Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи со снижением эффективности антибиотикотерапии, эостом числа послеоперационных инфекционных осложнений, малой эффективностью большинства общепринятых методов терапии, цлительностью сроков лечения, в современных условиях лечение гнойных ран и стимуляция их заживления являются одной из актуальных проблем хирургии (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1946; Стручков В.И. и соавт., 1973, 1984; Кузин М.И., 1990; Гостищев В.К., 1996, 1997; Светухин A.M. и соавт., 1998; Луцевич Э.В. и соавт., 1998, 2001; Толстых и соавт., 2000, 2001 и др.).
Особенные трудности возникают при лечении трофических язв у Зольных с хронической венозной недостаточностью. Это связано с изменением микроциркуляторного русла, задержкой формирования граігуляционной ткани и эпителизации кожи, с удлинением фаз воспаления и регенерации, торможением пролиферации фибробластов и снижением синтеза РНК, ДНК, гликопротеидов и коллагена (Берченко Г.Н., 1997; Савельев B.C. и соавт., 2000; Толстых П.И. и соавт., 1998, 2001).
Для решения данной проблемы, одной из самых распространенных видов хирургической патологии - ран и раневой инфекции сегодня, как и десятки и сто лет назад предлагается большой арсенал медикаментозных и разнообразных средств механического, химического, фотохимического, биологического и физического воздействия (Курбангалиев СМ., 1985; Скобелкин O.K., 1989; Брехов Е.И., 1992; Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П., 1995; Толстых П.И, 2000, 2001; Гостищев В.К, 2001; Луцевич Э.В, 2001; Корабоев У.М, 2001).
Однако эти методы, как и многие другие, ныне широко используемые в гнойной хирургии, имеют целый ряд недостатков: ферменты протеолиза, иммобилизованные на текстильных носителях не в состоянии лизировать большие участки девитализированных тканей, не обладают антибактериальной и антиоксидантной активностью (Доценко Н.М., 1998; Толстых М.П. 1999).
Среди предложенных современных методов удаления гнойно-некротических масс и ликвидации микробной агрессии важное место отводится использованию высокоэнергетического лазерного излучения и энергии потоков плазмы инертных газов и воздушной
газовой смеси (Кудрявцев Б.П., 1993; Кабисов Р.К. и соавт., 1998; Сибилев А.В., 2000). Однако эти исследования еще носят спорадический характер, их применяют, к сожалению, как дополнение к хирургической обработке ран (Дербенев В.А., 1990; Толстых П.И. и соавт., 1998 и др.). Кроме того, после обработки гнойных ран и трофических язв углекислотным лазером и воздушно-плазменными потоками в высокотемпературном режиме, в первые и вторые сутки наступает усиление нарушений микроциркуляции в зоне гнойного воспаления (Толстых П.И. и соавт. 1992, 1998; Калинин М.Р., 2001 и др.)
Преодолеть эти недостатки, можно, по нашему мнению, путем использования фотодинамической терапии (Толстых П.И. 2001; Корабоев У.М., 2001) и воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме (Шехтер А.Б., 1998, 2001). Терапевтическая эффективность воздействия воздушно-плазменных потоков определяется плазмохимической генерацией в потоке оксида азота, который по современным представлениям, является полифункциональным регулятором, участвующим в ряде жизненно важных процессов в организме человека в норме и при патологии (Ignarro L.J. et al, 1987; Moncada S. et al, 1992). Эндогенный оксид азота участвует в процессах вазодилатации, ингибирует внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, адгезию лейкоцитов и свертывание крови, влияет на иммунитет, активность макрофагов и нейтрофилов, антимикробную активность, проводимость нервных импульсов. Все перечисленные и многие другие свойства оксида азота имеют важнейшее значение в апоитозе клеток, при стрессе, адаптации, инфекции и воспалении (Марков Х.М., 1996). Известно, что в раневом процессе, особенно при его гнойных осложнениях, и в хронических ранах (длительно незаживающие раны, трофические язвы и пролежни) ключевую роль играют нарушение микроциркуляции, фагоцитоза, макрофагальной функции, пролиферации фибробластов, сосудистой и нервной трофики (Шехтер А.Б., Серов В.В., 1991).
Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы хирургического и консервативного лечения гнойных, длительно не заживающих ран и трофических язв с использованием
фотодинамической терапии, высокоэнергетического лазерного излучения и воздушно-плазменных потоков, нет обоснования дифференцированного их применения в клинической практике, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при сшгхронном и метахронном применении физических методов лечения и биологически активных раневых покрытий.
Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих нерешенных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей на основе разработки и внедрения новых физических и физико-химических методов и их сочетания с биологически активными раневыми покрытиями.
Задачи исследования
-
Дать оценку течения раневого процесса у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, по данным клинических, планиметрических, морфологических и патофизиологических исследований при фотодинамической терапии в сочетании с биологически активными раневыми покрытиями.
-
Изучить влияние комплексного применения фотодинамической терапии и биологически активных раневых покрытий на микрофлору in vitro и in vivo.
3. Определить на основании данных клинических,
патоморфологических и патофизиологических исследований
эффективность сочетанного применения фотодинамической терапии,
экзогенного оксида азота и биологически активных раневых
покрытий с бинарной активностью при лечении трофических язв
венозного генеза.
-
Оценить влияние экзогенного оксида азота на приживление трансплантата при аутодермопластике и изучить изменения микроциркуляции в нем методом лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику эффективные методики лечения гнойных заболеваний мягких тканей с
использованием фотодинамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий, обладающих некролитическим, бактериолитическим и антиоксидантным действием.
Научная новизна
-
Разработан комплексный метод фотодинамической терапии гнойных заболеваний мягких тканей, изучено ее влияние на течение раневого процесса и доказано, что ее применение способствует ускорению очищения ран от гнойно - некротических масс, нормализации микроциркуляторных нарушений, усилению фагоцитоза, стимуляции пролиферации фибробластов, созревания грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта (патент RU 2164426).
-
Доказано, что фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором «Фотосенс» и красным некогеррентным светом (длина волны - 600 - 700 нм) оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, биологически активное раневое покрытие ДАЦ-трипсин в сочетании с препратом «Фотосенс» повышает бактерицидный эффект фотодинамического воздействия.
-
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) впервые изучены особенности микроциркуляции в ранах при фотодинамической терапии, и доказано, что ее воздействие способствует быстрому купированию воспалительных явлений, восстановлению сосудистого тонуса и нормализации регуляции микроциркуляции.
-
Впервые разработаны методы сочетанного применения высокоэнергетического лазерного излучения и воздушно-плазменных потоков в терапевтическом режиме в лечении гнойных ран и гнойно-некротических поражений, и их сочетание с полифункциональными раневыми покрытиями, и доказана их высокая эффективность (патенты RU 2157207 и RU 2143923).
5. Впервые разработан метод применения фото динамической терапии трофических язв венозного генеза, как в отдельности, так и в сочетании с воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме и с полифункциональными раневыми покрытиями, установлено, что его применение является высокоэффективным, за
счет активации регионарной микроциркуляции и стимуляции процессов пролиферации (патенты RU 2164427, RU 2249648 и RU 2149026).
6. Впервые доказана высокая эффективность применения раневых покрытий с антиоксидантной активностью и их сочетания с воздушно-плазменными потоками в терапевтическом режиме при аутодермальном закрытии раневых дефектов, позволяющие улучшить результаты пластических операций при лечении гнойных заболеваний мягких тканей (патент RU 2158112).
Практическая значимость
Разработаны новые методики лечения гнойных ран и трофических язв с использованием фотодинамической терапии, экзогенного оксида азота и биологически активных раневых покрытий. Определены показания и противопоказания к их применению. Применение разработанных методик способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации, что позволяет существенно улучшить результаты лечения гнойных ран и трофических язв, сокращая сроки их заживления в 1,5-2 раза.
Апробация работы
Основные положения диссертации отражены в докладах на конференциях "Раны и раневые инфекции", Москва, 1998; "Проблемы неотложной хирургии", Москва, 1998; на международной конференции "Лазер и здоровье", Москва, 1999; на IWA The 6th International Congress, Tel-Aviv, March 1-7, 2000; на III конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, Турция) 22-28 апреля, 2000; на межведомственном Ученом совете по лазерной медицине (Москва, 2001); на межведомственном научном совете РАМН МЗ РФ по лазерной медицине 14 марта 2001; на международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» Санкт-Петербург, 2001; на научно-практической конференции «Теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине (NO - терапия)» Москва, 2001.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики лечения гнойных заболеваний мягких тканей внедрены в деятельность хирургических отделений:
отделения хирургической инфекции ГНЦ JIM МЗ РФ,
хирургического отделения ГКБ № 51, г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 50 научных работ, среди них 8 методических рекомендации и пособий для врачей. Получено 9 патентов.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 249 страницах машинописи, иллюстрирован 29 таблицами, 84 рисунками. Библиография содержит 330 публикаций, из них отечественных авторов - 235, зарубежных -95.
Выражаю глубокую и сердечную благодарность научным консультантам заслуженному врачу РСФСР, доктору медицинских наук, профессору Петру Ивановичу Толстых, доктору медицинских наук, профессору Владимиру Ивановичу Елисеенко, директору Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ Александру ...Владимировичу Гейницу за представлению мне возможность выполнить научную работу в стенах вверенного ему учреждения.
