Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение осложнений синдрома портальной гипертензии в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем хирургической гепатологии, что связано с широким распространением вирусного гепатита В и С, как основных причин хронического диффузного поражения печени. По данным ВОЗ, летальность от цирроза печени занимает 4-6 место и составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения [Jang J.W. et al., 2009; Bostan N. et al., 2010; Doerig C. et al., 2010; Buster E.H. et al., 2008]. Цирроз печени (ЦП) приводит к формированию портальной гипертензии и сопровождается тяжелыми, и, в ряде случаев, фатальными осложнениями - кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом, гиперспленизмом, энцефалопатией и печеночной недостаточностью [Лыткин М.И. и др., 1984; Зубарев П.Н. и др. 1999; Garcia-Tsao G. et al., 2010; Huang H.C. et al., 2009; Tez M. et al., 2006].
Особую актуальность представляет проблема лечения осложнений портальной гипертензии у больных декомпенсированным ЦП когда возможности оперативного лечения ограничены в силу низкого функционального резерва печени [Jiang М. el al., 2009; Sheng Q.S. et al., 2009; Northup P.G. et al, 2009].
Сложность лечения больных данной категории обусловлена, прежде всего,
тяжелой печеночной дисфункцией как лимитирующим фактором,
определяющим результаты лечения таких больных. Так, портокавальное
шунтирование является признанным методом лечения кровотечений при
портальной гипертензии, однако при декомпенсации функции печени
отношение к этой операции неоднозначно [Yasushi S. et al., 2008.].
Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений минимально
инвазивны, однако использование их не приводит к увеличению
продолжительности жизни. Многократное применение лапароцентеза при
коррекции диуретикорезистентного асцита часто приводит к расстройствам
гемодинамики, электролитным нарушениям, прогрессированию
гипопротеинемии, что способствует прогрессированию печеночной недостаточности [Oguntona S.A. et al., 2006.]. Перитонеовенозное шунтирование нередко осложняется тромбозом нг/нта, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, развитием ,ДВС-синдрома [Wong F., 2008, Leggio L., et al., 2008; Jurmann M.J., et al., 2006]. Другой стороной проблемы лечения декомпенсированного цирроза печени является полисиндромность, заключающаяся в развитии у больных одновременно нескольких осложнений портальной гипертензии - кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцита, гиперспленизма и т.д. Данный факт еще более затрудняет выбор оптимальной хирургической тактики, что отражается на результатах лечения больных. В мировой литературе не существует общепринятой точки зрения о приоритетности выбора метода лечения того или
2
иного осложнения и соответствующего лечения у больных
декомпенсированным циррозом. В настоящее время единственным эффективным методом лечения больных в терминальной стадии заболевания печени признана трансплантация печени. Однако, количество выполняемых операций пересадки печени для нуждающихся крайне ограничена. В результате число выполняемых операций трансплантации печени и количество пациентов -кандидатов на постановку в лист ожидания трансплантации печени остаются далеко не сопоставимыми величинами. Все это и определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: оптимизация лечения осложнений портальной гипертензии у больных с тяжелой печеночной недостаточностью путем разработки критериев дифференцированной тактики и алгоритмов этапного лечения.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность различных методов лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени с тяжелой печеночной недостаточностью;
-
Определить возможности коррекции отечно-асцнтического синдрома у больных с декомпенсированным циррозом печени;
-
Определить критерии дифференцированной тактики лечения больных с осложнениями портальной гипертензии на фоне тяжелой печеночной недостаточности;
-
Разработать алгоритмы этапного лечения осложнений портальной гипертензии у больных с тяжелой печеночной недостаточностью.
Научная новизна
Изучены результаты различных способов хирургического лечения осложнений синдрома портальной гипертензии у больных циррозом с тяжелой печеночной недостаточностью. Показана эффективность этапной коррекции осложнений портальной гипертензии в увеличении продолжительности жизни больных - потенциальных кандидатов на трансплантацию печени. Доказано, что применение эндоскопического гемостаза в сочетании с вазоактивными препаратами является оптимальным методом лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом с тяжелой печеночной недостаточностью. Определены критерии допустимости выполнения портокавального шунтирования у данной категории больных. Показана эффективность реинфузии асцитической жидкости как минимально инвазивного и наиболее безопасного метода коррекции напряженного и (или) диуретикорезистентного асцита у больных с тяжелой печеночной недостаточностью. Впервые для оценки степени тяжести больных декомпенсированным циррозом печени применена шкала POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity -шкала физиологической и операционной тяжести для оценки летальности и осложнений). Установлено, что наиболее значимыми критериями
дифференцированной тактики лечения осложнений портальной гипертензии являются показатели прогнозируемых осложнений и прогнозируемой летальности шкалы POSSUM. Доказано, что применение шкалы POSSUM и MELD является эффективным в прогнозировании ближайших исходов оперативной коррекции портальной гипертензии у больных декомпенсированным циррозом печени. Разработаны рациональные алгоритмы этапной дифференцированной тактики коррекции осложнений портальной гипертензии у больных декомпенсированным циррозом печени.
