Введение к работе
Актуальность темы
Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоночника (ДЗП), в частности вертеброгенных компрессионных синдромов, - одна из сложных проблем хирургии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, весьма далекая от своего окончательного решения [Пульбере О.П., 1990; Аганесов А.Г., 1994; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Попелянский Я.Ю., 2003; Месхи К.Т., 2007]. Данное положение определяется следующими обстоятельствами:
1. Ростом и распространенностью заболевания. Болезни позвоночника стоят в ряду самых распространенных заболеваний, оказывающих значительное влияние на качество жизни [Boos N., Aebi M., 2008]. В развитых странах из-за боли в спине утрачивает трудоспособность 1% населения [Шаповалов В.М. с соавт., 2005]. ДЗП превалируют среди всех ортопедических заболеваний у взрослых составляя свыше 40% [Фомичев Н.Г., 2004]. В США по поводу болей в спине за медицинской помощью ежегодно обращается 21 млн. человек [Blank J., 1995]. В числе оперированных больных на долю дегенеративных заболеваний (ДЗ) пояснично-крестцовых дисков приходится 90,3 % [Крылов В.В. и др., 2001].
2. Социальной значимостью. Наибольшее количество пациентов с ДЗП относится к наиболее активной возрастной группе 30-50 лет. Из общего числа больничных листов, выдаваемых неврологами, более 70% приходится на различные неврологические проявления ДЗП. При этом именно боль – основной фактор снижения трудоспособности у таких больных. В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы ДЗП составляют 20,4%, а уровень инвалидизации - 0,4 на 10 000 населения. При этом 2/3 больных трудоспособность утрачивают полностью [Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Месхи К.Т., 2007; Borenstein D.G., 1999; Manchikanti L., 2000; Tanaka Y., 2005].
3. Экономическими затратами. Болезни позвоночника стоят в ряду заболеваний, требующих больших медицинских ресурсов и социально-экономических затрат [., ., . et al. 2005; Boos. N., Aebi M., 2008]. Затраты на медицинское обслуживание и различные компенсации больным с ДЗП достигают в развитых странах 16 млрд. долларов в год [Шаповалов В.М. с соавт., 2005]. Ежегодно в США выполняется от 200000 до 500000 хирургических вмешательств по поводу ДЗП [Rucker S., Budge J., Bailes B.K., 1994; Erico T., 2004]. Затраты на лечение и обследование больных этой категории в США составляют 8 млрд. долларов [Jensen M.C. et аl., 1994].
-
Неудовлетворительными результатами хирургического лечения больных с ДЗП. Количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения ДЗП достигает 28,3 – 53% [Шустин В.А. и др., 2006; Sun E.C., Wang J.C., Endow K., 2004]. Высокой остается и частота рецидивов заболевания (25%), требующих повторного хирургического вмешательства [Шустин В.А. и др., 2006].
-
Отсутствием унифицированных подходов к методам обследования и способам хирургического лечения при ДЗП. Многообразие клинических проявлений и патофизиологических форм ДЗ на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника обуславливает необходимость поиска путей повышения качества предоперационной диагностики и хирургического лечения [Фомичев Н.Г., 2005].
Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, обусловили цель и основные направления исследования.
Целью настоящего исследования явилось создание системы хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника для улучшения результатов лечения на основании современных лечебно-диагностических алгоритмов и высокотехнологичных малоинвазивных хирургических вмешательств.
В соответствии с указанной целью в ходе работы были поставлены следующие задачи:
-
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты традиционных методов хирургического лечения больных с ДЗП шейного и пояснично-крестцового отделов.
-
Изучить диагностические возможности спондилографии с функциональными пробами, миелографии, КТ и МРТ при ДЗП.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ДЗП шейного и пояснично-крестцового отделов с использованием малоинвазивных методов и современных имплантатов.
-
Усовершенствовать технику переднего доступа к шейному отделу позвоночника.
-
Разработать способ малоинвазивного взятия аутотрансплантата из гребня подвздошной кости для проведения спондилодеза.
-
Обосновать и внедрить доступ к межпозвонковым дискам и метод межтелового спондилодеза пояснично-крестцового отдела позвоночника у пациентов с ДЗ.
-
Выработать диагностические алгоритмы и определить показания к различным методам хирургического лечения больных с ДЗ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
Научная новизна исследования.
Впервые разработаны алгоритмы комплексных диагностических и лечебных мероприятий, включающие в себя высокотехнологичные малоинвазивные хирургические технологии, позволяющие решить проблему компрессионного синдрома при дегенеративных заболеваниях шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, обеспечивающие социальную и трудовую реабилитацию пациентов в максимально короткие сроки.
Усовершенствована техника переднего доступа к шейному отделу позвоночника для предупреждения излишней травматизации тканей в ходе хирургического вмешательства и формирования грубых послеоперационных рубцов.
