Содержание к диссертации
Введение
Глава 1
1.1 Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении варикоцеле 7
1.1.2 Теории возникновения варикоцеле 10
1.1.3 Влияние варикоцеле на сперматогенез. Социальный статус проблемы 12
1.2 Современная диагностика варикоцеле 14
1.3 Методы лечения варикоцеле 19
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 2 CLASS 5
2.1 Материалы исследования 25
2.2 Методы исследования ' 28
CLASS Глава 3. Диагностика варикоцеле 3 CLASS 4
3.1 Общеклинические методы 34
3.2 Лабораторные методы обследования 38
3.3 Ультразвуковые методы обследования І.\А
3.4 Рентгенологические методы диагностики 52
Глава 4. Лечение варикоцеле 58
CLASS Глава 5. Результаты лечения больных варикоцеле 7 CLASS 5
Заключение 84
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
Приложение 1
- Теории возникновения варикоцеле
- Современная диагностика варикоцеле
- Общеклинические методы
- Лабораторные методы обследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Варикозное расширение вен семенного канатика и яичка, именуемое варикоцеле, является широко распространенной патологией. Варикоцеле встречается у 10-15% мужского населения в возрасте от 14 до 25 лет. Варикоцеле признано одной из наиболее распространенных хирургических причин мужского бесплодия. У 40% мужчин с варикоцеле обнаруживаются признаки снижения фертильносте (21,99,123). При обследовании бесплодных мужчин выявление варикоцеле достигает до 85% (10, 28,77). Это показывает актуальность проблемы варикоцеле в свете программы репродукции и мужского здоровья.
Достижения хирургии, урологии, ангиологии и хирургии последних лет обогатили клиницистов новыми представлениями об этиологии и патогенезе варикоцеле и его осложнений. Ведущая роль в развитии варикоцеле принадлежит левосторонней венной почечной гипертензии (ВПГ), при которой развивается патологический рено-сперматический венозный рефлюкс-(15,40, 44,120). Имеются и другие причины варикоцеле - патология подвздошных венидр.(39,92,134). .
В арсенале урологов-хирургов достаточно много оперативных методик для лечения варикоцеле (операция Иваниссевича, лапароскопическая варикоце-лэктомия, эндоваскулярная окклюзия, сосудистое анастомозирование). Сохраняется высокий процент рецидивов варикоцеле после оперативного лечения -до 37% , при различных методиках (17,70,145,165). Это подталкивает урологов к поиску более эффективной тактики в диагностике и лечении варикоцеле.
До сих пор нет четких показаний и дифференциального подхода к оперативному лечению варикоцеле. Изучение этиологических аспектов возникновения варикоцеле представляет несомненный теоретический интерес и практическое значение.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения варикоцеле путем дифференцированного этиопатогенетического подхода к оперативным методам лечения с применением эндохирургическои и микрохирургической техники и неинвазивных ультразвуковых методов диагностики.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
1. Разработать алгоритм обследования и ведения больных варикоцеле в зависимости от этиологии и вызываемых осложнений
2. Изучить ангиоархитектонику варикоцеле с помощью неинвазивных методов исследования.
3. Выработать показания к различным методам оперативного лечения варикоцеле на основе этиологических аспектов.
4.0ценить возможности и преимущества лапароскопического и микрохирургического методов лечения варикоцеле перед традиционными.
5. Определить оптимальный оперативный метод лечения варикоцеле.
6. Изучить влияние оперативного лечения варикоцеле на восстановление фертильности. ч t. v •.. ..
Новизна исследования
Впервые разработан алгоритм обследования больных с варикоцеле без инвазивных методов диагностики.
Впервые определены дифференциальные критерии выбора оперативного лечения варикоцеле, основанные на данных неинвазивного метода исследования.
Определена этиопатогенетическая целесообразность и предпочтительность эндохирургического и микрохирургического методов лечения варикоцеле перед рутинными оперативными методами.
