Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Методы оперативного лечения перфоративныхпилородуоденальных язв .
1.1. Краткий исторический обзор оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв. 7
1.2. Ушивание перфоративного отверстия. 12
1.3. Резекция желудка при перфоративных пилородуоденальных язвах 15
1.4. Ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями 19
Глава II. Материал и методы исследования. 28
2.1. Характеристика клинических наблюдений 28
2.2. Клиника и диагностика прободных язв 30
2.3. Способы хирургических вмешательств 36
2.4. Ведение пред- и послеоперационного периода 39
2.5.Методы исследования 43
Глава III. Непосредственные результаты оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв 49
3.1 . Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами 49
3.2.Послеоперационная летальность при перфоративных пилородуоденальных язвах 56
3.3. Послеоперационная летальность у больных группы высокого риска 59
3.4.Особенности хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных перфорацией и кровотечением 63
Глава IV. Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв 68
4.1. Результаты анкетирования пациентов, оперированных по поводу перфоративных пилородуоденальных язв . 69
4.2.Результаты обследования стационарных пациентов, ранее оперированных по поводу перфоративных пилородуоденальных язв 77
4.2.1. Жалобы, предъявляемые больными при стационарном обследовании 78
4.2.2. Результаты клинического обследования больных в стационаре 80
4.2.3. Инструментальные методы исследования больных, ранее оперированных по поводу перфоративных пилородуоденальных язв 82
4.3. Данные морфологического исследования язвенного субстрата и иссеченных фрагментов блуждающих нервов 92
Заключение 100
Выводы
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Краткий исторический обзор оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв.
- Клиника и диагностика прободных язв
- Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами
- Результаты анкетирования пациентов, оперированных по поводу перфоративных пилородуоденальных язв
Введение к работе
Актуальность темы.
Перфорация язвы пилородуоденальной зоны - одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни, перфорация язв является широко распространенным ослолшением и наблюдается у 10 -15% всех язвенных больных [116, 161]. Поэтому, вполне оправдан, сохраняющийся в течение длительного времени, интерес к лечению этой патологии.
Свыше ста лет прошло с тех пор, когда И.Микулич впервые выполнил операцию при прободной язве желудка [126]. С того времени были подробно изучены клиническая картина, разработаны принципы диагностики и оперативного лечения этого грозного осложнения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Но вопрос о выборе метода оперативного лечения данной патологии остается наиболее дискутабильным среди проблем желудочной хирургии.
Современные достижения клинической гастроэнтерологии, связанные с углубленным изучением язвообразования, привели в цивилизованных странах в последние два десятилетия к значительному снижению осложненных форм язвенной болезни [174, 179]. Целесообразность радикального хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв ни у кого не вызывает сомнений, и лишь перфоративная язва, как ни парадоксально, составляет исключение из этого правила. Более чем столетняя практика простого ушивания перфоративной язвы, находит множество сторонников и в наши дни. Несмотря на очевидные недостатки, этот вид оперативного вмешательства до сих пор остается способом выбора во многих хирургических стационарах.
В настоящее время к радикальным способам хирургического лечения перфоративных язв относятся все виды ваготомий и резекция желудка. Ваготомия в сочетании с иссечением и ушиванием перфоративной язвы наиболее благоприятная операция, так как она является орган сохраняющей и патогенетической [5, 33, 35, 120]. В хирургических клиниках широко применяется стволовая ваготомия, как наиболее простая и значительно сокращающая время операции [96, 86, 43]. Тем не менее, стволовая ваготомия не является идеальным оперативньш пособием, так как способствует снижению внутрижелудочного пептинового протеолиза, нарушению естественного транзита пищи, развитию дискинезии желчевыводящих путей [10, 41, 74, 151].
Одним из ведущих способов оперативного лечения перфоративных язв, по настоящее время, остается резекция желудка. Эта операция, по мнению многих исследователей, показана при сочетании перфорации с другими осложнениями язвенной болезни [133]. Ряд отечественных и зарубежных авторов считают резекцию желудка операцией выбора не только при сочетанных осложнениях язвенной болезни, но и при перфоративных язвах вообще [10, 51]. В то же время существует много научных работ, дающих отрицательную оценку резекции желудка при прободных язвах, обосновывая ее тяжелыми осложнениями и высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде [8, 65, 119 ].
