Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на достаточно изученные вопросы этиопатогенеза и лечения рожистого воспаления (РВ), данное заболевание по-прежнему имеет тенденцию к росту среди населения (Амбалов Ю.М., 1991, Ратникова Л.И., 2007; Davis L., 2001). В структуре заболеваний гнойно-септических отделений РВ занимает одно из ведущих мест, составляя по данным различных авторов от 8,2 до 20% (Дедов А.В., 1999, Акинчиц Л.Г., 2000).
Для современной клинической картины РВ характерно увеличение количества пациентов с буллезными и геморрагическими формами (Степанкина Е.С., 2004, Оскретков В.И., 2007). Для РВ характерны частые и упорные рецидивы заболевания, которые за последние 20 лет увеличились более чем на 25% (Амбалов, 1991, Дедов А.В., 1999, Crickx В., 2000, Celestin R., 2007). Известно, что РВ часто возникает (от 20 до 30%) на фоне хронической лимфовенозной недостаточности (ХЛВН) нижних конечностей, для которой характерно снижение местного иммунитета (Бубнова Н.А., 1995, 2003, Vaillant L. et al., 2002). Возросла длительность лихорадочного периода при РВ, увеличился рост ранних осложнений, особенно при рецидивах РВ, таких как флегмона, некроз кожи, тромбофлебит подкожных или тромбоз глубоких вен, сепсис, некротизирующий фасциит (Черкасов В.Л., 1986, Емельянова А.Н., 2000; Perrot J.L., 2000, Crickx В., 2001, Celestin R., 2007). Летальность составляет от 0,2% - 9% (Степанкина Е.С., 2004; Ramos J.M., 1995, Vaillant L., 2002, Celestin R., 2007) до 20-50% (Crickx В., 2000, Nielsen H.U., 2002). Летальность при РВ в Санкт-Петербурге составляет от 4% до 5,6% (Спесивцев Ю.А., 1996, Вишняков Н.И., 1998).
Известно, что ведущую роль в патогенезе РВ играют аллергические
реакции, обусловленные, по-видимому, активностью Т-хелперов 2 типа и
сопровождающиеся дегрануляцией гистамина, гиперпродукцией IgE,
дисбалансом в системе Т-лимфоцитов (Черкасов В.Л., 1986, Алферина Е.Н., 2000, Фомин В.В., 2007, Криворучко И.В., 2009). Иммунные нарушения не позволяют сформировать адекватный ответ и создают условия для развития рецидивов РВ.
Для стимуляции иммунитета при РВ предлагается много различных средств неспецифической и специфической коррекции, однако, предлагаемые способы не учитывают особенности патогенеза стрептококковой инфекции, в литературе мало сведений о проведении иммунотерапии РВ в остром периоде заболевания (Черкасов В.Л., 1986, Амплеева Н.П., 1996, Ковтун Э.А., 2008).
Таким образом, осуществление иммунотерапии пациентов с РВ в остром периоде заболевания представляется весьма актуальным, патогенетически оправданным и нуждается в углубленном изучении.
Цель исследования: обосновать эффективность иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей в остром периоде заболевания.
Задачи исследования:
Изучить в динамике изменения иммунного статуса и обосновать роль иммунных нарушений при рожистом воспалении.
Определить клиническую эффективность иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания на фоне ХЛВН и без неё.
Изучить в динамике изменения системы свертывания крови на фоне проводимой иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением.
Изучить частоту осложнений рожистого воспаления при иммунотерапии.
Оценить отдаленные результаты иммунотерапии у больных рожистым воспалением.
Научная новизна работы. На основании проведенных исследований установлены новые механизмы в патогенезе рожистого воспаления, обусловленные активностью Т-хелперов 2 типа. Проведена иммунотерапия рожистого воспаления в остром периоде заболевания препаратом ««Бестим»». Установлена клиническая эффективность иммунотерапии рожистого воспаления в остром периоде заболевания. Использование иммунотерапии при рожистом воспалении в остром периоде заболевания является патогенетическим методом лечения. Изучены отдаленные (до 1,5 лет) результаты иммунокоррекции у пациентов с рожистым воспалением.
Практическая значимость работы. Результатом исследования стала обоснованная методика иммунотерапии у пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания. Представленная методика иммунотерапии эффективна, что проявляется в быстром купировании явлений местного воспаления, снижении частоты развития осложнений РВ в 2,8 раза. В отдаленном периоде иммунотерапия позволила снизить частоту возникновения рецидивов рожистого воспаления у пациентов с впервые возникшим рожистым воспалением, увеличить продолжительность ремиссии межрецидивного периода у пациентов с рецидивирующим рожистым воспалением.
В результате проведенных исследований предложены рекомендации по включению метода иммунотерапии в рутинную схему лечения пациентов с рожистым воспалением в остром периоде заболевания. Всем пациентам при развитии рожистого воспаления целесообразно проводить иммунотерапию. Препаратом выбора для иммунокоррекции является препарат «Бестим».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У больных с рожистым воспалением выявляется иммунодефицит, связанный со снижением абсолютного и относительного количества CD4 и CD8 Т-
лимфоцитов. Наиболее выраженное угнетение CD4 и CD8 Т-лимфоцитов наблюдается при рецидивирующей форме рожистого воспаления.
2. Проведение иммунотерапии у пациентов в остром периоде рожистого
воспаления эффективно, что проявляется в более быстром купировании
симптомов местного воспаления и позволяет снизить частоту осложнений в 2,8
раза.
ХЛВН не влияет на клиническое течение рожистого воспаления.
В отдаленном периоде после проведения курса иммунотерапии отмечается уменьшение частоты рецидивов рожистого воспаления, у пациентов впервые перенесших рожу; увеличивается продолжительность ремиссии межрецидивного периода у пациентов с многократно рецидивирующей рожей.
Личный вклад автора в исследование. Автором проводилась разработка индивидуальных регистрационных карт, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме. Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении клинических данных, проведении обследования и лечения 104 пациентов, выполнении оперативного пособия. Автором собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов с рожистым воспалением нижних конечностей. Проведен статистический анализ полученных результатов.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседании Ученого Совета медицинского факультета СПбГУ (2005, 2009). Результаты исследования доложены на Втором конгрессе лимфологов России (С.-Петербург, 2005), XXI Международном конгрессе лимфологов (Шанхай, 2007), Третьем конгрессе лимфологов России (Москва, 2008), Одиннадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (С.-Петербург, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ (Москва, 2008), XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009), Двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (С.-Петербург, 2009), XXXV Конгрессе Европейского общества лимфологов (Париж, 2009).
Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты клинических исследований используются в учебном процессе кафедры хирургии медицинского факультета СПбГУ и кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Разработанные в результате исследования методы лечения больных с рожистым воспалением используются во 2 (гнойно-септическом) отделении хирургии Городской больницы Святого Георгия и клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ из них 4 в журналах рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на Ібістраницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 255 источников (из них 155 отечественных и 100 иностранных авторов). Диссертация содержит 29 таблиц и 47 рисунков.
