Введение к работе
Актуальность темы. Развитие хирургического лечения гнойных ран в последние десятилетия характеризовалось значительным прогрессом, благодаря внедрению современных технических средств и совершенствованию концепции в комплексном подходе к проблеме (Светухин A.M. с соавт.,2003; Гостищев В.К., 2007; Савельев В.С., 2008; McLaren A.S., 2004; Zalavras C.G, et all., 2007).
Важнейшим достижением в лечении хирургической инфекции, наряду с внедрением современных технических разработок в клиническую практику, следует считать эволюцию воззрений на стратегию и тактику хирургического лечения гнойных ран (Мамакеев М.М., 2004; Привольнев В.В., 2011; Jalcin A.N., 2003; Girschick H.J. et all. 2005).
Широко внедрены в клиническую практику методики активной тактики хирургического лечения гнойных ран, основанной на полноценной хирургической обработке гнойного очага, активном дренировании раны, возможно более раннем закрытии с помощью различных швов или выполнением кожной пластики. Это определило значительное сокращение сроков лечения и основательное улучшение функциональных и косметических результатов (Кузин М.И., Костюнченок Б.М., 1990; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2000; Иванов В.М., 2009; Heggers J., 2003; Lankenshil B. et all., 2007).
Однако патогенез отдаленных осложнений, развившихся после использования различных методов хирургического лечения гнойных ран мало изучен, особенно это касается развития их после замещения обширных и глубоких гнойных дефектов тканей (Хо Б.О., 2011; Lankenshil B. et.all., 2007). До настоящего времени не разработаны рациональные, оптимальные способы их предупреждения и последующего адекватного лечения гнойных ран (Мамакеев М.М., 2004; Французов В.Н., 2008; Савельев В.С., 2009; Привольнев В.В., 2011; Burdjn D.M. et all., 2002; Jalcin A.N., 2003; Lin J.Y. 2010).
Одним из наиболее сложных вопросов в проблеме хирургической инфекции и реабилитации остается лечение хронического остеомиелита. Многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, свидетельствуют о достаточно высоком уровне осложнений и рецидивов после хирургического лечения хронического остеомиелита. Причем по данным практически всех авторов данной патологией страдают люди молодого и трудоспособного возраста (Акжигитов Г.Н., 1998; Амирасланов Ю.А., 2000; Коваль А.Н., 2009; Ладонин С.В., 2011; Costerton J.W., 2005).
Лечение хронических форм остеомиелита, особенно гематогенного, в сочетании с изъязвлениями тканей в области очага, представляет собой особую проблему лечения гнойной хирургической инфекции. Доказано, что вовлечение в гнойный процесс мягких тканей в зоне костной деструкции препятствует остеорегенерации, а попытка ушивания кожных дефектов приводят к странгуляциям в области конечности и ишемии тканей (Али-Заде Ч.А., 2000; Никитин Г.Д., 2002; Коваль А.Н., 2008; Сонис А.Г., 2010; Castillo R.C. et. all., 2005; Bellapianta J et. all., 2007).
Исследования, посвященные применению различных
васкуляризированных лоскутов в хирургическом лечении и реабилитации больных с обширными гнойными ранами и профилактике его отдаленных осложнений, как правило, проводятся вне сравнения с другими методами, что значительно затрудняет определение их роли не только в комплексном лечении гнойных ран, но и во всем арсенале известных способов. В целом, можно отметить, что большинство исследований не отражают в полной мере зависимости развития поздних осложнений от методик исходного примененного способа лечения гнойных ран (Кочиш А.Ю. 2006; Федеров В.Д. с соавт.. 2007; Chen C.E. et all., 2003; Lew D.P, Waldoqel F.A., 2004; Апауа D., 2005; Kirketerp-Moller K., et all., 2008).
Особую и сложную проблему представляет собой лечение пролежней и трофических язв нейрогенного генеза, связанных с травмами и заболеваниями спинного мозга. Большинство исследований по этой проблеме посвящены только профилактике развития пролежней. Однако, несмотря на использование самых современных технических разработок, полностью избежать развития этих осложнений, как правило, не удается (Климиашвили А.Д., 2004; Леонтьев М.А. с совт., 2007; Горюнов С.В., 2008; Морозов И.Н. с соавт. 2011; Ledermann H.P. et all., 2002; Schoeller T., et all. 2003).
Сочетание длительного гнойного процесса в ране с нарушениями трофики тканей с нередким поражением подлежащих структур, определяет проблему лечения пролежней и нейротрофических язв, как особую, требующую разработки новых методов пластики хорошо кровоснабженными и, по возможности, иннервированными тканями (Басков А.В., 2001; Горюнов С.В., 2008; Евсеев М.А., 2008; Kato H. et all. 1998; Josvay J. 2003).
Поэтому, разработка методов хирургического лечения ран и раневой инфекции мягких тканей и хронического остеомиелита, сочетанных с поражением окружающих мягких тканей хорошо васкуляризированными кожно-мышечными, кожно-фасциальными лоскутами представляется наиболее перспективной (Неробеев А.И., 1997; Никитин, Г.Д., 2002; Ли Б.И.,2003; Rasool M.N. et all., 2001; Endorf F. et all., 2005; Hsiao T. et all.,2008).
Перечисленные выше проблемы, послужили основанием для проведения исследования по усовершенствованию существующих методик лечения гнойных ран и этапной хирургической реабилитации этой категории больных, что и обосновывает актуальность темы научного изучения.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения осложнений гнойных ран.
