Содержание к диссертации
Введение
Глава II. Клинический материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 35
2.2. Методы исследования 42
Глава III. Хирургическая тактика и техника оперативных методов лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти у детей 46
3.1. Устранение сгибательной контрактуры легкой степени 48
3.2. Устранение сгибательной контрактуры средней степени 50
3.3. Устранение сгибательной контрактуры тяжелой степени 54
3.4 Устранение рубцового сращение межпальцевых промежутков длинных пальцев 64
ГЛАВА IV. Анализ результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур пальцев кисти у детей
4.1. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти 73
4.2. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти 74
4.3. Анализ результатов хирургического лечения синдактилии межпальцевых промежутков длинных пальцев 91
Заключение 97
Выводы 108
Практические рекомендации
Список литературы
- Общая характеристика клинического материала
- Устранение сгибательной контрактуры средней степени
- Устранение рубцового сращение межпальцевых промежутков длинных пальцев
- Анализ отдаленных результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти
Общая характеристика клинического материала
Между тем, даже при условии раннего освобождения ран от некротических тканей и превентивного восстановления утраченных кожных покровов на кисти, в 35-40% случаях образуются рубцовые деформации, требующие восстановительно-реконструктивного лечения [91, 107, 126, 190].
Клинические проявления ожоговых деформаций кисти, в основном, зависят от механизма возникновения ожоговой травмы, что имеет немаловажное значение при оценке состояния больного. Каждый вид термической травмы приводит к характерным ожоговым поражениям кисти и пальцев. По данным СП. Пахомова (1970) - контактные ожоги и ожоги пламенем приводят к контрактурам кисти и пальцев в 42% и 40% случаях соответственно, в то время, как ожоги жидкостью только в 18%. По данным Н. Г. Шавги (1990), дети дошкольного возраста с деформациями кисти и пальцев составляют 65%, а 44% из них имеют деформации обеих кистей. В наблюдениях А.В. Нуштаева и СЕ. Владыкина (1990) около 72% с послеожоговыми деформациями являются дети ясельного и дошкольного возраста, из них 68% имеют тяжелые деформации.
Как указано, патологические изменения зависят от вида и глубины поражения анатомических структур пальцев и кисти. При глубоких ожоговых контрактурах часто возникают изменения подфасциальных структур и костно-суставного аппарата. По данным Н.Е. Повстяного с соавт. (1975), ожоговые деформации, возникнув первично как кожно-рубцовые, в дальнейшем, более, чем в 1/3 случаях приобретают элементы других, более глубоких деформаций - укорочение сухожилий, пальцевых сосудисто-нервных пучков, мышц, нарушение костей и суставов (до 20%), артрогенные изменения (12-13%). Существующие методы лечения не всегда позволяют адекватно ликвидировать дефект тканей, восстановить функцию и покровы кисти. Более того, они при неправильном выполнении могут способствовать образованию вторичных дефектов и рецидивов контрактур [110, 170].
Сложность анатомического строения и функции кисти, а также симптомокомплекса, возникших деформаций, делают затруднительной классификацию ее послеожоговых рубцовых изменений.
Следует подчеркнуть, что выраженность контрактуры пальцев и кисти зависит не только от объема первичного поражения структур, но и от вторично развивающихся изменений в отдаленные сроки.
Тяжесть контрактуры зависит от распространенности рубцового процесса, которым могут быть охвачены ладонь и пальцы кисти. Контрактура даже одного пальца вызывает серьезные нарушения функции кисти, так как больной не может выполнять основные виды захватов (цилиндрический, шаровой), а остальные виды захватов будут резко ограниченными. Рубцы, расположенные на ладонной поверхности пальцев, сгибают их, из-за чего утрачивается захват, вплоть до полной потери трудоспособности. Последняя, по данным ряд авторов, составляет от 40,9% до 94,4% [57, 97, 107, 132, 138].
