Введение к работе
Актуальность проблемы:
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В России по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров предположительно около 11 млн. больных ХОБЛ (Хронические обструктивные болезни легких, Федеральная программа, 2001). В течение ближайшего времени показатели смертности населения земного шара от осложнений ХОБЛ будут удваиваться каждые пять лет, прочно занимая одно из ведущих мест среди причин летальности (Global Initiative for Chronic obstructive pulmonary disease. WHO, 2002). Продолжающийся рост заболеваемости обусловлен широким распространением курения, увеличением загрязнения внешней среды, миграцией населения в крупные города, а также увеличением средней продолжительности жизни (Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NIH, 2003).
Консервативная терапия у больных ХОБЛ, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, неэффективна. Это связано с необратимой деструкцией альвеолярных стенок дистальнее терминальных бронхиол – эмфиземой легких (ЭЛ). В связи с чрезмерной гиперинфляцией легких, характерной для пациентов с ЭЛ, в последние десятилетия, все большее внимание клиницистов привлекают хирургические методы лечения, такие как уменьшение объема легких и трансплантация легких (Мясникова М.Н., 1975; Путов Н.В., и соавт., 1985; Вишневский А.А. и соавт., 1987; Варламов В.В., 1991; Яблонский П.К., 2003; Паршин В.Д. и соавт., 2005; Brantigan O. et al., 1959; Cooper J.D. et al., 2001; McKenna R.J. Jr. et al, 2001; Mineo T.C. et al, 2003). По ряду причин трансплантация легких в нашей стране не нашла широкого распространения, а хирургическое уменьшение объема легких производится лишь в небольшом числе торакальных центров.
Для эмфиземы характерно неравномерное поражение легких с наличием зон с отсутствующей вентиляцией и перфузией, участками буллезной трансформации легочной ткани. Именно такая неравномерность явилась основанием для разработки и совершенствования хирургических методов лечения у этой категории больных. Распространение получили два основных типа операций: буллэктомия при наличии крупных буллезных полостей и степлерная резекция субплевральных отделов легких при их отсутствии. У части больных обосновано применение обеих хирургических методик.
Накопленный опыт по лечению больных диффузной ЭЛ поставил ряд вопросов. Показания для хирургического уменьшения объема легких, в основном определены, но нет единого мнения о противопоказаниях, часть из которых являются относительными или зависят от опыта хирургических клиник (Николаев Г.В. и соавт., 2002; Гудовский Л.М. и Базаров Д.В., 2004; Miller J.I. Jr. et al, 2003; Daniel T.M. et al, 2001). Проведенное за рубежом многоцентровое исследование результатов хирургической редукции объема легких позволило сделать вывод о высокой функциональной эффективности этой операции, кроме того было отмечено, что особого внимания требует поиск путей снижения частоты послеоперационных осложнений (The National Emphysema Treatment Trial Research Group, 1999-2002). Не установлены окончательно причины неблагоприятных исходов операций, нет объективной оценки влияния хирургического уменьшения объема легких на клиническое течение ХОБЛ. Остаются нерешенными вопросы, связанные с оценкой функционального риска хирургического лечения больных диффузной эмфиземой с тяжелой дыхательной недостаточностью и периферическими новообразованиями легких.
Цель исследования:
Определить пути улучшения результатов хирургического уменьшения объема легких у больных диффузной эмфиземой, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью.
Задачи исследования:
-
Уточнить критерии отбора больных диффузной эмфиземой легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности.
-
Усовершенствовать технику хирургических вмешательств на эмфизематозном легком в зависимости от различных вариантов буллезного поражения.
-
Оценить влияние хирургического уменьшения объема легких на клиническое течение заболевания, качество жизни пациентов и частоту обострений хронической обструктивной болезни.
-
Уточнить возможности хирургического лечения больных диффузной эмфиземой с тяжелой дыхательной недостаточностью и периферическими новообразованиями легких.
