Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Защитный механизм пахового канала 10
1.2. Хирургическое лечение паховых грыж 11
1.2.1. Натяжная герниопластика 11
1.2.2. Ненатяжная герниопластика 15
1.2.3. Эндоскопическая герниопластика 21
1.2.4. Мини-доступы при паховых грыжах 26
1.3. Болевой синдром после паховой герниопластики 30
1.4. Оценка качества жизни пациентов, связанного со здоровьем 32
ГЛАВА 2. Оперированные больные и методы исследования 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Методы исследования 38
2.3. Герниопластика из минидоступа и ведение больных основной группы 45
2.4. Ведение больных контрольной группы 53
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Особенности операций 56
3.2. Особенности послеоперационного периода 58
3.3. Осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде 65
3.4. Качество жизни связанное со здоровьем 66
3.5. Экономическая эффективность разработанного способа операции 69
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 72
Заключение 83
Выводы 85
Практические рекомендации 85
Список литературы 86
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема хирургического лечения паховых грыж была и остаётся на сегодняшний день актуальной как в медицинском, так и в социальном значении. Прежде всего, это связано с широкой распространенностью данного заболевания. Грыжами передней брюшной стенки страдают до 6% населения, причём на долю паховых грыж приходится до 70% [25, 71, 72, 141]. Заболеванием страдают преимущественно лица зрелого, трудоспособного возраста, что отражает социальную значимость проблемы.
Грыжесечения по поводу ПГ составляют до 20% от всех хирургических вмешательств выполняемых в общехирургических стационарах [63, 145, 148]. Из плановых же операций грыжесечение является наиболее распространенной операцией.
Наличие грыж вызывает значительный дискомфорт у больного, что снижает его трудоспособность и качество жизни. Кроме того, осложнения грыжи, из них наиболее тяжёлое — ущемление, способно привести к летальному исходу [10, 17, 214].
Всё многообразие операций при ПГ заключается в различии основного этапа — пластики пахового канала. Большое количество видов герниопласти-ки, а их более 300 [12, 109], свидетельствует о неудовлетворенности хирургов методами закрытия грыжевых ворот за счет отсутствия гарантированно безрецидивных способов. Частота рецидивов при аутопластике паховых грыж достигает 7-12% [72, 114]. Если ранее разрабатывались модификации давно предложенных способов, то в последнее время происходит поиск принципиально новых решений.
Стандартизованы и широко применяются способы герниопластики путём укрепления поперечной фасции. Большинство авторов отказалось от использования местных тканей в пользу современных искусственных имплан-
татов, благодаря которым осуществляется пластика ворот «без натяжения», что помогает избежать целого ряда отрицательных последствий так называемых «классических» способов [28, 38, 44, 78, 79, 149].
В настоящее время наиболее распространенными способами хирургического лечения паховых грыж с протезированием пахового канала полипропиленовой сеткой является операция Лихтенштейна и видеолапароскопическая пластика пахового канала. Основным преимуществом которых является отсутствие натяжения тканей, в результате чего значительно снизилась интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, сроки строгого постельного режима и время реабилитации в целом. По мнению многих авторов, ещё одним важным преимуществом этой методики является очень низкий уровень рецидивов, развития инфекции и других осложнений. Наблюдавшийся в последнее десятилетие двадцатого века всплеск интереса к различным вариантам лапароскопической герниопластики постепенно ослабевает, поскольку сложность, дороговизна методик и необходимость общей анестезии препятствует их широкому распространению, хотя рецидивы не превышают 2% (Kavic M.S., 1993) [151]. Герниопластика по Lichtenstein завоевала прочные позиции в Европе и в России (Тимошин А.Д., 2000). Частота рецидивов составляет 0,1% [183, 184]. Отторжения эндопроте-зовнебыло [28, 129, 181].
В связи с развитием методов малоинвазивной хирургии, с целью уменьшения операционной травмы, продолжается разработка методов герниопластики из минидоступа с применением специальных инструментов [67, 97, 102]. Литературные данные освещают возможность применения герниопластики при паховых грыжах в стационаре одного дня [11, 97, 102, 105, 118, 151, 216]. Однако недостаточно освещен вопрос хирургического лечения паховых грыж в амбулаторных условиях. Паховая герниопластика по прежнему является прерогативой стационаров. Опыт применения паховой герниопластики в амбулаторных условиях мал и нуждается в дальнейшем изучении.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения паховых грыж путем разработки малоинвазивного способа операции и внедрения его в амбулаторные условия.
