Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ
СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО УРОВНЯ 18
Глава 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 72
2-1 Общая характеристика больных 72
Влияние травматического анамнеза 76
Исследование клинического статуса 79
Методы нейровизуализации 116
Глава 3 ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ
ШЕЙНОЙ СПОНДИЛОГЕННОЙ КОМПРЕССИИ 134
Деформации шейного отдела позвоночника и определение направления вектора аксиальной нагрузки 134
Принципы хирургической коррекции деформации шейного отдела позвоночника 137
Нестабильность шейного отела позвоночника, критерии
оценки нестабильности 140
3.4. Неврологическая семиотика синдрома шейной миелопатии ... 144
3.4.1. Достоверность неврологических симптомов в
диагностике уровня шейной миелопатии 145
3.4.2. Исследование глубоких видов чувствительности для
определения преимущественной спондилогенной
компрессии и прогнозирования степени
послеоперационного восстановления 156
Характеристика компрессионных изменений в спинном мозге 164
Анализ изменений в замыкательных пластинках позвонков ... 172
Клинико-диагностические корреляции синдрома шейной
радикулопатии 179
3.7Л. Клинические симптомы для определение уровня
радикулопатии 179
3.7.2. Анализ визуализационных критериев и клинических
симптомов корешковой компрессионной 182
Планирование декомпрессивных вмешательств при дегенеративных поражениях шейного отдела позвоночника ... 188 ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОДНОУРОВНЕВЬПМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 192
Общая характеристика пациентов с ограниченными
компрессионными синдромами на шейном уровне 192
Особенности диагностики пациентов с одноуровневыми
дегенеративно-дистрофическими поражениями 195
Алгоритм выбора хирургического вмешательства при
одноуровневых поражениях 204
Технические особенности и варианты хирургических вмешательств при одноуровневых компрессионных
синдромах 206
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗАМИ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА 240
Классификация дегенеративных форм стеноза позвоночного
канала шейного уровня 240
Оценка стабильности и деформации шейного отдела при
стенозе 247
Клинические проявления стеноза позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника различной локализации и их корреляция со степенью уменьшения сагиттального
диаметра позвоночного канала 248
Прогностические значимые изменения формы позвоночного
канала при стенозе 251
Обоснование направления хирургической декомпрессии при
стенозах шейной локализации 252
5.5Л. Функциональные методы обоснования направления
хирургической декомпрессии 257
5.5.2. Выбор хирургического доступа в зависимости от протяженности стеноза и типа деформации
позвоночника 262
Показания и сравнительный анализ хирургических доступов при
стенозах позвоночного канала на шейном уровне 263
Глава 6 ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СПОНДИЛОГЕННОЙ КОМПРЕССИЕЙ
ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ 275
Общая характеристика пациентов с синдромом позвоночной артерии 275
Патоморфологические структуры вызывающие компрессию позвоночных артерий и методы их визуализации 276
Диагностические симптомы нарушения кровотока в ПА 282
6.3.1. Анализ объемного кровотока и диаметра артерий 284
6.4 Выбор хирургического доступа в зависимости от характера
экстравазальной спондилогенной компрессии 287
Глава 7 АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 297
7. і Анализ группы пациентов с шейным болевым синдромом 297
Анализ группы пациентов с радикулярным синдромом 299
Анализ группы пациентов с синдромом шейной миелопатии.. 303
Сравнение результатов протезирования межпозвонковых дисков со стандартной методикой передней шейной микродискэктомии и фиксации 311
7.5 Осложнения 317
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 324
ВЫВОДЫ 340
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 343
ПРИЛОЖЕНИЯ 364
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВДИ - выраженные дегенеративные изменения
ВМО - вызванный моторный ответ
ВЦМП - время центрального моторного проведения
ВЦСП - время центрального сенсорного проведения
ГКБ - городская клиническая больница
ЗСА - задниеспинальные артерии
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
Набл. - наблюдение (клинический случай)
ОЗПС - оссификация задней продольной связки (OPLL - ossification posterior
longitudinal ligament - англ.)
