Введение к работе
Актуальность проблемы
Наружные грыжи передней брюшной стенки являются одними из самых частых заболеваний, подлежащих хирургическому лечению. До 3-4% населения имеют грыжи. Около 40% пациентов заболевают в наиболее работоспособном возрасте - от 20 до 50 лет (А.М. Rath, 2000; В.Ф. Саенко с соавт. 2001). Больные с этой патологией составляют 8-20% из числа оперированных в хирургических стационарах. Их лечение в сумме государству обходится существенных экономических затрат. Длительность нетрудоспособности у пациентов физического труда занимает месяцы. А при возникновении рецидива ситуация еще более усложняется, при этом в стационарах из общего количества грыж от 15 до 30% оперируется по поводу рецидива. Рецидивы паховых грыж, по данным сводных статистик, составляют после плановых герниопластик от 5 до 19% при простых грыжах и от 15 до 46% - при сложных (А.Е. Борисов, СЕ. Митин, 2002; А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков, 2003 и др.).
Отдаленные результаты лечения пупочных грыж хуже, чем паховых. При небольших грыжах рецидивы наблюдаются в 15-20% случаев, а при больших — в 30—40% (В. В. Жебровский, Мохаммед Том Эльбашир, 2002 и др.). Основными операциями, которые до настоящего время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых, являются аутопластические способы, предложенные еще в начале 20 векаК.С. Сапежко (1900) и Мауо (1901).
В последние годы во многих странах для хирургического лечения грыж получили широкое распространение амбулаторные технологии (К.Н. Herzog,1981; M.W. Wolcott et all., 1988). Определяющую роль в этом сыграли малотравматичные ненатяжные способы герниопластики. В результате их применения появилась возможность более 60% хирургических вмешательств выполнять без существенного ухудшения общего состояния больных (J.S. Pliskin, D. Papel, S. Hani, 1987; J.M. Jones et all, 1990). Развитию амбулаторных методов лечения грыж способствовало не только существенное экономическое преимущество, но и минимальное количество осложнений: частота послеоперационных инфекционных осложнений колеблется от 0% до 1,3% (Н.Е. Natof, 1980 и др.). В нашей стране амбулаторная хирургия в целом, и герниология в частности, нахо-
дятся на этапе становления. Операции по поводу неосложненных грыж брюшной стенки выполняются лишь в отдельных центрах амбулаторной хирургии (В.В. Воробьев, К.Н. Новиков, А.С. Лисицын, 2002; Е.Г. Градусов, Б.П. Дудкин и др., 2002; А.И. Краснощека, В.Н. Баранчук, СЕ. Митин и др., 2002).
Распространенность заболевания у взрослого социальноак-тивного населения переводит проблему лечения грыж передней брюшной стенки в разряд социально и экономически значимых. Несомненно, такое положение требует дальнейшего изучения данной патологии с учетом возможности применения современных ненатяжных методик, новых организационных принципов (стацио-нарозамещающих) плановой санации грыженосителей, направленных на улучшение результатов лечения и, соответственно, на повышение уровня качества жизни больных.
Все это, а также те обстоятельства, что отдаленные результаты применения ненатяжной герниопластики в амбулаторных условиях изучены недостаточно, нет объективного сравнительного анализа различных подходов в лечении неосложненных паховых и пупочных грыж, а в обществе отсутствует адаптация к амбулаторной форме оказания хирургической помощи при данной патологии, определяют необходимость поиска наиболее оптимальных путей решения названной проблемы.
Цель работы: на основании анализа ближайших и отдаленных результатов ненатяжной и традиционной герниопластики в амбулаторных условиях определить оптимальные подходы в лечении и реабилитации больных с пупочными и паховыми грыжами.
Задачи исследования:
Проанализировать результаты лечения паховых и пупочных грыж у больных, оперированных в условиях стационара.
Разработать показания к различным видам ненатяжной и традиционной герниопластики в амбулаторных условиях.
Разработать технику ненатяжной предбрюшинной герниопластики при пупочных грыжах.
Провести проспективный анализ лечения больных с грыжами в амбулаторных условиях.
