Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы хирургического лечения больных с портальной гипертензией (обзор литературы) 10
1.1. Медикаментозная терапия 10
1.2. Порто-кавальное шунтирование 13
1.3. Методы прямого разобщения гастроэзофагеальных венозных коллатералей 23
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Применяемые методы исследования 40
2.3. Характеристика произведенных операций 50
2.4.Методы статистической обработки результатов исследования 54
ГЛАВА III. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии 55
3.1 Непосредственные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии 55
3.2 Отдаленные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии 68
Заключение 80
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Методы прямого разобщения гастроэзофагеальных венозных коллатералей
- Применяемые методы исследования
- Непосредственные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии
- Отдаленные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии
Введение к работе
Актуальность исследования.
Портальная гипертензия сопровождает целый ряд заболеваний различной этиологии, объединенных единым патофизиологическим фактором - повышением давления в воротной вене. Причинами развития портальной гипертензии (ПГ) в большинстве случаев является цирроз печени (ЦП), чаще как исход вирусных гепатитов, а также подпеченочный блок, основную долю (60%) которого составляют врожденные аномалии развития сосудов с последующим их тромбозом [41].
Кровотечение из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка является самым частым и опасным для жизни больного осложнением при ПГ. Риск возникновения первого кровотечения в первые 2 года после выявления ВРВ пищевода составляет 30 %, а впервые возникшее пищеводно-желудочное кровотечение независимо от проводимых мероприятий приводит к летальному исходу в 50-80% случаев [3, 13, 32, 33, 35,56, ПО, 123,163,192, 196].
Прогноз для пациентов, перенесших кровотечение ещё" более неутешителен. Развитие рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) в течение последующих двух лет после первого эпизода геморрагии возникает практически в 100% случаев [136, 161].
В современной гепатологии основными направлениями хирургического лечения больных с ПГ, направленного на профилактику первого кровотечения из ВРВ либо профилактику рецидивов кровотечений из ВРВ являются эндоскопические и эндоваскулярные методы, большая группа разобщающих операций и сосудистое порто-системное шунтирование [37, 44, 90].
Уже к 1980 году общее количество разработанных операций и их модификаций, направленных на профилактику возникновения кровотечения
из ВРВ гастроэзофагеального бассейна и профилактику рецидивов кровотечений из ВРВ при портальной гипертензии превышало 100 [37, 42]. С развитием науки и технологий в практику широко стали внедряться малоинвазивные эндоскопические и эндоваскулярные методики, позволяющие получить гемостатический эффект с минимальной травмой для больного, однако имеющие свои серьёзные осложнения и противопоказания.
Также за последние десятилетие в арсенале методов профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при циррозе печени появилась ортотопическая трансплантация донорской печени [21, 59, 154, 211]. Это радикальный метод лечения печеночного блока ПГ, однако, подавляющему большинству больных циррозом печени в нашей стране он недоступен.
До настоящего времени общепризнано, что сосудистые порто-кавальные анастомозы (ПКА) являются наиболее радикальным методом лечения синдрома ПГ и его осложнений. Особенно высоко оценивается роль этой операции в профилактике рецидивов ГЭК [34, 38, 39, 41, 45, 46, 65, 66, 68, 69, 71, 72, 73, 74, 96, 97, 100, ИЗ, 115, 120, 121, 138, 139, 140, 141, 142, 192, 193, 194, 196, 197, 200, 253, 254, 255, 257, 258].
Большое распространение получили селективные ПКА, позволяющие осуществлять избирательную декомпрессию желудочно-селезеночного бассейна, сохраняя при этом воротный кровоток за счет пассажа брыжеечной крови. Однако в отдаленном периоде при этих анастомозах постепенно происходит редукция портального кровотока за счет развития коллатеральных связей между разобщенными системами, что приводит у больных с ЦП к прогрессированию нарушений функций печени, вследствие обеднения печеночного кровотока [65, 74, 95, 121, 210].
Что касается внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то практически все авторы единодушны в том, что порто-кавальное шунтирование (ПКШ) является операцией выбора для этой категории больных, хотя выполнимость этих операций у взрослых пациентов по
данным различных исследователей колеблется от 40 до 70 %. Для их выполнения обязательно наличие в портальной системе сосудов достаточного диаметра (не менее 7-8 мм) при которых возможно достижение адекватной декомпрессии [31, 36, 40, 65, 67, 70, 196].
Вместе с тем, существует контингент больных с ВПГ, у которых выполнимость ПКА невозможна по анатомическим причинам. В зарубежной литературе к таким пациентам применяется термин «unshuntable portal hupertension» [144, 168, 184, 195, 246].
По данным различных исследователей у взрослых больных с ВПГ «unshuntable portal hupertension» составляет от 30 до 50% [158, 161]. У больных с ВПГ на почве системного заболевания крови этот процент достигает 80% и более [147].
В последнее время все большее распространение для остановки и профилактики кровотечений стали получать методы эндоскопического лечения [7, 11, 12, 15, 30, 48, 80, 117, 127, 145, 162, 199, 201, 203, 207, 215, 216, 231, 233, 234, 235, 236, 237, 220, 213, 214].
Впервые эндоскопическую склеротерапию применили Crafoord С. и Frenckner Р. в 1939 году [150]. В дальнейшем разработка метода принадлежит Walters W., Moersch Н.Т., Macbeth R. [251]. В настоящее время признанными лидерами в этой области являются Paguet К J., Terrblanche J., Westaby D. и другие [199, 242, 259, 260, 261]. Целесообразность эндоскопической склеротерапии в профилактике кровотечений из ВРВ остаётся до настоящего времени спорным вопросом[29, 47, 50, 54, 55, 91].
Такое многообразие различных методов свидетельствует скорее об их неудовлетворительных в целом результатах. Не существует единого подхода к выбору метода профилактики гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК), как не существует и абсолютно эффективного метода профилактики кровотечений.