Практическая значимость
В ходе изучения результатов лечения больных декомпенсированным циррозом установлено наличие полисиндромности осложнений портальной гипертензии. Разработанная дифференцированная хирургическая тактика лечения больных данной категории должна строиться на определении ведущего, жизнеугрожающего осложнения по пути от минимально инвазивных к радикальным хирургическим вмешательствам. Показано, что на этапах коррекции осложнений портальной гипертензии целесообразно оценивать тяжесть состояния больных с помощью показателя прогнозируемых осложнений шкалы POSSUM и шкалы MELD. Установлены зоны распределения значений показателя прогнозируемого исхода шкалы POSSUM, позволяющие прогнозировать исходы операций портокавального шунтирования. Внедренные алгоритмы этапной дифференцированной тактики лечения больных декомпенсированным циррозом печени с учетом полисиндромности осложнений портальной гипертензии позволяют улучшить выживаемость пациентов - кандидатов на трансплантацию печени.
Положения, выносимые на зашиту:
-
Клиническое течение цирроза печени у больных с тяжелой печеночной недостаточностью характеризуется полисиндромностью. Хирургическая коррекция осложнений портальной гипертензии в этих условиях должна носить этапный характер.
-
Выбор лечебной программы у больных циррозом с тяжелой печеночной недостаточностью должен определяться ведущим осложнением портальной гипертензии, объективной оценкой тяжести состояния и риска вмешательства, с учетом интегральных показателей шкал POSSUM и MELD.
Апробация и реализация результатов работы
Реализация и апробация работы: Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Международном KOHqaecce хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.), Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии, (Москва, 2008 г.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009 г.), XVI Международном конгрессе хирургов-
4 гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009 г.), XVII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (УФА, 2010 г.). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Полученные результаты используются в лечебной практике клиники госпитальной хирургии, общей хирургии Военно-медицинской академии.
Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовіси врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем работы: Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 172 страницах, иллюстрирована 56 рисунками, 33 таблицами. Библиографический список представлен 218 источниками.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе приведены результаты обследования и лечения 117 больных циррозом печени, осложненным синдромом портальной гипертензии с декомпенсированной печеночной недостаточностью, оперированных в клиниках госпитальной хирургии и общей хирургии в период с 1996 по 2010 год. Из общего числа больных 103 пациента составили группу для ретроспективного анализа и 14 больных - проспективную группу для апробации прогностических свойств шкалы POSSUM. Среди пациентов было 65 мужчин и 52 женщины. Возраст больных составил от 18 до 73 лет.
Все больные относились по степени печеночной недостаточности к классу С по классификационным признакам шкалы Child-Pugh.
Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее как рутинные клинические, биохимические, инструментальные исследования, так и углубленное изучение воротного кровообращения и функционального состояния печени при помощи допплерографии, комплекса ангиографических методов исследования, фиброэзофагогастродуоденоскопии.
В работе исследовались прогностические возможности шкалы POSSUM [Copeland G.P. et al., 1991], состоящей из двух составляющих: оценки физиологических данных и характеристики операции. Физиологические данные включают оценку возраста, наличие признаков недостаточности кровообращения, данные рентгенографии грудной клетки, пульс, артериальное давление и т.д.. Операционная составляющая предполагает оценку тяжести операции, предполагаемой кровопотери, срочность и т.д. Каждому признаку присваивалось определенное количество баллов.
Полученные суммы балов по обеим таблицам подставляются в формулы для расчета двух прогностических характеристик, выражаемых в процентах:
-
Показатель прогнозируемых осложнений (НПО);
-
Показатель прогнозируемой летальности (ППЛ). Для расчета показателя прогнозируемых осложнений:
5 Первое действие: х = (0.16 х (баллы по физиологической шкале) + (0.19 х (баллы по операционной шкале) - 5,91;
Второе действие: показатель прогнозируемых осложнений = 1/(1+ е("х)), где е("х) - натуральный логарифм в отрицательной степени соответствующего значения
X.
Расчет показателя прогнозируемой летальности выполняется следующим образом.
Первое действие: у = (0.13 х (баллы по физиологической шкале) + (0.16 х (баллы пооперационной шкале)-7.04, далее, второе действие: показатель прогнозируемой летальности = 1/(1+ е(~у)), где еи)" это натуральный логарифм в отрицательной степени соответствующего значения у.
В работе также были исследованы прогностические возможности шкалы MELD (Model for End-Stage Liver Disease), количество баллов по которой рассчитывается по формуле:
MELD=0,378 х lpg е (билирубин [мг/дл])+1,120 х log е (MHO) + 0,957 х log е (креатинин [мг/дл]).
Результаты исследований обрабатывались с использованием статистических методов: сравнительного анализа с применением непараметрических критериев Манн-Уитни, Краскела-Уоллиса, Фридмана и конкордации Кендалла. Статистическая обработка данных производилась с помощью прикладных программ Microsoft Excel 7.0 и Statistica 6.0 для Windows.