Задачи исследования
Разработать малоинвазивный способ паховой герниопластики с использованием ретрактора оригинальной конструкции и полипропиленового протеза, внедрить его в амбулаторную практику.
Сравнить течение раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по разработанному способу в амбулаторных условиях и пациентов оперированных по способу Лихтенштейна в стационаре.
Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж из минидоступа выполненного в амбулаторных условиях, с отдаленными результатами операции Лихтенштейна выполненной в стационаре.
Изучить экономическую эффективность разработанного способа грыжесечения из минидоступа, выполненного в амбулаторных условиях.
Научная новизна
Впервые разработаны и клинически апробированы способ герниопластики из минидоступа и ретрактор для ее выполнения.
Установлено, что при использовании разработанного способа операции снижается интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и сокращаются сроки реабилитации больных по сравнению со способом Лихтенштейна.
Показано, что внедрение в клиническую практику разработанного способа герниопластики позволяет исключить необходимость госпитализации больных с паховыми грыжами и снизить экономические затраты, обусловленные хирургическим лечением в условиях стационара.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный способ операции с использованием ретрактора оригинальной конструкции отличается малотравматичностью и позволяет выполнять герниопластику в амбулаторных условиях.
Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по разработанному способу, показывает меньшую интенсивность послеоперационного болевого синдрома, сокращение времени пребывания в лечебном учреждении и сокращение сроков реабилитации.
Разработанный способ операции, выполняемый в амбулаторных условиях, является экономически выгодным за счет сокращения времени пребывания в лечебном учреждении и сокращении сроков реабилитации пациентов.
Практическая значимость
Использование минидоступа при хирургическом лечении больных с паховыми грыжами II, III А-В, IV A-B-D типа по Nyhus L.M. уменьшает интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
Малотравматичность разработанного способа позволяет выполнять операции в амбулаторных условиях и сокращает сроки реабилитации после операции, что приводит к экономической выгоде при лечении паховых грыж.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII-й научно-практической конференции хирургов федерального медико-биологического агентства 2006г, региональной научно-практической конференции МЛПУ «ГКБ №1» 2007г, межрегиональной научно-практической конференции посвященной 50-ти летнему юбилею МЛПУ «ГКБ №29» г. Новокузнецк 2008г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в журнале рекомендованном ВАК РФ.
Получено два патента РФ. Ретрактор для выполнения герниопластики из минидоступа: пат. 2207068 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/02 / М.В. Беляев, Э.М. Перкин, А.В. Ревицкий, В.В. Серебренников; патентообладатель ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». -№2001 120191/14; заявл. 18.07.2001; опубл. 27.06.2003. -Бюл. № 18.
Способ герниопластики паховых грыж: пат. 2313289 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / В.В. Серебренников, А.И Баранов, Ю.В. Валуйских; патентообладатель ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». — № 2006126293 / 14; заявл. 19.07.2006; опубл. 27.12.2007.-Бюл.36.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста. Включает введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации. Указатель литературы включает 122 отечественных и 99 иностранных источников.
Работа иллюстрирована 16 таблицами, 21 рисунком.
Личный вклад автора
Автором лично разработан и внедрен в клиническую практику ретрактор и способ герниопластики из минидоступа. Автором прооперированы все 52 больных с паховыми грыжами по разработанному способу в амбулаторных условиях и 43 больных контрольной группы. Проведена курация всех больных включенных в исследование. Изучены и проанализированы бли-
жайшие и отдаленные результаты операций при паховых грыжах по разработанному способу с применением ретрактора выполненных в амбулаторных условиях в сравнении с операциями, выполняемыми по способу Лихтенштейна в стационаре, дана их интерпретация. Автором лично проведен анализ литературы и написание диссертации.
Защитный механизм пахового канала
Паховая грыжа является одним из самых распространённых хирургических заболеваний. Среди всех наружных брюшных грыж она составляет 70-80% [1,25, 71,72, 141]. С.С. Юдин писал «... во врачебном искусстве, особенно же в хирургии, натурой является анатомический субстрат и физиологическая функция человека. И задачей хирургов при любых научных поисках всегда было, и будет внимательно и осмысленно подражать природе» [67, 51]. Физиологическая функция стенок пахового канала заключается в сложном защитном механизме рефлекторной деятельности мышечных и су-хожильно-апоневротических образований стенок канала и его отверстий, возникающей при напряжении брюшного пресса и оказывающей сопротивление внутрибрюшному давлению. Защитная деятельность стенок пахового канала изучалась многими авторами [46, 54, 55, 161, 197] и представлена следующим образом. При повышении внутрибрюшного давления рефлекторно происходит напряжение мышц брюшного пресса, и начинают действовать 5 защитных механизмов пахового канала: 1. При напряжении прямых мышц живота уменьшается высота пахового промежутка, нижний край поперечной и внутренней косой мышц приближается к паховой связке, перекрывая своими сухожилиями заднюю стенку пахового канала. 2. При сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота ими перекрывается внутреннее паховое кольцо пахового канала, который приобретает более косое направление. 3. Внутрибрюшные органы создают давление на заднюю стенку пахового канала, прижимая её к передней. При этом он несколько суживается и уплотняется, препятствуя формированию грыжевого мешка. 4. Мышца, поднимающая яичко, при сокращении подтягивает СК вверх и подобно пробке перекрывает паховый канал. 5. Наружная косая мышца живота при сокращении несколько подтягивает вверх пупартову связку, уменьшая размеры пахового промежутка и наружного кольца пахового канала. Указанные анатомо-физиологические особенности пахового канала должны учитываться при операциях в данной области. Все применяемые ранее и сейчас виды пластик грыжевого канала по доступу и способу выполнения можно объединить в несколько основных групп [67, 28]. 1. «Передние натяжные» способы пластики. 2. «Задние натяжные» способы пластики. 3. «Ненатяжные» ауто- и аллопластические способы. 4. Видеоассистированные методики. 5. Лапароскопические методики. Натяжная герниопластика История лечения паховых грыж с пластикой задней стенки начинается с 1884 года. Первая операция была выполнена Е. Bassini, о своем опыте он сообщил в публикациях 1887 года, где были представлены три наиболее ценных положения его операции: Разрез кожи. Обнажение апоневроза наружной косой мышцы и наружного пахового кольца. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы и полное выделение семенного канатика. Выделение шейки грыжевого мешка «вплоть до подвздошной ямки». Вскрытие грыжевого мешка. Репозиция грыжевого содержимого. Рассечение сращений. Закручивание грыжевого мешка. Отсечение на 0,5 см над лигатурой. Семенной канатик и яичко перемещают латерально и верхний лоскут внутренней косой мышцы отводят краниально. Эта методика явилась родоначальником современных методов пластики задней стенки пахового канала, показав важность поперечной фасции в механизме грыжеобразования. R. Tule так сформулировал недостатки способа Е. Bassini: 1. Сложность анатомического препарирования. 2. Непременным условием успешности операции является заживление глубоких слоев первичным натяжением. 3. Вероятность травмы семенного канатика. 4. Брюшина в области задней стенки пахового канала остаётся нефиксированной. 5. Культя грыжевого мешка прилегает к середине шва задней стенки, куда направлена сила брюшного давления. 6. Подшивание трёх мышечных слоев к паховой связке при больших паховых грыжах трудновыполнимо. 7. Захватывание в шов прямой мышцы не рационально, ибо при её сокращении создаётся дополнительное натяжение шва. 8. Функция яичка в новых условиях может пострадать. 9. Получается лишь некоторое подобие нормального пахового канала с существенными отличиями.
Материал исследования
В основе нашей работы лежат результаты хирургического лечения 109 больных с паховыми грыжами от 21 года до 76 лет за период с 2001 по 2008 год. Больные оперированы в хирургическом отделении МЛПУ ГКБ №1 и в Центре Амбулаторной Хирургии (ЦАХ) МЛПУ ГКБ №2. Все больные были разделены на две группы: 1 (основная) - 52 больных оперированных, по разработанному автором способу, амбулаторно. 2 (контрольная) - 57 больных, оперированных по способу Лихтен штейна в хирургическом отделении стационара. Возраст оперированных пациентов с паховыми грыжами представлен в таблице 1. Как видно из приведенной таблицы 1, сравниваемые группы по возрасту сопоставимы, значимых отличий в среднем возрасте пациентов нет (р 0,05). В обеих группах преобладают пациенты трудоспособного возраста до 60 лет. По половой принадлежности значимых отличий нет: в исследуемых группах прооперировано по одной пациентке. Особенности профессиональной принадлежности обследуемых групп представлены в таблице 2. Из приведенной таблицы 2 следует, что в профессиональном плане в сравниваемых группах значимых отличий нет (р 0,05). В группах превалируют пациенты рабочих специальностей. По характеру основной патологии пациенты распределены в таблице 3 соответственно классификации L.M. Nyhus. При статистической обработке было выявлено, что по основной патологии в исследуемых группах значимых отличий нет (р 05). В основной группе незначительно преобладали пациенты с косыми паховыми грыжами, тогда как в контрольной группе — с прямыми. В основную группу вошли 3 пациента с рецидивными паховыми грыжами, в контрольную - 4 пациента. Всех их ранее оперировали классическими натяжными способами. Таким образом, выбранные для исследования пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, профессиональной принадлежности и виду нозологии.
