Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
Глава II. Материал и методы исследования 49
Глава III. Тактика и техника оперативного лечения больных с бронхоплев-ральными осложнениями после пневмонэктомий . 62
Глава IV. Методика послеоперационного ведения больных оперированных по поводу бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий . 122
Глава V. Результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий . 136
Заключение 147
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список использованной литературы 156
- Материал и методы исследования
- Тактика и техника оперативного лечения больных с бронхоплев-ральными осложнениями после пневмонэктомий
- Методика послеоперационного ведения больных оперированных по поводу бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий
- Результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий
Введение к работе
Актуальность исследования:
Наиболее грозной группой осложнений пневмонэктомии, обуславливающей большинство неудовлетворительных результатов являются бронхоплевральные осложнения [Богуш Л.К., Наумов В.Н., Перельман М.И.]. По мнению Е.А. Вагнера (1990), как и большинства отечественных и зарубежных хирургов, «наиболее грозным осложнением и основной причиной смерти больных после пневмонэктомии является несостоятельность культи главного бронха и бронхиальный свищ. Тяжесть состояния больного усугубляется развитием эмпиемы плевры, что приводит к явлениям хронической интоксикации и истощения больного, а аспирация инфицированного содержимого ведет к прогрессированию процесса в единственном легком. Если пациент не погибает в первые дни после возникновения несостоятельности культи главного бронха, формируется бронхиальный свищ, не имеющий тенденции к заживлению».
По данным литературы частота развития бронхиального свища после удаления легкого по поводу туберкулеза составляет 13,3%, а летальность от этого осложнения составляет от 20 до 50%. Эмпиема без бронхиального свища у этой категории пациентов осложняет послеоперационный период в среднем в 5,8%. Эффективность хирургического лечения бронхоплевральных осложнений остается недостаточной.
Не существует общепринятой тактики лечения этой категории больных. Вопросы показаний к операции, сроков ее проведения и выбора метода хирургического лечения остаются дискутабельными.
В связи с вышеизложенным особую актуальность приобретает совершенствование операционной техники, показаний, предоперационной подготовки и методики послеоперационного ведения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
Цель настоящего исследования:
Повышение эффективности хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомии за счет разработки современных показаний, техники операций, методики послеоперационного ведения с применением высокотехнологических видов помощи данной категории больных.
Задачи исследования:
-
Усовершенствовать технику хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
-
Усовершенствовать тактику послеоперационного ведения больных данной категории.
-
Усовершенствовать тактику и уточнить показания к хирургическому лечению и выбору вида оперативного вмешательства у больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
-
Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий.
Научная новизна.
-
Широкое использование малоинвазивных методов санации полости эмпиемы с использованием видеоторакоскопии.
-
Разработан алгоритм лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомии, основанный на раннем дифференцированном применении различных способов ликвидации бронхиального свища, санации и ликвидации плевральной полости.
-
Разработана оригинальная методика торакомиопластики плевральной полости с использованием широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке.
-
Разработан миниинвазивный вариант контрлатеральной трансплевральной окклюзии культи главного бронха.
Практическая значимость работы.
Усовершенствованная методика хирургического лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий у больных туберкулезом позволит существенно повысить эффективность и снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений хирургического лечения этой категории больных.
Положения, выносимые на защиту.
-
Тактика лечения и метод операции у больных эмпиемой плевры после пневмонэктомии должны зависеть от наличия бронхиального свища, сроков возникновения несостоятельности, длины культи главного бронха, диаметра бронхиального свища, право- или левосторонней локализации эмпиемы
-
Применение на ранних этапах с лечебно-диагностической целью видеоторакоскопии с местной санацией эмпиемы плевры и прицельным дренированием позволяет в большинстве случаев избежать травматичной плевростомии.
-
Использование полностью мобилизованной широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке для укрытия реампутированной культи и пластики плевральной полости снижает риск послеоперационных осложнений и уменьшает объем декостации и травматизм торакомиопластической ликвидации постпневмонэктомической полости.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлялись на всероссийской научно- практической конференции с международным участием «Стратегия персонифицированной медицины и её развитие во фтизиопульмонологии» в 2013 году.
