Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты хирургического лечения врожденной косолапости у детей. (Обзор литературы) 9
Глава 2. Материал и методы исследования 26
2.1. Материал исследования 26
2.2. Методы исследования 33
Глава 3. Разработка новой методики хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей 49
3.1. Показания к хирургическому лечению врождённой косолапости тяжелой степени у детей 49
3.2. Традиционные способы хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей 50
3.3. Оригинальный доступ для хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей 54
3.4. Предлагаемый способ оперативного лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей 56
Глава 4. Результаты исследования 69
4.1. Анализ клинической эффективности разработанной методики хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей 69
4.2. Ослолшения хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей 90
Заключение 92
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Литература 99
- Материал исследования
- Традиционные способы хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей
- Предлагаемый способ оперативного лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей
- Анализ клинической эффективности разработанной методики хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей
Введение к работе
Врожденная косолапость, являясь одной из наиболее часто встречающихся деформаций стопы у детей (М. П. Конюхов, 1979; Э. В. Симановская; Li, 2001; Gigante С, 2004; Sambandam SN, 2006), составляет 0,5-6 случаев на тысячу новорожденных (Б. М. Миразимов, 1980; Г. Ф. Феоктистов, 1973; М. Д. Ковалевич, 1971; А. Д. Капитанаки, 1972; О. А. Малахов, 1997; 3. А. Черкащина, 2000; С. Stephan, 2000; S. Zimbler, 1972; Т. Karski, 1989; Roye BD, 2001; Morcuende JA, 2006). Однако многие базовые вопросы, касающиеся основных аспектов косолапости, остаются в настоящее время нераскрытыми [112,138,145,157,159,166,146].
Лечение врожденной косолапости, особенно тяжелой степени, у детей по сей день остается актуальной проблемой детской хирургии. По сведениям литературы, врождённая косолапость составляет от 5,1% до 45% всех врождённых ортопедических заболеваний детского возраста, а по числу и тяжести рецидивов занимает одно из ведущих мест среди ортопедической патологии вообще, составляя 35-45% среди числа оперированных (Т. С. Зацепин, 1947; Т. Ф. Ганкулевич, 1956; Г. П. Зеленова, 1959; Р. А. Рабкова,
^ Несмотря на успехи консервативной терапии, положительные результаты её отмечаются в 44-90%) (П. Ф. Мороз, 1990; А. М. Мирзоева 1985; Е. Somppi 1971; G. J. Garceau 1947).
М. С. Ивахова (1977), ссылаясь на Г. И. Турнера (1913), Т. С. Зацепина (1947), И. И. Мирзоеву (1955), Р. А Рабкова. (1971), сообщает о 10-60% случаев неэффективного консервативного лечения косолапости. Однако по ее же данным процент неудовлетворительных результатов оперативного лечения также высок и составляет 20-30 случаев на сотню оперированных (3. А. Лян-дерс, 1955; Р. А. Рабкова, 1971; Papavasiliou VA, 2004). G. J. Loren (1998) указывает на более чем 50 % остаточных деформаций в виде приведения передних отделов стопы при заднемедиальном релизе у различных авторов.
5 С.Д. Шевченко (1985), ссылаясь на А. Л. Капитанаки, Л. Я. Чумак, Н.
L. Henkel, S. J. Laaveg, J.Slavic, указывает на 3,5-66% рецидивов по данным
разных авторов как при консервативном, так и при оперативном лечении. N.
Kose (2000) называет 25% рецидивов после оперативного лечения.
По мнению ряда авторов [19], во многих случаях при этой патологии выявлены серьезные ошибки диагностики и лечения. Довольно частой ошибкой, лежащей в основе дальнейшей неверной тактики лечения пациента, является неправильная оценка степени тяжести патологии и классификационные ошибки. Ошибки диагностики увеличивают количество тяжелых случаев, добавляя к исходно тяжелым деформациям стопы, деформации, увеличившие свою тяжесть вследствие неадекватного лечения. Существует определенное количество более или менее распространенных способов оперативного лечения врожденной косолапости тяжелой степени, однако количество рецидивов косолапости при их применении крайне велико. Независимо от многообразия хирургических способов лечения, процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов остается высоким (В. А. Лопырев, 1987).