Практическая значимость
На основании проведенного анализа лечения больных варикоцеле, разработан дифференцированный подход к выбору метода оперативного лечения в зависимости от этиологии заболевания.
Внедрение в практику алгоритма обследования больных позволяет определить этиопатогенетические аспекты развития варикоцеле и помогает дифференцированно подойти к выбору метода оперативного лечения. Применение дифференцированного подхода к методу лечения данной патологии и использование эндохирургической и микрохирургической техники позволяет улучшить результаты лечения варикоцеле и ведет к значительному повышению фертильности пациентов, благодаря уменьшению числа рецидивов.
Выявленные преимущества эндохирургического и микрохирургического лечения варикоцеле (малоинвазивность, косметический эффект, высокая эффективность, низкий процент рецидивов) позволяет рекомендовать эти методы для внедрения в практику урологических и эндохирургических отделений.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Алгоритм обследования больных варикоцеле должен включать в себя методы, определяющие этиопатогенез заболевания, особенности ангиоархи-тектоники варикоцеле, уровень осложнений варикоцеле.
2.При оперативном лечении варикоцеле необходим дифференцирован-ный подход к выбору различных методов оперативного лечения в зависимости от этиологических факторов.
3.Лапароскопическая варикоцелэктомия обладает малой инвазивно-стью, технической простотой, радикальностью, большой эффективностью и точностью (реносперматический и смешанный венозный рефлюкс).
4.Микрохирургический метод при илиосперматическом венозном реф-люксе, является единственным радикальным методом при данной ангиоархи-тектонике варикоцеле.
5. Рациональная хирургическая тактика при лечении варикоцеле ведет к максимальному снижению рецидивов заболевания и скорейшему восстановлению фертильности пациентов.
Внедрение в практику
Методы ультразвукового доплеровского сканирования сосудов почек и мошонки, лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии внедрены на базе отделения эндохирургии Ставропольского краевого клинического консультативно- диагностического центра, хирургического отделения МУЗ «Ставропольская городская больница №2», урологических отделениях №1 и №2 МУЗ «Ставропольская городская больница №4» •
Полученные результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии, кафедры детской хирургии; кафедры хирургических болезней с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской хирургической конференции (г. Кисловодск, 2003 г.), на втором международном андрологическом симпозиуме (г. Сочи, 2006 г.). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, кафедры хирургических болезней ФПО и кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Ставропольской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них- 2 в рекомендуемом ВАК РФ журнале.
Имеется 3 рационализаторских предложения по проблеме диагностики и лечения варикоцеле.
Диссертационная работа выполнена на базе кафедры общей хирургии Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации 01200206135.
Теории возникновения варикоцеле
1. Теория несостоятельности клапанного аппарата тестикулярной веньг предполагает вопрос, может ли быть изолированная несостоятельность часто только в левой вене без изменений справа. Объяснение находят в анатомиче ской особенности впадения левой яичковой вены в левую почечную под прямым углом, что приводит, в конечном счете, к нарушению оттока крови от левого яичка, венозному застою и варикоцеле. При морфологических ис следованиях доказано; что устьевые клапаны в левой тестикулярной вене не обнаруживаются у 10% здоровых людей (25,29,91); а по мнению, Б.В; Огнева они вовсе отсутствуют..
Что же касается нарушения оттока крови» от левого яичка, то стоит вспомнить применяемую, достаточно успешно;, операцию пересечения; левой яичковой вены для лечения варикоцеле. Создается парадоксальная ситуация; - отток крови нарушен, производится пересечение вены, по которой он и должен идти, а варикоцеле ликвидируется; Из этого; следует, что теория нат рушения клапанного механизма несостоятельна.
2. По мнениюСЯ: Долецкого( 1977 г.), тестикулярная венная недоста точность у детей обусловлена неполноценностью мезенхимальной ткани и локальной; дискомплектацией коллагена сосудов, возникающей в эмбрио нальном; периоде.
Такая ситуация вкладывается у детей; пубертатного возраста, когда происходит резкое усиление васкуляризации гонад, и гроздевидные сплетения не выдерживают возросшего гидростатического давления.