Разработать оптимальную программу послеоперационной реабилитации больных с паховыми и пупочными грыжами, оперированных в амбулаторных условиях.
Научная новизна исследования
Проведен сравнительный анализ использования при паховых и пупочных грыжах традиционной и ненатяжной герниопластики в амбулаторных и стационарных условиях. Доказана объективная возможность и целесообразность их использования в амбулаторных условиях. Изучены особенности течения послеоперационного периода при использовании стационарозамещающих технологий.
Разработана модификация ненатяжной предбрюшинной герниопластики при пупочных грыжах, доказана ее эффективность.
Конкретизированы и унифицированы показания и условия для выполнения ненатяжной герниопластики в амбулаторных условиях при паховых и пупочных грыжах.
Практическая значимость работы
В работе по единым методическим подходам проведен проспективный анализ результатов лечения больных с паховыми и пупочными грыжами в условиях стационара и центра амбулаторной хирургии.
В исследовании уточнены показания и условия для герниопластики в центре амбулаторной хирургии.
Разработана и апробирована техника модифицированного варианта ненатяжной предбрюшинной герниопластики при пупочных грыжах, определены показания и противопоказания для ее применения.
Разработана и апробирована методика ранней активизации больных после герниопластики, доказана ее важная роль в процессе реабилитации больных после операции. Уточнена программа наблюдения больных и методика послеоперационного обезболивания в послеоперационном периоде в условиях центра амбулаторной хирургии.
Разработаны практические рекомендации по отбору и лечению пациентов в условиях центра амбулаторной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показаниями к герниопластике в амбулаторных условиях являются неосложненные паховые и пупочные грыжи, при отсутствии у больных сопутствующей патологии, которая может потребовать после операции круглосуточного наблюдения.
Оптимальным стандартом лечения паховых грыж у пациентов старше 40 лет в условиях центра амбулаторной хирургии является ненатяжная герниопластика по Лихтенштейну.
При пупочных грыжах с размером дефекта более 2-2,5 см, сопутствующем расхождении прямых мышц живота, абдоминальном типе ожирения или рецидиве оптимальной операцией в амбулаторных условиях является ненатяжная предбрюшинная герниопластика.
4. Лечение неосложненных паховых и пупочных грыж у
больных без выраженной сопутствующей патологии в амбулатор
ных условиях более эффективно в связи с увеличением доступно
сти плановой санации грыженосителей, существенным уменьшени
ем количества инфекционных послеоперационных осложнений,
сокращением сроков реабилитации пациентов, улучшением отда
ленных результатов герниопластики.
Личное участие
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало: отбор и хирургическое лечение больных в Центре амбулаторной хирургии г. Сургута, разработку модифицированного способа ненатяжной предбрюшинной герниопластики пупочных грыж, разработку и внедрение методов послеоперационного наблюдения больных в условиях ЦАХ, сбор и анализ клинического материала, результатов функционального, лабораторного и лучевого обследования, математический анализ и статистическую обработку материала в программе Microsoft Excel 2003, Windows ХР.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» в рамках официальной выставки Минздрава России «ЗдравЭкспо Северо-Запад, Санкт-Петербург, 2002», окружной конференции хирургов «Новые технологии в хирургии» (Ханты-Мансийск, 2002), научно-практическом семинаре «Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки» (Москва, 2003), 14І Международной конференции «Современные методы абдоминопластики и герниопла-
стики с применением полимерных материалов» (Москва, 2003), 1-й региональной конференции хирургов «Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии» (Ханты-Мансийск, 2004), I съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2004), заседании научно-практического общества хирургов (Сургут, 2004).
Для центров амбулаторной хирургии с однодневными стационарами, стационаров краткосрочного пребывания и общехирургических стационаров составлены методические рекомендации по оптимальному лечению паховых и пупочных грыж для использования в клинической практике. Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ЛПУ г. Сургута, Сургутского района и учебно-методическую программу студентов медицинского факультета СурГУ.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 21 таблицу, 21 рисунок. Указатель литературы включает 76 отечественных и 134 иностранных источников.