Таким образом, существует необходимость четкой оценки тяжести патологии и разработка адекватного тяжести деформации способа хирургического лечения в каждом конкретном случае врожденной косолапости тяжелой степени у детей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнить подходы к хирургическому лечению врожденной косолапости тяжелой степени у детей.
Разработать оптимальную методику хирургического лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей, ориентированную на восстановление анатомии и функции стопы.
3. Оценить клиническую эффективность предлагаемой методики
хирургического лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
От ранее опубликованных работ данное научное исследование отличается следующим:
1. Разработан новый способ оперативного лечения врожденной косола
пости тяжелой степени - «экстенсивный релиз».
2. Разработан новый оперативный доступ, адаптированный к анатомо-
физиологическим особенностям стопы при врожденной косолапости тяжелой
степени в детском возрасте.
4. Доказана высокая эффективность клинического использования ори
гинальной методики хирургического лечения врожденной косолапости тяже
лой степени у детей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Разработанная в процессе диссертационного исследования методика хирургического лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей с применением оригинального доступа способствует ранней и эффективной абилитации пациентов, улучшению анатомических, функциональных и косметических результатов лечения данной врожденной патологии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации представлены на 52 заседании Хабаровского краевого общества детских хирургов и травматологов-ортопедов (2003), 1-ой Региональной научно-практической конференции «Достижения и перспективы развития детской хирургии» (Владивосток, 2005), первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ И ПУБЛИКАЦИИ
Оперативный доступ и методика хирургического вмешательства при врожденной косолапости тяжелой степени у детей, разработанные в процессе
7 диссертационного исследования, используются в ортопедическом и травматологическом отделениях Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска. Результаты диссертационного исследования применяются в процессе преподавания на кафедре детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 8 статей, внедрены в медицинскую практику 10 рационализаторских предложений, получен патент РФ на изобретение в медицине № 2274427.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных детей с тяжелой степенью косолапости целесообразно использовать активную хирургическую тактику на основе разработанного экстенсивного релиза и соответствующего оригинального доступа.
Применение способа «экстенсивного релиза» при лечении врожденной косолапости тяжелой степени у детей раннего возраста дает анатомический, функциональный и косметический результаты, значительно превышающие результаты лечения традиционными хирургическими способами.
Материал исследования
Большинство авторов занимает умеренную позицию относительно сроков оперативного лечения. Uglow [222] применяет у своих пациентов подош-венномедиальный релиз, дополняемый через 2 недели заднелатеральным релизом. Средний возраст его пациентов составляет 9,5 месяцев. Автор отмечает, что старался оперировать больных до начала ходьбы. Wicart [227] оперирует косолапость заднемедиальным релизом в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, в среднем в 20 месяцев. Доктор Yngve [234], применяя субталарный релиз, оперирует пациентов в возрасте от 2,5 месяцев. Впрочем, тем же способом он оперировал и детей в возрасте 5,5 лет. Cummings [77] использует операцию McKay у детей в возрасте от 5 месяцев до 8 лет. Средний возраст его пациентов 11,5 месяцев. Shlomo Porat [178] оперирует по методике Norris Carroll, осуществляя одномоментно медиальный, задний и латеральный релиз. При этом средний возраст его пациентов 7,3 месяца. Huang применяет ограниченные мягкотканые релизы, преимущественно задних отделов стопы, у детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет [116] и, как он полагает, большинство ортопедов согласны с тем, что первичное лечение должно быть консервативным [39,40,41]. Ostremski [170] применяет заднемедиальный и подошвенный релиз в возрасте от 3 месяцев до 4 лет. J. Mountney и Т. Khan [164] оперируют детей заднемедиальнолатеральным релизом с использованием доступа Цинциннати и частичным закрытием операционной раны. Делают они это в возрасте 5-14 месяцев. Работа Patricio Manzone [151] посвящена сравнению двух оперативных методик, заднемедиального релиза и полного окружного пери-таларного релиза. Однако из его статьи удалось определить и средний возраст оперированных детей, который составляет 7,7 месяцев. Младшему было 3,5 месяца, старшему - 19 месяцев. В Мюнхене R. Burgkart [57] оперирует в возрасте4-6 месяцев. P. A. Templeton [215] рекомендует оперировать ближе к 12 месяцам, О. П. Свиридова- с 7 месяцев [32].