Задачи исследования:
-
Изучить причины осложнений в отдаленные сроки при лечении гнойных ран.
-
Обосновать выбор методик хирургического лечения в зависимости от сроков развития патологического процесса.
-
Разработать новые методики формирования васкуляризированных лоскутов: торакодорзального, портняжного, икроножного, ягодичных и перфорантных лоскутов для профилактики послеоперационных осложнений.
-
Разработать новые эффективные методы комплексной хирургической реабилитации больных с гнойными ранами на различных этапах лечения и определить эффективность каждого метода хирургического лечения гнойных ран в зависимости от причин и локализации на различных этапах хирургической реабилитации.
-
Определить показания к применению и оценить эффективность воздействия на гнойную рану мягких тканей и костей высокоэнергетических лазеров и ультразвуковой кавитации.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гнойных ран на различных этапах реабилитации.
Научная новизна. Впервые изучены причины осложнений в отдаленных сроках при лечении гнойных ран различного происхождения.
В результате научного изыскания выделены два этапа хирургической реабилитации больных: в острой фазе болезни и в отдаленные сроки в послеоперационном периоде.
Впервые разработаны новые типы васкуляризированных лоскутов: торакодорзальный, портняжный, икроножный, ягодичных, и перфорантных лоскутов для профилактики послеоперационных осложнений.
Разработаны новые эффективные методы комплексной хирургической реабилитации больных с гнойными ранами на различных этапах лечения.
Оценена эффективность каждого метода хирургического лечения гнойных ран в зависимости от причин и локализации на различных этапах хирургической реабилитации.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения гнойных ран с учетом этиологии и свойства тканей.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Исследование особенностей топографической и хирургической анатомии торакодорзального, портняжного, икроножного и ягодичного васкуляризированных лоскутов для определения возможности разработки новых методов формирования ротационных лоскутов на сосудистой ножке.
-
Внедрение новой методики закрытия раневых дефектов с использованием кожно-фасциальных, кожно-мышечных ротационных лоскутов на сосудистой ножке при хирургическом лечении гнойных заболеваний мягких тканей и костей конечностей.
-
Определение правильного выбора метода пластики в зависимости от характера, обширности и глубины раневого дефекта, являющегося главным критерием успешного хирургического лечения обширных дефектов мягких тканей и костей.
-
Определены показания к применению дополнительных методов обработки мягких тканей и костных полостей высокоэнергетическим углекислотным лазером и низкочастотным ультразвуком при хирургической обработке раневых поверхностей.
-
Обоснованность разработанные нами схемы хирургической реабилитации больных на различных этапах лечения.
Практическая значимость. На основании изучения отдаленных осложнений лечения гнойных ран, в зависимости от исходно примененного метода лечения, выявлены основные причины послеоперационных осложнений, которыми явились неправильное направление разреза, чрезмерное натяжение кожных покровов, и сшивание между собой ишемизированных тканей.
Выделена группа больных с гнойными ранами, которым может быть показано для их закрытия оперативное лечение с использованием васкуляризированных лоскутов на различных этапах хирургической реабилитации.
На основании проведенного анатомического исследования различных типов лоскутов, разработаны оптимальные модификации васкуляризированных лоскутов (торакодорзального, портняжного, икроножного, ягодичного) и решены вопросы пломбировки костного дефекта на сосудистой ножке при лечении хронических остеомиелитов.
Разработаны тактика хирургического лечения пролежней различной локализации и нейротрофических язв на основании проведенного нами клинического исследования.
Разработаны и рекомендованы для клинического использования новые оригинальные устройства и технические оперативные приемы проведения оперативных вмешательств, позволяющие проводить рациональную хирургическую реабилитацию больных с гнойными ранами.
В ходе выполнения работы разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики формирования торакодорзального, ягодичного, портняжного, икроножного и других лоскутов, позволяющие ликвидировать обширные дефекты кожных покровов и костной ткани.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу отделений гнойной хирургии и пластической реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти Национального госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики (НГ МЗ КР), а также используются в учебном процессе на кафедре пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии им. И.К.Ахунбаева и Кыргызско-Российского Славянского Университета, основные положения освещаются на лекциях и практических занятиях по теме: «Раны и раневая инфекция».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзном симпозиуме «Кожная пластика в гнойной хирургии» (Москва, 1990), Международной научно-практической конференции «Новое в лазерной медицине» (Бишкек, 1995), 12-ом Международном симпозиуме по проблемам травматизации и безопасности в лыжном спорте (Вистлер, Канада, 1997), Республиканской научно- практической конференции «Гнойно-септическая хирургия» (Бишкек, 2001), объединенном межкафедральном заседании кафедры пропедевтической хирургии Кыргызской Государственной Медицинской Академии, кафедры общей и факультетской хирургии Кыргызско-Российского Славянского
Университета, кафедры госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского Университета, кафедры хирургических дисциплин УНПК МУК и сотрудников НГ МЗ КР.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 научных статьей в рецензируемые журналы ВАК РФ, получен патент КР на изобретения №1447 от 30 апреля 2012 года, утверждены 18 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 300 страницах компьютерного набора, шрифтом Times New Roman, кириллица (размер 14, интервал 1,5). Работа состоит из оглавления, введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 381 источников, из них 195 авторов ближнего и 186 дальнего зарубежья. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 135 рисунками.
Похожие диссертации на Хирургическая реабилитация больных с гнойными заболеваниями мягких тканей название диссертации и костей конечностей
-
