Введение к работе
Актуальность темы. Посттравматическая деформация носа является одной из распространённых деформаций лица, которая чаще встречается среди мужчин (Вознесенский Н.Л., Пальчук В.Т., 1981; Белоусов А.Е., 1998). Посттравматические девиации структур носа и прежде всего её перегородки зачастую отмечаются на всём протяжении, суживая или перекрывая полностью носовые ходы. Подобные деформации носа и внутриносовых структур в первую очередь приводят к расстройству аэродинамики и, следовательно, к нарушению основных его функций – дыхательной и обонятельной. Нарушение согревающей, увлажняющей и физиологически очищающей и фильтрующей функции носа вызывает в последующем у больных заболевания органов дыхания, что в свою очередь может привести к развитию гипоксемии и гиперкапнии, заболеваний миокарда. В этой связи показанием к ринопластике являются не только эстетические неудобства, но и анатомо-функциональные нарушения со стороны структур носа (Рыжов А.И., 1999).
Значение наружного носа, прежде всего, определяется тем, что он является архитектурным центром лица и олицетворяет индивидуальность человека. Эстетически неприемлемая форма носа служит причиной неудовлетворённости пациентов с развитием эмоциональных расстройств и социальной их дезадаптации (Пшениснов К.П., 2000).
Наряду с большими достижениями хирургии в этом направлении существует ряд вопросов, которые по настоящее время не нашли своего окончательного решения. Анализ показал, что в отношении методов устранения деформации перегородки носа взгляды хирургов весьма разнообразны. Метод подслизистой резекции, принцип которого заключается в удалении части перегородки, широко используемый ринохирургами, влечёт за собой множество осложнений и нежелательных последствий, таких как: перфорация или атрофия слизистой оболочки с образованием корок; колебание и вибрация ригидной, лишённой своей опоры перегородки; седловидная деформация спинки носа; изменение формы кончика носа и т.д. Отдалённые функциональные и эстетические результаты нередко остаются не удовлетворительными, и больные подвергаются повторным оперативным вмешательствам (Seltzer А.Р., 1944; Fomon S. et. al., 1948; Peacock M.R., 1975; Деменков В.Р., 1978).
Разноречивым остаётся в литературе и вопрос относительно выбора способа ринопластики. Предложены различные доступы как для открытых, так и для закрытых способов ринопластики, что запутывает специалиста в плане выбора наиболее лучшего (Rethi A.C., 1934; Quelmalts E., 1957; Gibson Т. et. al., 1958; Gillies H.D., 1965; Fry Н., 1966; Goodman W.S., 1973; Edwards N., 1975; Рауэр А.Э. et. al. 1978; Dommerby H. et. al., 1985).
В стремлении улучшить методы хирургического вмешательства авторами мало уделено внимания разработке объективных критериев оценки формы и функции носа. Крайне актуальной остаётся оценка топографических деформаций структур носа и объективизация результатов исследования носового дыхания. Исследований в этой области явно недостаточно. Для диагностики анатомических изменений и функциональных нарушений носа специалисты в основном ограничиваются применением обычной рентгенографии и риноманометрии. Имеются лишь единичные сообщения относительно использования компьютерной томографии в обледовании больных с травмами носа (Гюсан А.О., 2005; Липский К.Б., Истранов А.Л., Ховрин В.В, 2006). Однако нет сообщений, где были бы определено значение компьютерной томографии в диагностике и определении тактики лечения посттравматических деформаций носа.
В сообщениях, посвящённых операциям на носу, упоминается о возможности возникновения различных осложнений, но весьма редко приводится их частота или же их соотношение к общему числу оперированных больных (Edwards N, 1975; Dommerby H. et. al., 1985; Jakobson J.A. et. al., 1986; Лопатин А.С., 1989; Гюсан А.О., 1994; Гюсан А.О, 2005).
Всё ещё остаются не до конца решёнными частные вопросы в тактике и технике открытой ринопластики и риносептопластики при посттравматических деформациях носа, а также в литературе нет единого подхода и правил послеоперационного ведения больных, перенесших ринопластику.
