Введение к работе
Актуальность проблемы
Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) - редкая группа онкологических заболеваний. Частота их встречаемости, по данным литературы разных лет, значительно варьирует, однако, судя по публикациям последних десятилетий, неуклонно увеличивается. При этом прослеживается прямо пропорциональная временная связь между развитием и распространением в общей лечебной сети современных инструментальных диагностических методов и выявляемой частотой распространения НЗО в популяции. Так, по данным И.Т. Шевченко за 1974 год, неорганные забрюшинные опухоли в структуре онкозаболеваний составляли 0,02 %. А в публикации P.G. Calo 1994 года приведена частота НЗО от 0,03 до 0,6 %. Забрюшинные опухоли неорганного происхождения встречаются в любом возрасте, но преимущественно - от 40 до 60 лет, что придает этой проблеме особую социальную и экономическую значимость (Азарин А.Р., 2007; Alektiar К.М. et al, 2005).
В настоящее время разработано значительное количество методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных НЗО. При этом основным в любой радикальной схеме лечения является хирургический метод. Он же часто является и самостоятельным методом лечения НЗО (Горзов П.П., 1996; Цвиркун В.В., 2000; Gockel I. et al, 2006).
Главным вопросом в лечении злокачественных НЗО является проблема местного рецидивирования опухолей (Сахипов С.С, 1993; Karakousis СР., 1995; Alldinger I, 2006). Частота их рецидивирования, по данным литературы, составляет 30-70 % и зависит от многих факторов, среди которых основными являются морфологический тип опухоли, уровень ее дифференцировки и радикальность операции (Цуркан A.M., 1992; Erzen D., 2005). С точки зрения практикующего врача, наиболее важным является радикализм хирургического вмешательства, поскольку воздействие на другие факторы рецидивирования в настоящее время представляется сомнительным. (Ferrario Т., 2003; Gronchi A. et al, 2004) В свою очередь радикальность операции зависит от взаимоотношения злокачественных НЗО с прилежащими соседними органами и/или структурами забрюшинного пространства и брюшной полости. Поскольку забрюшинные опухоли не имеют специфической клинической картины, размеры их, как правило, превышают 5-10 см, а анатомические особенности забрюшинного пространства при таких опухолевых размерах определяют частый контакт опухоли с соседними структурами. Если в этой ситуации отсутствуют макроскопические признаки инвазии в эти структуры, то объем оперативного пособия может быть выполнен в одном из двух вариантов. Первый вариант подразумевает выделение опухоли тупым и/или острым путем с последующим её удалением без вовлечения в зону хирургического вмешательства соседних структур. Однако в этой же ситуации возможен второй, более агрессивный, подход, когда в край резекции вовлекаются прилежащие органы, нервы или сосуды, даже если нет полной уверенности в их истинном опухолевом поражении. Применение такой тактики с превентивным расширением
зоны оперативного вмешательства, как правило, сдерживается опасением увеличить интраоперационную травму с последующим ухудшением непосредственных результатов хирургического лечения. Причем в настоящее время нет методов, которые позволяли бы окончательно решить вопрос наличия или отсутствия опухолевого роста в соседние структуры на операционном столе. Использование методов экспресс-гистологического или экспресс-цитологического исследования не всегда помогает интраоперационно отдифференцировать истинно опухолевую инвазию в крае резекции от параканкрозных изменений. Их чувствительность и специфичность находятся в пределах 20-30 % (Alektiar К.М. et al, 2005). Таким образом, в настоящее время недостаточно четко определена интраоперационная тактика в отношении злокачественных НЗО, имеющих тесную связь с соседними структурами без макроскопических признаков инвазии.
Все вышеизложенное определяет актуальность, научную и практическую значимость настоящего исследования.
Цель исследования: определить оптимальный объем оперативного пособия при первичных злокачественных неорганных забрюшинных опухолях, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.
Задачи исследования:
Изучить частоту и структуру злокачественных НЗО.
Провести морфологический анализ, в ходе которого изучить частоту микроинвазивного роста злокачественных НЗО и ее связь с топометрическими и морфологическими признаками опухоли.
На основании морфологического исследования определить показания к комбинированным операциям при злокачественных НЗО.
Сравнить непосредственные результаты комбинированных операций с изолированным удалением опухоли при первичных злокачественных НЗО.
Изучить отдаленные результаты лечения оперированных больных с первичными злокачественными НЗО.
Научная новизна
Изучена частота и структура злокачественных НЗО на территории Иркутской области. Изучена частота микроинвазии злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.
Детализирована хирургическая тактика при НЗО. На основании морфологических данных и показателей отдаленной выживаемости доказано преимущество комбинированных операций при первичных злокачественных НЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии.
Изучено качество жизни пациентов с первичными злокачественными НЗО, после расширенных и комбинированных операций.
Практическая значимость
Практическому здравоохранению предложена хирургическая тактика при злокачественных НЗО. Определен оптимальный объем оперативного пособия 4
при первичных злокачественных ИЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии. Введен метод маркировки краев резекции тушью в повседневную работу патологоанатомического отделения ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер для более точного определения уровня чистоты края резекции.
Основные положения, выносимые на защиту:
Более чем в половине наблюдений злокачественные ИЗО, прилежащие к соседним структурам, имеют микроинвазивный рост в эти структуры.
Оптимальным объемом оперативного пособия при первичных злокачественных ИЗО, прилежащих к соседним структурам без макроскопических признаков инвазии, является комбинированная операция.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования применяются при лечении больных в Иркутском областном онкологическом диспансере, а также в Ангарском и Братском онко-диспансерах.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, курса онкологии кафедры госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета.
По материалам работы получено 2 акта внедрения.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на конференции молодых учёных (Томск, апрель 2008 г.); на ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, апрель 2009 г.).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 16 рисунками и 27 таблицами. Список используемой литературы включает 153 работы, из них 55 отечественных и 98 зарубежных авторов.
