Введение к работе
Актуальность проблемы
Учение о прободных гастродуоденальных язвах прошло большой и сложный путь. Подробно изучены клиническая картина, диагностика прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, определены показания к оперативному лечению; принцип ранней госпитализации и ранней операции приобрел решающее значение в деле выздоровления больного.
Но ничто не вызвало в проблеме лечения перфоративных гастродуоденальных язв таких дискуссий, как методы хирургического лечения. Именно глава хирургических методов лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки оказалась наиболее сложной и дискутабельной.
Смертность больных колеблется в широких пределах (В. И. Лапинскас, 1963, — 12,4%; Д. П. Чухриенко с соавт., 1968,-3%; И. И. Бачев, 1982, — 5,3%; G. О. Tutt, I. A. Heerden, 1976, — 23,4%; I. R. Siewert, 1982, — 15—30%; S. Truong, 1987, — 10,8%), а отдаленные результаты в ряде случаев можно считать не вполне удовлетворительными.
До сих пор самой распространенной операцией остается
ушивание перфоративного отверстия. Все способы ушивания
перфорации просты в техническом отношении и доступны каж
дому хирургу. И если в этой группе операций, по признанию
всех авторов, занимающихся проблемой перфоративных гаст
родуоденальных язв, смертность больных остается наиболее
высокой, то это никак не может быть связано только лишь с
самой операцией, т. к. именно в эти группы операций входят
наиболее запущенные и тяжелые случаи. После ушивания про
бодной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки необходи
мость в повторных, более радикальных, операциях возникает у
довольно обширной группы больных (К. И. Макаров, 1977, —
25%; G. I. Nemanich, 1970, — от 35 до 46%"; W. Schweizer,
С. Muller, 1986, — 39%). ---
Применение традиционных способов ушивания перфоративных язв, а также создание и внедрение новых операций, которые смогли бы улучшить ближайшие и отдаленные результаты ущивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, нам представляется не только возможным, но и целесообразным.
Резекция желудка носит характер радикальной операции в лечении перфоративных язв и приводит к выздоровлению большей части больных. Но наиболее часто применяемые способы резекции желудка технически сложны, что значительно снижает ее ценность в условиях ургентной хирургии. Существенное упрощение основных этапов этой операции без нарушения самого принципа резекции желудка способно улучшить исходы ее. '
Немаловажное значение имеют и способы ведения послеоперационного периода, профилактика и лечение различных осложнений в ближайшие сроки после операции. Гастроэнтероанастомоз в сочетании с ушиванием перфора-тавного- отверстия применяется при перфорации стенозирующих пилрродуоденальный канал язвах при наличии противопоказаний к радикальной операции или условий для ее выполнения.
Усовершенствование методики и техники исполнения этой операции, разработка некоторых дополнительных положений о ней и принципов применения могут способствовать тому, что при определенных ситуациях эта операция может быть применена для лечения перфоративных гастродуоденальных язв. -' . Дальнейшее улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки может быть достигнуто созданием и внедрением надежных, простых по исполнению операций, с учетом патогенетических звеньев язвенной болезни, индивидуальным подбором оперативного пособия, четкостью ведения послеоперационного периода.
: Высказанные положения явились исходными моментами для
данной работы.
і' ' - *
Цель исследования
Обосновать, разработать в условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику лечения перфоративных язв желудка .и двенадцатиперстной .кишки операций, с использрванием-сёро'зно - мышечного, лоскута, желудка на сосудистой ножке. Выделить и. изучить -группу .«.вь1ну;жд.еннрг,о», ущивания. перфск ративных язв.,Усовершенствовать основные этапы первичнрй.рег зекции желудка, гастроэнтероанастомоза. Провести анализ-4
внедренных в практику хирургического лечения перфоративных
язв оперативных пособий с целью повышения их эффектив
ности. k
Основные задачи исследования
-
Разработать показания к простому ушиванию перфоративных гастродуоденальных язв с изучением непосредственных и отдаленных результатов.
-
Разработать и внедрить в практику ушивания трудных язв метод иссечения с наложением сквозных швов, которые повысили бы надежность герметизации оперируемого органа и предотвратили бы его деформации.
-
Обосновать, разработать и внедрить пластическое ушивание перфоративных язв серозно-мышечным лоскутом желудка, выкроенным из его большой кривизны на сосудистой ножке в трех вариантах.
-
Провести сравнительную оценку у однотипных групп больных результатов простого и пластического ушивания язв.
-
Внедрить в практику первичной резекции желудка усовершенствованные этапы операции (метод погружного' кисетного шва при обработке культи двенадцатиперстной кишки, метод пластического укрытия ее, метод гофрирующих швов при создании гастроэнтероанастомоза) с разработкой ряда способов профилактики и лечения наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений.