Так, учитывая вышеизложенное, различают следующие виды контрактур: а) кожно-рубцовые, которые возникают при рубцовом изменении кожи и подкожно-жировой клетчатки, фасции; б) миогенные, образующиеся при рубцовом перерождении или вторичном укорочении мышц; в) сухожильные, развивающиеся вследствие полного повреждения или сращения сухожилий с окружающими тканями, или их укорочения; г) нейрогенные, связанные с повреждением нервов; д) артрогенные, образующиеся вследствие первичного поражения суставов или сморщивания их капсулы, вторичного укорочения связок, оссификации параартикулярных тканей; е) костно-суставные, развивающиеся при первичном поражении костей или вторично, в результате изменений окружающих тканей [69, 101, 102, 142]. Критерием определения тяжести контрактуры И.Б.Матев с соавт. (1981) считают положение пальцев. Так, для легкой степени характерна деформация, не превышающая физиологическую флексию пальцев; при средней степени деформация не превышает положения покоя пальцев; при тяжелой степени контрактура варьирует от положения покоя до упора кончиком пальца в ладонь. Известно, что определенное положение пальцев (физиологическое или положение покоя) это не константа, а варьирует в определенном пределе, и, кроме того, значительные трудности вызывают пограничные положения пальцев. Эти критерии тяжести контрактуры недостаточны для объективной оценки и непрактичны для использования в каждодневной работе хирурга, которому необходимо, еще и по объективным методам, доказывать эффективность хирургической коррекции в отдаленном послеоперационном периоде.
Н. Е. Повстяной (1973) разделяет деформации кисти по степени и по функциональному признаку, добавляя к ранее указанным еще сгибательные, сгибательно-разгибательные, разгибательные, сгибательно-приводящие контрактуры первого пальца, кисти-культи, изъязвляющиеся и келлоидные рубцы, синдактилии, ульнарное или радиальное отклонение II-V пальцев, приводящие контрактуры первого пальца.
Характер послеожоговых контрактур кисти, по данным В.В. Юденича (1986), в основном, зависит от анатомического расположения рубцов, которые могут быть тыльными, ладонными, циркулярными и межпальцевыми, вызывая сгибательные и приводящие контрактуры с локализацией в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов. Эти поражения могут быть комбинированными. Степень утраты трудоспособности не всегда соответствует истинной тяжести поражения кисти, поэтому с позиции возможного восстановления утраченной функции важно различать два типа контрактур: 1) без нарушения костно-суставного и сухожильного аппарата и 2) контрактуры с поражением суставов и сухожилий кисти.
Устранение сгибательной контрактуры средней степени
Хирургическая тактика при лечении ПО РСК ПК определялась степенью тяжести контрактуры. При этом в зависимости от дефицита тканей по ладонной поверхности пальца выбирали способ оперативного вмешательства.
В арсенал способов операций по устранению контрактуры входили местно-пластические операции, способы кожной пластики, перемещение регионарных и дистантных кожно-фасциальных лоскутов. Если в начале деятельности отделения при средних и тяжелых контрактурах предпочтение отдавали кожной пластике и перемещению кожно-фасциальных лоскутов, то в последующие годы, по мере изучения и внедрения множества существующих способов местно-пластических операций и их возможностей, стали широко применять местно-пластические способы для устранения контрактур.
В начале своей деятельности мы выбирали способ оперативного вмешательства в зависимости от выраженности контрактуры и распространенности рубцов на пальце. С разработкой и внедрением индекса тяжести контрактуры (7С), который является объективным критерием тяжести контрактуры, способ устранения контрактуры определяли в зависимости от показателя 1С. При этом учитывался дефицит тканей по ладонной поверхности пораженного пальца и возможность удлинения тканей каждым из существующих способов местно-пластических операций, разработанных на основе Z-пластики.
Оперативное вмешательство по устранению рубцовых контрактур пальцев кисти выполняли после выбора способа, расчета и начертании схемы разрезов. Перед разрезом накладывали кровоостанавливающий жгут на нижнюю треть плеча, который при длительном течение операции расслабляли через каждый один час. Под оптическим увеличением (операционная лупа с увеличением 2,5-4,5 раза) разрез кожи производили лезвием скальпеля № 15 до подкожной клетчатки. Чтобы уменьшить риск случайного повреждения пальцевых сосудисто-нервных пучков, мобилизацию лоскутов следует начинать с ладонной поверхности пальца по средней линии. В продольном направлении рассекают глублежащие рубцовые тяжи до обнажения влагалища сухожилий сгибателей. Края раны разводят двузубыми крючками и со стороны раны идентифицируют пальцевые СНП. Во избежание случайного повреждения пальцевых СНП дальнейшую мобилизацию лоскутов производят под визуальным контролем сосудов и нервов пальца. После редрессации с тыльной стороны пальца подкожно проводили длинную инъекционную иглу до кисти для временной фиксации пальца в выпрямленном состоянии. Выкроенные лоскуты укладывали на предназначенные области и ушивали атравматической монофиламентной нитью 4/0-3/0 USP. После снятия жгута оценивали кровообращение пальца и в случаях расстройства кровообращения, пальцу придавали слегка согнутое положение с целью уменьшения натяжения пальцевых артерий.