По мнению узбекского исследователя Б. М. Миразимова [27], большинство ортопедов считают необходимым проводить оперативное лечение в возрасте 2-3 лет. В то же время сам Миразимов настаивает на оперативном лечении в возрасте до одного года.
Необходимость раннего оперативного лечения отстаивают многие специалисты. Симановская [33] в своей статье доказывает необходимость раннего оперативного лечения, оперируя с 5-месячного возраста и отмечая существенное снижение результатов лечения, проведенного в возрасте 2 лет и старше. Jenifer Тагесо [212] применяет широкий мягкотканый релиз со спи-цевой фиксацией и без таковой. Средний возраст детей на момент оперативного вмешательства соответственно 8,6 месяца и 6,1 месяца. Franke и Hein [99] считают, что в терапии врождённой косолапости важную роль играет раннее оперативное лечение. По их же данным 44% косолапых стоп после консервативной терапии потребовали оперативного вмешательства. В возрасте 3-6 месяцев авторы применяют заднеплантарный релиз, с 7 месяцев -заднемедиальный релиз с артролизом, с 12 месяцев - заднемедиальный с латеральным релизом. В своей статье они приводят некоторые данные о сроках оперативного лечения у других исследователей (Henkel: от 4 до 6 месяцев, Reimann: от 4 дней до 3 месяцев, Main: от 6 недель до 4 месяцев, Bethem: от 3 месяцев до 3 лет, Siguda: отЗ до 9 месяцев, Porat: от 6 до 12 недель). Коррекцию до 6 месяцев согласно Jim DePuy [79] рекомендуют Green [103], Ostrem-ski [170], Porat [177]. По данным самого Porat [177], он оперирует своих пациентов по методу Norris Carroll и делает это в среднем в возрасте 7,3 месяцев. Hogervorst [114] использует различные варианты и сочетания заднего релиза, но в любом случае считает, что наиболее приемлемый возраст для оперативного вмешательства - 3-6 месяцев. I. L. Gore [101] указывает на предпочтительный возраст 6-9 месяцев. М. С. Ивахова [10] рассматривает группу из 214 стоп, оперированных в возрасте от нескольких месяцев до 12 лет и старше методом Зацепина. Автор приходит к однозначному выводу, что
чем раньше оперирована косолапость, тем лучше результат лечения. К. Oserman и J. Merikanto [169] в случаях резистентной деформации рекомендуют оперативное вмешательство в возрасте 2-5 месяцев. Jim DePuy [79] в своём исследовании разделил пациентов на три группы. Средний возраст первой группы составил 4,4 месяца, второй - 9,1 месяца и третей - 16,1 месяца. В качестве оперативного пособия применялся заднемедиальный релиз. Результатом исследования было определение значительно более удовлетворительных клинических и рентгенологических показателей в первой группе, чем во второй и, тем более, третьей. Особенно это касалось рентгенологических характеристик таранной кости. J. М. J.Van Mulken [223] применяет различные типы операций, от удлинения ахиллова сухожилия до заднемедиального релиза в возрастной группе от 3 до 10 месяцев. М. F. MacNicol [148], исследуя результаты лечения латеральнозаднемедиальным релизом с использованием доступа Цинциннати, опубликовал следующие данные. За неуказанный период были прооперированы 234 стопы. Из них в возрасте 2-6 месяцев - 184, в 7-12 месяцев - 15, в 1-2 года - 13, и единицы - в более старшем возрасте. К сожалению, автор не сравнивает исходы лечения в различных возрастных группах. G. P. De Rosa [80], который осуществляет заднемедиальный релиз при резистентной форме косолапости у детей в трёх возрастных группах: до 12 месяцев, от 12 до 36 месяцев и более 36 установил, что ближайшие результаты лечения мало отличаются во всех группах и наилучшими являются во второй группе. В то же время эта группа показала наихудший отдалённый результат лечения. Н. Hadidi [107] предпочитает оперировать косолапость в возрасте от 4 до 6 месяцев. McKay [152], так же как и Carroll [64,65], рекомендует оперировать косолапость рано, в возрасте 2 месяцев. Они считают, что это достаточный возраст для идентификации анатомии стопы. Ранняя операция, по их мнению, сохраняет суставные хрящи и допускает дальнейший нормальный рост таранной кости. К приверженцам ранних операций примыкает и Osterman [169].