Работа апробирована на совместном заседании отделов хирургии, фтизиатрии, лучевой диагностики, микробиологии, патоморфологии, клинико-диагностического, детско-подросткового и отдела эпидемиологии, статистики туберкулеза и информационных технологий 26.12.2013 г.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ФГБУ «ЦНИИТ» РАМН и УКБ Фтизиопульмонологии им. И.М. Сеченова, используются в лекциях и на практических занятиях с курсантами, аспирантами и ординаторами, проходящими обучение, сертификационные курсы и курсы повышения квалификации на кафедре фтизиатрии и торакальной хирургии ИПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Личное участие соискателя в разработке проблемы:
Автором были разработаны карты обследованных больных. Занимался непосредственно ведением историй болезни большей части больных, участвовал в операциях в качестве основного ассистента, а так же выполнял некоторые этапы операций. В ходе сбора материала для диссертационной работы занимался обследованием больных включенных в работу.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе две - в рецензируемом журнале, и соавтор двух печатных работ на изобретение (Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш., и др. Способ хирургического лечения постпневмонэктомического синдрома // Патент РФ на изобретение № 2427327. Опубликовано 27.08.2011 в бюл. №24.; Гиллер Д.Б., Гиллер Г.В., Кесаев О.Ш., и др. Способ профилактики постпневмонэктомического синдрома // Патент РФ на изобретение № 2428942. Опубликовано 20.09.2011 в бюл. №26.).
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 183 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 241источник, в том числе 152 отечественных и 89 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей и 82 рисунками.
Материал и методы исследования
Данное исследование выполнено в ФГБУ ЦНИИТ РАМН (директор член – корр. РАМН, профессор Ерохин В.В.).
Изучены истории болезни 66 пациентов, которым в период с 2004 по 2011гг. проводилось лечение бронхоплевральных осложнений после пнев-монэктомий, выполненных по поводу туберкулеза легких в ФГБУ ЦНИИТ РАМН и других учреждениях. Все пациенты были распределены на 2 группы. В I группу вошли 45 пациентов, у которых имелись несостоятельность культи главного бронха или бронхиальный свищ с эмпиемой плевры (в том числе после 22 пневмонэктомий, выполненных в нашем учреждении в описанный период). II группу составили 21 пациент, у которых имелась эмпиема плевры без бронхиального свища.
Пациенты в группе с эмпиемой плевры и бронхиальным свищем по полу и возрасту распределились следующим образом: 30 мужчин и 15 женщин (таблица №7.)
В возрасте до 18 лет было 4% пациентов, от 19 до 29 лет - 27%, от 30 до 39 лет - 36% и старше 40 лет - 33%.
Во II группу вошли 21 пациент, из которых мужчин 76% и женщин 24% (таблица №8). При распределении по возрасту пациентов до 18 лет не было, от 19 до 29 лет - 28%, от 30 до 39 лет - 44% и старше 40 лет - 28%. У большинства больных обеих групп выполнена одноэтапная пнев-монэктомия 32(48,5%) или плевропневмонэктомия у 17(25,8%). Плевропнев-монэктомия с предварительной трансстернальной окклюзией элементов корня легкого произведена у 2(3%) пациентов, удаление ранее резецированного легкого у 14(21%), а у 1 пациентки выполнена плевропневмонэктомия с одномоментной костной аутопластикой трахеи и главного бронха по поводу экспираторного стеноза (таблица №9).
Уточненный после гистологического исследования диагноз, по поводу которого выполнены пневмонэктомии, представлен в таблице №10. У подавляющего большинства больных обеих групп это был фиброзно-кавернозный туберкулез (89,4%), реже казеозная пневмония 7(10,6%). Размер полостей распада в удаленном легком в основном не превышал 4-6 см у больных обеих групп. Гигантские каверны более 7 см в диаметре имели 12(27%) пациентов I группы и 5(23,8%) больных II группы (таблица №12).
На момент поступления в стационар 91% больных были бактериовыде-лителями. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к химио-препаратам была установлена у 61 (92,4%) пациента (таблица №14).
При этом МЛУ и XDR устойчивость определялась у 84,5% пациентов I и 85,6% II группы. Лекарственная чувствительность была сохранена только у 1 пациента в группе с эмпиемой без бронхиального свища.
После развития эмпиемы плевры у больных I группы на фоне проводимой местной антибактериальной терапии с применением димексида из полости эмпиемы удалось получить МБТ методом посева и провести тест лекарственной чувствительности в 15(33,3%) случаях, а у пациентов II группы в 8 (38,1%) случаях. Анализ лекарственной устойчивости, полученных из плевральной полости МБТ в 22 (95,7%) из 23 случаев соответствовал данным о лекарственной устойчивости МБТ, полученных при анализе мокроты до операции.
