Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рак желудка поздних стадий (III - IV стадий): возможности и результаты лечения . 9
1.1. Эпидемиология рака желудка. 9
1.2. Аспекты лечения больных раком желудка III - IV стадий . 12
1.3. Место гастростомии в хирургии рака желудка. 16
Глава 2. Материалы и методы исследования. 33
2.1. Постановка исследования. 33
2.2. Материал исследования. 34
2.2.1. Цель эксперимента. 34
2.2.1.1. Задачи эксперимента. 34
2.2.1.2. Материал эксперимента. 35
2.2.2. Материал клинических исследований. 36
2.3. Методы исследования. 38
2.3.1. Методы исследования в эксперименте. 38
2.3.2. Методы исследования в клинике. 38
Глава 3. Постановка и результаты эксперимента. 42
3.1. Описание технического выполнения фиксированной гастростомы в эксперименте. 44
3.2. Функциональная оценка фиксированной гастростомы в эксперименте . 53
3.3. Морфологическая оценка состояния кровотока желудочной стенки. 56
Глава 4. Формирование фиксированной гастро-(еюно-)стомы в клинике . 65
4.1. Основные технические этапы формирования фиксированной гастростомы. 65
4.1.1. Фиксированная гастростома, вариант № І. 67
4.1.2. Фиксированная гастростома, вариант № II. 76
4.1.3. Фиксированная гастростома с возможностью реканализации . 77
4.1.4. Фиксированная еюностома. 83
Глава 5. Сравнительная характеристика больных с гастростомами в контрольной и основной группах . 85
5.1. Клиническая характеристика больных. 85
5.1.1. Характеристика оперативных вмешательств. 88
5.2. Репрезентативность групп (факторы сравнения). 89
5.3. Характер осложнений гастростом: 102
- технические
- послеоперационные.
Глава 6. Функциональная оценка фиксированной гастростомы . 105
6.1. Послеоперационная летальность и койка/день. 106
6.2. Оценка энтерального питания (моторная функция ЖКТ): 107
- клинические данные
- рентгенологические.
6.3. Возможности дополнительного специального лечения. ПО
6.4. Качество жизни у больных с гастро-(еюно-)стомой. ПО
6.5. Длительность и медиана выживаемости. 116
Заключение 118
Выводы 125
Литература 127
Приложения 148
- Аспекты лечения больных раком желудка III - IV стадий
- Функциональная оценка фиксированной гастростомы в эксперименте
- Фиксированная гастростома с возможностью реканализации
- Репрезентативность групп (факторы сравнения).
Введение к работе
Актуальность исследования. Частота злокачественных поражений желудка, несмотря на данные о снижении заболеваемости, остается достаточно высокой, составляя 27–33% на 100 000 населения и занимает 2 место у мужчин после рака легкого. Неизменная на протяжении многих десятилетий структура рака желудка по стадиям остается прежней: 77–85% больных поступают в III – IV стадии, из них 10–12% характеризуются наличием осложненных форм, включающих обструктивные процессы. Несколько меньшую по численности группу составляют больные раком пищевода, у которых при поступлении констатированы выраженные дисфагические нарушения. Именно таким больным с распространенным злокачественным процессом во многих случаях ставятся показания к паллиативным вмешательствам, направленным на восстановление энтерального питания, что, как правило, достигается формированием гастро- или еюностомы. Указанная группа больных с обструктивными формами в большинстве случаев не подлежит радикальному лечению и этим больным хирургическая помощь оказывается вне специализированного лечебного учреждения, обычно в стационарах общего профиля, включая хирургические отделения центральных районных больниц (ЦРБ).
Важно отметить, что усугубляющим фактором [Н.Н. Блохин, 1976; Н.П. Напалков,1982; И.Б. Щепотин, 2001] летальных исходов в указанной группе больных является прогрессирующая кахексия в связи с нарушенным энтеральным питанием. Современные научные данные свидетельствуют, что восстановленное энтеральное питание (гастростома, стентирование пищевода и прочие) достоверно увеличивается на несколько месяцев [А.Ю. Вахонин, 2009; Р.Х. Васильев, 1983]. При этом у больных с восстановленным гомеостазом появляется перспектива использования дополнительных специализированных видов лечения в виде химиотерапии.