Традиционные способы хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей
Показания к хирургическому лечению косолапости определяются достаточно большим числом факторов. Разница в интерпретации этих факторов и оценки их значения, помноженная на их количество, определяет великое разнообразие мнений о необходимости оперативного лечения, объеме и сроках его применения. На этот исключительно важный вопрос в литературе представлен широкий диапазон воззрений от Ponseti [175,176] до финских исследователей [166,173,174]. И если первый сводит показания к оперативному лечению практически до нуля, то последние значительно расширяют их, особенно в возрастном аспекте, рекомендуя оперировать новорожденных.
В нашем исследовании степень выраженности деформации стопы рассматривается совместно со степенью ригидности деформации, так как степень ригидности деформации - свойство, несомненно, связанное со степенью её выраженности. Абсолютным показанием к оперативному лечению по данному параметру являются 4-я и 3-я суммарные степени деформации по Dimeglio [104], то есть тяжелая и крайне тяжелая степени. Менее выраженные деформации могут быть показанием к оперативному лечению в сочетании с другими параметрами.
На наш взгляд, следует заблаговременно просчитывать вероятность успеха и возможность неудачи при лечении этапными гипсовыми повязками, ориентируясь на возраст пациента, степень деформации, степень ригидности деформации, социальные обстоятельства. Подобный подход избавит участвующие в процессе лечения стороны от неоправданных затрат, предотвратит потерю драгоценного времени и исключит травмирующее воздействие ред-рессирующих процедур. Допустимым консервативным лечением до опера 50 ции мы считаем предварительную умеренную атравматичную редрессацию гипсовыми повязками в пределах диапазона мобильности стопы с целью растяжения мягких тканей по медиальной поверхности сегмента конечности, во избежание трудностей при закрытии операционной раны после коррекции деформации. Таким образом, целесообразно оперировать пациентов в максимально раннем возрасте при условии четкой постановки показаний к данному виду лечения и наличия технических возможностей для его осуществления, включая микрохирургическую технику. 3.2. Традиционные способы оперативного лечения врожденной косолапости тяжелой степени у детей раннего возраста В ГС нами применялась операция Turco [75], представляющая собой умеренно ограниченный заднемедиально-плантарный релиз стопы. Операция Turco [75] состоит в следующем: 1. Дугообразный разрез, начинающийся от заднелатеральной поверх ности голеностопного сустава в области средней трети пяточного сухожилия и идущий позади медиальной лодыжки, огибая ее и продолжаясь до нижнего края ладьевидноклиновидного сустава кости (рис. 18). 2. Задний релиз. Выделение и Z-образное удлинение ахиллова сухо жилия. Рассечение задних отделов капсулы голеностопного сустава. Рассече ние задних отделов капсулы подтаранного сустава. Рассечение пяточнома лоберцовой связки (рис. 19, 20). 3. Медиальный релиз. Выделение и Z-образное рассечение сухожилия задней большеберцовой мышцы, Z-образное рассечение сухожилия длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя первого пальца. Рассечение таранноладьевидной капсулы. Рассечение пяточноладьевидной связки (рис. 19,20). 4. Подтаранный релиз. Рассечение связок: медиальной подтаранной, межкостной, Y-образной. 5. Плантарный релиз. Краевое сечение подошвенного апоневроза (рис. 21). Проксимальное отсечение мышцы приводящей первый палец (факультативно). 6. Спицевая фиксация в таранноладьевидном и тараннопяточном направлениях (рис. 22). 7. Закрытие операционной раны.
