оценить эффективность компьютерной томографии и ангиографии в дифференциальной диагностике объемных образований надпочечников.
-
Изучить особенности клинических, биохимических и метаболических проявлений гормональной активности инциденталом надпочечников.
-
Определить значение сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен в диагностике первичного гиперальдостеронизма и субклинического гиперкортицизма при инциденталомах надпочечников.
-
Разработать способ дифференциальной диагностики симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза на основе искуственных нейронных сетей и определить его эффективность.
-
Изучить взаимосвязи между лучевыми, функциональными и морфологическими характеристиками инциденталом надпочечников.
-
Разработать лечебно-диагностический алгоритм при инциденталомах надпочечников.
-
На основании анализа результатов лечения и длительного динамического наблюдения определить критерии медицинского прогноза для пациентов с инциденталомами надпочечников.
Научная новизна исследования. Определен «лучевой фенотип» наиболее часто встречающихся объемных образований надпочечников. Описана вариантная анатомия надпочечниковых вен и ангиографическая семиотика различных новообразований надпочечников. Впервые для диагностики АГ надпочечникового генеза применены искуственные нейронные сети. Впервые для подтверждения автономного субклинического гиперкортицизма у больных с ИН использован сравнительный забор крови из надпочечниковых вен. Разработан алгоритм выбора тактики ведения пациентов с ИН, базирующийся на определении их лучевого фенотипа и гормональной активности. Выявлены основные факторы, определяющие прогноз для пациентов с ИН.
Практическая значимость исследования.
Разработаны принципы дифференциальной диагностики ИН. Определено место ангиографии в диагностическом алгоритме. Разработан протокол сравнительного забора крови из надпочечниковых вен. Создана экспертная система на основе искусственных нейронных сетей для диагностики АГ надпочечникового генеза у пациентов с ИН. В практическое здравоохранение внедрен научно обоснованный протокол диспансерного наблюдения за неоперированными пациентами с ИН.
Результаты исследования могут служить основой для разработки новых малоинвазивных методов диагностики и лечения опухолей надпочечников.
Положения, выносимые на защиту:
-
Большинство инциденталом надпочечников может быть охарактеризовано на основании стартового обследования, включающего МСКТ в нативном режиме и гормональный скрининг на феохромоцитому, субклинический гиперкортицизм, первичный гиперальдостеронизм.
-
Для меньшей части пациентов с инциденталомами надпочечников (около 30%) требуется расширенная диагностическая программа, включающая МСКТ с контрастированием, флебографию надпочечников, сравнительный забор крови из надпочечниковых вен.
-
При хирургическом лечении доброкачественных опухолей надпочечников операцией выбора является лапароскопическая адреналэктомия из бокового доступа, при конверсии – транскостальная люмболапаротомия.
-
Диспансеризация является одним из основных вариантов лечебной тактики при инциденталомах надпочечеников.
Внедрение в практику. Результаты исследования и рекомендации внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений города Иркутска, Иркутской области и Бурятии, используются в учебном процессе кафедры хирургии ИГМАПО.
Апробация работы. Материалы работы представлены на девятом (Челябинск, 2000), десятом (Смоленск, 2002), двенадцатом (Ярославль, 2004), пятнадцатом (Рязань, 2005), шестнадцатом (Саранск, 2007), семнадцатом (Пермь, 2008), восемнадцатом (Ижевск, 2009), девятнадцатом (Челябинск, 2010) Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии; первом (Киев, 2006), втором (Харьков, 2011) и третьем (Запорожье, 2013) Украинско-Российских симпозиумах «Современные аспекты хирургической эндокринологии»; Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001); конференции, посвященной 20-летию СФ ВСНЦ СО РАМН (Ангарск, 2001); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); Региональных научно-практических конференциях врачей хирургических специальностей ВСЖД (Иркутск, 2006–2008).
Апробация диссертации проведена 7 февраля 2014 года на расширенном заседании проблемной комиссии ИГМАПО с участием сотрудников хирургических кафедр ИГМАПО, ИГМУ, научного центра восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 76 научных работ, из них 22 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Издано руководство для врачей, монография, учебные пособия, методические рекомендации, пособия для врачей. Имеются два патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 88 рисунками, 34 таблицами и 17 клиническими примерами. Список литературы содержит 238 источников, из них 82 отечественных и 156 зарубежных.