Исходя из всего вышеуказанного, можно заключить, что в настоящее время не существует четких показаний к каждому из перечисленных хирургических вмешательств, что делает наше исследование актуальным.
Цель исследования . Целью исследования настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами. Задачи исследования.
1. Обосновать наиболее четкие показания к применению оптимального метода оперативного лечения с учетом лкализации язвы, возраста, тяжести состояния больного, сроков заболевания.
2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов операций при данной патологии.
3. Изучить морфологические и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта после различных видов оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв. Научная новизна.
Научная новизна полученных результатов определяется тем, что впервые:
• Определены оптимальные показания к каждому из рассматриваемых видов хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв.
• На основании проведенного анкетирования и стационарного обследования больных, ранее оперированных по поводу перфоративных пилородуоденальных язв, доказано, что стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями является радикальной операцией и имеет наименьшее количество нежелательных побочных эффектов.
• Обоснована важность гистологического исследования иссеченных фрагментов блуждающих нервов с целью оценки качества выполненных ваготомий.
Внедрение в практику. Предложенная в работе тактика оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв внедрена в лечебную практику хиругических отделений ГКБ № 50 и ГКБ №81 г. Москвы.
Апробация работы. Результаты исследования доложены 18 марта 2005 года на заседании Кафедры Хирургических Болезней и Клинической Ангиологии МГМСУ.
Структура и объем. Диссертация изложена на 112 страницах » \ машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 65 отечественных и 89 зарубежных работ. Диссертация иллюстрирювана 18-ю таблицами и 32-я рисунками.
Научные положения, выносимые на защиту.
1. Выбор способа оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв требует дифференцированного подхода.
2. Стволовая ваготоия в сочетании с пилоропластикойпредложена в качестве наиболее предпочтительной операции, при перфоративных пилородуоденальных язвах.
3. Гистологическое исследование иссеченных фрагментов блуждающего нерва с целью оценки полноты произведенных ваготомий является обязательным.
Краткий исторический обзор оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв.
Перфоративные пилородуоденальные язвы составляют значительную часть хирургической патологии. Как сообщают J.T. Makela et al. [145], годовой уровень операций по поводу перфорации язвы составил в 2000 году 3,6 на 100000 населения. У мужчин перфоративная язва встречается в 3 - 4 раза чаще, чем у женщин. По данным С. Svanes [174] и A. Uccheddu et al. [179], частота встречаемости перфоративных пептических язв в общей популяции снижается, однако возрастает у лиц пожилого возраста, в том числе у женщин. Как отмечают В.В. Рыбачков и И.Г. Дряженков [59], в России за последние годы отмечено увеличение осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки -перфорации в 2,6 раза и кровотечения в 7 раз. Общий процент смертности при перфорации язвы варьирует от 1,3 до почти 20% [116; 161], тогда как среди больных в пожилом и старческом возрасте летальность достигает 25-36%, что в 3-7 раз выше числа смертельных случаев в молодом возрасте [50; 177]. По данным Ю.М. Панцырева с соавт. [46], послеоперационная летальность при лечении перфоративных язв колеблется от 5 до 17,9%.
Перфоративная пептическая язва как нозологическая единица известна с 167 г. до н.э. [140]. Несмотря на то, что история хирургического лечения перфоративных язв насчитывает более ста лет, вопрос о выборе метода оперативного вмешательства остается открытым. В 1885 году И. Микулич (J. Mikulicz-Radecki) [126] впервые произвел ушивание травматического разрыва желудка. Эту дату можно считать началом разработки техники хирургического лечения прободных язв желудка. Первая попытка ушивания разрыва желудка, выполненная И. Микуличем, как и первая операция ушивания прободной гастродуоденальной язвы, закончились смертельными исходами больных.