Тем не менее, проведение энтерального питания остается пока достаточно актуальной проблемой, поскольку до настоящего времени в хирургической практике используются методы, разработанные многие десятки лет назад (Витцель 1891 год). Выполняемые гастростомы Витцеля, Кадера и другие, к сожалению, обладают многими недостатками, связанными, главным образом, с возникновением осложнений в виде постоянного подтекания желудочного содержимого, выпадением гастростомной трубки и т.д. При этом процесс энтерального кормления прерывается.
Разрабатываемые современные методы направлены на предупреждение указанных осложнений. К ним относятся эндоскопическое проведение зонда через переднюю брюшную стенку и стенку желудка, выполнение «изящных» микроеюностом.
Все больше публикаций посвящены методам стентирования. К сожалению, указанные современные методы не столь совершенны, находятся в стадии разработки, для своего выполнения требуют специализированного оборудования, достаточно дорогостоящие. Это подчеркивает актуальность необходимости разработки и усовершенствования методов гастростом, которые отличались бы своей надежностью, были лишены типичных осложнений, а также были доступны для выполнения в хирургическом отделении общего профиля и не были обременительны в финансовом отношении для больного.
Таким образом, целью работы явилась разработка нового доступного способа гастростомы у больных обструктивным раком пищевода и желудка, позволяющего произвести надежную фиксацию питательной трубки, лишенного основных недостатков и обеспечивающего улучшение качества и продолжительности жизни больных.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
обосновать необходимость разработки усовершенствованного способа гастростомы;
-
разработать оперативную технологию фиксированной гастростомы;
-
изучить особенности послеоперационного периода у больных с фиксированной гастростомой на основании сравнительной оценки ближайших и отдаленных исходов;
-
дать морфологическую и эндоскопическую оценку состояния микроциркуляции стенки желудка, формирующей фиксированную гастростому.
Новизна результатов исследования
-
Разработан метод фиксированной гастростомы, позволяющий достоверно устранить типичные осложнения существующих способов, создав условия лучшего проведения энтерального питания до исхода основного (злокачественного) заболевания.
-
Получено дальнейшее развитие и усовершенствование метода гастростомы по Витцелю, что обеспечило выполнение его предназначения без осложнений.
-
Метод фиксированной гастростомы доступен для выполнения в любых хирургических отделениях, технически прост, не требует специального оборудования и необременителен в финансовом отношении.
Теоретическое значение исследования
-
Полученные факты в ходе экспериментальных, клинических и рентгенологических исследований установили, что фиксированная гастростома является неотягощенным оперативным вмешательством, о чем свидетельствуют отсутствие моторно-эвакуаторных нарушений из желудка.
-
Фиксация обеих плеч гастростомной трубки прошиванием через стенку желудка при завязывании лигатур не сопровождается ишемическими нарушениями желудочной стенки.
Практическое значение исследования
-
Предложенный способ фиксированной гастростомы расширяет арсенал паллиативных оперативных пособий, давая практическим хирургам новые возможности реабилитации больных.
-
Оперативное выполнение фиксированной гастростомы не требует дополнительного оснащения, операция технически проста и доступна для выполнения в любом хирургическом отделении, включая отделения центральных районных больниц.
-
Фиксированная гастростома может быть выполнена у тяжелых больных, она не вызывает нарушений гомеостаза и обеспечивает возможность раннего проведения энтерального кормления.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, экспериментальной части, клинической части, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов и списка литературы из 197 источников, из них 116 отечественных и 81 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 46 рисунками и 22 таблицами.
Аспекты лечения больных раком желудка III - IV стадий
Актуальность вопросов лечения больных в случаях распространенного процесса при раке желудка чрезвычайно остра. Как уже отмечалось, больные в III - IV стадиях составляют абсолютное большинство, имея, как правило, при поступлении уже генерализацию процесса, причем в этих случаях больные погибают не от основного заболевания, а от его осложнений, значительно уменьшая общую выживаемость.
Несмотря на обширность научной литературы по указанному вопросу, полного и скорее истинного представления проблемы лечения больных раком желудка в III - IV стадии пока нет. Дело в том, что, как правило, анализ лечения больных предоставляется из специализированных лечебных учреждений (онкологические диспансеры, НИИ онкологии и пр.). И лишь как исключение встречается информация о лечении таких-больных в неспециализированных учреждениях (хирургические отделения общего профиля), в которых не предусматривается свойственных специализированным онкологическим отделениям установок. Таким образом, результаты лечения больных в этих случаях рассматриваются с позиций только хирургической тактики.
Многие десятилетия накапливалась информация о благоприятных случаях увеличения жизни больных, в том числе и раком желудка, при использовании лучевой терапии, назначении химиопрепаратов, иммунотерапии [9, 15, 38, 55, 84, 85, 97, 104, 115, 116]. Эти данные послужили материалом монографии «Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний» под редакцией Н.Н. Блохина [10]. Первые благоприятные результаты использования антиметаболитов (5-фторурацил, фторафур) при раке желудка были приведены Н.Г. Блохиной [11, 12] с положительным результатом в 15 - 50% случаев, особенно при повторении нескольких курсов лечения (митомицин). Использованные комбинации препаратов достоверно увеличивали продолжительность жизни. Сочетание с лучевым воздействием также сопровождалось повышенным эффектом [135].
Тем не менее, указанный эффект носил временный характер, лишь задерживая злокачественный рост. Рядом исследований было установлено, что предоперационная лучевая и химиотерапия значительно расширяют возможности выполнения радикальных операций у больных III стадией рака желудка [30, 57, 69, 80, 133, 134, 142]. В то же время несомненный эффект оказался в случаях сочетанного лечения рака желудка с хотя бы частичным удалением основного опухолевого очага [13]. Интерес представили данные S. Dubecz [131], приведенные в таблице 1.2., указывающие на повышение процента выживших больных раком желудка даже в случаях выполнения паллиативных операций. При этом, после паллиативных операций мы наблюдаем несколько лучшие результаты в первые 6 месяцев. В настоящее время в состоянии обсуждения находятся вопросы целесообразности выполнения паллиативных операций: от их отрицания, поскольку они не являются радикальными [13], до абсолютной показанности [6, 23, 25, 26, 27, 29, 164, 165, 166, 197]. По мнению Б.Е. Петерсона [56], паллиативные операции при раке желудка, вплоть до его резекции, выполняются в случае невысокого оперативного риска, поскольку эти операции, хотя не удлиняют жизнь больных, но избавляют их от страданий и тягостных симптомов. Б.Е. Петерсон [56] паллиативные операции разделяет на три основные группы: 1) паллиативные резекции желудка, 2) обходные анастомозы и 3) питательные стомы (гастростомия, еюностомия). Последние две группы наиболее часто выполняются у больных с возникшими осложнениями злокачественного процесса: непроходимостью кардиального или антрального отделов желудка. Показатели частота и соотношения радикальных и паллиативных операций при раке желудка, приводимые авторами, значительно колеблются и зависят от специфичности помощи, оказываемой лечебными учреждениями. Анализ сводного материала 50-х годов, охватывающего 1923 оперативных вмешательства при раке желудка [48], показал, что радикальные вмешательства составили лишь 32,4%, а паллиативные, включающие пробные лапаротомии — 67,6%. По данным В.И. Стручкова и соавт. [81] еюностомии составляли 31,6%. Даже в специализированных учреждениях [107, 108] у больных раком желудка с высоким риском (больные в возрасте старше 70 лет) достаточно значительный процент приходится на паллиативные (18,6%) и эксплоративные (12,4%) лапаротомии. На Украине [54, 111] охват специализированным лечением больных раком желудка не превышает 38,2 - 42,4%. В.А. Тарасов и соавт. [83] проанализировали проявление и результаты лечения распространенных форм рака желудка, которые составили 23,5%. Всего обследовано 113 человек и у 38 из них, то есть у каждого третьего больного (33,6%), имело место нарушение пассажа пищи по верхним отделам желудочно-кишечного тракта. Дополнительно в 5 случаях (4,2%) явления непроходимости сочетались с кровотечением. Следует при этом подчеркнуть, что, несмотря на столь высокую онкологическую квалификацию лечебного учреждения, где выполнено данное исследование (Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Военно-медицинская академия), частота паллиативных вмешательств, включая пробные лапаротомии, составила 21,23±3,8%; то есть практически она имела место у каждого четвертого оперированного.
В целом, по мере накопления результатов многочисленных исследований последних 10 - 15 лет [9, 24, 26, 116], исходящих из специализированных лечебных учреждений, вытекает целесообразность расширения показаний к выполнению расширенных и комбинированных оперативных вмешательств у больных раком желудка III — IV стадии, включая циторедуктивные операции [64, 69, 73, 98, 101, 103, 124, 148, 149, 150, 151, 154, 164, 195].
Функциональная оценка фиксированной гастростомы в эксперименте
Разработаны два варианта «фиксированной гастростомы», с учетом дополнительных условий, характеризующих онкологический процесс: инфильтрации желудочной стенки, наличие канцероматоза, отека, ригидности, подвижности, фиксации (рис. 28 а, б). а) на контрастной рентгеноскопии желудка, в области выходного отдела и тела желудка, определяется зона резкого циркулярного сужения; выше сужения определяется супрастенотическое расширение желудка. б) снимок, сделанный во время операции: в ране видна передняя стенка и выходной отдел желудка, край левой доли печени, участок большого и малого сальника. Желудочная стенка инфильтрирована, ригидная, хрящевидной плотности, кругом обозначен участок канцероматоза желудочной стенки, канцероматоз также выявлен на петлях тонкой кишки и большом сальнике. Оперативное вмешательство при наложении гастростомы в нашем опыте проводилось под общим обезболиванием с использованием интубационного наркоза и обеспечением полноценной релаксации брюшной стенки. В особо тяжелых случаях оперативное вмешательство проводили под местным обезболиванием. Для выполнения указанной гастростомы не требовалось специального оборудования, исключая превентивный набор нескольких желудочных зондов различного диаметра. Фиксированная гастростома, вариант № I. (Патент на полезную модель № 46812 «Способ наложения гастростомии, как альтернатива операции Витцеля», Украина 11.01.2010; Свидетельство на полезную модель №364 «Зонд для искусственного кормления», ПМР). Операционный доступ - верхнесрединная лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. Использование ранорасширителя. Ревизия предусматривала оценку локализации и по возможности места препятствия, а также распространение злокачественного процесса. Визуально оценивалось наличие и степень дилатации желудка. Обращалось пристальное внимание на непосредственное вовлечение в злокачественный процесс желудочной стенки (инфильтрация ее, наличие канцероматоза, отека, ригидности, подвижности, фиксации) (рис.29; рис.28а, б). Место гастротомного отверстия соответствовало передней стенке тела желудка. Наложение кисетного шва на месте гастротомии. Предварительно в 7-9 см. от закругленного конца желудочного зонда, изогнутыми ножницами наносится овальное отверстие длиной 1,5 см., на % диаметра зонда (рис. 30). Проколом стенки желудка выполняется гастротомное отверстие, через которое вставляется закругленный конец желудочного зонда. При этом овальное отверстие должно быть погружено в желудок на 2-2,5 см. Затягивается кисетный шов, через переднюю стенку желудка захватывая введенный в желудок конец зонда. Производится изгиб конца зонда в сторону антрального отдела, располагая его под наружным плечом, находящимся на передней стенке желудка. При этом проделанное отверстие в зонде должно оставаться полностью открытым (рис. 31). Оба плеча желудочного зонда фиксируются между собой (рис. 32) нитью на игле, проведенной через стенку желудка, проходящей под зондом в просвете желудка, с выведением нити через второй прокол с противоположной стороны стенки зонда. В общей сложности в проведенном исследовании использованы наблюдения у больных, которым во всех случаях были наложены гастростомы различной модификации в связи с теми или иными заболеваниями глотки, пищевода и желудка, с целью обеспечения энтерального питания как было указано во 2 главе (материалы и методы). Указанные 98 больных составили две группы исследования: контрольная — 74 больных и основная — 24 больных. Это распределение предусматривало определить положительную и отрицательную сторону гастростом и проведение сравнительной оценки возможных преимуществ у больных второй основной группы, где накладывалась фиксированная гастростома. Данное подразделение предпринято с целью определения целесообразности метода фиксированной гастростомы по сравнению с различными способами гастростом, используемых в хирургической практике. Таким образом, контрольная группа включала в себя совокупные наблюдения наложенных гастростом, выполненных в различных лечебных учреждениях Украины и по месту работы соискателя - Приднестровской Молдавской Республике. По-видимому, также совокупность наблюдения имеет в какой-то степени положительную сторону, поскольку характеризовала общую ситуацию оказания помощи больным (вид гастростом, подразделение больных по нозологическим заболеваниям и т.д.). Совокупный материал контрольной группы включал наблюдения из следующих лечебных учреждений: - Институт Онкологии г. Кишинев, Молдова (10) - Областной Клинический Онкологический Диспансер г. Харьков (22) - Институт Общей Неотложной Хирургии г. Харьков ( 1 ) - Городская больница Харьковского Района, г. Харьков (11) - Областной Клинический Онкологический Диспансер г.Суммы (13) - Республиканская клиническая больница ПМР (8 больных) - Центральная городская больница г. Бендеры, Молдова (4 больных) Основная же группа больных — 24 человека включала в себя целенаправленную разработку и оценку фиксированной гастростомы. Указанные операции выполнялись преимущественно по месту работы консультантов (руководителя) диссертации и самого исполнителя: - Кафедра Онкохирургии Медицинской Академии последипломного образования, г. Харьков (база ХВМКЦ МОУ) - Кафедра хирургии медицинского факультета Приднестровского Государственного Университета им. Т.Г. Шевченко (база ГУ РКБ): о Заведующий кафедрой к.м.н. проф. Р.А. Ставинский, о Заведующий П-хирургическим отделением к.м.н. доц. И.А. Акперов. Представленная совокупность клинических наблюдений характеризовалась следующими параметрами: - преобладали лица мужского пола 87,76±3,31%, лица женского пола составили 12,24±3,31%, - средний возраст больных в обеих группах составил 63,4±5,0 лет. Распределение больных с учетом заболеваний было следующим: Основным показанием к наложению питательной гастростомы служили дисфагии III-IV степени у 95,18% больных, у остальных больных гастростома была наложена после пробной торако- или лапаротомии в связи с выявленным неоперабельным процессом, как оперативное вмешательство обеспечивающие энтеральное питание. 5.1.1. Характеристика оперативных вмешательств. Характер выполненных гастростом на совокупную группу наблюдений был представлен следующими операциями (табл. № 5.1.): Как видно разнообразие использованных методик гастростомии отвечало предпочтению хирургов тому, или иному виду операции. 5.2. Репрезентативность контрольной и основной групп. Сравнительная оценка тех или иных результатов лечения больных, как правило, требует формирование репрезентативных групп, которые по основным параметрам не отличались бы друг от друга, а отличались бы лишь методом лечения. С этой целью мы провели сравнительную оценку контрольной и основной групп по следующим факторам: Фактор возраста в контрольной группе изучен у 71 больного, в основной группе у 24 больных. Судя по данным таблицы № 5.2.1., распределение больных с учетом возрастного фактора было однозначным. Следует добавить, что как в контрольной, так и в основной группе преобладали больные старше 60 лет, соответственно 52,7 ± 5,8% в контрольной и 62,5 ± 9,8% больных в основной группе. Средний возраст больных в группе составил, соответственно: 60,7±5,8% в контрольной и 58,9 ± 9,7 лет в основной (Р 0,05). Возможное подтекание желудочного содержимого через нитяные отверстия в стенке желудка предотвращаются наложением герметизирующих серо-серозных швов, покрывающих зонд на передней стенке желудка (рис. 35). Свободный участок зонда между стенкой желудка и брюшиной желательно окутать элементами большого сальника.
Фиксированная гастростома с возможностью реканализации
Оказание паллиативной хирургической помощи больным раком желудка остается весьма актуальной проблемой, поскольку 75-85% больных впервые обращаются лишь в III-IV стадии заболевания, а многие из них в связи с осложнениями злокачественного процесса. Одной из наиболее частых форм осложнения являются обструктивные процессы верхних отделов желудочно-кишечного тракта при раке глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.
Развившаяся при этом дисфагия значительно усугубляет течение заболевания в связи с нарушением питания больных, обуславливая летальный исход намного раньше, нежели гибель больных от основного заболевания. Необходимость восстановления энтерального питания обсуждению не подлежит, актуальными же остаются вопросы поиска и выполнения способа осуществления питания.
