Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургические вмешательства при болезнях молочной железы самые частые операции в практике хирургических отделений онкологических стационаров. Заболеваемость раком молочной железы, доброкачественными опухолями продолжает увеличиваться, опережая другие локализации новообразований у женщин [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В]. Так в России, злокачественные опухоли молочной железы ежегодно выявляются у почти 50000 пациенток, и этот показатель вырастает на 4 % ежегодно [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В]. В 2009 году было выявлено впервые 52157 случаев рака молочной железы, а на учете в онкологических диспансерах РФ состояло 484617 женщин. В 2010 уже 54872 и 50808 соответственно. Точных данных по заболеваемости доброкачественными опухолями молочной железы нет, так как статистика по доброкачественным опухолям не ведется, но обычно их в 2-3 раза больше чем злокачественных [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В]. Современный комплекс лечения болезней молочной железы состоит из сочетания хирургического вмешательств с различными лекарственными и физическими методами лечения. Отдаленные результаты лечения и злокачественных и доброкачественных опухолей молочной железы в целом благоприятны, а совершенствование методов лечения позволяет надеяться на их дальнейшее улучшение. [Важенин А.В; Семиглазов В.Ф.].
Самой распространенной операцией в лечении рака молочной железы остается модифицированная мастэктомия, в лечении доброкачественных опухолей секторальная резекция. Определение психологического статуса женщин с оперированными молочными железами показало, что отсутствие или послеоперационные дефекты молочной железы служат причиной стойких нарушений в психоэмоциональной и социальной жизни женщины. Любое несоответствие этого органа принятым эстетическим представлениям приводит к стойкой депрессии [Аверьянова СВ.; Epplein М.]. Как правило, происходит изменение характера больных, нередко возникают суицидальные мысли, пациентки злоупотребляют наркотическими средствами и алкоголем, распадаются семьи и межличностные отношения. Стандартные операции сопровождаются формированием грубых дефектов и деформаций грудной стенки, молочной железы, формированием стойких уродующих женщину рубцов [Гаевская О.Э.; Munoz J.A.].
Появление в арсенале хирургов-онкологов органосохраняющих операций привело к резкому улучшению качества жизни больных. [Семиглазов В.Ф.; Шаповалов С.Г.; Marin-Gutzke М.]. Большинством исследований убедительно доказано, что при органосохраняющем лечении онкологические показатели выживаемости не уступают таковым при проведении мастэктомии [Демидов В.П.; Пак Д.Д.; Летягин В.П.]. Поэтому в настоящее время все чаще применяются органосохраняющие операции, причем сохранение части молочной железы вне опухолевого узла представляется адекватным способом лечения, который не подвергает больную онкологическому риску, и не приводит ее к психо-
логическому коллапсу в связи с потерей молочной железы [Аверьянова СВ., Велыпер Л.З; Woddward W.A., Buchholz Т.А.].
Концепция органосохраняющих операций предполагает обеспечение высоких показателей выживаемости и хороших эстетических результатов, а это в принципе невозможно при любой методике стандартной радикальной операции на молочной железе. Присутствие в современном арсенале хирурга методов, позволяющих восполнить любой объем удаляемой части молочной железы, или всю молочную железу, существенно повлияло на увеличение объемов удаляемой ткани в органосохраняющих операциях. Но, к сожалению, это не привело к существенному улучшению эстетических результатов операций [Аксененко А.В.].
В отечественных и зарубежных клиниках накоплен внушительный опыт различных видов реконструктивной маммопластики после удаления или резекции железы при раке или доброкачественных объемных образованиях [Бурлаков А. С]. Каждый из используемых методов имеет ряд преимуществ и недостатков. В последние годы появились предложения использовать методы пластической хирургии и оперировать сразу обе молочные железы [Адамян А.А.; Пше-ниснов К.П.], но в них нет системного, целостного подхода к этой проблеме. На сегодняшний день, по-видимому, необходимо не только излечить больную от рака с минимумом нарушений эстетического вида, но и улучшить эстетическую привлекательность пациентки. Для этого необходимо разработать целостный подход к сочетанию онкологических и реконструктивных операций. Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: разработка новых щадящих, органосохраняющих реконструктивно-пластических операций у больных с заболеваниями молочных желез, улучшающих эстетический результат операции, качество жизни и обеспечивающих высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости. Реализация поставленной цели осуществлялась путем решения следующих задач:
-
Разработать показания к применению секторальных резекций и радикальных операций в сочетании с одномоментной маммопластикой на обеих молочных железах с использованием методик реконструктивно-пластической хирургии.