Несмотря на все вышеуказанные достижения в этой области остается нерешённым вопрос о том, в каких случаях предпочтительно порто-кавальное шунтирование, а в каких эндоскопическая склеротерапия ВРВ пищевода. Это послужило основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования:
Оптимизировать показания к выбору хирургического метода лечения "на основании особенностей поражения портальной системы и минимального риска вмешательств по профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ преимуществ и недостатков дистального сплено-ренального анастомоза и эндоскопической склеротерапии в профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
Исследовать ближайшие и отдаленные результаты лечебного эффекта указанных методов хирургического лечения.
Разработать оптимальную тактику при выборе хирургического метода профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна.
Научная новизна.
Проведенное исследование позволило впервые на современном уровне уточнить показания и противопоказания к дистальному сплено-ренальному шунтированию и эндоскопической склеротерапии в профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наложение дистального сплено-ренального анастомоза показано
больным с синдромом портальной гипертензии, если это портальная
гипертензия с подпеченочным блоком либо цирроз печени в стадии
компенсации, пациенты не имеют в анамнезе оперативных вмешательств на
органах брюшной полости, отсутствует тяжелая сопутствующая патология и
по данным дообследования имеются условия для технического исполнения
операции.
2. Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен
гастроэзофагеального бассейна показана в случаях субкомпенсированного
цирроза печени и при невозможности наложенения дистального сплено-
ренального анастомоза.
Практическая значимость.
Предложенный дифференцированный подход позволяет уменьшить количество рецидивных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, тем самым уменьшается смертность при этой патологии и повышается качество жизни этих пациентов.
Внедрение результатов исследования.
Внедрение основных положений диссертации осуществлено в гастрохирургическом и эндоскопическом отделениях ГМЛПУЗ "Челябинская областная клиническая больница", практические подходы, разработанные при выполнении диссертационной работы, используются в лечении больных с синдромом портальной гипертензии. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на XII международном конгрессе хирургов гепатологов СНГ (Ташкент, 2005), XIV международном конгрессе хирургов гепатологов (С-Пб, 2007).
Публикации.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 4 работы.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 22 рисунка, включает в себя введение, три главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 269 источников, из них 132 отечественных и 137 зарубежных авторов.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Среди различных болезней органов брюшной полости особое место занимает синдром портальной гипертензии, являющийся с одной стороны, следствием, как правило, диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут требовать специальной терапии, а с другой стороны - следствием порока развития или тромбоза воротной вены, при которых функция печени практически не отличается от нормы, и все усилия хирурга направлены на борьбу с тяжелыми осложнениями указанного синдрома.
В мировой литературе нет единого мнения о лечении больных с синдромом портальной гипертензии, осложненными рецидивами гастроэзофагеальных кровотечений (ГЭК) или угрозой их возникновения. Существуют консервативная тактика (медикаментозная терапия), инструментальные, паллиативные и радикальные хирургические методы профилактики кровотечений из ВРВ [38, 42, 65, 198].
L1. Медикаментозная терапия.
Медикаментозная терапия портальной гипертензии преследует цель путем снижения портального давления уменьшить риск возникновения первого кровотечения из ВРВ пищевода или его рецидива. Данной проблеме посвящено огромное количество исследований и результаты их неоднозначны [9, 118, 130, 134, 148, 153, 169, 185, 222, 263].
Давление в воротной вене можно уменьшить путем снижения сердечного выброса, уменьшения притока крови посредством вазоконстрикции артериол или дилятации вен внутренних органов, снижения внутрипеченочного сосудистого сопротивления. Следует стремиться сохранить кровоснабжение печени и ее функцию, поэтому более предпочтительны методы снижения давления путем уменьшения
сосудистого сопротивления, чем путем уменьшения кровотока [4, 122, 149, 189].
Наиболее широкое распространение для профилактики кровотечений из ВРВ пищевода у больных ЦП получили В-адреноблокаторы (неселективные) и нитраты. Данные препараты снижают портальное давление на 30%. Первые - за счет сердечного выброса, вторые - благодаря системной вазодилятации [185].
Лишь небольшое количество авторов считает, что ни инструментальные, ни хирургические вмешательства не имеют преимуществ перед медикаментозным ведением подобных больных [202, 206, 219, 224].
Рандомизированные исследования показали, что средняя выживаемость в хирургической группе составила 49 месяцев, в то время как при консервативной тактике 32 месяца [208]. В группе оперированных больных по поводу угрозы кровотечения из ВРВ в отдаленном периоде умерло 22%, при только медикаментозном ведении - 47%; при этом, в первой группе рецидив ГЭК развился у 7% больных, во второй - у 46% наблюдаемых пациентов.
Как правило, только консервативные методы лечения портальной гипертензии и её осложнений в большинстве случаев не эффективны и применяются клиницистами только для временной остановки кровотечения совместно с зондом-обтуратором типа Blakemore с последующим плановым инструментальным или хирургическим лечением [6, 36, 38, 42, 46, 53, 84, 152, 194, 221]. До настоящего времени основным методом лечения остается хирургический [37, 42].
Попытки избавить больного от самого грозного осложнения портальной гипертензии - кровотечения из ВРВ хирургическим путем предпринимались очень давно. Было предложено множество различных операций, что связано с чрезвычайной сложностью проблемы и неудовлетворенностью хирургами результатами лечения. Подавляющее большинство разработанных методов
оперативного лечения представляют лишь исторический интерес, поскольку имеют большое количество осложнений и невысокую эффективность в профилактике кровотечений из ВРВ.
Все существующие на современном этапе операции можно разделить на три большие группы:
Варианты портокавального шунтирования (ПКШ).