Разработаны и применены на практике микрохирургический оперативный доступ к межпозвонковому диску поясничного отдела позвоночника для проведения микродискэктомии (патент на изобретение № 2326605, 2008), новый способ микрохирургического межтелового спондилодеза поясничного отдела позвоночника после проведения микродискэктомии (патент на изобретение № 2324437, 2008), способ взятия костного трансплантата из гребня подвздошной кости для проведения межтелового спондилодеза (патент на изобретение № 2329000, 2008).
Сформулированы показания к стабилизации позвоночника после микрохирургической дискэктомии при дегенеративных заболеваниях пояснично-крестцового отдела позвоночника.
В работе впервые изучены особенности обследования и оказания травматолого-ортопедической и нейрохирургической помощи в условиях специализированного отделения многопрофильного лечебного учреждения у больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
На большом клиническом материале (523 больных) показана целесообразность использования современных высокотехнологичных малоинвазивные доступов, современного инструментария, имплантатов, материалов для костной пластики при хирургическом лечении дегенеративных заболеваний шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяющих добиться высокого лечебного эффекта, провести максимально быструю медицинскую и социальную реабилитацию больных.
Практическая значимость работы.
Разработанные лечебно-диагностические алгоритмы, используемые при обследовании и хирургическом лечении больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволили в кратчайшие сроки выявить изменения в позвоночнике, определить показания и объем операции, наметить схему реабилитационного лечения.
Использование современных высокотехнологичных имплантатов, искусственных материалов для костной пластики, малотравматичных доступов позволило добиться надежной ригидной или динамической стабилизации позвоночно-двигательного сегмента, стойко купировать болевой синдром, избежать рецидива заболевания, сократить сроки лечения.
Разработанный и примененный на практике малоинвазивный доступ к межпозвонковому диску шейного отдела позвоночника (патент на изобретение № 2326605, 2008), способ межтелового спондилодеза на поясничном отделе позвоночника (патент на изобретение № 2324437, 2008) и метод забора аутотрансплантата из крыла подвздошной кости (патент на изобретение № 2329000, 2008) позволили сократить длительность операции, время активизации больных после операции, потребность в анальгетиках, сроки стационарного лечения и иммобилизации позвоночника, избежать осложнений, рецидива заболевания, неудовлетворительных результатов лечения, инвалидизации пациентов.
Реализация результатов работы.
Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом и учебном процессе на кафедре нейрохирургии РМАПО при НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД», кафедре хирургии ГИУВ МО РФ, ФГУ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского.
Апробация результатов исследования.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- заседании №99 Московского общества нейрохирургов (2006);
- международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (2006), Москва;
- YIII Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2006), Турция;
- III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (2006), Москва;
-YIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия ХХI века» (2006), Самара;
- IY Съезде нейрохирургов России (2006), Москва;
- конференциях «Общества Спинной Мозг» (2005, 2006, 2007);
- III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства (2007), Дубна;
- конференциях «Поленовские чтения» (2007, 2008), Санкт-Петербург;
- всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (2007), Санкт-Петербург;
- конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (2007), Ольгинка, Краснодарский край, Россия;
- международном конгрессе «World Spine IV» (2007), Турция;
Первичная экспертиза диссертации проведена на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ 6 июня 2008 года, протокол №5.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. По данным многопрофильной больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» г. Москвы отмечен рост числа пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, требующих хирургической коррекции с 2004 по 2007г. в 3 раза.
2. Разработанные алгоритмы обследования, хирургического лечения больных с дегенеративными заболеваниями шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, позволяют сократить сроки обследования, выявить причину болевого синдрома и наметить рациональный объем операции.
3. Методом выбора при диагностике дегенеративных изменений шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника является спондилография с динамическими пробами, позитивная миелография, КТ и МРТ.
4. Изменения техники переднего доступа к межпозвонковых дискам шейного отдела позвоночника позволяют избежать травматизации тканей и формирования грубых послеоперационных рубцов.
5. Применение губчатых аутотрансплантатов, забранных из крыла подвздошной кости из малоинвазивного доступа, разработанных малоинвазивного оперативного доступа к межпозвонковому диску и способа межтелового спондилодеза на пояснично-крестцовом отделе позвоночника позволяют улучшить результаты хирургического лечения, избежать неудовлетворительных исходов, развитие осложнений, рецидивов заболевания, сократить сроки реабилитации, получить хороший функциональный и косметический эффект.
6. Современные инновационные имплантаты, материалы для костной пластики, а так же использование малотравматичных доступов при хирургическом лечении ДЗП, превосходят традиционные методы хирургического лечения на шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, позволяют сократить продолжительность операции, время активизации больных после операции, потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде, сроки стационарного лечения, внешней иммобилизации позвоночника, а также стойко купировать болевой синдром, избежать осложнений, неудовлетворительных результатов лечения, рецидива заболевания, инвалидизации больных и сократить сроки лечебной и социальной реабилитации.
Публикации по теме исследования.
По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, в том числе 7 статей в центральных журналах, 5 - в зарубежных изданиях, 1 методическая рекомендация, получены 3 патента на изобретения.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 242 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 355 источников (отечественных – 93, иностранных – 262), таблиц – 16, рисунков – 111.
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")