Всего отмечалась сгибательная контрактура 313 длинных пальцев. В том числе контрактура легкой степени отмечалась в 81 пальце (25,9%), средней степени тяжести - в 118 (37,7%) пальцах и тяжелой степени - в 114 пальцах (36,4%) (табл. 9). Устранение сгибательной контрактуры легкой степени.
У 42 (42%) больных на 46 кисти (41,1%) имела место контрактура 81 (25,9%) пальца легкой степени. Контрактура легкой степени II пальца имелась на 20 кистях (17,9%), III пальца - 18 кистях (16,1%), IV пальца - 26 кистях (23,2%) и V пальца - на 17 кистях (15,2%).
Индекс тяжести контрактуры (1е) на пальцах с легкой степенью контрактуры достигал до 1,5, а потребность в удлинении варьировала от 10 до 50%. Преимущественному большинству пораженных пальцев этой группы (52 пальца - 64,2%) контрактура устранялась способом одиночной Z-пластики. Операцию начинали после предварительной маркировки схемы Z-пластику, которую выполняли в классическом варианте. После среднего продольного разреза, из двух конечных точек соответствующих началу и концу рубцового гребня, проводили два боковых разреза под углом 60-75 град. Образовавшиеся два симметричных треугольных лоскутов мобилизовали и после замены их местами ушивали узловыми швами. Так, вместо одной рубцовой линии образуются три, одна из которых (средняя) имеет оптимальное, а две другие удовлетворительное направление.
Клинический пример. Больной А., 14 лет, и/б № 938, поступил с диагнозом: ПРСК III-IV пальцев левой кисти с проксимальной синдактилией III-IV МП. В годовалом возрасте получил электроожог. При поступлении отмечается рубцовая сгибательная контрактура III-IV пальцев левой кисти легкой степени с проксимальной синдактилией III-IV МП. Рубцовый тяж захватывает основных и проксимальных частей средних фаланг.
Устранение рубцового сращение межпальцевых промежутков длинных пальцев
В послеоперационном периоде пациентка получила курс реабилитационной терапии. Отдаленный результат через один год после операции отличный (рис.19, г, д, е).
На 80 (75,5%) пальцах кисти после устранения сгибательной контрактуры средней степени в отдаленном послеоперационном периоде получены хорошие функциональные и эстетические результаты. Клиническим примером хорошего отдаленного результата устранения контрактуры средней степени служит следующий случай.
Ребенок Б, 6 лет, и/б № 98, поступил с диагнозом: послеожоговая рецидивная рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев правой кисти с проксимальной синдактилией II-III-IV МП. Состояние после устранения контрактуры пальцев правой кисти. В годовалом возрасте получил ожог при контакте с электроплиткой и через год после заживления ран оперирован в условиях ожогового центра, эффекта от которого не было. При поступлении отмечается рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев правой кисти. Индекс контрактуры II пальца равен - 1,5; III пальца -1,55; IV - 1,68 и V пальца - 2,68. Кроме того, отмечается проксимальная ладонная синдактилия II-III-IV МП (рис. 20. а, б, в, г). Полное выпрямление пальцев невозможно. Ребенку произведена операция: ликвидация сгибательной контрактуры П-Ш пальцев способом двойной Z-пластики, контрактура IV-V пальцев и устранение синдактилии III-IV МП способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, а синдактилия II МП устранена способом Alexander. Послеоперационный период протекал гладко, заживление ран первичным натяжением, перемещенные лоскуты прижились. Швы сняты на 12-14-е сутки. После операции на 25-е сутки начата разработка движений в суставах пальцев кисти, начиная с разработки пассивных движений с переходом на активную разработку. Ребенок в ближайшем послеоперационном периоде в течении 6 месяцев находился под нашим наблюдением. Удалось получить полное устранение сгибательной контрактуры пальцев, восстановление всех видов захватов кисти (рис.20, д, е, ж, з).
Хороший отдаленный результат устранения рубцовой сгибательной контрактуры пальцев средней степени, а, б, в, г - состояние пальцев кисти до операции; д, е, ж, з, и, к - разгибание пальцев полное, состояние рубцов удовлетворительное, функций захватов кисти не нарушены.
Удовлетворительные результаты устранения сгибательных контрактур пальцев средней степени отмечались на 4 пальцах (3,8%). На этих пальцах в отдаленном послеоперационном периоде отмечались четко визуализируемые стягивающие рубцы, при которых пальцы выпрямлялись с незначительным ограничением, а степень устранения контрактуры составляла 75%.
Неудовлетворительные отдаленные результаты после устранения сгибательной контрактуры средней степени отмечались в одном случае на 2 пальцах (1,9%), причиной чему была недостаточная разработка суставов пальцев кисти. В этом случае наличие стягивающих, или ограничивающих разгибания, рубцов не отмечалось, однако ограничение пассивных движений в суставах пальцев приводило к ограничению функций захватов кисти.
Отдаленные результаты хирургического лечения сгибательной контрактуры тяжелой степени изучены на 104 пальцах кисти. На 18 пальцах (17,3%) отдаленные функциональные и эстетические результаты лечения оценены как отличные. Больная Б., 14 лет, и/б № 886, поступила с диагнозом: послеожоговая рецидивная рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV пальцев правой кисти с проксимальной синдактилией П-Ш МП. Состояние после устранения сгибательной контрактуры пальцев правой кисти. Из анамнеза в 7 месячном возрасте получила ожог кипятком. В условиях районной больницы по месту жительства в полугодовалом возрасте была оперирована по поводу контрактуры пальцев правой кисти, которая не увенчалась успехом. При поступлении в клинику отмечалась рубцовая сгибательная контрактура II-III IV пальцев правой кисти и проксимальная синдактилия П-Ш МП (рис. 26. а,
Индекс тяжести контрактуры II пальца равен - 1,81; III - 2,73 и IV пальца - 2,28. Оперативное вмешательство заключалось в устранении приводящей контрактуры и синдактилии II пальца по схеме двойной Z - пластики, рубцовой сгибательной контрактуры III-IV пальцев и синдактилии П-Ш МП способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов. Интраоперационно установлено, что имеется повреждение пальцевой артерии по лучевой поверхности II пальца с облитерацией концов. Послеоперационный период протекал гладко, заживление ран первичным натяжением. В послеоперационном периоде больная взята под контроль, начиная с 25-х суток после операции проводили специальный курс реабилитационной терапии в течение 1 мес.
Отличный результат устранения рубцовой контрактуры пальцев тяжелой степени, а, б - состояние пальцев кисти до операции; в, г, д, е -отдаленный результат, выпрямление пальцев свободное, функции захватов пальцев кисти в полном объеме, рубцы на оперированных пальцах имеют эстетически приемлемый вид.
В отдаленном периоде через 5 лет после операции степень устранения контрактуры равна 100%, состояние пальцев отличное, функции захватов пальцев кисти в полном объеме, рубцы на оперированных пальцах имеют эстетически приемлемый вид (рис. 21. в, г, д, е).
Хорошие результаты отмечались на 53 пальцах, что составляет больше половины (51%) оперированных пальцев с тяжелой сгибательной контрактурой. Примером хорошего результата устранения сгибательной контрактуры пальцев тяжелой степени является следующее клиническое наблюдение:
Больная Ю., 14 лет, и/б № 2090, поступила в клинику с диагнозом: послеожоговая рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев левой кисти с проксимальной синдактилией II-III-IV МП. Приводящая контрактура I пальца. В восьмимесячном возрасте получила ожог кипятком. При поступлении отмечается рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев с проксимальной синдактилией II-III-IV межпальцевых промежутков левой кисти. Также отмечалось приводящая контрактура I пальца (рис.22, а, б, в, г, д). В плановом порядке под БПС произведена операция: устранение сгибательной контрактуры II-III-IV-V пальцев и проксимальной синдактилии II-III-IV межпальцевых промежутков способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов. Приводящая контрактура I пальца ликвидирована способом двойной Z-пластики и прямоугольными лоскутами. В отдаленном периоде через 4 года после операции степень устранения контрактуры равна 96%, состояние пальцев хорошее, рубцы на оперированных пальцах имеют эстетически хороший вид (рис. 22. е, ж, з, и, к).
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения послеожоговых рубцовых сгибательных контрактур пальцев кисти
Критерием оценки отдаленных результатов были степень устранения контрактуры, восстановление функции захватов кисти и эстетический вид оперированных пальцев. Результаты были отличными при полном выпрямлении оперированных пальцев, восстановлении грубого и тонких видов захватов кисти, вид оперированного пальца, не отличающегося от здорового пальца. При заметных послеоперационных рубцах, но полном выпрямлении пальцев и восстановлении захватов кисти, результаты считали хорошими. Ограничение разгибания, не влияющего на функции захватов кисти, сильно заметные рубцы при разгибании пальца, не требующие повторного оперативного вмешательства относили к удовлетворительным результатам. Рецидив контрактуры или же переход более тяжелой формы рубцовой контрактуры на более легкую степень контрактуры, требующий дополнительные корригирующие оперативные вмешательства, считался неудовлетворительным отдаленным результатом хирургического лечения ПО РСКПК.