Бытует мнение, что для; детского и подросткового возраста более характерно преобладание компенсаторных морфологических реакций над деструктивными органическими поражениями (25,32,64).
3. На сегодня большинство исследователей склоняются к мнению, что варикоцеле является симптомом венной почечной гипертензии (ВПГ), возникающей при стенозе или пороке развития левой почечной вены (16.38,41,57, 124). Главенствующее место в развитии ВПГ отдается феномену аорто-мезентериальной компрессии, так называемому аорто-мезентериальному «пинцету» (13,40, 66,165).
Стоит особо остановиться на стенотических поражениях почечных вен, ввиду возможного прямого влияния венозного застоя почки в процессе формирования вазоренальной гипертензии. Под стенотическим поражением почечных вен следует понимать такие их изменения, при которых венозный отток из почек затруднен. Он может быть нарушен в результате первичного поражения венозного ствола извне или со стороны, просвета врожденного или приобретенного генеза. К этой группе самостоятельных поражений вен относятся различные аномалии развития вен и артерий, тромбоз почечной вены, «венозный» педункулит в результате травмы и др. (4,144).
Сужение почечной вены может развиться вторично в результате основного патологического процесса вне вены, распространяющегося на нее. Это происходит при патологической подвижности почки, пиелонефрите (пиелонефритический «венозный» педункулит), обтурации вены опухолью, распространяющейся из почки. Почечная вена может подвергаться сдавле-нию опухолевым инфильтратом, метастатически или туберкулезно пораженными лимфоузлами, остеофитами поясничных позвонков, при ретроперито-неальном фиброзе (50,66,133).
Если же рассматривать варикоцеле как один из симптомов ВПГ, то, по мнению большинства исследователей, главенствующая роль в их развитии отдается экстравазальной компрессии левой почечной вены в аорто-мезентериальном «пинцете». Данное состояние возникает зачастую в препу-бертатном и пубертатном возрасте, в период бурного роста костно-мышеч-ной системы, опережающего развитие висцеральных систем (25,34,53, 124).
Натяжение верхней брыжеечной артерии ведет к сдавлению левой по
чечной вены в своеобразном пинцете. На начальных стадиях этот феномен проявляется лишь в ортостазе, однако со временем происходят патоморфоло-гические изменения в стенке самой вены и процесс приобретает стойкий характер, при этом венозное давление в левой почечной вене значительно превосходит таковое в левой яичковой вене. Происходит извращение кровотока в системе левой яичковой вены, выражающееся в ретроградном токе крови из левой почечной вены в левую яичковую вену и в лозовидное сплетение, где происходит застой венозной крови, вторичное варикозное расширение вен левого яичка и семенного канатика. На сегодняшний день такой механизм развития варикоцеле является общепризнанным (16,40,57,120,131). Создается компенсаторный механизм венозной разгрузки левой почки по ре-нокавальному анастомозу, который позволяет сохранять на нормальном уровне морфо-функциональное состояние левой почки в условиях венной почечной гипертензии. Он состоит из: левой почечной, левой внутренней яичковой, лозовидного сплетения и подвздошной вены.
Современная диагностика варикоцеле
Учитывая несомненную, отрицательную роль варикоцеле в нарушении мужской фертильности, своевременное выявление и диагностика осложнений варикоцеле является наиболее важным моментом в процессе первичного осмотра и обследования больных, которые обратились с бесплодием. Однако имеется ряд больных, которых беспокоит больше болевой синдром в области левого яичка или косметический дефект, вызванный выраженным варикозом вен левого семенного канатика и яичка.
В процессе диагностики важно помнить об имеющемся подразделении варикоза по степеням» выраженности, которые отражены в классификации варикоцеле (93).
Субклиническая степень - не имеется клинических проявлений варикоцеле, но имеются нарушения, определяемые во время термографии мошонки или допплер-эхографии.