Получить из полости эмпиемы неспецифическую микрофлору для определения её характера и лекарственной чувствительности у пациентов I группы удалось в 26 (57,8%) случаях, а у пациентов II группы в 11 (52,4%). Характер полученной микрофлоры представлен в таблице №15.
Полученные данные о лекарственной чувствительности неспецифической микрофлоры использовались при назначении местной и общей антибактериальной терапии.
Антибактериальная терапия с учетом чувствительности к МБТ проводилась всем больным. Из 66 пациентов лишь только 1 больной из I группы получал химиотерапию по 1 режиму (HRZE\A), а остальные 65 пациентов получали лечение по индивидуальному режиму.
При поступлении в наше учреждение осложнения основного процесса выявлены у всех пациентов I и II групп (100%) (таблица №16).
Тактика и техника оперативного лечения больных с бронхоплев-ральными осложнениями после пневмонэктомий
Средняя длительность 19 трансстернальных окклюзий культи главного бронха составила 196±12,3 минут. Средняя продолжительность 4 трансплевральных резекций бифуркации трахеи, включая одну трансплевральную ререзекцию культи главного бронха слева, составила 216±24,8 минут (от 150 до 270 минут). Средняя длительность 3 трансплевральных контрлатеральных окклюзий главного бронха составила 235±21,8 минут (от 195 до 270). Продолжительность торакомиопластических операций у пациентов I группы в среднем составила 187±103 минут. Продолжительность торакомиопластики с использованием широчайшей мышцы спины была больше и составила в среднем 202±8,9 минуты, тогда как средняя продолжительность торакомио-пластики с использованием межреберных мышц составила 172±14,7 минуты.
Интраоперационная кровопотеря при трансстернальной окклюзии культи главного бронха в среднем составила 352±51,6 мл (от 50 до 700 мл). В одном случае пациенту потребовалось переливание эритроцитарной массы.
После трансплевральной резекции бифуркации трахеи кровопотеря в среднем составила 487±185,3мл, а после трансплевральной контрлатеральной окклюзии 183±66,7мл (от 50 до 250мл).
Наиболее высокой интраоперационной кровопотерей сопровождались торакомиопластические операции. В среднем она составила 840±53,6мл. Мобилизация широчайшей мышцы спины во время торакомиопластики не приводила к повышению объема кровопотери и в среднем она составила 768±136,3мл, при этом гемотрансфузия потребовалась только одному больному, которому была выполнена 9-ти реберная торакомиопластика. Объем кровопотери во время торакомиопластики с использованием межреберных мышц был несколько выше и в среднем составил 912±187,2мл, что потребовало гемотрансфузии в послеоперационном периоде у 6 пациентов. Объем гемотрансфузии у них в среднем составлял 350±15мл.
Во II группе мы произвели 37 операций у 21 пациента, из них торако-миопластические операции с использованием различных мышечных массивов для ликвидации полости эмпиемы выполнены у 20 пациентов. В одном случае ликвидировать полость эмпиемы удалось с помощью видеоторако-скопической санации.
Средняя длительность 20 торакомиопластических операций составила 170±12,9 минут. Торакомиопластика с использованием широчайшей мышцы спины в среднем продолжалась 194±16,8 минуты (от 120 до 240 минут).
Интраоперационная кровопотеря во II группе во время 37 операций в среднем составила 682±76,4 мл (от 100 до 1300 мл). Средняя кровопотеря во время 20 торакомиопластик составила 725±77мл.
Гемотрансфузии во время операции у больных II группы потребовалось в 7 случаях. У 3 пациентов после торакомиопластики с использованием широчайшей мышцы спины средний объем гемотрансфузии составил 413±48мл. У остальных 4 больных после торакомиопластик с использованием межреберных мышц перелито от 400 и 690 мл эритроцитарной массы.
Тактика лечения бронхоплевральных осложнений после пневмонэкмтоии.
Все операции в обеих группах производились под комбинированным наркозом с искусственной вентиляцией и интубацией в трахею.
У пациентов в I группе для ликвидации бронхиального свища использовались различные виды окклюзии культи главного бронха. Характер оперативного вмешательства зависел от сроков возникновения несостоятельности, длины культи главного бронха, диаметра бронхиального свища, а также право- или левосторонней локализации.
У 27 из 45 пациентов I группы бронхоплевральные осложнения развились после правосторонней пневмонэктомии. (таблица №23). При правосторонней локализации придерживались следующей тактики:
- В случаях минимального размера бронхиального дефекта (до 3 мм), за исключением патологически длинной культи, выполнялась торакомиопла-стика с подшиванием мышечного лоскута к бронхиальному дефекту (6 случаев), причем, если широчайшая мышца спины не рассекалась в ходе предшествующих операций, ее использовали с мобилизацией до сосудистой ножки по предложенной нами методике. - При наличии патологически длинной культи (на уровне долевых бронхов) независимо от размеров бронхиального дефекта выполнялась ее реампутация трансстернальным внеперикардиальным доступом (2 случая).
- При наличии дефекта бронха размером от 3 до 5 мм и остаточной полости малого объема, особенно в тех случаях, когда прежде выполнялась стернотомия, целесообразна торакомиопластика (1 случай).
- При дефекте более 3 мм, малом сроке его существования и отсутствии выраженной эмпиемы применима ранняя трансплевральная реампутация с одномоментной торакомиопластикой и использованием широчайшей мышцы спины, причем в тех случаях, когда культя бронха обрабатывалась ранее по бескультевой методике, выполняется клиновидная резекция бифуркация трахеи (3 случая).
- Дефекты размером более 5 мм при эмпиеме во всех случаях требуют реампутации культи, которую при ее длине более 0,5 см целесообразно выполнять полным отсечением бронха по устью (1 случай), а в тех случаях, когда ранее культя обрабатывалась по бескультевой методике или имеется дефект боковой стенки трахеи следует выполнять резекции бифуркации трахеи из трансстернального трансперикардиального доступа (12 случаев).
В тех случаях, когда выполнение радикальных вмешательств на культе главного бронха невозможно вследствие тяжелого состояния, обусловленного сопутствующей патологией и прогрессированием специфического процесса в единственном легком, может быть показанным наложение плевростмы (2 случая).
После левосторонней пневмонэктомии бронхиальные свищи отмечались у 18 пациентов I группы. 16 пациентам выполнены радикальные операции на культе главного бронха (таблица №24).
Тактика применения различных методов хирургического лечения была следующей:
- При левосторонней локализации бронхиального свища и наличии па тологически длинной культи бронха, вне зависимости от размеров бронхи ального дефекта целесообразна реампутация культи трансстернальным трансмедиастинальным доступом (4 случая).
- При дефектах культи до 3 мм, за исключением случаев патологически длинной культи, целесообразна торакомиопластика с подшиванием к брон хиальному дефекту широчайшей мышцы (7 случаев) или при невозможности ее использовать межреберных мышц (1 случай). - При ранней несостоятельности культи бронха до развития эмпиемы возможна трансплевральная реампутация культи с торакомиопластикой (1 случай).
- При наличии дефекта бронха более 3мм и сформированной хронической эмпиеме целесообразна реампутация культи контрлатеральным доступом, причем в случае короткой культи или ее отсутствия выполнялась клиновидная резекция бифуркации трахеи (3 случая).
Методика послеоперационного ведения больных оперированных по поводу бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий
Учитывая наличие у подавляющего большинства больных обеих групп множественной и широкой лекарственной устойчивости МБТ, использовался индивидуальный режим химиотерапии и лишь один пациент с сохраненной лекарственной чувствительностью получал лечение по I режиму. Химиотерапию развертывали в полном объеме в течение 1-2 дней после операции, с обязательным назначением инъекционных форм препаратов. Сроки послеоперационного курса химиотерапии составляли от года до 2-х лет и зависели от спектра лекарственной устойчивости МБТ и специфических изменений в единственном легком.
В послеоперационном периоде помимо противотуберкулезной химиотерапии проводилась местная антибактериальная терапия через установленные дренажи. При трансплевральном контрлатеральном доступе к культе главного бронха в плевральную полость на стороне единственного легкого устанавливали тонкие термопластичные дренажи, не вызывающие у пациентов сильных болевых ощущений. Тонкий дренаж устанавливался и в ретростерналь-ное пространство после трансстернальной окклюзии главного бронха. Применение этих дренажей позволяет длительно воздействовать на зону операции антибиотиками и химиопрепаратами.