Используя индекс тяжести контрактуры до и после операции, разработан объективный критерий оценки функционального результата - показатель степени устранения рубцовой сгибательной контрактуры, которой рассчитывали по формуле:
При 100% устранении контрактуры результат оценивали как отличный, от 80 до 100% - хороший, 60-80% - удовлетворительный и ниже 60% результат лечения считали неудовлетворительным.
По этим критериям в целом отдаленные результаты были отличными на 71 (24,6%), хорошими - на 178 (61,6%), удовлетворительными - на 33 (11,4%) и неудовлетворительными - на 7 (2,4%) пальцах.
Отдаленные результаты, в основном, зависели от степени тяжести контрактуры, способа их устранения и давности получения ожога.
Если отличные результаты получены на 41,8% пальцев с контрактурой легкой степени, то такие результаты при тяжелой степени отмечались на 17,3% пальцах. Частота неудовлетворительных результатов возрастала от 0% при легкой степени до 4,8% при тяжелой степени рубцовой контрактуры. После устранения контрактуры легкой степени, в основном, получены отличные (33 пальцев - 41,8%) и хорошие (45 пальцев - 57%) результаты. Лишь в одном случае, получен удовлетворительный результат, а неудовлетворительного отдаленного результата среди этой степени контрактуры не было.
Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев средней степени тяжести были отличными на 20 (18,8%) пальцах, хорошими - на 80 (75,5%), удовлетворительными - на 4 (3,8%) и неудовлетворительными - на 2 (1,9%) пальцах. Неудовлетворительный отдаленный результат отмечался в одном случае на 2 пальцах, причиной которого была недостаточная разработка пальцев в послеоперационном периоде.
Результаты лечения тяжелых РСК пальцев значительно уступали результатам лечения контрактур средней степени. Отличные результаты отмечены на 18 (17,3%) пальцах, хорошие - на 53 (51%), удовлетворительные - на 28 (26,9%) и неудовлетворительные - на 5 (4,8%) пальцах. К неудовлетворительным результатам относили 2 пальца (один случай), ногтевые фаланги которых некротизировались и 3 пальца (2 случая), где отмечался рецидив контрактуры, требующий повторную операцию.
Значительная зависимость отдаленных результатов отмечалась от способа оперативного вмешательства. Наилучшие результаты получены после устранения контрактуры способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов, хотя этот способ применялся при самых тяжелых степенях сгибательных контрактур. Отличные результаты устранения контрактуры тяжелой степени способом встречно-перемещаемых прямоугольных лоскутов достигнуты на 33 (37,5%) пальцах, а хорошие
107 результаты наблюдались на 50 (56,8%) пальцах. Такие же результаты применения способа Z-пластики, который, в основном, применяли при контрактурах пальцев легкой степени, отмечались на 19 (30,2%) и 37 (58,7%), соответственно. Относительно худшие были результаты устранения контрактуры способами множественной Z-пластики и кожной пластики по Ларину, где неудовлетворительных результатов было 6,8% и 6,2%, соответственно.
Анализ отдаленных результатов в зависимости от давности ожога показал, что наиболее благоприятным сроком для выполнения операции является период от 1 до 4 лет. В зависимости от оперированного пальца относительно худшие результаты отмечались после устранения контрактур IV-V пальцев, где частота неудовлетворительных результатов была в 3-4 раза больше, чем частота неудовлетворительных результатов П-Ш пальцев.
Результаты устранения рубцовых сращений межпальцевых промежутков изучены у 68 больных на 103 межпальцевых промежутках. Критериями оценки отдаленных результатов были естественная форма и достаточное углубление межпальцевого промежутка, степень разведения пальцев, наличие или отсутствие стягивающих рубцов в межпальцевой ямке и боковых поверхностях пальцев, возможность противоположных движений соседствующих пальцев и эстетический вид разобщенных пальцев.
Отдаленные результаты устранения рубцовых сращений межпальцевых промежутков были отличными на 36 (35%) МП, хорошими - на 63 (61,2%), удовлетворительными - на 2 межпальцевых промежутках (1,9%). Неудовлетворительные результаты устранения рубцовых синдактилии имели место на двух межпальцевых промежутках (1,9%). Следует отметить, что рецидив контрактуры удается избежать только при настойчивом и длительном содействии со стороны больного и родителей.
![Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс]](/i/i/4702/202001.png "Лечение гнойных заболеваний пальцев кисти и стопы с применением углекислотного лазера [Электронный ресурс] Седов Юрий Анатольевич")