ОУП - относительный уровень подвижности позвоночного сегмента
ОП - общая подвижность шейного отдела позвоночника
ПА - позвоночная артерия
ПДС - позвоночно-двигательный сегмент
ПСА - передняя спинальная артерия
ПШД - передняя шейная дискэктомия
СКТ-спиральная компьютерная томография
СПА - синдром позвоночной артерии
ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы
ТМО - твердая мозговая оболочка
ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция
УП - уровень подвижности
ЭНМГ - электро нейро миография
ЭОП - электронно-оптический преобразователь
Введение к работе
Актуальность темы : Проблема лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями на уровне шейного отдела позвоночника остается нерешенной в связи с многообразием форм и проявлений неврологических синдромов, сопровождающих развитие компрессии нейрососудистых образований на этом уровне [3, 15, 16, 42, 63, 68, 79, 101, 149, 208, 378]- Более 50% населения испытывают периодические боли в шее и/или в руке [52]. Рефлекторный характер формирования болевого синдрома в результате раздражении рецепторов связочного аппарата шейного отдела позвоночника в начальной стадии заболевания через 4-6 месяцев дополняется компрессионными выпадениями у 75% пациентов [68, 111]. Детальное неврологическое обследование 1000 пациентов с радикулярным болевым симптомом шейной локализации по данным Henderson Н. выявило присутствие моторного дефицита трицепса в 33% случаев, бицепса - 28 % [231 ].
Однако, последними исследованиями было показано, что в 12% случаев причина развития болевого синдрома (как и моторного дефицита) при дегенеративной компрессии на шейном уровне остается невыясненной [365]. При этом экономические затраты на лечение такого больного в 8! раз превышают затраты на проведение хирургического и реабилитационного курса у пациента с протезированием межпозвонкового диска на шейном уровне (данные AAN - American Association Neurology, Chicago 2003).
Актуальность рассматриваемой проблемы становится еще более очевидной при анализе результатов лечения пациентов с синдромом шейной миелопатии. На протяжении последних 15 лет эффективность хирургического лечения (как и стимулирующей сосудистой терапии, пересадки эмбриональной нервной ткани, локального хемонуклеолиза и т.д.) остается на уровне 38-42% [101].
Формирование характерных симптомов дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника (например, боль в шее) может являться результатом как рефлекторных, так и компрессионных воздействий [66, 79]. Происхождение боли, также как и распространение ее, является существенным клинико-морфологическим фактором, и требует различных подходов к лечению [201, 277, 283, 356, 362].
Наиболее частой причиной компрессионных выпадений в шейном отделе позвоночника, является грыжа межпозвонкового диска. [5, 42, 227]. Оперативное лечение при грыже межпозвонкового диска рекомендуется на стадии развития радикулопатии, при неэффективности консервативного лечения [180]. Различны мнения авторов относительно хирургического подхода к грыжам различных локализаций, что обусловлено особенностями в локализации и направления внедрения грыжевого выпячивания в спинномозговой канал [5, 70, 78, 100, 176, 313]. Необходимость резекции костных опорных структур при хирургическом доступе к грыже всегда вызывает нарушение стабильности позвоночника. К примеру, проведение передней односторонней фораменотомии с удалением передних отделов фиброзного кольца вызывает увеличение угла бокового наклона в оперированном сегменте более чем в 2 раза и увеличение угла разгибания на 50%, в то время как задняя фораменотомия лишь на 25 и 15% соответственно [255]. Биомеханические аспекты патологии - это ключ к проведению наименее инвазивных хирургических вмешательств, к сохранению стабильности позвоночника. Этот принцип заложен в основу разработки метода наиболее точных микрохирургических декомпрессивных операций и является одной из задач данной работы.