Первая операция по поводу прободной язвы желудка с хорошим исходом была произведена в 1897 году Р.Х. Банахом, а ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки с благоприятным исходом в 1899 году произвел Ф.Ф. Либих. К этому времени число опубликованных трудов, касающихся хирургического лечения прободных язв, значительно возросло.
В 1881 году A. Wolfler произвел переднюю гастроэнтеростомию, которая благодаря своей простоте, наряду с предложенной A. Hacker задней гастроэнтеростомией, вскоре стала самой популярной операцией на желудке. В 1892 году Н. Braun опубликовал первые наблюдения о пептической язве соустья после операции гастроэнтеростомии. С этого времени стали накапливаться подобные случаи, которым еще долгое время не придавали должного значения. Отдельные авторы, рассматривая язву как местный процесс, предлагали производить клиновидное иссечение язвы [2].
Способность сальника к самостоятельному прикрытию прободного отверстия послужила основанием применения его как пластического материала при ушивании прободных гастродуоденальных язв. В 1937 году P.P. Грэхем (Graham) описал способ наложения сквозных швов возле участка перфорации, которые были завязаны поверх свободного лоскута сальника [97]. Методы прикрытия перфоративного отверстия сальником довольно широко применялись и применяются как зарубежными, так и отечественными хирургами [2; 20; 52; 53; 103; 133; 153; 178; 183].
Накопившиеся наблюдения свидетельствовали о паллиативности перечисленных операций и необходимости повторных хирургических вмешательств, что служило причиной поисков новых оперативных методик.
В феврале 1886 года Г. Гейнеке (Н. Heineke) [79] произвел первую успешную пилоропластику при стенозе привратника язвенной этиологии. В 1887 И. Микулич усовершенствовал данный метод, в настоящее время известный как пилоропластика Гейнеке-Микулича [126]. В ноябре 1890 года К. Клейном была произведена первая пилоропластика в России. Операция длилась полтора часа и имела благоприятный исход. Сущность этой операции заключалась в том, что продольно рассекалось суженное место через все слои, а ушивание дефекта производилось в поперечном направлении. С некоторой модификацией этот способ стал применять J.M. Finney (1902) для лечения прободных пилородуоденальных язв [114]. В дальнейшем пилоропластика совершенствовалась только технически. Е. Judd (1922) предложил ромбовидное иссечение прободной язвы пилородуоденальной зоны вместе с полуокружностью привратника. Появились и другие способы пилоропластики: Jaboley, Horsley и другие. Пилоропластика завоевала популярность и стала широко использоваться во всем мире; она давала хороший эффект при лечении стеноза привратника язвенного происхождения.
В 1889 году Keetly [119] первый произвел резекцию привратника по поводу перфоративной язвы. В России же первая успешная резекция желудка при прободной язве была произведена О.А. Юцевичем в 1906 году.
Главным образом работами отечественных хирургов [7; 57; 79] были показаны преимущества резекции желудка перед гастроэнтеростомией и ушиванием. Операцией выбора при лечении больных с осложненной язвенной болезнью стала резекция не менее 2/3 желудка. При строгих и обоснованных показаниях она давала довольно хорошие отдаленные результаты [3; 17; 57; 58; 79]. Функцию блуждающего нерва в эксперименте с 1814 года изучал Brodie, а с 1858 года - Bernard [48]. Впервые денервацию желудка у человека осуществил в 1899 году Jaboley. С начала XX века в хирургическом лечении прободных язв нашла применение стволовая ваготомия с целью подавления кислотообразовательной функции желудка в сочетании с ушиванием и дренирующими желудок операциями. Первым поддиафрагмальную стволовую ваготомию по поводу язвенной болезни сделал в 1911 году Ехпег [8].
В 1942-1945 годах группа американских ученых под руководством L. Dragstedt, изучавшая физиологию, патофизиологию и этиологию язвенной болезни, рекомендует в качестве способа понижения секреторности и кислотности желудка поддиафрагмальную стволовую ваготомию с гастроэнтеро-анастомозом. На основании работ И.П. Павлова и Б.П. Бабкина L. Dragstedt доказал, что гиперсекреция желудочного сока возникает в результате повышения функционального тонуса блуждающих нервов. После пересечения блуждающего нерва исчезает первая фаза желудочной секреции, в результате чего снижается переваривающая способность желудочного сока во второй фазе. В 1946 году L. Dragstedt опубликовал наблюдение о хирургическом лечении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки путем пересечения блуждающего нерва. Ввиду того, что после ваготомии развивался спазм привратника, вышеуказанную операцию целесообразно сочетать с гастроэнтеростомией.
Клиника и диагностика прободных язв
Среди жалоб больных основным симптомом являлся болевой синдром, который характеризовался различной интенсивностью и локализацией. Тошнота, однократная либо многократная рвота, отрыжка, общая слабость были менее информативными. Определенной закономерности превалирования симптомов в группах больных не выявлялось. (Табл. №5) При направлении и госпитализации больных в стационары допускались ошибки в диагностике на различных этапах осмотра больных с прободными пилородуоденальными язвами, причем процент их по группам был примерно одинаков. (Табл.№6) Таким образом, наиболее часто неправильно установленный диагноз имел место на догоспитальном этапе. Причинами ошибок являлись: беглый опрос больного, поверхностное обследование, механическая постановка диагноза. Причем наиболее частым был диагноз: «острый панкреатит», а также "острый аппендицит".
В приемных отделениях ГКБ N 81 и ГКБ N50 также нередко допускались ошибки в диагностике и, зачастую, объяснялись стертостью клинической симптоматики, сложностью диагностики, что требовало применения специальных методов исследования. Приводим наблюдение: Больной А., 23 лет, номер истории болезни 7587, заболел внезапно, почувствовав сильные боли в животе, которые вскоре прекратились. Через полтора часа боли возникли вновь. С направительным диагнозом: "Перитонит неясной этиологии" доставлен в приемное отделение ГКБ N50. При осмотре: пульс 76 ударов в минуту, АД 120/70 мм рт.ст., язык влажный, живот мягкий, болезненный в правой половине. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Больной госпитализирован в хирургическое отделение. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости свободного газа не обнаружено. В связи с неясностью диагноза появилась необходимость выполнения лапароскопии. При этом было выявлено наличие выпота в правом боковом канале, что послужило показанием к срочной операции. Послеоперационный диагноз: Прободная язва пилорического отдела желудка". Произведено: иссечение язвы, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу, стволовая ваготомия. Выздоровление.
Исследования показали, что в случаях прободения язв пило-родуоденальной зоны живот резко напряжен, ладьевидно втянут или плоский, неподвижный, в акте дыхания не участвует. Наши данные показали, что напряжение брюшной стенки было наиболее резко выражено в эпигастральной области, в других отделах живота несколько слабее. Степень напряжения брюшной стенки была неодинаковой и зависела от реакции и количества содержимого, излившегося в брюшную полость, возраста больного, реактивности организма, локализации прободной язвы и др (Табл. №7) Больной Ч., 45 лет, номер истории болезни 5009, заболел внезапно. Через 6 часов от начала заболевания был доставлен в ГКБ N50 с диагнозом: обострение язвенной болезни с жалобами на умеренные боли в эпигастральной области. Язвенный анамнез - 2 года. При осмотре: пульс 90 ударов в I минуту, ритмичный, язык сухой, обложен белым налетом. Лейкоциты крови - 25,4 Ю г/л. Диастаза мочи в пределах нормы. Определяется незначительное мышечное напряжение в эпигастрии. В акте дыхания живот не участвует. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости свободного газа не определялось. Произведена фиброгастродуоденоскопия. Выявлена язва пилорического охдела желудка без четких признаков прободения. После принудительного введения воздуха в желудок выполнена повторная рентгенография, на которой четко определялся газ под правым куполом диафрагмы. Операция: иссечение язвы, пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и стволовая ваготомия. Выздоровление.
Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами
Ранние послеоперационные осложнения являются одним из важнейших факторов, определяющих выбор в пользу того или иного вида хирургического вмешательства при перфоративных пилородуоденальных язвах. Характер таких осложнений приведен в таблице № 9.
Как видно из представленных в таблице данных, простое ушивание перфоративного отверстия сопровождает значительное число осложнений, многие из которых связаны непосредственно с самой операцией. Среди ранних послеоперационных осложнений принципиальное значение имеют острые гастродуоденальные кровотечения, развившиеся у 6,7% пациентов, перенесших такие операции. Сроки возникновения кровотечений варьировали от 1 до 16 суток после операции. Особенность этого осложнения состоит в том, что диагностика желудочно-кишечного кровотечения в раннем послеоперационном периоде затруднена, и часто оно распознается поздно.
У наших больных источник кровотечения удалось установить в 45 случаях из 49, в 4 случаях причина оставалась невыясненной. Как правило, в пользу острого желудочно-кишечного кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствовали данные клинических и лабораторных исследований. Важным лечебно-диагностическим фактором является наличие зонда в желудке. Решающими в диагностике этого осложнения оказались данные фиброгастродуоденоскопии, позволившие в большинстве случаев установить источник кровотечения.
Кровотечение из острых язв манифестировало, как правило, на 3 сутки, из ушитой язвы - на 6-е сутки после операции. Наиболее частыми источниками кровотечениями выступали пропущенная во время операции «зеркальная» язва и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Каждый четвертый случай геморрагии был связан с ушитой перфоративной язвой (кровотечение из ушитой язвы или язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки). После резекции желудка, кровотечения отмечались из швов гастроэнтероанастомоза в 5 случаях, в одном случае источником геморрагии являлась пропущенная постбульбарная язва.
Выбор лечебных мероприятий зависел от источника и характера кровотечения, а также состояния гемостаза, определяемых эндоскопически. В большинстве случаев кровотечение удавалось остановить консервативными методами, в том числе - эдоскопически. Показанием к релапапротомии у таких больных считали продолжающееся кровотечение и неустойчивый гемостаз.
Приводим клиническое наблюдение: Больной Ю., 53 лет (И.Б. 10347), оперирован по поводу перфоративной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки через 5 часов от момента перфорации. На операции выявлена перфоративная циркулярная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, местный перитонит. Выполнена резекция 2/3 желудка на длинной петле, по Бальфуру. На 6-е сутки после операции у больного появились жалобы на слабость, головокружение, отмечалась рвота «кофейной гущей». Больной был переведен в реанимационное отделение, где, после отмывания желудка с помощью назогастрального зонда, больному была выплнена ЭГДС. Выявлено кровотечение из задней губы гастроэнтероанастомоза. Выполнена эндоскопическая остановка кровотечения с последующей гемостатической терапией. Больному, также, осуществляли гемотрансфузии,. переливание кровезаменителей. На 3 сутки от момента кровотечения больной переведен в хирургическое отделение. На 17 сутки от операции больной выписан из стационара.
Анализ связи летальных исходов с источником кровотечения показал, что наибольшая летальность сопряжена с кровотечением из ушитой перфоративной язвы, острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки и «зеркальной» язвы. Повторные операции по поводу таких осложнений также, в большинстве своем, сопряжены с неблагоприятным исходом. Подавляющего большинства летальных исходов, связанных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями, можно избежать, применив в качестве первичной операции стволовую ваготомию с пилоропластикой при иссечении перфоративной язвы.
Среди других осложнений можно выделить нагноение послеоперационной раны, осложнившее течение раннего послеоперационного периода у 41 больного. Чаще всего рана нагнаивалась у больных, оперированных в поздние сроки от момента перфорации, с выраженным перитонитом. У 9 пациентов после этого развилась эвентрация, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. В то же время необходимо отметить, что развитие этих осложнений сопровождалось отчетливой картиной ареактивности организма у больных пожилого возраста.
Абсцессы в брюшной полости образовались в 7 случаев после простого ушивания язвы, в 4 случаях, после ваготомии с пилоропластикой и в 5 случаях после резекции желудка. В 9 случаях для их лечения потребовалась релапаротомия, санация и дренирование полости абсцесса. В 7 случаях было выполнено дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ.
Результаты анкетирования пациентов, оперированных по поводу перфоративных пилородуоденальных язв
Главными причинами летальных исходов паллиативных вмешательств были рецидивы желудочно-кишечного кровотечения и прогрессирующий перитонит, определившие в совокупности 65,2% летальных исходов этих операций. Источником кровотечения чаще всего выступает ушитая язва или незамеченная во время операции вторая, «зеркальная» язва.
Обобщая материалы исследования, касающиеся хирургического лечения больных перфоративными гастродуоденальными язвами, сочетающимися с желудочно-кишечными кровотечениями, можно сделать заключение, что при расположении осложненных язв в пилородуоденальной зоне наиболее рациональна резекция желудка, однако, у ряда больных с сопутствующими факторами риска показана стволовая поддиафрагмальная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При кровотечении из перфорировавшей язвы гемостаз достигается путем иссечения язвенного инфильтрата во время пилоропластики, а при кровотечении из второй, «зеркальной», язвы - ее прошиванием с захватом дна язвы. Следует учитывать, что эти вмешательства показаны только пациентам с крайне тяжелой и тяжелой кровопотерей или с выраженной декомпенсацией сопутствующей патологии когда риск большего по объему радикального вмешательств чрезвычайно высок.
Необходимо отметить, что операцию простого ушивания перфорировавшей язвы без ее иссечения мы считаем недопустимой. Главным возражением против этой операции является высокая частота рецидивов желудочно-кишечного кровотечения, в большинстве случаев приводящих к летальному исходу, при этом источником кровотечения чаще всего выступают ушитая язва или незамеченная во время операции вторая, «зеркальная» язва. Наиболее удачной паллиативной операцией у таких больных является иссечение перфорировавшей язвы в пределах неизмененных тканей. При этом в случае кровотечения из перфорировавшей язвы его источник удаляется, а при кровотечении из «зеркальной» язвы гемостаз достигается прошиванием кровоточащей язвы с обязательным захватом в шов дна язвы.
Изучая ближайшие результаты оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв, мы пришли к выводу, что наиболее благоприятно послеоперационный период протекает у больных, перенесших стволовую ваготомию с пилоропластикой по Микуличу. Следовательно этот вид вмешательства может быть рекомендован, как операция выбора в большинстве случаев. Простое ушивание перфоративного отверстия показано лишь при крайне тяжелом состоянии пациента, когда выполнить любое другое оперативное пособие не представляется возможным.
При сочетании перфорации язвы с кровотечением необходимо выполнять резекцию желудка, и, лишь при крайне тяжелом состоянии пациента допустимо иссечение перфоративной и кровоточащей язвы или прошивание кровоточащего сосуда. В таких случаях операция должна быть дополнена стволовой ваготомией.
Отдаленные результаты оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв изучались нами на основании исследования 710 историй болезни пациентов, оперированных по поводу перфоративных пилородуоденальных язв в ГКБ №50 и ГКБ№81, заочного анкетирования пациентов, оперированных за последние 10 лет, а также обследования больных в стационаре. Изучая истории болезни оперированных пациентов, мы уделяли особое внимание результатам морфологического исследования иссеченных язв и резецированных фрагментов блуждающих нервов, с целью дифференцировки острых и хронических язв, а также оценки адекватности выполненных ваготомий. При стационарном обследовании всем, ранее оперированным больным выполняли ЭГДС, рентгенологическое исследование желудка, Ph-метрия, исследование моторно-эвакуаторной функции желудка, а также общеклинические исследования, включающие в себя, клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографию, УЗИ, рентгенографическое исследование грудной клетки, что позволило оценить отдаленные результаты операции, выявить осложнения оперативного вмешательства в отдаленном периоде, а также, в ряде случаев, диагностировать сопутствующую патологию