Вышеизложенные вопросы побудили нас предпринять настоящее научное исследование.
Цель исследования. Улучшение результатов ринопластики при посттравматических деформациях носа.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить причины возникновения и различные формы и варианты посттравматических деформаций структур носа.
2. Изучить роль и возможности компьютерной томографии в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.
3. Усовершенствовать различные аспекты хирургической тактики и техники выполнения открытой ринопластики при посттравматических деформациях носа.
4. Изучить результаты хирургического лечения больных с посттравматической деформацией носа.
Научная новизна работы. Впервые в условиях Республики Таджикистан изучены причины возникновения посттравматических деформаций носа, различные формы и варианты деформаций, проведена их систематизация.
Впервые в клинической практике широко внедрена компьютерная томография и изучена роль и возможности данного метода в диагностике комплекса изменений костно-хрящевой основы носа.
Усовершенствованы тактические и технические аспекты классической открытой ринопластики: разработаны и внедрены модифицированный доступ при операции, новый способ резекции спинки носа без повреждения слизистой оболочки для профилактики развития “открытой крыши” носа.
Усовершенствован способ мобилизации и коррекции четырёхугольного хряща перегородки носа при различных формах её деформации.
Установлено явное преимущество применения оптического увеличения, прецизионной техники и специального инструментария при выполнении ринопластики.
Показана важность соблюдения определённых правил фиксации носа и послеоперационного ведения больных после ринопластики.
Практическое значение работы состоит в разработке и широком внедрении в клиническую практику Таджикистана комплексного подхода обследования больных с посттравматическими деформациями носа с учётом данных антропометрического измерения, рентгенографии и компьютерной томографии, что позволило детально изучить деформации внутриносовых структур.
Модифицирован доступ и улучшен способ выполнения разреза путём предварительной инфильтрации мягких тканей носа, использования оптического увеличения с прецизионной техникой при открытой ринопластике, всё это позволило повысить эффективность выполнения оперативного вмешательства.
Усовершенствованные этапы выполнения открытой риносептопластики с учётом степени изменения анатомических структур носа, согласно картине КТ, разработанная техника выделения перегородочного хряща и резекции высокой спинки носа с профилактикой возникновения симптома открытой крыши снизили вероятность перфорации слизистой оболочки носа и ряда других осложнений и позволили добиться стабильных клинических результатов.
Выработанная тактика хирургического лечения, направленная на улучшение не только аэродинамической функции носа, но и на эстетические результаты больных с посттравматическими деформациями носа, способствовала сокращению этапов и травматичности хирургического вмешательства, а также периода полной реабилитации больных, и добиться улучшения качества жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для установления степени деформации анатомических структур носа наряду с традиционными методами исследования, “золотым стандартом” диагностики является компьютерная томография носа, которая позволяет произвести широкий и глубокий обзор, исходя из чего, планировать объём и тактику оперативного вмешательства.
-
Оптимальным способом устранения посттравматических деформаций носа, особенно девиаций его перегородки, является способ открытой риносептопластики, при котором возможно максимально точно корригировать деформированные участки спинки и перегородки носа.
-
Усовершенствованная техника выполнения риносептопластики, при которой резекция спинки носа и мобилизация перегородочного хряща производится без повреждения слизистой оболочки, позволяет предупредить целый ряд нежелательных последствий риносептопластики.
-
Применение прецизионной техники, оптического увеличения, специального набора инструментария, подходящего шовного материала, правильная фиксация носа и ведение больного в послеоперационном периоде позволяет во всех случаях добиться приемлемого эстетического и функционального результатов.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки (Душанбе, 2008); 57-ой годичной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, заслуженного деятеля науки Таджикистана, профессора М.Г. Гулямова (Душанбе, 2009); годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящённой 20-летию независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011); на заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).
Публикации. По материалам диссертации работы опубликованы 8 научных работ (2 статьи, 6 тезисов докладов), получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Объём и структура диссертации. Работа изложена на 124 cтраницах компьютерного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 162 источника, в том числе 84 русскоязычных и 78 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 52 рисунками и содержит 7 таблиц.