Методы прямого разобщения гастроэзофагеальных венозных коллатералей (операции, производимые непосредственно на варикозных венах пищевода и желудка (операция Пациоры, эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование); операции, направленные на уменьшение притока портальной крови к желудку и пищеводу (деваскуляризация пищевода и желудка); операции направленные на разъединение систем воротной и верхней полой вен (транссекция пищевода, желудка); пищеводно-желудочныке резекции [58, 265].
Эндоваскулярные методы лечения (TIPS, эмболизация селезеночной артерии, левой желудочной артерии).
С развитием трансплантологии особое место занимает новый, полностью радикальный метод лечения диффузных и очаговых заболеваний печени, вызывающих портальную гипертензию, трансплантация печени [59, 154, 210]. Bismuth Н. Et al (1995) [135] выполнил 730 первичных трансплантаций печени, 26% из которых были у пациентов после ранее перенесенных кровотечений. Наличие геморрагии не повлияло на исход операции. Пятилетняя выживаемость составила 76%. Однако в России трансплантация печение делает первые лишь шаги и практически недоступна для большинства пациентов с ПГ. Поэтому хирургические методы лечения ПГ у больных с циррозом печени еще длительное время будут иметь первостепенное значение. Для пациентов с внепеченочной портальной гипертензией трансплантация печени абсолютно бесполезна.
1.2. Порто-кавальное шунтирование.
В проблеме современной хирургии синдрома портальной гипертензии наиболее спорными и дискутабельными остаются вопросы профилактической и лечебной коррекции с помощью различных видов ГТКШ, которое можно отнести к условно радикальному, так как эта операция может ликвидировать портальную гипертензию и в тоже время не устраняет причину её породившую [2, 16, 17, 31, 35, 60, 65, 74, 88, 89,90, 121, 139, 179].
Развитие порто-кавального шунтирования (ГТКШ) стало возможным благодаря гениальной идее отечественного хирурга Экка Н.В. (1877г.), предложившего и доказавшего возможность декомпрессии портальной системы с помощью прямого порто-кавального анастомоза (ППКА) в эксперименте [8,131]. Спустя 15 лет И.П. Павлов впервые описал симптомы энцефалопатии - так называемой «мясной интоксикации» у собак после выполнения прямого ПКА, а также видоизменил операцию Экка, образовав соустье между воротной и нижней полой венами «бок-бок», без пересечения воротной вены.
В 1903 году Vidal выполнил ПКА «конец в бок» больному с асцитом. Пациент прожил более трех месяцев и умер от печеночной недостаточности. Такая же участь постигла больных, оперированных Lenoir и Thierriy de Martel (1909г.) и другими хирургами [247].
Первый описанный в литературе ПКА «бок-бок» был применен Rosenstein в 1913 г. у больной с алкогольным ЦП и массивным асцитом. Больная осталась жива, но в отдаленном периоде после операции наступил тромбоз анастомоза.
Эти неудачные операции затормозили дальнейшее развитие хирургии портальной гипертензии и заставили хирургов того периода вообще отказаться от применения ПКА.
По данным Караванова Г.Г. и Павловского М.П. (1966г.), первую удачную операцию ПКА по методу Экка у нас в стране выполнил Огнев Б.В. в 1943 году, а первый сплено-ренальный анастомоз (СРА) -Пациора М.Д. в 1953 году [96].
Первые успешные результаты после операций ПКШ получены в 40-х годах после работ Blakemore А.Н., Whipple А.О., Lord J.W. (1945) [139], которые разработали алгоритм обследования и уточнили показания к хирургическому вмешательству. Эти успехи радикальных операций вызвали оживление и горячую поддержку многих хирургов [78, 192, 253]. За более чем столетнюю историю применения шунтирующих операций было предложено более 25 различных модификаций ПКА.
В зависимости от степени и места декомпрессии портальной системы все виды ПКА можно разделить на два основных вида шунтирования:тотальное и парциальное.
Ряд исследователей отдают предпочтение тотальному шунтированию, отводящему весь поток воротной крови от печени, объясняя эффективность данного варианта ПКШ наилучшей результативностью в плане остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [193, 194, 249]. Как утверждают Langer В. et al. (1985), этот вид анастомоза технически прост в выполнении и легче переноситься больными, чем другие ПКА. По мнению Углова Ф.Г. (1979) и Orloff M.J. et al. (1986), ПКА конец в бок в наибольшей степени снижает портальное давление, при этом они рекомендуют его выполнение не только в плановом порядке, но и по экстренным показаниям на высоте кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. По данным Steegmuller K.W. et al. (1984) летальность после плановых ППКА составляет 7-24%, а после экстренных вмешательств - 22-48%.
Другие авторы отмечают явное преимущество селективных и парциальных анастомозов, которые вызывают или избирательное отведение крови от селезенки и гастро-эзофагеальной зоны, или осуществляют частичную декомпрессию портальной системы, сохраняя при этом портопеченочное кровообращение в той или иной степени [5, 14, 17, 28, 33, 65, 78, 103, 172, 187, 188, 209, 256, 238].
Тотальное шунтирование осуществляется с помощью сосудистых анастомозов или шунтов большого диаметра, выполняемых с воротной, селезеночной или верхней брыжеечной венами. При этом типе шунтирования достигается максимальная декомпрессия всей портальной системы, то есть практическая ликвидация синдрома портальной гипертензии и угрозы кровотечения из варикозных вен.
Несмотря на высокий радикализм, этот тип ПКШ имеет существенные недостатки, препятствующие широкому клиническому применению. В раннем послеоперационном периоде высока вероятность развития ОПН и острой гепато-портальной энцефалопатии (ОГПЭ), которые приблизительно в четверти всех наблюдений приводят к летальному исходу [6, 52, 129, 230].
Высокая послеоперационная летальность (15-45%), большой процент энцефалопатии (более 25%), низкие показатели выживаемости заставили отказаться от широкого применения прямого ПКА и выполнять эту операцию лишь в исключительных случаях [98]. По сводной статистике 28 авторов, приведённых в работе Esser J. (1976), на 843 операции экстренного ПКШ летальность составила 42,8% [155]. И если общая летальность после плановых операций была 13%. То при экстренных операциях ПКШ - 87% [248].