Предлагаемый способ оперативного лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей
Как уже упоминалось, единой системы оценки результатов лечения врожденной косолапости в настоящее время не существует. В качестве основного метода оценки результатов лечения детей с врожденной косолапостью в ГЛ и ГС нами использована система McKay [114]. Система состоит из 10 параграфов, по которым определялись результаты лечения. Максимальная сумма балов составляет 180 единиц. За отклонение от идеального показателя в том или ином параграфе отнимается определенное количество баллов. Результаты оценки вписываются в пять категорий: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо» и «неудовлетворительно».
При оценке результатов лечения выявлено, что в ГЛ значительно преобладали хорошие результаты, а в ГС - удовлетворительные. При этом количество отличных результатов в ГЛ в семь раз превышало таковое в ГС, а неудовлетворительные и плохие результаты в ГЛ встречались в два раза реже. Результаты лечения по McKay изложены в таблице 17 в относительных и абсолютных цифровых значениях. Наглядная версия результатов представлена в диаграмме на рисунке 41. Клиническая эффективность хирургического лечения врожденной косолапости по системе McKay показана в таблицах 18 и 19.
Поскольку в ГЛ и в ГС использовались не только непосредственно различные методы хирургического лечения, но и разные оперативные доступы, мы дополнительно оценивали качество лечения операционной раны, как составляющую оценки качества лечения. Для этого была использована система Joseph [41] (табл. 14). Система так же имеет балльную структуру, а результат оценивается в пяти категориях: «отлично», «хорошо», «удовлетворительно», «плохо» и «неудовлетворительно».
Таблица 17 В ГЛ значительно преобладали хорошие результаты, а в ГС - удовлетворительные. При этом отличные результаты в группе сравнения отсутствовали, в то время как в ГЛ составили 20%. Количество же плохих результатов в ГЛ было в три раза ниже, чем в ГС. Результаты лечения по Joseph изложены в таблице 20, наглядная версия результатов в диаграмме на рисунке 26. Клиническая эффективность хирургического лечения врожденной косолапости по системе Joseph представлена в таблицах 21 и 22. Следует отметить, что показатели степени гипертрофии рубца в обеих группах были приблизи 72 тельно одинаковы, что говорит скорее об однородности групп исследования.
Показатели же ширины рубца и его сращения с подлежащими тканями явно указывают в пользу группы лечения. Особенно выделяется хорошим качеством дистальная часть рубца в ГЛ, которая отсутствует в ГС. Также в Г Л резко выражено улучшение качества средней части рубца, проходящей в проекции таранной кости. Это определенно говорит о выгоде S-образного доступа, дающего не только великолепную визуализацию глубоких анатомических структур стопы, но и возможность аккуратного закрытия раны без избыточного натяжения посредством смещения кожных лоскутов во встречных направлениях.
Анализ клинической эффективности разработанной методики хирургического лечения врождённой косолапости тяжелой степени у детей
Врожденная косолапость, являясь одной из наиболее часто встречающихся деформаций стопы у детей [106,191], составляет 0,5-6 случаев на тысячу новорожденных [162,186]. Однако многие базовые вопросы, касающиеся основных аспектов косолапости, остаются нераскрытыми по сей день [48, 112,138,145,144,190,201,205].
Лечение врожденной косолапости, особенно тяжелой степени, у детей до настоящего времени остается актуальной проблемой хирургии детского возраста. Врождённая косолапость составляет от 5,7% до 45% всех врождённых ортопедических заболеваний у детей [169], а по числу и тяжести рецидивов занимает одно из ведущих мест среди ортопедической патологии вообще, составляя 35-45%о среди числа оперированных [170,3,4]. До сих пор остается неразрешенным спор об этиологии косолапости. Некоторые авторы от-крыто говорят, что этиология и патогенез косолапости неизвестны [185].
Несмотря на успехи консервативной терапии, положительные результаты её отмечаются в 44-68% [140,188].Однако независимо от многообразия оперативных способов лечения процент неудовлетворительных результатов, оперативного лечения также высок и составляет 20-50 и более случаев на сотню оперированных стоп [171] Авторы указывают на большое количество рецидивов как при консервативном, так и при хирургическом лечении.