Дискутируется вопрос о необходимости и способах создания спондилодеза для предотвращения нестабильности позвоночника после операций по удалению грыж межпозвонковых дисков [110, 150, 152, 236, 405]. Проведение минимально-инвазивных, в том числе эндоскопических
вмешательств, эффективность которых превышает 90%, избавляет от необходимости проведения стабилизирующих мероприятий [64, 255].
Протяженное сужение позвоночного канала на шейном уровне - стеноз, сопровождается развитием синдрома шейной миелопатии. Уменьшение передне-заднего размера позвоночного канала с уровня СІ до С2 с 14 до 13 мм и ниже С2 до 12 мм в норме, при средней толщине дурального мешка на этом уровне 10 мм, обуславливает высокую вероятность компрессии нервных образований внутри канала [3, 271, 379]. Сгибание обуславливает резкое уменьшение переднего субарахноидального пространства с уменьшением диаметра дурального мешка за счет натяжения и удлинения в среднем на 25% [ 120]. Указанная прецезионность строения и сложность анатомических и функциональных взаимоотношений обуславливает разнообразие клинических проявлений компрессионного синдрома, возникающего вследствие стеноза шейного отдела позвоночника. Существующая классификация стенозов (врожденный; дегенеративный; посттравматический; динамический и др.) отражает лишь этиологическую подоплеку формирования данного патологического процесса [125, 379]. Отсутствуют данные о корреляции размера позвоночного канала и выраженности шейной миелопатии.
Применение стандартной программы обследования пациентов с признаками стеноза шейного отдела позвоночника (спондилография, МРТ) и уход от КТ с контрастированием и динамических электрофизиологических исследований не позволяет хирургу при планировании операции определить морфологическую причину сдавления нервных структур и прибегнуть к наиболее эффективному хирургическому вмешательству [166,385].
Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала на шейном уровне предполагает применение всего спектра хирургических доступов. Огромный клинический опыт, накопленный при хирургической декомпрессии позвоночного канала путем передней шейной корпорэктомии (часто многоуровневой) в последнее время оспаривается применением различных
вариантов ламинопластики [176, 228, 311, 334]. Применение ламинопластики (односторонней - по типу «открытой двери», как и двусторонней - путем расщепления остистого отростка) позволяет увеличить площадь поперечного сечения позвоночного канала на 30%, не нарушая стабильности позвоночника [260]. Однако, достаточность увеличения размера заднего субарахноидальнего пространства при наличии передней компрессии дурального мешка каждый раз остается дискутабельной. Использование заднего интраламинарного доступа «по типу замочной скважины» целесообразно при верификации латерального стеноза позвоночного канала шейного уровня и превалировании радикулопатии [255, 405]. Метод ламинофораминотомии несомненно является перспективным и может быть усовершенствован применением эндоскопической техники.
Широкомасштабное внедрение новых технологий при проведении корпорэктомий и дискэктомий позволяет в настоящее время наиболее анатомично восстановить опорность передней колонны позвоночного столба. Наряду с различными вариантами костных и синтетических корпоральных имплантов, разработаны и внедряются в практику протезы шейных межпозвонковых дисков, позволяющих сохранить допустимый объем движений в оперированном позвоночном сегменте и предотвратить дегенерацию прилежащих костно-хрящевых образований [287, 341, 388, 393].
Почти 12% компрессионных синдромов на уровне шейного отдела позвоночника сопровождается синдромом позвоночной артерии [13]. По этиологическим и патогенетическим параметрам синдром позвоночной артерии существенно отличается от вертебробазилярной недостаточности. вызванной, обычно, интравазальными изменениями. Существенную роль в возникновении его играет травма позвоночника, деформации, костные разрастания и различные аномалиии развития в шейных сегментах, приводящие к компрессии позвоночной артерии и ирритации ее периваскулярного симпатического сплетения [17, 213]. Сочетание сосудистых
компрессионных и отраженных рефлекторных неврологических симптомов затрудняет топическую диагностику уровня поражения. Отсутствие критериев консолидированной оценки результатов допплерографии, вертебральной ангиографии, МРТ и КТ-ангиографии, применяемых для диагностики компрессионного синдрома, определяет необходимость описания ангиосемиотики поражения ПА. Анализ объемного кровотока и диаметра артерий затруднен тем, что при наличии экстравазальной компрессии одной из позвоночных артерий, в большинстве случаев, отмечается патология и в интактной артерии, характер которой до настоящего времени не ясен [20, 50].