-
Разработать схемы и методики операций с одномоментной маммопластикой обеих молочных желез в зависимости от стадии заболевания, размера молочной железы и локализации опухоли.
-
Разработать методы закрытия обширных дефектов грудной стенки при ме-стно-распространенном и рецидивном раке молочной железы, обосновать выбор типа лоскута.
-
Изучить возможности существующих методов обследования молочных желез у больных после реконструктивно-пластических операций в ближайший и отдаленный период.
-
Изучить качество жизни и эстетические результаты у больных после реконструктивно-пластических операций на молочной железе.
6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей молочной железы при применении разработанных оперативных вмешательств.
Научная новизна
Разработаны новые подходы к хирургическому лечению заболеваний молочных желез, направленные на улучшение их формы, объема и симметричности.
Впервые разработаны варианты реконструктивно-пластических операций без уменьшения степени их радикальности в зависимости от локализации и стадии опухоли, размеров и птоза молочных желез.
Разработаны способы закрытия обширных дефектов грудной стенки и определены разновидности кожно-мышечных лоскутов при местно-распространненом и рецидивном раке молочной железы.
Впервые изучены эстетические результаты и качество жизни пациенток после реконструктивно-восстановительных операций на обеих молочных железах. Установлено, что выявленные позитивные изменения сохраняются на протяжении трех и более лет после хирургического пособия.
Выявлены прогностические критерии развития капсулярной контрактуры в отдаленном периоде после маммопластики с использованием силиконовых им-плантатов.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты после комплексного лечения данного контингента больных с использованием методик пластической хирургии.
Практическая значимость
Определены критерии отбора больных для выполнения реконструктивно-
пластических операций на молочной железе.
Выявлены показания и противопоказания к радикальным операциям на молочной железы с использованием реконструктивных методов закрытия раневых дефектов.
Разработаны варианты оперативных вмешательств с одномоментной реконструкцией молочной железы и корригирующей маммопластикой на контрлатеральной железе в зависимости от локализации опухоли, размеров железы и степени ее птоза.
Разработаны виды пластических операций при доброкачественных новообразованиях молочной железы, определена степень функциональной эффективности различных вариантов маммопластики и пластики сосково-ареолярного комплекса в зависимости от расположения патологического образования, объема и степени птоза молочной железы.
Определен комплекс предоперационной подготовки, особенности ведения послеоперационного периода и диспансерного наблюдения у больных с данной патологией.
Прослежены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей молочной железы, а также качество жизни больных и степень эффективности эстетического результата.
Внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации используются в практической деятельности отделений Ярославской областной клинической онкологической больницы г. Ярославль, Костромского областного онкологического диспансера г. Кострома, отделения общей онкологии института им. П.А. Герцена г. Москва. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами 4, 5, 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседаниях общества онкологов Ярославской, Костромской, Ивановской и Вологодской областей (Ярославль 2003, 2006), заседании Ярославского областного общества хирургов (Ярославль 2005 год), VI и VII Всероссийских съездах онкологов (Ростов-на Дону 2005, Москва 2009), 20-ом Пленуме Проблемной комиссии «Торакальная хирургия» Научного совета по хирургии РАМН «Новые технологии в торакальной хирургии» (Ярославль, 2009), Международном онкологическом научно-образовательном форуме «Онкохирургия-2010» (Москва, 2010) заседаниях северо-восточного некоммерческого партнерства пластических и реконструктивных хирургов (Ярославль, 2007 и 2010).
Публикации и изобретения
Основные положения работы отражены в 33 научных работах, в том числе в 15 российских рецензируемых научных журналах рекомендуемых заключением президиума ВАК РФ от 25.05.12, 1 монографии. Новизна исследования подтверждена 1 патентом и одним положительным решением о выдаче патента.
Объем и структура работы.