1 степень - расширенные вены невидимы или не пальпируются за исключением того момента, когда пациент выполняет «маневр Вальсальва». (Этот прием заключается в сильном выдохе пациента с прижатой ладонью к открытому рту.)
2 степень - расширенные вены расположены внутри мошонки, легко пальпируются, но невидимы на глаз.
3 степень - расширенное варикозное сплетение видимо на глаз, выпячивает через кожу мошонки и легко пальпируется.
В лечебной тактике на сегодняшний день градация по степени выраженности варикоцеле, по мнению Лопаткина Н.А.(1984 г.), не только утратила своего значения, но и является вредной, вынуждая врача обращать внима ниє лишь на клинически значимые степени или дожидаться перехода варико-за в более позднюю стадию. Это подтверждается многими исследованиями, показывающими отсутствие корреляции между степенью варикоцеле и наличием или выраженностью субфертильности спермы (55,74,99).
Современные взгляды обращены на более раннюю диагностику именно субклинической и первой степени варикоза, осложненного нарушением фертильносте и к более раннему устранению варикоцеле (11,39,59,143). В тоже время необходимо, обращать особое внимание на выявление варикоцеле при обращении больного с жалобами на бесплодие.
При сборе анамнеза обращается внимание на начало появления первых симптомов. Эти сведения имеют большое значение и для улучшения сперматогенеза и как фактор прогноза при оперативном лечении (26).
Осмотр и пальпация в диагностике клинических форм варикоцеле имеет в работе уролога определяющее значение. Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводят в покое и при натуживании.
Субклиническая степень варикоцеле во время осмотра не выявляется, но если больной обратился по поводу бесплодия необходимо провести дополнительные методы обследования. Проводится термография мошонки всем пациентам с патологическими параметрами эякулята при отсутствии клинических нарушений с целью диагностики возможного субклинического, течения варикоцеле (рекомендации ВОЗ 1997).
В норме температура кожи мошонки не превышает 33 С. В случае ретроградного заполнения кровью лозовидного сплетения внутри мошонки температура кожи над ним будет повышена, что находит свое отражение в изменении цвета жидких кристаллов. Любое асимметричное и симметричное повышение температуры должно быть отмечено и проведены дальнейшие исследования для подтверждения или исключения субклинического варианта течения варикоцеле.
Среди больных с 1 степенью левостороннего варикоцеле может отмечаться удлинение мошонки, пальпаторно определяется расширение вен семенного канатика, усиливающееся при пробе Вальсальвы.
У больных варикоцеле 2 степени при осмотре четко определяются увеличение в объеме левой половины мошонки, за счет расширения вен гроздевидного сплетения с множественной извилистостью вен.
При варикоцеле 3 степени визуально определяется видимое увеличение в объеме левой половины мошонки, за счет расширения вен лозовидного сплетения, которое определяется через кожу в виде узловых образований.
Лабораторные исследования включали исследования мочи по Нечипо-ренко, определение суточной экскреции белка, биохимические исследования крови. При исследовании мочи обязательно выявлялось наличие скрытой гематурии и протеинурии, которые могут присутствовать при венной почечной гипертензии. Количественная и качественная стороны протеинурии характеризуют степень стеноза почечной вены и тяжесть нарушения почечной венной гемодинамики. Эти показатели важны не сколько для диагностики, сколько для оценки результатов лечения в динамике (31,51).
Инструментальные методы исследования для диагностики варикоцеле начали применяться недавно, для выявления субклинических или подтверждения 1 степени варикоцеле, ограничивались они в основном скроталь-ной областью. В последнее время ситуация изменилась. Основная диагностическая задача заключается в выявлении причин варикоцеле и определение прогностических критериев оперативного лечения(50,63,80).