Разработка наиболее адекватного диагностического комплекса, как для скрининг исследования, так и для детальной оценки эффективности хирургической декомпрессии, остается проблемой до настоящего времени. Многообразие применяемых доступов (перднебоковой, передняя фораменотомия по Н. Jho, заднебоковой и др.) свидетельствует об отсутствии единой хирургической тактики в лечении пациентов с дегенеративными компрессионными синдромами. Важным моментом, затрудняющим оценку эффективности хирургического лечения и интерпретацию результатов лечения, является отсутствие единых критериев степени неврологических нарушений. Для объективизации полученных данных и последующих мультицентровых рандомизированных исследований должны использоваться общепринятые в мировой практике подобных исследований шкалы (Odom 2001, Macnab 1999, JOA 2002) [ 283].
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена:
- отсутствием единого методического подхода в лечении дегенеративных
заболеваний позвоночника, сопровождающихся формированием
компрессионных нейрососудистых синдромов на шейном уровне;
-отсутствием четких критериев клинической и нейровизуализационной диагностики и сравнительного анализа диагностических методов при наличии дегенеративных компрессионных синдромов шейного уровня;
-отсутствием апробированных алгоритмов выбора патогенетически обоснованных нейрохирургических декомпрессивных вмешательств при дегенеративных компрессионных синдромах шейного уровня;
-отсутствием адекватных методов хирургической коррекции нестабильности и деформаций позвоночника, сопровождающих течение дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного уровня;
-отсутствием объективной рандомизированной статистически подтвержденной оценки ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств и сочетания их со стабилизирующими мероприятиями.
Цель исследования: На основании комплекса нейровизуализационных и функциональных методов исследования и оценки ведущего клинического синдрома разработать эффективные способы мини мал ьно-инвазивных вмешательств при дегенеративно-дистрофических заболеваниях шейного отдела позвоночника для оптимизации хирургического лечения
Задачи исследования:
Представить описание неврологических синдромов, сопровождающих дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника с характеристикой патогномоничных нейровизуализационных симптомов.
Выявить клиническую корреляцию характера и размера патологоанатомического субстрата дегенеративной компрессии нейрососудистых образований на шейном уровне и неврологических симптомов.
Разработать объективные критерии неврологической опенки эффективности декомпрессивных операций при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника.
Разработать план обследования пациентов с компрессионными дегенеративными поражениями на уровне шейного отдела позвоночника. Исходя из комплекса клинических, нейровизуализационных и электрафизиологических методов определить диагностические критерии расположения и протяженности миелопатического очага при синдроме шейной миелопатии.
Выявить клинические формы и способы клинической оценки шейной радикулопатии, с обоснованием метода декомпрессивных операции.
6. Путем сравнительного анализа пациентов с явлениями
спондилогеннои компрессии позвоночной артерии, выявить корреляцию
направления компрессии, выраженности гемодинамических нарушений и
послеоперационного восстановления.
Выявить патоморфологический субстрат неврологических нарушений при стенозе позвоночного канала шейного уровня. Провести корреляционный анализ выраженности стеноза позвоночного канала шейного уровня и степени неврологических нарушений. Описать электрофизиологические критерии нарушения проводимости при протяженной спондилогеннои компрессии
Создать алгоритмы выбора метода хирургических декомпрессивных вмешательств при ограниченных и протяженных дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника. Провести сравнительный анализ декомпрессивных хирургических вмешательств.