В последние годы большинство ученых отказалось от тотального шунтирования, а наибольшее распространение получило парциальное шунтирование, которое выполняется с помощью селективных и
парциальных ПКА и позволяет частично сохранить воротный кровоток [6, 14, 51, 85, 86, 87, 92, 108, 109].
ПКШ, при котором декомпрессии избирательно подвержен селезеночный и гастро-эзофагальный бассейны, осуществляется с помощью 3-х видов анастомозов: дистального сплено-ренального (ДСРА), сплено-кавального и гастро-кавального.
Дистальный сплено-ренальный анастомоз (ДСРА), впервые выполненный в клинической практике Warren W.D. в 1967 году и независимо от него Пациора М.Д. в 1968 году, несмотря на техническую сложность его выполнения, получил широкое распространение в мире, благодаря высокой эффективности в отношении кровотечений из варикозных вен, а также в связи с возможностью сохранения редуцированного воротного кровотока за счет пассажа брыжеечной крови. Для сохранения естественной разобщенности желудочно-селезеночного и брыжеечного бассейнов на длительный срок во время выполнения ДСРА селезеночная вена мобилизуется по всему периметру на максимально возможном протяжении. Данная операция позволяет сохранить воротный кровоток в раннем послеоперационном периоде у всех больных и, тем самым, снизить вероятность развития ОПН и энцефалопатии [65, 89, 121, 186].
В литературе обсуждаются и негативные стороны данной операции. Основной причиной послеоперационной летальности у этих больных является панкреатит, приводящий к тромбозу анастомоза и рецидиву кровотечения из варикозных вен [65, 73, 74, 132, 212]. Это осложнение связано с необходимостью максимальной мобилизации селезеночной вены, часто ведущей к травме поджелудочной железы. Поэтому при затруднениях, связанных с глубоким расположением селезеночной вены в толще поджелудочной железы, следует отказаться от этого вида ПКА.
Кроме того, наибольшую дискуссию среди ученых вызывает вопрос о продолжительности сохранения селективности ДСРА. В отдаленном периоде у большинства больных с этим видом анастомоза сосудистые связи между портальным и гастролиенальным бассейнами восстанавливаются и расширяются. Это приводит сначала к замедлению, а затем к прекращению воротного кровотока печени и увеличению притока крови к анастомозу через венечную вену, что, по мнению Langer В. et al. (1980), является причиной энцефалопатии и активации цирротического процесса [178]. То есть ДСРА теряет свою селективность - сразу после выполнения этого анастомоза воротный кровоток сохраняется у 90 % больных, через 3-5 лет - у 42 % [133].
Несмотря на данное обстоятельство, качество и продолжительность жизни этих больных значительно лучше, чем при исходном тотальном ПКШ в связи с меньшей вероятностью развития гепато-портальной энцефалопатии, которая наблюдается в 0-27 % случаев. По мнению Maillard S. (1979), при медленной редукции воротного кровотока происходит постепенная адаптация печени к новым условиям кровообращения, позволяющая сохранить ее удовлетворительную функцию.
Абсолютно идентичным ДСРА по механизму декомпрессии является сплено-кавальный анастомоз, который иногда легче выполнить вследствие анатомических особенностей венозной системы пациента и близкого расположения селезеночной и нижней полой вен.
Гастро-кавальный анастомоз, по сути своей, является не только селективным, но и парциальным анастомозом в связи с малым диаметром анастомозируемого сосуда. Поэтому воротный кровоток при этом виде ПКШ сохраняется как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. Однако эта операция не получила широкого распространения в связи с частым отсутствием желудочных вен достаточного диаметра
для создания адекватной декомпрессии гастроэзофагального бассейна. Inokushi et al., (1994) считают, что данный вид анастомоза лучше переносится больными, процент тромбоза шунта и, в свою очередь, процент рецидивов ПЖК не высок [170].
В настоящее время наиболее распространенным парциальным анастомозом в хирургии портальной гипертензии является мезентерико-кавальный анастомоз (МКА). МКА впервые предложен Н.А. Богоразом в 1912 г. Об успешном его применеии сообщают многие авторы [62, 119].
Вместе с тем И.А. Ерюхин (1975), А.А. Шалимов и соавт. (1988) указывают на значительные технические трудности в наложении мезентерико-кавального анастомоза в связи с особенностями синтропии верхней брыжеечной' и нижней полой вены, которые часто исключают возможность сближения сосудов для прямого анастомозирования. Это вынуждает применять различные вставки по типу Н-шунта, что удлиняет время вмешательства, увеличивает кровопотерю, снижает декомпрессивный эффект анастомоза. Кроме того анастомоз не разгружает в достаточной степени гастроэзофагеальную зону и лишает печень важной для её функционирования мезентериальной крови. Мезентерикокавальный анастомоз дает высокую летальность [111].
Декомпрессивная хирургия портальной гипертензии имеет свои преимущества и недостатки (Lacaine A.M. et al., 1985.) Наиболее существенным положительным моментом сосудистых анастомозов является эффективное снижение портального давления, которое составляет ведущее звено в патогенезе развития кровотечения из ВРВ [121]. Одним из основных недостатков шунтирующих операций служит развитие портосистемной энцефалопатии, которая проявляется тяжелыми психоневрологическими нарушениями, приводящими к
глубокой инвалидизации пациентов [170]. А также недостатком является развитие острой и быстро прогрессирующей хронической печеночной недостаточности после ПКШ, ввиду до- и интраоперационной кровопотери и уменьшения или полного прекращения воротного кровотока [18, 19, 61, 65, 194, 268].