Особенности операций
Помимо стандартной предоперационной подготовки (очистительная клизма, бритье операционного поля) больным с риском развития тромбоэм-болических осложнений проводилась их профилактика: эластическое бинтование нижних конечностей, введение фракционированных гепаринов (фрак-сипарин 0,3 п/к перед операцией).
Все пациенты основной группы оперированы амбулаторно в ЦАХ (центр амбулаторной хирургии). Операции проводились под местной анестезией 0,25% раствором новокаина с премедикацией: Трамал 2,0мл. и Сибазон 2,0мл. При непереносимости новокаина использовали лидокаин - 0,5%.
Все пациенты контрольной группы оперированы в стационаре (МЛПУ «ГКБ №1»). Предоперационное обследование и подготовка - стандартные. Операции проводились под различными видами обезболивания. По виду обезболивания во время операции пациенты распределены в таблице 4.
Как видно из таблицы, большинство пациентов контрольной группы были оперированы под перидуральной анестезией (п=15), практически в одинаковом проценте случаев операции проводились под местной анестезией и эндотрахеальным наркозом (п=14).
Длина разреза у пациентов обеих групп варьировала в зависимости от вида грыжи и выраженности подкожной жировой клетчатки. У пациентов основной группы изначально выполнялся разрез длиною Зсм и при необходимости расширялся до 3,5см, чего было достаточно для выполнения операции. По длине операционного доступа все пациенты распределены в таблице 5.
Длина операционного доступа, вне зависимости вида грыжи по Nyhus L.M., в основной группе составила в среднем 3,3±0,2см, в контрольной — 9,4± 1,0см, отличия значимы (р 0,05).
Продолжительность оперативных вмешательств, при разных видах паховых грыж приведена в таблице 6.
Анализируя данные, приведенные в таблице 6, значимых отличий в группах сравнения не найдено, хотя при этом продолжительность операции по разработанному нами методу несколько меньше времени оперативного вмешательства по способу Лихтенштейна.
В раннем послеоперационном периоде проводилась оценка выраженности болевого синдрома. Оценка боли проводилась пациентом самостоятельно по предложенной вербальной 5 бальной шкале, через каждые 4 часа после операции в течение двух суток. Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп показана в таблице 7.
Как видно из таблицы 7, через 4 часа после операции в основной группе болевой синдром выражен меньше, средний балл составил 1,2 (что соответствует «слегка больно» по шкале оценки интенсивности боли), трое пациентов вообще не испытывали болевых ощущений. Тогда как у пациентов контрольной группы средний балл составил 2,1 (что соответствует критерию «умеренно больно»). Критерий «существенно больно» отсутствовал в основной группе, тогда как в контрольной группе он был отмечен у 14 больных.
Через 12 часов после операции количество пациентов основной группы оценивших свой болевой синдром как «не больно» увеличилось до 13 человек, тогда как в группе контроля таких пациентов не было. Основное количество пациентов основной группы, 29 человек, оценили интенсивность болевого синдрома как «слегка больно», тогда как в контрольной группе 33 пациента оценили как «умеренно больно».
Через 24 часа после операции критерий «не больно» отметили 21 пациент основной группы, и 10 пациентов контрольной группы. Критерий «слегка больно» отметили приблизительно одинаковое число пациентов: 27 (52%) — основной группы и 36 (63%) - контрольной группы. Критерий «умеренно больно» отметили всего 4 пациента контрольной группы, и 11 - пациентов контрольной группы.
Через 36 часов критерий «не больно» отметило большинство из основной группы — 33 пациента, оставшаяся часть пациентов — 19 оценили болевой синдром как «слегка больно». В контрольной группе критерий «не больно» отметили всего 17 пациентов, тогда как основная часть, 36 пациентов отметили - «слегка больно», и 4 пациента отметили — «умеренно больно», а в основной группе таких пациентов не было.
Обсуждение результатов
Проблема хирургического лечения паховых грыж была и остаётся на сегодняшний день актуальной как в медицинском, так и в социальном значении. Прежде всего, это связано с широкой распространенностью данного заболевания. Грыжами передней брюшной стенки страдают 6-7% населения, причём на долю паховых грыж приходится до 70% [25, 71, 72, 141]. Заболеванием страдают преимущественно лица зрелого, трудоспособного возраста [3], что отражает социальную значимость проблемы.