Общеклинические методы
Основная масса пациентов с варикоцеле обращалась по поводу бесплодия. После опроса больных проводились осмотр и пальпация мошонки в ор-то- и клиностазе с применением пробы Вальсальвы. При этом обращалось внимание на визуальное и пальпаторное изменение вен левого семенного канатика, а также состояние яичка — его консистенцию, размеры, болезненность. В случаях мужского бесплодия проводилось необходимое обследование мошонки. Однако если у бесплодного мужчины клиническое варикоцеле не выявлялось, то проводились более объективные инструментальные методы диагностики для возможного выявления, субклинических форм варикоцеле. Клинические формы, варикоцеле у всех пациентов выявлялись при первичном осмотре, субклиническая форма определялась при инструментальном обследовании (табл.3, рис.5):
1. Субклиническое варикоцеле (в контрольной группе не выявлялась, в основной группе выявлено 10 (8,3%) пациентов);
2. Первая степень варикоза лозовидного сплетения,(пальпаторно определяющийся варикоз в ортостазе при пробе Вальсальвы) была выявлена в контрольной группе у 8 (20%), в основной группе у 2Г(17,5%) пациента.
3. Вторая степень варикоза (пальпаторно определяющийся варикоз в клино- и ортостазе без нагрузки) - у 20(50%) и 54 (45%). 4. Третья степень (визуально определяющийся варикоз) - у 12 (30%) и 35 (29,s2%) пациентов соответственно.
Осмотр и пальпация в диагностике клинических форм варикоцеле имеет определяющее значение. Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводились в покое и при натуживании. Определялось наличие варикозного расширения вен семенного канатика, сторона поражения, характер варикоцеле — изменение наполнения вен гроздевидного сплетения в горизонтальном или вертикальном положении больного в сравнении.
Применялся «прием Иваниссевича». У больного, находящегося в положении лежа, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости, при этом вены канатика в мошонке не заполнены. При переводе больного в вертикальное положение, если продолжать сдавливание канатика, наполнения вен не происходит. Если же давление на канатик прекратить, гроздевидное сплетение тотчас же наполняется венозной кровью.
Субклиническая степень варикоцеле во время осмотра не выявлялась, но если больной обращался по поводу бесплодия проводились дополнительные методы обследования (основная группа 10 пациентов - 8,3%).
Среди больных (контрольная 8 - 20%, основная 2Г— 17,5%) с 1 степенью левостороннего варикоцеле отмечалось удлинение мошонки, пальпаторно определялось расширение вен семенного канатика. При пробе Валь-сальва расширенные вены доходили до верхнего полюса яичка.
У больных варикоцеле (контрольная 20 - 50%, основная 54 - 45%) 2 степени при осмотре четко определялось увеличение в объеме левой половины мошонки, за счет расширения вен гроздевидного сплетения с множественной извилистостью вен. Пальпаторно у всех больных прощупываются различные по объему плотноватые в виде «гроздей » образования, более четко выявляющиеся-при пробе Вальсальва. Верхние отделы яичка окутаны варикозными венами.
При варикоцеле (контрольная 12 — 30%, основная 35 - 29,2%) 3 степени визуально определялось увеличение в объеме левой половины мошонки, за счет расширения вен лозовидного сплетения, которое определяется через кожу в виде узловых образований. Расширенные вены занимали всю левую половину мошонки и достигали ее дна, окутывая яичко, и смещаязего кверху. Через кожу мошонки обычно просвечивались синюшные округлые образования, которые при пальпации определялись в виде гроздей.
Лабораторные методы обследования
Подсчет форменных элементов мочи по Нечипоренко необходим; был . для.; выявления? скрытых форм гематурии- на фоне выраженных форм ВГПТ. Это- обусловлено форникальным выбросом эритроцитов? при; повышении внутрисосудистого» почечного давления. Однако- при обследовании 160 боль- : ных с варикоцеле скрытая гематуриявыявленалишьу 4 (2 5%) пациентовг.В! анализах определялось повышение измененных эритроцитов і от 2,5гдо 12"тысяч:. Анализируя;;полученные данные,, мы пришли; к, выводу, что? скрытая; гематурия .является признаком выраженнойВГШ лишьв2 5%хлучаях...