-
Определить возможность и выработать методику раннего перорального питания больных после резекции желудка.
-
Определить роль гастроэнтероанастомоза в лечении перфоративных гастродуоденальных язв с разработкой новых технических приемов этой операции.
-
Обобщить результаты различных операций, примененных в лечении перфоративных язв, и дать практические рекомендации по их индивидуальному применению.
Научная новизна
Научная новизна вытекает из поставленных задач. Проведены клинико - экспериментальные исследования по обоснованию и возможности применения в лечении перфоративных гастродуоденальных язв новых операций, методов активного ведения послеоперационного периода.
Разработан и внедрен метод иссечения язвы с наложением сквозных швов, который исключает не только нарушение функции оперированного органа, но и значительно повышает надежность швов- в первые сутки после операции.
Разработанные и внедренные нами методы пластического ушивания перфоративиых гастродуоденальных язв серозно -мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке могут быть использованы в любой операционной ситуации, способны значительно повысить отдаленные результаты простого ушивания язв. Методы ушивания перфоративных язв серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке являются принципиально новыми, нигде в мире не применявшимися.
В практику первичной резекции желудка внедрены способы погружного кисетного шва для обработки культи двенадцатиперстной кишки без предварительного ушивания ее просвета, а в трудных случаях—укрытие линии швов серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке, взятым из удаляемой части желудка. Эти способы являются новыми и повышают надежность швов.
Способ гофрирования желудка по линии создания гастро-энтероанастомоза значительно упрощает этот этап резекции желудка, предотвращает возможное кровотечение.
Принцип раннего (с первых суток) перорального питания больных после резекции желудка с переходом на общий стол уже в стационаре является новым и эффективным методом активного ведения послеоперационного периода.
Предложения поукомплексной профилактике пареза кишечника и его лечение с включением внутривенного введения питуитрина достаточно эффективны и несут в себе значительный элемент новизны.
Разработана новая методика наложения гастроэнтероанасто-моза с одновременным пластическим ушиванием перфоративной язвы серозно - мышечным лоскутом желудка на сосудистой ножке.
Выработаны показания и даны практические рекомендации по индивидуальному применению различных операций в лечении перфоративных гастродуоденальных язв.
Основные положения, выносимые на защиту
Выработаны показания к простому ушиванию перфоративных язв. Соблюдение разработанных положений позволило прогнозировать необходимость повторных операций.
Применение желудочного лоскута для пластического ушивания перфоративных язв позволило резко увеличить количество больных с хорошими отдаленными результатами, т. к. желудочный лоскут на сосудистой ножке обладает хорошими пластиче-
сними, реваскуляризирующими свойствами, не подвергается рубцеванию.
Серозно - мышечный лоскут желудка на сосудистой ножке является хорошим пластическим материалом для укрепления «линии швов дуоденальной культи при первичной резекции желудка.
Метод погружного кисетного шва для ушивания культи двенадцатиперстной кишки, способ гофрирования культи желудка при формировании гастроэнтероанастомоза во время первичной резекции желудка значительно упрощают саму операцию и предотвращают ряд осложнений.
Раннее пероральное питание больных после резекции желудка с переходом на общий стол способствует ранней реабилитации больных.
Гастроэнтеростомия по разработанной методике улучшает конечный результат операции.
Разработанные показания, новые операции и приемы, способ ведения послеоперационного периода имеют прямую практическую направленность и могут быть широко использованы в хирургии перфоративных гастродуоденальных язв.
Практическая ценность
Практическое значение работы состоит в том, что экспериментальная разработка и внедрение в практику различных новых операций и усовершенствование существующих позволило улучшить непосредственные и особенно отдаленные результаты оперативного лечения перфоративных гастродуоденальных язв.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные операции внедрены и в течение ряда лет широко и успешно применяются в хирургических отделениях г. Астрахани (Больница скорой медицинской помощи, Центральная бассейновая больница Нижнє - Волжского водного бассейна, Отделенческая больница ст. Астрахань I Прив. ж. д.), в хирургическом отделении МСЧ-144 г. Ленинграда, в хирургических отделениях клиники хирургических болезней Калининского мединститута. Материалы работы используются для обучения студентов, аспирантов, ординаторов. Диссертация послужила основанием для планирования новых научных тем.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены: 1. На заседании Астраханского областного научного общества хирургов (1982).
,2. На заседании Астраханского областного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (1979).
-
На Всероссийской научно - практической конференции по эндоскопии (Саратов, 1980).
-
На VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объем работы