По мнению ряда авторов [97,101], во многих случаях при этой патологии выявлены серьезные ошибки диагностики и лечения. Довольно частой ошибкой, лежащей в основе дальнейшей неверной тактики лечения пациента, является неправильная оценка степени тяжести патологии и классификационные ошибки. Ошибки диагностики увеличивают количество тяжелых случаев, добавляя к исходно тяжелым деформациям, деформации, увеличившие свою тяжесть вследствие неадекватного лечения. Способы хирургического лечения косолапости многообразны [4,50,102,158], но в большинстве своем ограничены и не редуцируют весь спектр деформации стопы при ВК.
Таким образом существует необходимость четкой оценки тяжести патологии и адекватный тяжести деформации способ хирургического лечения в каждом конкретном случае вышеуказанной патологии у детей.
Для решения задач исследования и анализа полученных результатов нами выделена группа больных, соответствующих следующим критериям включения в исследование из общей совокупности больных врожденной косолапостью тяжелой степени: 1. Больные, подвергшиеся хирургическому лечению в ортопедо-травматологическом отделении Детской краевой клинической больницы г. Хабаровска, являющейся клинической базой кафедры детской хирургии и ортопедии Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ). 2. Пациенты, страдающие врожденной косолапостью, типичной (идиопатической) формой. 3. Пациенты от 0 до 5 лет. 4. Пациенты, оперированные первично. 5. Пациенты, оперированные по методу Turco L-образным доступом либо методом экстенсивного релиза S-образным доступом. 6. Пациенты, наблюдавшиеся в течение не менее 12 месяцев с момента хирургического вмешательства. Критериям включения в исследование соответствовало 82 больных: 42 пациента соответствовали группе лечения, 40 - группе клинического сравнения. С целью облегчения расчетов из ГЛ спонтанно выбраны и удалены 2 пациента. Количество оперированных стоп в обеих группах было уравнено и составило по 40 случаев в каждой группе. В ГЛ вошли пациенты с типичной врожденной косолапостью тяжелой и крайне тяжелой степени, оперированные по методике ЭР с применением S-образного доступа. К ГКС отнесены пациенты с типичной врожденной косолапостью тяжелой и крайне тяжелой степени, оперированные по методике Turco с применением L-образного доступа. Распределение косолапых стоп по выраженности степени тяжести деформации было следующим: в ГЛ - 28 стоп с тяжелой деформацией и 12 стоп с крайне тяжелой деформацией, в ГС -33 стопы с тяжелой деформацией и 7 стоп с крайне тяжелой деформацией. Основные клинические признаки были распределены между группами равномерно. При сравнении распределения групп в течение времени с использованием t-критерия Стьюдента для независимых групп различия не существенны (р 0,05). Для решения поставленных задач в работе были использованы анамнестический, клинический, рентгенологический, плантографический и статистический методы исследования. Степень тяжести патологии определялась по методике Dimeglio [36,37], основанной на определении степени выраженности косолапости, с учетом ее ригидности. По данной методике среди множества параметров ключевыми избраны четыре: эквинусная девиация в сагиттальной плоскости; варусная девиация во фронтальной плоскости; супинация стопы; аддукция передних отделов стопы относительно задних в горизонтальной плоскости. Для оценки отдаленных результатов лечения нами применялась широко известная рейтинговая система McKay (1982). Результат классифицировали, разделив его на пять степеней, которым соответствовало определенное количество баллов.
Поскольку в ГЛ и в ГС использовались не только непосредственно различные способы хирургического лечения, но и разные оперативные доступы, дополнительно оценивалось качество лечения операционной раны, как составляющую оценки качества лечения. Для этого была использована система Joseph (2000). Помимо клинико-анамнестического исследования, применялось рентгенологическое обследование: стандартные переднезадняя и латеральная рентгенограммы на опорной плоскости. Оценивались рентгенологические соотношения костных структур стопы, тараннопяточный угол в прямой проекции, тараннопяточный угол в латеральной проекции, таранно- 1-плюсневый угол в прямой проекции по J. DePuy (1989).
![Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4383/205432.png "Послеоперационные осложнения при аппендикулярном перитоните и оптимизация его лечения у детей [Электронный ресурс] Доржиев Баир Доржиевич")