Анализ спермы проводился« всем; пациентам с; варикоцеле,. достигшим.: 15 лет. Забор биоматериала производился; после 2-3; суток, полового воздер жания;. Данные сроки; считаются; оптимальными ввиду периода созревания; сперматозоидов: в извитыхканальцах; придатков яичек. У 152 больных обеих исследуемых групп отмечались различные патологические нарушения; в спермограмме. исследуемых группах, патологические изменения; распределились следующим образом:;.изолированные количественные нарушения в виде оли-гозооспермиш (снижение количества, сперматозоидов в 1мл ниже 20 млн.); отмечалисьу 3 пациентов;контрольной группы (7,5%) и 8 основной-(6;7%). Изолированные качественные нарушения в виде астенозооспермии (снижение количества подвижных сперматозоидов ниже 50%) отмечалось у 13 пациентов контрольной группы (32,5%) и 34 в основной группе (28,3%);; в виде тератозооспермии (увеличение патологических форм сперматозоидов выше 40%) отмечено у 1 пациента в контрольной группе (2,5%) и 6 пациентов в основной (5%).
Увеличение количества сперматозоидов покрытых антиспермальными антителами (АСАТ) выявлено в основной группе у 6 пациентов (5%), в контрольной группе данное исследование не проводилось.
Сочетание различных нарушений спермограммы в виде олигоастенозо-оспермии, олигоастенотератозооспермии, астенотератозооспермии. отмечено у 20 больных в контрольной группе (50%) и 67 в основной (55,8%).(Табл. 4)
Таким образом, у основного количества больных варикоцеле выявлены та или иная патология спермы, что явилось основным показанием к оперативному лечению этих пациентов. У 8 пациентов младше 15 лет имелись патологические изменения в области левого яичка в виде гипотрофии, что явилось показанием к оперативному лечению (3 пациента в контрольной группе - 7,2%о и 5 в основной - 4,2%).
Нами введен в алгоритм обследования основной группы (120 больных варикоцеле) метод ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДГ) магистральных сосудов почек и мошонки.
Определялось наличие ретроградного венозного рефлюкса в вены ло-зовидного сплетения из системы внутренней яичковой вены или из подвздошных вен, его продолжительность и скорость кровотока. Однако сам факт подтверждения варикоцеле не являлся для нас окончательной целью. Наибольший интерес представляло выявление этиологических аспектов варикоцеле для выбора оптимального хирургического лечения. При УЗДГ сосудов почек и мошонки определялась ангиоархитектоника варикоза «лозо-видного» сплетения слева и причины его возникновения.
Состояние венозного и артериального кровотока почек и семенных канатиков оценивали на основании измерения диаметра сосудов, расчета показателей линейной и объёмной скоростей кровотока (ЛСК и ОСК) по общему стволу почечных вен в устье и на уровне ворот почки, показателей пиковой систолической и конечной диастолической скоростей артериального кровотока (Vs, Vd, d).
Оценка гемодинамических показателей проводилась в предоперационном периоде, на 7-8 сутки после оперативного лечения варикоцеле и повторялось через 3 месяца и 12 месяцев после операции.
Результаты обследований больных варикоцеле показали, что основной этиопатогенетическии аспект варикоцеле кроется в наличии венной почечной гипертензии (контрольная группа - 38 пациентов (95%), основная - 97 пациентов (80.8 %) . Возникает венная почечная гипертензия на фоне обструкции левой почечной вены в аорто-мезентериальном пинцете (в контрольной группе — 36 пациентов (94,7%), в основной - 94 пациента (96,9 %)) или на фоне пороков развития левой почечной вены (2 пациента -5,3% и 3 пациента-3,1 % соответственно), что приводит к ретроградному току крови по внутренней яичковой вене в лозовидное сплетение (реносперматический реф-люкс). Так же имелись больные, у которых варикоцеле возникало на фоне нарушения гемодинамики в системе подвздошных вен (илиосперматический рефлюкс)- 2 пациента в контрольной группе (5%) и 18 в основной (15%).
![Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4458/211304.png "Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс] Султонов Шерали Рахмонович")