Грыжесечения по поводу ПГ составляют 15-25%) от всех хирургических вмешательств выполняемых в общехирургических стационарах [63, 145, 148]. Из плановых же операций грыжесечение является наиболее распространенной операцией [2, 63].
Наличие грыж вызывает значительный дискомфорт у больного, снижает его трудоспособность и качество жизни. Кроме того, осложнения грыжи, из них наиболее тяжёлое - ущемление, способно привести к летальному исходу [10, 17, 214].
Всё многообразие операций при ПГ заключается в различии основного этапа - пластики пахового канала. Наличие большого количества видов герниопластики, а их более 300 [12, 109], свидетельствует о неудовлетворенности хирургов методами закрытия грыжевых ворот за счет отсутствия гарантированно безрецидивных способов. Частота рецидивов при аутопластике ПГ достигает 7-12% (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2005; Федоров В.Д. и соавт., 2000). Если ранее разрабатывались модификации давно предложенных способов, то в последнее время происходит поиск новых принципиальных решений.
Стандартизованы и широко применяются способы, укрепляющие паховый промежуток за счёт укрепления поперечной фасции. Большинство авторов отказалось от пластики местными тканями в пользу современных искусственных имплантатов, благодаря которым осуществляется пластика ворот «без натяжения», что помогает избежать целого ряда отрицательных последствий так называемых «классических» способов [28, 38, 44, 78, 79, 149].
В настоящее время наиболее распространенными способами хирургического лечения паховых грыж с протезирование пахового канала полипропиленовым эксплантатом является операция Лихтенштейна и видеолапароскопическая герниопластика. Основное преимущество данных методик — отсутствие натяжения тканей, в результате чего значительно снизилась интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде, сроки строгого постельного режима и сроки реабилитации в целом. По мнению многих авторов, ещё одним важным преимуществом этой методики является очень низкий уровень рецидивов, развития инфекции и других осложнений. Частота рецидивов колеблется от 0,1% до 0,77%), частота инфекции менее 0,5%о. В исследованиях, отторжения эндопротезов не наблюдали [28,67, 129, 181].
Отличаясь малой травматичностью и достаточно высокой эффективностью, эндоскопические методы во многих случаях стали альтернативой традиционным способам лечения.
Как и любые оперативные пособия, эндоскопические способы пластики имеют ряд возможных осложнений: интраоперационные (повреждение сосуда, повреждение полого органа, газовая эмболия), ранние (гематомы в области троакаров, эмфизема передней брюшной стенки и мошонки, серомы, невралгия, дефферентиты, гематомы и серомы мошонки, тестикулярная атрофия, парестезия) и поздние (рецидивы). Рецидивы связаны с малыми размерами сетки или со смещением её [206]. Среднее число рецидивов, по данным ряда авторов, составляет до 2% [167, 189, 192].
При сравнительном анализе, по данным зарубежных авторов, был сделан вывод об отсутствии преимуществ ТАРР (трансабдоминальной препери-тонеальной пластики) перед пластикой Лихтенштейна в том, что касается осложнений, динамики уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде или времени послеоперационной реабилитации [126, 204]. Преимущества ТАРР отмечены лишь в лечении двусторонних ПГ и выявлении скрытых грыж. Так, другие авторы [221], сравнивая методики по Е.Е. Shouldice, I.L. Lichtenstein и ТАРР, пришли к выводу, что интенсивность послеоперационной боли, потребность в обезболивании, ограничение активности больных и сроки возвращения к работе не отличались у двух последних групп, но были значительно ниже, чем в группе больных, перенёсших операцию по Е.Е. Shouldice . Сравнению пластики по I.L. Lichtenstein и ТАРР была посвящена работа T.J. Heikkinen, К. Haukipuro, S.P. Koivukanga. Авторы сделали вывод о том, что при пластике по I.L. Lichtenstein реабилитация пациентов происходит дольше [159].
Выполнение эндоскопической герниопластики требует дорогостоящего оборудования, высокой квалификации хирурга, эндотрахеального наркоза, дорогостоящего койко-дня стационара, что препятствует широкому распространению данного способа.
В последнее время отмечается все более широкое внедрение в клиническую практику щадящих, малоагрессивных способов хирургического лечения [67, 97, 102]. Под миниинвазивной хирургией подразумевается комплекс высокотехнологичных вмешательств, выполняемых с помощью специальных инструментов и способов визуального контроля, обеспечивающих высокую клиническую эффективность оперативного пособия и значительное снижение хирургической агрессии [11, 97, 102, 105, 118, 151,216].