Научная новизна:
В исследовании доказано, что иссечение крупных и гигантских булл и степлерная резекция периферических отделов легкого у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью могут рассматриваться как варианты «операции уменьшения объема легких». Уточнены критерии отбора больных для хирургического лечения. Усовершенствованы технические приемы резекционных вмешательств на эмфизематозном легком и способы аэростаза. Установлено, что хирургическое вмешательство положительно влияет на механику дыхания, переносимость физической нагрузки и улучшает качество жизни пациентов. Доказано, что неблагоприятные исходы оперативных вмешательств, главным образом, зависят от степени бронхиальной обструкции и выраженности фиброзных изменений в легких. Впервые доказано достоверное снижение частоты обострений ХОБЛ после хирургического уменьшения объема легкого, что значительно улучшает качество жизни пациентов. Уточнены хирургические подходы к редукции объема легких у больных с периферическими новообразованиями. Проведен объективный анализ ошибок и неудач.
Научно-практическая ценность работы:
Основным фактором успеха хирургического уменьшения объема легких является отбор пациентов, основанный на детальном сопоставлении результатов клинического, лучевого и функционального исследования больных. Особенностями послеоперационного периода являются длительное поступление воздуха по дренажам, эмфизема средостения и мягких тканей грудной стенки, что может быть эффективно предупреждено укреплением механического шва синтетическими материалами. Чем больше степень бронхиальной обструкции и выраженность фиброзных изменений легочной паренхимы, тем выше частота послеоперационных осложнений. Положительный функциональный результат хирургического уменьшения объема легких более выражен у пациентов при крупнобуллезном поражении легких, особенно если компрессия окружающей легочной ткани была значительной. Функциональное улучшение и улучшение качества жизни у перенесших хирургическое уменьшение объема легких более чем в половине наблюдений сохраняется в течение более чем двух лет. Наличие субплеврально расположенного периферического новообразования легкого не является противопоказанием к выполнению операции уменьшения легочного объема.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хирургическое уменьшение объема легких у отобранных больных с диффузной эмфиземой приводит к уменьшению дыхательной недостаточности, улучшению переносимости физической нагрузки и к уменьшению частоты обострений хронической обструктивной болезни легких.
-
Низкая диффузионная способность легких, легочная гипертензия, гиперкапния и снижение индекса массы тела не могут считаться абсолютными противопоказаниями к хирургическому уменьшению объема легких.
-
Частота развития послеоперационных осложнений зависит от тщательности аэростаза, выраженности бронхиальной обструкции и фиброзных изменений легочной паренхимы, влияющих на расправление легкого в послеоперационном периоде.
-
Наличие субплеврально расположенного периферического новообразования у больных с диффузной эмфиземой легких, осложненной тяжелой дыхательной недостаточностью, не является противопоказанием к степлерной резекции периферических отделов легкого вместе с новообразованием.
Реализация результатов исследования:
Методы коррекции дыхательной недостаточности у больных диффузной эмфиземой легких внедрены в практику работы хирургического торакального отделения клиники госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Санкт-Петербургской государственной многопрофильной больницы №2, Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Росздрава. Совместно с ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова» разработана и зарегистрирована Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития усовершенствованная медицинская технология «Критерии отбора больных хронической обструктивной болезнью легких для хирургической коррекции дыхательной недостаточности» (рег. удостов. № ФС-2008/187 от 12.08.2008). Научная работа по теме диссертации получила грант конкурса молодых ученых СПбГМУ им. академика И.П.Павлова в 2008 году.
Личное участие автора в проведении исследования:
Автор лично участвовал в большинстве хирургических вмешательств, во всех этапах обследования и лечения больных, им проведены сбор информации в исследовании, сравнительный анализ и статистическая обработка полученных данных, созданы иллюстрации в виде рисунков, графиков и фотографий, написаны диссертация и автореферат.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на IX Annual Congress of Turkish Thoracic Society 2006, XVII ERS Annual Congress, Stockholm, Sweden 2007, ежегодной итоговой сессии НИИ пульмонологии СПбГМУ им. академика И.П.Павлова, 2008, Научно-практической конференции «ХОБЛ – актуальная проблема респираторной медицины», Самара 2008, XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Екатеринбург 2008.
Публикация результатов работы:
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных и зарубежных печатных изданиях, из них 2 в журналах, реферируемых ВАК.
Объем и структура диссертации:
