Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в инфраструктуре эндокринных заболеваний неуклонно прогрессируют болезни щитовидной железы (ЩЖ).
Суммарная частота различных тиреопатий, даже вне зон зобной эндемии, составляет не менее 20% общей заболеваемости. В эндемических по зобу регионах, где проживает 1/3 населения, эта цифра нередко превышает 50% (Ветшев П.С с соавт., 2000; Калинин А.П. соавт., 2000: Бубнов А..Н. с соавт., 2002). Амурская область, вследствие сложившихся геохимических особенностей, является очагом зобной эндемии, имеющим свои особенности в клинических и патоморфологических проявлениях (Королёв Р.В., 1961; Григорьев П.Я., 1965; Точилин В И, 1971).
Среди всей патологии щитовидной железы, диффузный токсический зоб (ДГЗ) составляет 10% до 20%.
В настоящее время существует 3 метода лечения ДТЗ: фармакологический, радиометаболический, хирургический (Балаболкин М.И, 1986; Бубнов А.Н., 1990; Калинин А.П. с соавт. 2000).
Современная медикаментозная терапия утратила статус ведущего метода лечения, поскольку у 20-30% пациентов она изначально неэффективна, а у 50-60% больных, спустя некоторое время после завершения медикаментозного лечения, наступает рецидив (Балаболкин М.И.., 1991;. Зефирова Г.С, 1999; Benker G.,1989; Gaspary А.А et all., 1990; D.Gooperl991)
Проведение сеансов радиотерапии требует специально оборудованных помещений, технического оснащения и, что наиболее сложно, постоянного обеспечения изотопами, имеющими сравнительно короткий период естественного полураспада. Именно последнее обстоятельство является одним из препятствий для распространения терапии радиойодом в отечественной практике.
Хирз'ргический метод занимает значительное место в терапии ДТЗ, обеспечивая пациенту наиболее быстрое достижение эугиреоидного состояния.
Несмотря на широкое распространение оперативного лечения, подкупающего своей радикальностью и быстротой ликвидации патологического процесса, данный метод не исключает развития рецидива заболевания и сопровождается ещё значительным процентом осложнений (Реуг АА с соавт ,1990; Романчишен А.Ф., 1996; Бубнов А.Н с соавт. 2002).
Функциональные исходы хирургического лечения диффузного токсического зоба зависят от многих факторов, главными из которьж являются: качественная предоперационная подготовка, адекватное по объёму хирургическое пособие, а также правильное послеоперационное наблюдение и лечение больного.
4 Современная медикаментозная подготовка к операции больньж ДГЗ не всегда позволяет устранить тиреотоксикоз и способна вызвать ряд осложнений (Калинин А.П. с соавт.1991, Брейдо И.С.1998).
Основываясь на представлении тиреотоксикоза как "варианта" эндогенной интоксикации, определённый интерес представляет изучение возможных комбинаций эфферентных, квантовых методов включая современные энгеросорбенты в предоперационной подготовке больньж ДТЗ.
На фоне увеличения тиреоиднои патологии возросло количество больньж с сочеганными заболеваниями, в частности ДТЗ и рака, что требует различной хирургической тактики (Романчишен А.Ф. с соавт, 1996, Амирова Н.М. с соавт. 2003). Несмотря на определённые успехи, достигнутые за последние годы в диагностике тиреоиднои патологии, дооперационная вьшвляемость рака щитовидной железы остаётся низкой, следовательно, необходим поиск интраоперационных методов исследования, позволяющих поставить правильный диагноз и выбрать адекватный объём хирургического вмешательства при минимальных материальных и временньж затратах.
Конечной целью хирургического метода лечения является не только устранение патологического очага, но и восстановление функции органа, полноценная интеграция больньж в профессиональную деятельность, повышение качества жизни. Поэтому важными остаются аспекты восстановительного лечения больньж с различными послеоперационными функциональными нарушениями.
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения больньж диффузным токсическим зобом путём создания системы, включающей современную предоперационную подготовку, модифицированную тактику оперативного вмешательства и коррекцию послеоперационных функциональных нарушений.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-функциональные результаты хирургического лечения
диффузного токсического зоба в различные сроки после операции (по материалам
клиники).
2. Оценить эффективность различных вариантов предоперационной подготовки
больньж диффузным токсическим зобом на основе клинико-лабораторных показателей и
разработать новый, включающий методы эфферентной, квантовой терапии, современные
антиоксиданты и энтеросорбенты.
3. Разработать и внедрить новый метод интраоперационной диагностики
тиреоиднои патологии - инфракрасное фотозондирование.
4. Разработать методику оперативного вмешательства, "включающую
интраоперационное инфракрасное фотозондирование с прицельной биопсией и гемостаз с
помощью аргонового коагулятора.
Оценить функциональное состояние "тиреоидного остатка" в зависимости от возраста, пола, морфологических и технических особенностей выполнения операций в сроки от 1 до 10 и свыше лет после оперативного лечения.
Обосновать и разработать методы восстановительного лечения для больных с послеоперационными функциональными нарушениями (гипотиреоз, рецидив тиреотоксикоза, нарушения голосовой функции).
Разработать алгоритм послеоперационного диспансерного наблюдения и лечения больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, в эндемическом зобном очаге.
Научная новизна. Впервые, с помощью комплексного подхода на большом клиническом материале изучены ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения диффузного токсического зоба в Амурском регионе, очаге зобной эндемии, за последние 20 лет. Разработаны новые технологии, позволяющие улучшить функциональные исходы оперативных вмешательств.
Разработан и внедрён новый метод интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы - ИК-фогозондирование. Впервые установлено, что ИК-фогозондирование, позволяет по характеру кровоснабжения, оценить морфологию и распространённость патологического процесса, вьшолнить прицельную биопсию и, следовательно, выбрать адекватное оперативное пособие.
Предложены основные принципы индивидуализации оперативного вмешательства при диффузном токсическом зобе и определён диапазон индивидуальной вариабельности размеров оставляемой части щитовидной железы.
Показана высокая эффективность и безопасность воздействия аргонового плазменного коагулятора на ткань щитовидной железы при выполнении гемостаза. Установлено, что применение аргонового коагулятора даёт возможность обеспечить надёжный, малотравматичный гемостаз, сократить продолжительность хирургического вмешательства, снизить количество интра - и послеоперационных осложнений.
Установлено, что введение в предоперационную подготовку больных ДГЗ методов эфферентной, квантовой терапии, современных антиоксидангов и энгеросорбентов, позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза, повысить качество подготовки и сократить её продолжительность.
Показана функциональная активность "тиреоидного остатка" в отдаленном послеоперационном периоде и установлена относительная значимость различных факторов, влияющих на его функцию.
Обоснованы показания и возможность этаноловых деструкции «тиреоидных остатков» под ультразвуковым контролем в лечении рецидива токсического зоба.
Предложен и реализован комплексный подход в лечении послеоперационного гипотиреоза, включающий лазеротерапию и медикаментозные средства. Показано, что применение БЛОК позволяет достигнуть состояния клинического эутиреоза при использование малых доз тиреоидных гормонов.
Разработан алгоритм диспансерного ведения больных, оперированных, по поводу диффузного токсического зоба, позволяющий своевременно выявить послеоперационные функциональные нарушения и проводить их коррекцию.
Практическая значимость работы.
Разработанная и предложенная комплексная предоперационная подготовка больных ДТЗ, направленная на коррекцию тиреоидного гомеостата и метаболических нарушений, позволяет повысить её эффективность и в короткий срок достигнуть состояния клинического эутиреоза ("Способ оптимизации программы эфферентной терапии в предоперационной подготовке больных ДТЗ", рац. предложение №1310, от 10 .05.01, выданное АГМА).
Предложенная методика оперативного вмешательства у больных диффузным токсическим зобом, включающая ИК-фотозондирование с прицельной биопсией и гемостаз с помощью аргонового коагулятора, расширяет диагностические возможности в оценке характера тиреоидной патологии, позволяет индивидуализировать объём оперативного пособия, обеспечить надёжный гемостаз и снизить количество ближайших и отдалённых послеоперационных осложнений ("Способ интраоперационной диагностики тиреоидной патологии", заявка на изобретение № гос. регистрации 020757 от 27.06.03, "Профилактика кровопотери у больных диффузным токсическим зобом с помощью аргонового коагулятора", рац предложение № 1533, выданное АГМА 1.03.02).
Разработанные методы восстановительного лечения послеоперационного гипотиреоза ("Способ лечения послеоперационного гипотиреоза", рац. предложение № 1251 от 18.06. 2000, выданное АГМА, "Стабилизационно-фиксационная заглушка для в/в световодов, применяемых при лазеротерапии" рац. предложение № 1294 от 20.03.01, выданное АГМА, рецидива токсического зоба ("Этаноловые деструкции тиреоидных остатков" рац. предложение №1357от 23.05.02, выданное АГМА), способы коррекции голосовой функции ("Физическая реабилитация больных после операции на щитовидной
7 железе" рац. предложение № 1397 от 15.05.03, выданное АРМА), позволяют достигнуть состояния компенсации функциональной нарушений, устранить или предупредить их дальнейшее прогрессирование и, следовательно, улучшить исходы оперативного лечения и качество жизни больных ДТЗ.
Разработанный алгоритм диспансерного наблюдения и лечения больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, даёт возможность своевременно выявить функциональные нарушения и проводить их коррекцию.
Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей интернов, клинических ординаторов АГМА и в изданные пособия для врачей "Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области" (Благовещенск, 1998. - 69с), "Реабилитация больных с функциональными нарушениями после операций на щитовидной железе" (Благовещенск, 2002. - 61с). Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: областных конференциях и обществах хирургов, эндокринологов, врачей лучевой и ультразвуковой диагностики (1994,1995,1997,1998,1999,2000); областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы тиреоидной патологии в Амурской области" (Благовещенск, 1998);
Российско-Японском медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000);
научно-практических городских конференциях "Основные направления в охране
здоровья населения (Благовещенск, 2000,2003);
IV Всероссийском конгрессе эндокринологов. "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2001);
X (XII) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии "Современные
аспекты хирургической эндокринологии" (Смоленск, 2002);
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ. Основные положения, выносимые на защиту.
1. При несостоятельности медикаментозной предоперационной подготовки у больных диффузным токсическим зобом включение методов эфферентной, квантовой терапии, современньж антиоксидантов и энтеросорбентов позволяет повысить её качество, сократить продолжительность и достигнуть состояния клинического эутиреоза.
2. ИК-фотозондирование является высокоинформативным интраоперационным методом в дифференциальной диагностике характера тиреоидной патологии. Выполнение оперативного вмешательства с применением ИК-фотозондирования, прицельной
8 биопсией и гемостаза с помощью аргонового плазменного коагулятора позволяет оптимизировать объём оперативного вмешательства, сократить продолжительность операции, снизить количество осложнений.
Включение БЛОК в комплексную терапию послеоперационного гипотиреоза позволяет уменьшить заместительную дозу тиреоидных гормонов и достигнуть состояния клинического эутиреоза.
При рецидиве токсического зоба этаноловая деструкция "тиреоидного остатка" под контролем УЗИ позволяет устранить тиреотоксикоз с минимальной травмой для больного и является альтернативой хирургическому лечению, особенно, у лиц с высоким операционным риском.
Эхографический мониторинг "тиреоидного остатка" является одним из важных компонентов диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде за больными диффузным токсическим зобом. Он позволяет, наряду с клинико-лабораторными данными, своевременно диагностировать функциональные нарушения, устранить или предотвратить их дальнейшее развитие и, следовательно, улучшить функциональные результаты хирургического лечения.
Объем и структура работы Работа изложена на 264 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками.
Библиографический указатель включает 273 источника отечественной и 203 -зарубежной литературы.