В качестве препаратов для введения в плевральную полость, ретростер-нальное пространство и полость эмпиемы использовались тубазид, амикацин, капреомицин, раствор рифадина в димексиде и антибиотики широкого спектра действия. Кроме выше перечисленных препаратов для промывания полости эмпиемы использовались растворы антисептиков (фурациллин, хлоргек-сидин).
После трансплевральной резекции бифуркации трахеи с торакомиопла-стикой широчайшей мышцей спины дренирование осуществлялось по
Бюллау первые сутки, далее дренажи закрывали на заглушки (одноразовый шприц объемом 2мл). Ежедневно из плевральной полости эвакуировали экссудат до появления первых болевых ощущений в грудной клетке. В плевральную полость вводили 0,5г амикацина и 4,0 г цефазолина с добавлением 2,0 мл 40% раствора димексида с растворенным в нем рифадином. Степень смещения органов средостения контролировали рентгенологически. Оптимальным считали смещение средостения в сторону операции не более чем на 1 – 2 см от средней линии. Показанием к удалению дренажа из плевральной полости был стойкий серозный характер экссудата. Сквозной дренаж, установленный в ложе широчайшей мышцы, первые сутки вели по Бюллау для профилактики скопления и нагноения экссудата. Затем дренажи переводились на заглушки. Промывание производили в течение 3-4 дней растворами антибиотиков (амикацин 0,5г) и затем дренаж удаляли.
В 1-2е сутки после трансплевральной контрлатеральной окклюзии главного бронха дренирование плевральной полости на стороне единственного легкого вели по Бюллау. Ежедневно по дренажам осуществляется эвакуация плеврального содержимого (экссудат, воздух) и введение противотуберкулезных и неспецифических антибактериальных препаратов (амикацин 1,0,цефазолин 4,0). При отсутствии экссудации (если при рентгенологическом контроле легкое было расправлено), дренажи закрывали герметичными заглушками. Показаниями к удалению дренажей были – отсутствие сброса воздуха, рентгенологически полное расправление легкого, прекращение экссудации, нормализация температуры тела.
После выполнения трансстернальных окклюзий главного бронха первые сутки дренаж в ретростернальном пространстве вели по Бюллау для контроля кровотечения и аспирации экссудата. После прекращения экссудации дренаж переводили на герметичную заглушку. Удаляли дренаж через 5-6дней после операции. При вскрытии плевральной полости на стороне единственного легкого устанавливалось два тонких термопластичных дренажа в куполе и в задне-диафрагмальном синусе. При отсутствии сброса воздуха дренажи удалялись на 2-3 сутки. Санацию полости эмпиемы проводили по Бюлау одним дренажом, установленным в самой нижней точке под контролем видеоторакоскопии с ежедневным введением противотуберкулезных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия и антисептиков.
После торакомиопластики дренажи, установленные в подлопаточное пространство вели по Бюллау в течение 6-7 дней, затем при сокращении экссудации до 50 мл и менее дренаж подсоединяли к аспирационному устройству типа «гармошки», используя его до полного прекращения экссудации (обычно около 3 недель). По дренажу, установленному в куполе, вводились расстворы антибиотиков в объеме 40-60мл (амикацин 0,5г, цефазолин 4,0 с добавлением 2,0мл димексида с растворенным в нем рифадином). Если тора-комиопластика производилась с использованием широчайшей мышцы спины дренирование ложа иссеченной мышцы и последующее ведение дренажей, осуществлялось также как при трансплевральной окклюзии.
Примером торакомиопластики с использованием широчайшей мышцы спины и методики послеоперационного ведения таких больных может служить следующее клиническое наблюдение:
Больной Б., 34 года поступил в 1 х.о. ГУ ЦНИИТ РАМН 13.03.08. При поступлении предъявлял жалобы на слабость, температуру до 38,0; одышку при нагрузке, кашель с гнойной мокротой до 100 мл в сутки.
Из анамнеза: Был болен туберкулезом с 1997 года. Неоднократно лечился препаратами I и II ряда, проводились пункции CV с введением туберкуло-статиков. В процессе лечении сформировался двусторонний фиброзно – кавернозный туберкулез.
В мокроте люминесцентным методом были выявлены микобактерии туберкулеза +++, устойчивые к стрептомицину, изониазиду, рифампицину, этамбутолу, канамицину, фторхинолонам, капреомицину, рифабутину, цик-лосерину. Непереносил пиразинамид.
В общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 11,8 и ускорение СОЭ до 67 мм\ч.
При функциональном исследовании легких определялось значительное снижение вентиляционной способности легких по смешанному типу (ЖЕЛ – 44%, ОФВ 1 – 28%), отмечалась умеренная гипоксемия и гиперкапния (рО2 – 68 мм, рСО2 – 39,5мм рт.ст).
На обзорной рентгенограмме при поступлении (Рис. 69) правое легкое было уменьшено в размерах, фиброзно изменено, на фоне множественных сливных полиморфных очагов определялись множественные каверны. В левом легком на фоне множественных очагов определялась полость в нижних отделах.
На компьютерных томограммах легких при поступлении (Рис. 70) в правом легком на фоне фиброза видны множественные каверны до 6,0 см и сливные очаги по всему легкому. В нижней доле левого легкого фиброзная каверна до 2,5 см и сливные очаги, в верхней доле немногочисленные очаги.
После полного клинического обследования был поставлен клинический диагноз: Двусторонний фиброзно – кавернозный туберкулез легких в фазе обсеменения. XDR МБТ. ДН III ст. Гнойный эндобронхит. Гепатит С.
Результаты хирургического лечения больных с бронхоплевральными осложнениями после пневмонэктомий
Интраоперационные осложнения у больных I группы возникли в 3(6,7%) случаях. Во время операции трансстернальной окклюзии культи главного бронха у двух больных была вскрыта плевральная полость на стороне единственного легкого. В одном случае интраоперационно во время переливания плазмы крови возникла реакция непереносимости с нарушениями гемодинамики и падением артериального давления. Через 4 часа после операции больной умер от обширного инфаркта миокарда. Во II группе интраоперацион-ных осложнений не наблюдалось.
После операций, направленных на лечение эмпиемы плевры и бронхиального свища после пневмонэктомии осложнения развились у 11(24,4%) больных I группы и 6(28,6%) больных II группы (таблица №28).
В I группе послеоперационные осложнения отмечались у 17(24,4%) пациентов.
У 2 больных после трансстернальной окклюзии главного бронха развилась реканализация бронхиального свища. У одного из них помимо рекана-лизации послеоперационный период осложнился аспирационной пневмонией и экссудативным плевритом на стороне единственного легкого, которые были ликвидированы в результате интенсивной терапии, дренирования плевральной полости, трахеостомии и ИВЛ.
Вторая больная, у которой реканализация развилась через 8 месяцев после трансстернальной трансмедиастенальной окклюзии главного бронха, умерла в результате аррозионного кровотечения непосредственно после обработки полости эмпиемы высокоэнергетическим лазером.
У одного больного после трансстернальной клиновидной резекции би фуркации трахеи на фоне прогрессирования туберкулеза в единственном лег ком развился туберкулезный медиастинит, дыхательная и сердечно сосудистая недостаточность. Больному была наложена трахеостома, прово дились интенсивная терапия и санация полости эмпиемы через торакостому, однако несмотря на проводимые мероприятия больной умер через 56 дней после операции.
В двух случаях больным с бурным прогрессированием туберкулеза единственного легкого после пневмонэктомии, тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью выполнение радикальных операций по поводу бронхиального свища было невозможно и им были наложены торако-стомы. Обе пациентки умерли от прогрессирования туберкулеза в единственном легком.
В одном случае в первые часы после торакомиопластики с использованием широчайшей мышцы спины развился обширный инфаркт миокарда и больной умер через 4 часа после операции.
Другие осложнения были ликвидированы на госпитальном этапе.
Во II группе после операций, направленных на ликвидацию эмпиемы, осложнения возникли у 6 (28,6%%) пациентов.
После 20 различных торакомиопластических операций в одном случае по поводу аррозионного кровотечения на 12 сутки больному произведена ревизия послеоперационной раны, остановка кровотечения и удаление гематомы. В двух случаях остеомиелит ребер и последующая эмпиема ликвидированы реторакомиопластикой и вторичным ушиванием торакальной раны.
У одного больного через 2 недели после торакомиопластики развилась клиника острого респираторного дистресс-синдрома с остановкой сердца и дыхания. Осложнение ликвидировано интенсивной терапией, трахеостомией и ИВЛ в течение 9 дней.
Послеоперационной летальности во II группе не отмечено.