Предложено несколько десятков способов проведения энтерального питания, однако многочисленные осложнения и несовершенство этих способов обуславливает необходимость поиска и разработки более совершенных и более надежных методов. Следует подчеркнуть, что наложение гастростомы в общехирургической практике является далеко нередким оперативным вмешательством. Согласно данным MWL Gauderer [139] в США ежегодно выполняется более 200 тысяч гастростом.
Помимо традиционных способов гастростом (Витцеля, Кадера, Топровера) последние несколько десятков лет стали разрабатываться малоинвазивные методы гастростом, такие как эндоскопическая, лапароскопическая стомия, метод реканализации и стентирования [33, 121, 128, 156, 170,171,180,183, 187].
Между тем с появлением новых технологий актуальность проблемы приняла новое - организационно-методологическое направление. Как известно, выполнение гастростом является паллиативным вмешательством, выполняемым в неспециализированных хирургических отделениях, в том числе районных больницах, которые не располагают соответствующей аппаратурой для более сложных в технологическом отношении операций; не говоря уже о подготовке специалистов. Кроме того, выполнение современных технологий требует финансовых затрат, специализированной послеоперационной реабилитации .больных с гастростомой, что также не позволяет в скором времени отказаться от традиционных методов наложения гастростом. Однако, в этом случае возникает необходимость усовершенствования и разработки нового способа гастростомии, который был бы лишен основных недостатков и кроме того, оказался вполне доступным для своего выполнения в условиях оснащения хирургического отделения и стандартного опыта хирурга.
Таким образом, сказанное послужило целью для разработки нового доступного способа гастростомы у больных обструктивным раком пищевода и желудка, позволяющего произвести надежную фиксацию питательной трубки, лишенного основных недостатков и обеспечивающего улучшение качества и продолжительности жизни больных.
Центральной задачей исследования (задача № 2) заключалась в оперативной разработке фиксированной гастростомы. Исходя из данных контрольной группы - 74 наблюдения, операция гастростомия по Витцелю выполнена у 15 больных, то есть у каждого пятого больного. И практически у этих больных в ближайшие послеоперационные сроки наступали осложнения в виде выхождения (выпадения) гастростомной трубки. Именно это осложнение являлось наиболее опасным, поскольку не удавалось закрытым путем реканализировать и провести по гастростомному каналу в желудок новую трубку. В результате потеря этой трубки была равносильна прекращению энтерального питания.
Таким образом, операция гастростомии по Витцелю, несмотря на ее техническую простоту, вызывала негативное к ней отношение и требовалась разработка другого способа, который позволил бы проводить энтеральное питание во всех случаях гастростомы. Собственно по этой причине операция Витцеля была заменена способами, обозначенными нами, как гастростомы «открытого» типа, то есть способа подшивания гастростомного отверстия к наружной брюшной стенки. Именно при таких стомах (Кадера, Топровера, «хоботковая» и прочие) возможность питания сохранялась всегда, однако в ущерб постоянного подтекания желудочного содержимого. Как раз эти «открытые» гастростомы составили, судя по нашим наблюдениям, 80% случаев. Однако, эти гастростомы не могли удовлетворить проведение энтерального питания, поскольку они усугубляли качество жизни больных в виде постоянного выделения содержимого, вторичных изменений кожи и т.д.
В разделе актуальность проблемы подчеркивалось, что разработка новых технологий гастростомии (эндоскопическое, стентирование и прочие) находится в процессе разработки и практически осуществимы только в специализированных центрах.
Репрезентативность групп (факторы сравнения).
Внешняя сторона разработанного способа во многом напоминала метод Витцеля, с принципиальной разницей, которая заключалась именно в фиксации зонда для питания. Наложенные по Витцелю кисетные швы, фиксирующие зонд к стенке желудка, а также дополнительные 4-5 серо-серозных швов, фиксирующих трубку к передней стенке желудка, не могли обеспечить устойчивую фиксацию. В некоторых наших наблюдениях у контрольных больных с выпавшим зондом мы видели лигатуры на этом зонде, прорезавшиеся при его укреплении к стенке желудка.