Отработать технические приемы проведения декомпрессивных хирургических вмешательств (различные варианты ламинопластики, ламинофораменотомия, передней фораменотомии) с точки зрения минимальной инвазивности. Освоить и внедрить хирургические методики с применением эндоскопической техники и перкутанных вмешательств.
Освоить и внедрить новые методы корпорального и межтелового спондилодеза с применением корпоральных имплантов. искусственных
функциональных дисков, а также новые методы фиксации и стабилизации позвоночника.
11. Представить ранние послеоперационные и отдаленные результаты хирургического лечения дегенеративных компрессионных, синдромов на уровне шейного отдела позвоночника с анализом катамнеза и осложнений хирургического лечения на основании применения международных оценочных шкал качества жизни и достоверных сравнительных результатов лечения с позиции доказательной медицины.
Новизна исследования: Впервые проведен комплексный
корреляционный анализ диагностических симптомов и результатов хирургического лечения больных с дегенеративными компрессионными синдромами шейного отдела позвоночника. На основании всестороннего клинического обследования с применением нейровизуализационных и нейрофизиологических методов выделены основные клинические формы течения компрессионных синдромов.
Создан алгоритм детального дооперационного обследования больных со
спондилогенной компрессией шейного уровня с возможностью
послеоперационной оценки адекватности и эффективности декомпрессии.
Впервые предложены дифференцированные показания (алгоритм) к различным вариантам декомпримирующих операций в зависимости от направления и характера сдавления.
Отработаны технические приемы проведения декомпрессивных операций с применением минимально-инвазивных технологий, эндоскопической техники. Впервые обоснованы показания, методы оценки и технические приемы протезирования межпозвонковых дисков с применением различных моделей имплантов
Результаты лечения пациентов оценены с применением международных классификационных шкал и шкал качества жизни пациентов для возможности сравнения эффективности декомпримируюших операций .
Предложен новый способ дифференцированной оценки проводимости по спинному мозгу основанный на сравнении электрофизиологической эфферентной проводимости (ТМС) и афферентной проводимости (ССВП) (патент №59 969)
Предложена полезная модель устройства для разгрузки позвоночника (приоритетная справка № 2006132767/22 от 13.09.2006)
Практическая значимость: В результате данного исследования разработаны и внедрены в практику:
- алгоритм дооперационного обследования больных с компрессионными синдромами на уровне шейного отдела позвоночника с клиническим описанием ведущего синдрома;
-клинико-диагностическое описание вариантов течения
компрессионного синдрома на уровне шейного отдела позвоночника с
обоснованием наиболее достоверных неврологических и
нейровизуализационных симптомов уровня и протяженности компрессии;
- алгоритм выбора метода декомпрессивных операций с определением необходимости и характера спондилодеза и стабилизирующих процедур, а также, показаний и техники проведения протезирования межпозвонковых дисков на шейном уровне;
-технические приемы минимально-инвазивных декомпрессивных вмешательств при ограниченном дегенеративном поражении шейного отдела позвоночника, дегенеративном стенозе позвоночного канала, синдроме вертебральной артерии;
оригинальный метод дифференцированной электрофизиологической оценки проводимости по спинному мозгу для определения преимущественного направления сдавления;
дифференцированная методика оценки результатов проведенного лечения с возможностью оценки качества жизни и функциональных электрофизиологических методов верификации проводимости по спинному мозгу.
Все результаты исследования используются в повседневой практике Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, 19 ГКБ г. Москвы, 2 ГБ г. Санкт-Петербурга.
Основные положения выносимые на защиту:
Синдром шейной компрессионной миелопатии является проявлением типового патологического процесса - ишемии, с морфологическим субстратом миеломаляции или кисты, локализация которых зависит от продолжительности сдавления и направления вектора спондилогенной компрессии спинальных артерий.
Репрезентативная оценка верхнего уровня спондилогенной компрессии при синдроме шейной миелопатии возможна на основании изучения поверхностной чувствительности; динамика шейной миелопатии и прогноз послеоперационного восстановления определяется путем исследования проприоцептивнои (глубокой) чувствительности. Определение локализации радикулярной компрессии достоверно при анализе мышечных атрофии.
Прогноз клинической результативности декомпрессивных операций у пациентов с синдромом шейной миелопатии зависит от дооперационного неврологического статуса и продолжительности заболевания. Проведение оперативных вмешательств при длительном течении и максимальной выраженности клинических симптомов неэффективно.
Направление хирургического доступа при дегенеративно-дистрофических заболеваниях на уровне шейного отдела позвоночника должно соответствовать направлению вектора компрессии. Хирургическое вмешательство складывается из двух этапов: декомпрессии невральных и сосудистых образований и восстановления биомеханической целостности позвоночного сегмента.
Проведение декомпрессивных хирургических вмешательств определяется нарушением стабильности позвоночника и деформацией. Наличие кифотической деформации шейного отдела или выпрямление позвоночника служит основанием для проведения вентральной декомпрессии, гиперлордоз - задней декомпрессии. Выбор варианта хирургического доступа и необходимость стабилизации определяется протяженностью дегенеративного стеноза.
Наличие выраженных дегенеративных изменений в межпозвонковом сегменте является основанием для расширения стабилизирующих мероприятий на смежные сегменты при наличии скрытой нестабильности в них.
Операция ламинопластики является основным вариантом задних декомпрессивных вмешательств и позволяет достичь максимального клинического эффекта с минимальным количеством ранних послеоперационных осложнений.
Объем хирургического вмешательства при спондилогенном синдроме позвоночной артерии определяется дооперационной косвенной верификацией компримирующего субстрата- Послеоперационная динамика показателей кровотока и диаметра позвоночной артерии не всегда коррелирует с клиническим статусом.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были
представлены на VI съезде травматологов РФ (Нижний Новгород 1997 г.); II съезде нейрохирургов РФ (Нижний Новгород, 1998 г.), I Всемирном
спинальном конгрессе (Берлин, Германия 2001); II Германо- Молдавском симпозиуме по нейрохирургии (Кишинев, Молдова, 2002); 1 и 2-ом Российско-Американском симпозиуме по спинальной нейрохирургии (СПб 2001; 2005 г.г.); VI Европейском конгрессе «Eurospine» (Нант, Франция 2002); III съезда нейрохирургов РФ (СПб, 2002 г.); II Всемирном спинальном конгрессе (Чикаго, США 2003 г.); Международном конгрессе спинальных обществ «Spineweek» (Порто, Португалия 2004); Конференции по патологии шейного отдела позвоночника ЦИТО (Москва, 2004); ХШ Всемирном конгрессе нейрохирургических обществ (Марракеш, Марокко 2005); III Всемирном спинальном конгрессе (Рио де Жанейро, Бразилия 2006); Европейском Конгрессе нейрохирургических обществ (Люксембург, 2006); Российско-французском симпозиуме по нейрохирургии (Каен, Франция 2006); «Поленовские чтения» (СПб 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); Научных конференциях Института нейрохирургии ( Москва 1998- 2006 гг.); Заседаниях Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (1999; 2005 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 62 научные работы (41 в отечественной и 21 в зарубежной печати). Публикации включают 2 работы в виде отдельных глав и разделов монографий; 14 статей в периодической специализированной печати (6 в иностранных журналах); 42 работы в виде тезисов на отечественных и зарубежных съездах и конференциях; 6 статей в Интернет специализированных изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 369 страницах текста, иллюстрирована 129 рисунками, 28 таблицами и 31 диаграммой, содержит введение, 7 глава заключение, выводы, список литература, который охватывает 406 работ, в том числе 65 отечественных и 341 зарубежных авторов и приложение.