В результате хирургического лечения добиться ликвидации бронхоплев-ральных осложнений удалось у 38 (84,4%) пациентов в I группе и у всех пациентов во II группе (таблица №29).
Больной с реканализацией после трансстернальной окклюзии главного бронха в I группе по собственному желанию был выписан и переведен в НИИ Фтизиопульмонологии.
В одном случае больному после торакомиопластики с использованием широчайшей мышцы спины бронхиальный свищ удалось ликвидировать, однако, оставалась ограниченная остаточная полость и больной был выписан по месту жительства для продолжения лечения. Госпитальная летальность в I группе составила 11%.
Несмотря на ликвидацию бронхоплевральных осложнений в 84,4% у больных I и в 100% II группы, учитывая наличие деструктивного туберкулеза в единственном легком, окончательная эффективность лечения на момент выписки была более низкой.
На момент выписки пациентов из хирургической клиники нам удалось достичь полного клинического эффекта у 35(77,8%) пациентов I группы и у 20(95,2%) больных II группы (таблица №30).
В I группе у 2 пациентов с ликвидированными бронхоплевральными осложнениями нам не удалось добиться прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада.
Трое больных были абацилированы, но полости деструкции в единственном легком при выписке сохранялись. В двух случаях они закрылись после консервативного лечения в отдаленные сроки, а один больной умер через 6 месяцев после выписки от прогрессирования туберкулеза единственного легкого.
Во II группе у одной больной с широкой лекарственной устойчивостью при выписке сохранялась фиброзная каверна в единственном легком, но в мокроте многократно методами люминисцентной микроскопии и посева МБТ обнаружены после хирургического лечения не были.
Отдаленные результаты лечения были изучены нами у 49 (74,2%) пациентов. В том числе у 35(77,8%) пациентов I группы и у 14 (66,7%) II группы в сроки от 1 года до 8 лет (таблица №31).
За период наблюдения рецидивы бронхиального свища и эмпиемы плевры произошли у 4 (11,4%) из 35 прослеженных больных I группы. В двух случаях рецидивы бронхиального свища ликвидированы наложением небольшой торакостомы и открытой санацией, с последующей пластикой торакального дефекта. У двух больных эмпиема без бронхиального свища ликвидирована повторной торакомиопластикой. Во II группе из 14 прослеженных пациентов рецидивов эмпиемы плевры не было. Умерли 13(37,1%) пациентов I группы, в том числе 9(25,7%) от прогрессирования туберкулеза единственного легкого и 4(11,4%) от тяжелой сопутствующей патологии.
Переведены в III группу диспансерного учета 11(31,4%) пациентов I группы и 6(43%)пациентов II группы. Работают или учатся 29(59,2%) из 49 прослеженных пациентов обеих групп.
Примером хорошей функциональной адаптации после хирургического лечения постпневмонэктомической эмпиемы может служить следующее клиническое наблюдение.
Больной Т. 26 лет впервые заболел туберкулезом легких в 1997 в местах лишения свободы. Проводилось длительное лечение по I режиму химиотерапии с периодами стабилизации и обострения заболевания. По данным исследования мокроты выявлена устойчивость МБТ к стрептомицину, изониази-ду, рифампицину, а также отмечалась непереносимость протионамида, рифампицина, этамбутола, канамицина и ряда фторхинолонов. В результате длительного лечения сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого с двусторонним обсеменением. Процесс осложнился развитием эмпиемы плевральной полости справа с бронхоплевральным свищем. Больной был направлен в наше учреждение для оперативного лечения.
При поступлении 19.04.2004г. состояние больного средней степени тяжести. Дефицит массы тела 15 кг. Выраженные симптомы интоксикации, жалобы на кашель с гнойной мокротой, одышку при физической нагрузке.
В мокроте методом люминисцентной микроскопии выявлены МБТ. Определена устойчивость к стрептомицину, изониазиду, рифампицину.
По данным исследования функции внешнего дыхания отмечены выраженные нарушения смешанного характера (ЖЕЛ до 60% от должного, ОФВ1 – 43% от должного). При исследовании газов крови определялась умеренная гипоксемия (рО2 – 77 мм.рт.ст., рСО2 – 36,4 мм.рт.ст.).
Сцинтиграфия легких выявила выраженное нарушение кровотока в правом легком по типу «функциональной ампутации». По данным ФБС – дренажный эндобронхит справа.