Разработанная техника фиксированной гастростомы как в эксперименте, так и в клинике не представляла собой технически сложные манипуляции, однако по мере накопления опыта был сделан вывод, что наибольшей простотой отличался второй вариант фиксированной гастростомы, и ее выполнение было доступно при опыте хирурга второй категории.
Определенную тревогу в проводимой методике вызывала возможность осложнения в виде ишемии желудочной стенки между фиксирующими коленами. Однако морфологическое исследование субстрата из стенки желудка (эксперимент), а также эндоскопической визуализации, контроль в последующие 5-7 и 10 сутки не выявили признаков ишемических нарушений.
Превентивная профилактика ишемии, по нашему опыту, должна заключаться в использовании желудочного зонда и трубки по второму варианту фиксации достаточно мягкой консистенции (слабой упругости). В таком случае даже небольшое усилие при завязывании узла будет сопровождаться легким прогибом стенки трубки (усилие равноценное завязыванию узла при наложении кишечных швов).
Оценка послеоперационного периода у больных с фиксированной гастростомой включала надежность фиксации, наличие герметичности и возможности раннего энтерального питания. Во всех случаях операция оканчивалась фиксацией гастростомой трубки к передней брюшной стенки, что создавало дополнительное условие ее устойчивости. Ни в одном из наблюдаемых случаев не было замечено подтекания желудочного содержимого. Указанная «надежность» прослеживалась на протяжении всего периода наблюдения за больными.
Отсутствие осложнений, характерных для больных контрольной группы, раннее возобновление перистальтики и надежная герметизация позволили начать проведение раннего непрерывно-капельного энтерального кормления спустя 5-6 часов после наложения гастростомы.
В самом начале исследования показанием к наложению фиксированной гастростомы выставлялись неоперабельная стадия рака желудка, осложненная обструктивным процессом. При этом предполагалось, что фиксированный таким образом зонд окажется, постоянным и окончательным до исхода основного заболевания. Два случая в группе основных наблюдений показало возможность осложнений в виде выпадения зонда, что как, оказалось, явилось следствием «переваривания» и деструкции нитей в просвете желудка. Указанный факт, прежде всего, послужил основанием к использованию только не рассасывающихся нитей. Второй же вывод из указанного осложнения показал на возможность удаления зонда путем эндоскопического пересечения фиксирующих нитей. В данном случае мы высказываем предположение о возможном расширении показаний к наложению фиксированной гастростомы не только у больньгх злокачественным процессом, но и другими заболеваниями не онкологического характера.
Выполнение последней задачи заключалось в интегральной оценке преимуществ и недостатков фиксированной гастростомы. Возможность «заинтересованности», а также субъективности исследования исключалась использованием статистических методов обработки полученных данных. Использованные при этом двенадцать факторов показали абсолютную идентичность сравниваемых контрольной и основной групп больных, даже некоторую большую тяжесть больных основной группы. Послеоперационная летальность в сравниваемых группах была идентична (8,3-11,8%), что, на наш взгляд, отражало однозначно тяжесть заболевания в группах. За исключением двух выше указанных случаев выпадения зонда в период освоения методики фиксированной гастростомы, осложнений у больных основной группы не отмечалось. Основной причинной смерти у двух погибших больных явилось прогрессирование основного заболевания. У больных же контрольной группы летальность также была связана с осложненным течением злокачественного процесса.
Шкала оценки тяжести по Карновскому выявила значительное повышение качества жизни у больных основной группы, что выражалось в сохранности гомеостаза и нормализации индекса массы тела. Важно подчеркнуть, что достаточно высокий процент развивающихся осложнений у больных контрольной группы не позволял на протяжении длительного времени проводить энтеральное питание, в том числе по причине выпадения трубок и значительного по объему подтекания желудочного содержимого.
Современный и объективный критерий оценки выживаемости -критерий Каплан-Мейера, однозначно подтвердил возможность полноценной реабилитации больных проводимым энтеральным питанием. Ибо длительность жизни больных возрастала более чем в 2-3 раза, а медиана жизни у больных контрольной группы составила 1,9±0,7 месяцев, у больных основной группы 8,4±1,3 месяцев.
Несмотря на в целом полученные результаты, указывающие на преимущество фиксированной гастростомы, данное исследование может иметь и перспективное направление по изучению возможности дополнительного использования специализированных средств лечения (химиотерапии) у данной категории больных.
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")