Основным показанием к хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии у больных ЦП, является профилактика и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Однако вопросы отбора больных для оперативного вмешательства и его объем на сегодняшний день нельзя считать окончательно решенными. Безусловно, наиболее надежным методом профилактики ПЖК при портальной гипертензии является ПКШ. Ставя показания к этой операции у больных ЦП, большая часть авторов ориентируется на функцию печени [65, 74], некоторые авторы имеют в виду гемодинамические показатели [50]. Ряд авторов предлагает учитывать обе группы параметров [60, 77].
Общепризнанно, что наиболее точный прогноз тяжести состояния больных ЦП в настоящее время получают при использовании классификации по Чайлду-Туркотту, которая формируется на основе клинической симптоматики, лабораторных данных и отражает тяжесть общего состояния больного [135].
Так летальность при ПКШ у пациентов с функциональным классом А по Чайлду-Туркотту составила 0-5 %, с классом В - до 20 % и с классом С - в пределах 30-100 %. Пациентам группы С по этой классификации шунтирующие вмешательства крайне рискованы из-за высокой послеоперационной летальности. Вместе с тем, Orloff (1974) считает, что пациентов группы С можно оперировать, но только по жизненным показаниям [192].
Отдельные ученые считают классификацию Чайлда-Туркотта не всегда объективной, подвергая сомнению значимость таких
показателей, как энцефалопатия, питательный статус и выраженность асцита. Последний, в основном, отражает функцию почек. В настоящее время более широкое распространение получила классификация по Чайлд-Пью [146].
Для прогнозирования результата вмешательств при ЦП и
портальной гипертензии многие специалисты принимали во внимание
данные морфологических исследований биоптатов печени, учитывая
при этом следующие компоненты: глубину и характер
патоморфологических изменений в печени, степень внутрипеченочной
гипертензии, «гемодинамические возможности адекватной
декомпрессии портальной системы» [75, 176]. При этом авторы отмечают преимущество мелкоузлового ЦП, который является относительно благоприятным признаком, позволяющим ожидать при оптимальном декомпрессивном эффекте стабилизацию процесса и улучшение функционального состояния печени. В то же время при выявлении крупноузлового ЦП в активной фазе результаты ПКШ были неудовлетворительными, и более половины больных умерло непосредственно после операции и в течение последующих двух лет.
По данным В.М. Лебезева (1994), R., W.D. Warren et al. (1967), R. Zeppa et al. (1984) лучшие результаты ПКШ были получены у больных с низкой активностью цирротического процесса, определяемой по данным морфологического исследования, причем чаще при выполнении парциального ПКШ. Однако Schever Р. (1973) отмечает практически одинаковый процент осложнений у больных как с низкоактивным, так и с высокоактивным воспалительно-некротическим процессом в печени, но при этом не учитывался вид ПКШ, и производилась оценка только непосредственных результатов операции [65, 253, 267]. По данным Лебезева В.М. с соавт. 2002г. анализ отдаленных результатов ПКШ не
выявил корреляции между степенью активности цирротического процесса, степенью фиброза и отдаленными результатами ПКШ [66].
Понятно, что грубые морфологические изменения в печени, нарушение ее синтезирующей функции и изменения в свертывающей системе крови указывают на декомпенсацию функции печени. Так, эпизоды энцефалопатии или ее хроническая форма являются признаком серьезных нарушений функции печени, резко ухудшающих перспективы хирургического лечения. Наличие признаков латентной энцефалопатии до операции значительно повышают вероятность развития острой и хронической гепатопортальной энцефалопатии (ХГПЭ) [43, 44].
Ряд авторов установили определенную зависимость
послеоперационного течения от исходного состояния центральной гемодинамики [75, 76]. При снижении сердечного выброса и других основных параметров центральной гемодинамики значительно повышается риск развития осложнений после ПКШ [20].
При внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ) ПКШ является наиболее радикальным методом лечения. Накопленный опыт наблюдения за больными с ВПГ привел к выводу о том, что сосудистые порто-кавальныеые анастомозы (ПКА) для этой категории больных можно считать абсолютно показанными. Будучи выполненными в любых вариантах с большим диаметром анастомозов и шунтов, позволяющих вызывать максимальную декомпрессию портальной системы, они полностью избавляют больного от угрозы рецидивов ГЭК. При этом риск развития энцефалопатии или каких-либо неврологических симптомов не велик, а реабилитация больных достигает практически 100% [36, 67, 98, 99, 250].
В отличие от информации по ЦП в мировой литературе очень мало сообщений о применении ПКШ у взрослых больных с ВПГ [25, 26, 40, 41, 63, 65, 75, 76, 92]. В то же время много публикаций посвящено
использованию этих операций у детей [27, 68, 69, 70, 71, 107]. Очевидно, это связано с тем, что в большинстве случаев (до 60%) это патология врожденная [67, 167], первое кровотечение из ВРВ возникает у более чем половины детей до 4-х летнего возраста и 63,4% до 7-ми летнего возраста. Во взрослую клинику большинство больных с ВПГ поступает после ранее перенесенных, иногда многократно, операций и это в значительной степени затрудняет выполнение у них шунтирующих операций [68].
Целесообразность ПКШ при ВПГ существенных возражений не вызывает, и у взрослых пациентов с этой патологией речь идет в основном об изыскании возможности выполнения ПКА с адекватной декомпрессией портальной системы. Что касается необходимости сохранения порто-печеночного кровотока, то существенной актуальности эта проблема не представляет, так как даже при максимальном шунтировании портальной системы примеров развития ХГПЭ у этой категории больных очень мало и не доказана ее прямая связь с ПКШ.
Отмечая высокую эффективность ПКШ при ВПГ [31, 65, 75, 76, 97, 99, 158, 161] указывают, что в связи с трансформацией магистральных стволов портальной системы, развитием широкой сети мелких коллатералей и неблагоприятными топографо-анатомическими условиями выполнить ПКА у этой категории больных можно лишь в 12-50% случаев. У больных с ВПГ на почве системного заболевания крови этот процент достигает 80% и более [147]. В зарубежной литературе к таким пациентам применяется термин «unshuntable portal hupertension» [144, 168, 184, 195,246].
Помимо технической сложности выполнения ПКА у больных с ВПГ весьма актуальной остается проблема профилактики тромбоза анастомоза в отдаленном периоде и адекватности полученной
портальной декомпрессии, необходимой для профилактики ГЭК. Частота рецидивов кровотечений из ВРВ после ПКШ колеблется в самых широких пределах - от 5,6% до 47% оперированных больных [60, 71]. При этом одни авторы связывают частоту тромбоза анастомозов с размерами анастомозируемых сосудов и шунтов [31, 65], другие не находят такой зависимости и предлагают использовать сосуды, начиная с 5 мм [151].
Таким образом, изучение литературы, посвященной использованию ПКШ при ВПГ показало, что этот метод профилактики ГЭК является радикальным и признается во всем мире. В то же время следует отметить низкий процент выполнимость ПКШ при этой патологии, достаточно большое количество неудовлетворительных результатов, связанных с тромбозом анастомозов в отдаленном периоде. Все это приводит к необходимости поиска альтернативных методов лечения.
1.3. Методы прямого разобщения гастроэзофагеальных венозных коллатералей
Среди операций прямого разобщения гастроэзофагеальных венозных коллатералей наиболее широкое применение в России и ряде стран СНГ получила операция - гастротомия с прошиванием варикозных вен пищевода и желудка чрезбрюшинным доступом [1, 31, 58, 72, 107]. Эта операция предложена Пациора М.Д. в 1959 году.
Пациора М.Д.(1959 г.) при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка рекомендует производить гастротомию в проксимальном отделе желудка, прошивать вены кардии и, подтягивая за лигатуры, прошивать максимально высоко ВРВ пищевода. Эффект операции по поводу острого гастроэзофагеального кровотечения высок. Причиной возникновения кровотечения на 3-5 сутки, по мнению авторов в большинстве случаев связано с прорезыванием шовных лигатур на
варикозных венах, чему способствует перистальтика пищевода, при глотательных движениях во время начала кормления больных в раннем послеоперационном периоде. Причиной рецидивов кровотечения на 6-12 сутки были эрозивно-язвенные поражения в результате трофических изменений слизистой пищевода и желудка. Однако отдаленном периоде частота рецидивов кровотечений, после операции Пациоры составляет 45,7 - 46% [39, 40, 73, 126]. Рядом авторов предложены свои модификации прошивания ВРВ [94, 105].
Хирургическим вмешательством по разобщению
гастроэзофагеальных венозных коллатералей является операция деваскуляризации пищевода и желудка, предложенную Hassab М.А. (1967 г.). В настоящее время данная операция в том виде, как ее предложил Hassab применяется редко. Чаще деваскуляризация сочетается с непосредственным лигированием вен как путем транссекции, так и гастротомии или дополняется в отдаленном периоде склерозированием оставшихся вен [144, 157, 160, 161, 164, 165]
Операциями, направленными на разъединение систем воротной и вехней полой вены являются операция предложенная N.C. Tanner (1949 г.) - транссекция желудка [241]; R.M. Walker (1952 г.) - транссекция пищевода на уровне пищеводно-желудочного перехода [252]; Sugiura М. В Futagava S. (1973 г.) [240] - пищеводная транссекция, деваскуляризация верхнего отдела желудка и нижней трети пищевода, спленэктомия. В настоящее время операция Sugiura является самой популярной в арсенаяле хирургических методов лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в Японии, где приоритет имеют нешунтирующие операции. Однако по мнению некоторых авторов летальность после плановых операций была 10%, после экстренных 19% - особенно высока она была в группе С - 38%.
Рецидивы кровотечений в послеоперационном периоде наблюдались у 6,5% больных, энцефалопатия у 28% и дисфагия у 49% [240]
Эндоскопическая склеротерапия (ЭС) относится к методам разобщения гастроэзофагеальных коллатералей [191]. Впервые склеротерапию применил Crafoord С. и Frenckner Р. в 1939 году [151]. В дальнейшем разработка метода принадлежит Walters W., Moersch Н.Т., Patherson CO., Sass-Korstact A., Macbeth R. В настоящее время признанными лидерами в этой области являются Paquet К.J., Terblanche J., Westaby D. и др [183, 201, 242, 243, 244, 251, 259, 260, 261].
Разобщение гастроэзофагеальной венозной сети при эндоскопической склеротерапии не приводит к снижению портального давления и уменьшению печеночного кровотока, не усугубляет гипоксию печени. По мнению многих авторов ЭС может применяться как самостоятельный метод профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна при портальной гипертензии [29, 83, 93, 101, 102, 106, 112, 114].
Существует два возможных метода введения склерозанта:
Интравазальный - склерозирующее вещество вводится непосредственно в просвет вены. Склерозирующий эффект основан на образовании тромба.
Паравазальный - склерозирующее вещество вводится в подслизистый слой вокруг варикозного узла. Основой этой методики является создание отёка подслизистого слоя, с помощью которого происходит сдавление поврежденного сосуда. В дальнейшем в зоне введения препарата развивается соединительная ткань.
Комбинированный. Этот способ представляет собой сочетание интравазального и паравазального методов, причем начинается процедура интравазальным введением склерозанта, а заканчивается паравазальным.
При интравазальном введении действие склерозанта основано на формировании сосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующим развитием соединительной ткани на месте варикозного узла [239, 262].
Рядом авторов было установлено [11, 12], что каждая пятая инъекция в варикозный узел и каждая третья в варикозную вену малого диаметра является паравазальным введением препарата, то есть элементы комбинированной техники невольно имеют место при каждом сеансе. Считается, что и интравазальный и паравазальный методы равнозначны, а комбинированная техника наиболее перспективной [58].
Показаниями для эндоскопической склеротерапии служат острое кровотечение из ВРВ и предупреждение рецидивов или первого кровотечения из варикозно расширенных вен. Эффективность ЭС при кровотечении из ВРВ от 80 до 95%, что говорит о перспективном использовании её при кровотечениях. Однако, высок процент рецидива кровотечений - до 53%. Отмечен также большой процент летальности (до 63%), что требует дальнейшего поиска и совершенствования манипуляций ЭС [159, 182, 181, 193, 235].
Johnston J.W. et al. (1972) сообщил о лечении 117 больных с кровотечением из ВРВ пищевода, которым выполнялись интравазальные инъекции Варистаба. Остановка кровотечения была достигнута в 93% случаев. Летальность составила 12 % [173].
Целью планового склерозирования является предупреждение рецидива кровотечения либо первого его появления при ПГ. Анализ исследования многих авторов [137, 242, 243, 244, 225, 226] показывает, что путем многократного проведения склерозирований можно уменьшить число повторных кровотечений в 1,1 - 1,2 раза.
Y.K. Chawla et al., (1990) добились успеха у 95 из 122 детей (77,9%). Полная облитерация сосудов происходила после 5,4±2,4
сеансов склерозирования. Каждый курс лечения варьировал в интервале от 2 до 18 месяцев [145]. В тот же период времени проведенные исследования B.R. Thapa, S. Mettas (1990) свидетельствовали о том, что в 90% удалось добиться полной облитерации, проводя в среднем 5 сеансов склеротерапии с интервалом 2-3 недели между процедурами. В 13% наблюдений пришлось прибегнуть к выполнению шунтирующей операции в связи с тяжелой степенью портальной гипертензии и неэффективностью эндоскопического лечения [245]. S.K.Yachha et al. (1996), чтобы получить такой же процент положительных результатов лечения потребовалось до 8 сеансов склерозирования на каждого больного с интервалом 2-3 недели между процедурами. Авторы сообщают, что практически отсутствуют кровотечения после полной ликвидации варикоза и делают вывод о методике склерозирования варикозных вен, как эффективном нехирургическом способе профилактики пищеводно-желудочных кровотечений [264].
Supe A.N., Mathur S.K., Borwankar S.S. (1994) анализировали результаты плановой эндоскопической склеротерапии в группе из 90 детей страдающих портальной гипертензией. Авторы получили 87% хороших результатов. На каждого пациента пришлось 5,4±2,5 процедуры. После полной ликвидации варикоза в 22% отмечено повторное появление флебэктазий в сроки от 6 до 2-х лет после завершения лечения. Авторы признают склерозирующую терапию эффективным методом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.
Paquet K.J. (1983) проанализировал продолжительность жизни у больных после ЭС в зависимости от функционального состояния печени. Через 2 года продолжительность жизни у больных группы Child А увеличилась с 68% до 95%, у Child В - с 39% до 78%, у Child С - с 23% до 53%. Автор пришел к выводу, что можно увеличить
продолжительность жизни больным с ПГ и рецидивами кровотечений из ВРВ пищевода путём проведения им длительной склерозирующей терапии [199].
Осложнения при ЭС возникают примерно в 20 % случаев. Дисфагию, субфебрильную терапию и загрудинные боли отмечают больше половины перенесших ЭС, однако эти явления проходят через несколько дней. Поверхностные некрозы слизистой пищевода составляют от 30 до 70% и опасны развитием глубоких язв, способных вызвать кровотечение. Возможность образования стриктур в 2-10% случаев. Обычно такие стриктуры хорошо устраняются путем дилатации пищевода, но в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному лечению. Вследствие глубокого и обширного склерозирования, в результате инъекции в мышечный слой, а также высокой концентрации склерозирующего вещества и избыточного его количества могут развиться к такие тяжкие осложнения ЭС, как глубокий некроз стенки пищевода с развитием массивного кровотечения, перфорации или пенетрации в средостение с последующим развитием медиастинита.
Описаны и другие осложнения: пневмония, тампонада сердца, перикардит, развитие варикоза вен желудка после проведенной склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода [80, 124, 125, 128, 204, 205, 266].
G. Blanco-Rodriges (1990) опубликовал результаты собственных исследований выполнения склерозирования вен у 45 детей. Автор получил 69% хороших результатов. Несмотря на значительный процент осложнений, связанных с эндоскопическим лечением (язвы пищевода -53% постинъекционный стеноз - 11%), менингизм - 4%, пневмонии — 2%, развитие эзофаго-плеврального свища - 2%) был сделан вывод о
возможности широкого использования метода у детей, страдающих ПГ [143].
Методики введения склерозанта в процессе лечения приобретали различные варианты. Ввиду опасности развития системных побочных эффектов Soehendra С. (1983) рекомендует избегать интравазального введения препаратов [227].
В 1956 году Wodak Е. в качестве альтернативной техники предложил паравазальный способ склерозирования. Метод основан на том, что паравазальное введение склерозанта вызывает отек и сдавление варикозных узлов, а развившийся вслед за этим воспалительный процесс приводит к полной замене подслизистого слоя соединительной тканью [263].
Denck Н. Et al. (1976) сообщают о лечении 420 больных с помощью паравазального обкалывания. Летальность составила 15 % [151].
По мнению Paquet K.J., Oberhammer Е. (1978) паравазальное склерозирование следует применять при наличии небольших варикозных вен [201]. По мнению Terblanche J. (1984), при выраженных варикозных венах склерозант целесообразно вводить в просвет сосуда [243].
В качестве склерозантов возможно использование различных веществ. Описано применение абсолютного алкоголя, раствора глюкозы, хлористого натрия, производных жирных кислот (этаноламинолеат, морруат натрия), синтетических веществ (тромбовар, этоксисклерол) [116].
В США и Англии чаще используются тромбовар и этаноламинолеат. В европейских странах предпочитают этоксисклерол [218].
По мнению Sauerbruch Т. (1995), нет различий в действии различных склерозантов и их эффективности, но чем более
концентрированный склерозант, тем успешнее облитерирующий эффект и выше риск побочного действия [218]. Paquet K.J. (1991) обращает внимание на то, что склерозирующий эффект зависит также от количества вещества: введение большого количества склерозанта приводит к быстрой и стойкой облитерации, но увеличивает число осложнений [200].
В последнее время наметилась тенденция к использованию тромбиновых клеев. Примером последних является тиссукол (берипласт).
Несмотря на то, что оценка различных методов профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка окончательно не завершена, намечается тенденция к преимущественному использованию эндоскопичесих методов лечения.
Анализ литературных данных показал, что, несмотря, на
многочисленность предложенных способов профилактики кровотечений
из ВРВ пищевода и желудка, на современном этапе не существует
абсолютно эффективного метода, обеспечивающего надёжную и
окончательную остановку кровотечения, способствующего
поддержанию и нормализации функции печени.
Многообразие нарушений портального кровообращения, функционального состояния печени, особенности кровотока в гастро-эзофагеальной зоне, полиморфизм клинических проявлений определяет необходимость индивидуального и последовательно подхода при выборе метода лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [174]. Дальнейшее изучение патогенетических механизмов формирования ПГ, совершенствование диагностических исследований, поиск новых методов лечения осложнений данного синдрома представляется нам актуальным направлением в решении этой проблемы.
В особенности это касается вопросов показаний и противопоказаний в использовании шунтирующих и склерозирующих методик по профилактике кровотечений из ВРВ пищевода. Именно решению этой задачи посвящено наше исследование.
Методы прямого разобщения гастроэзофагеальных венозных коллатералей
Проблема профилактики хирургической инфекции при выполнении; остеосинтеза переломов остается актуальной. Судя- по большому объему различных исследований как в нашей стране, так и за рубежом, результаты лечения больных далеко не всегда удовлетворяют врача и, пациента (И.Л. Фейгин, 1997; АЛЗ. Выгоняйлов,. Н;В1 Местер; 2004; С. Gaebler et ; ah, .2001; G: Taeger et ah,:2002; P. Berkenbaum; S: E. Banna, 2004 идр.).
Проводимая в последнее время реорганизация системы! здравоохранения ведет к преобладанию в лечении переломов оперативных методов (ВіЖЗоря Є.Фї Тнетецкий; 2001; В.В- Агаджанян с соавт., 2002;: №В; Бауэр с соавт., 2002; СП: Миронов; с соавт., 2002;: HiE. Hoferet ah, 2001 и дрО- При ЗТОМІМНОГИЄ авторьисчитают оптимальным; при лечении закрытых, открытых и огнестрельных диафизарных, переломов костей голени метод; чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза! (F.A. Илизаров 1976; КС. Хайдаров с соавт., 2000; А.И. Городни-ченко, 0;И: Усков, 2000; А.В: Бондаренко с соавт., 2002; В;М: Шаповалов с соавт., 2002; ЮіП. Колесников с соавт., 2002; М-ЖАзизов с соавт., 2002; А.Г. Карасев, 2003; А.р;.Русейнов; 2003; Д.ЩФадеев; Є.В: Чука-ров; 2004; И.В. Зедгенидзе с соавт., 2004; А.Н1 Туляганов, 2004; Э.М; Шукуров, 2004; ДШ Фадеев 2004;: ВДО.Борисова? с соавт., 2006). Однако увеличение количества оперативных пособии увеличивает риск возникновения и развития различных вариантов хирургической: инфекции.
В настоящем исследовании был проведен анализ результатов лечения 222 пациентовс открытыми и закрытыми переломами костей голени, в терапии- которых использовался метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову, с целью выявления количества гнойно-воспалительных осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде. Среди переломов диафизов костей голени преобладали открытые переломы — 138 пациентов (62,2%). Закрытые переломы лечили данным методом у 84 человек (37,8%). Изучение результатов лечения больных выявило, что местные инфекционные осложнения после оперативного лечения возникли у 124 больных (55,9%). Сроки возникновения осложнений колебались от двух дней до девяти месяцев после остеосинтеза. При этом наибольшее число указанных осложнений приходится на период до одного месяца после операции — 69 (55,6%) человек, затем от одного до трех месяцев следует некоторый спад - 23 (18,6%) пострадавших и следующий подъем частоты отмечается после 3-х месячного» срока - 32 (25,8%) пациентов.
Наиболее частым-осложнением,- развившимся у 62 больных (28%), является околоспицевое воспаление мягких тканей. У 27 (12%) больных развился спицевого остеомиелит. Срок его возникновения колебался от одного до девяти месяцев после остеосинтеза аппаратом Илизарова. У пациентов с открытыми переломами встречались так же другие осложнения. У 21 человека (15,2 %) наблюдалось нагноение послеоперационной раны. Двенадцать (8,7%) пациентов лечились впоследствии в гнойно-хирургическом отделении в связи с развившимся посттравматическим остеомиелитом. Из более редких осложнений у двух (0,9%) больных мы наблюдали контактный дерматит. Общих инфекционных осложнений, таких как пневмония, тромбофлебит, бронхит, обострение хронического пиелонефрита, цистит, сепсис, в нашем исследовании отмечено не было.
Эти данные соответствуют результатам, полученным другими авторами, которые считают, что частота встречаемости инфекционных осложнений при лечении методом чрескостного компрессионно дистракционного остеосинтеза может достигать 55,2%. (А.А. Девятое, 1990; И.О. Каллаев, 1999; О.А. Каплунов, 2002; В.Ф. Павлов с соавт., 2004). При этом наиболее часто встречается воспаление мягких тканей вокруг спиц (7,8 - 32,6%), чаще возникающее уже на амбулаторном этапе лечения, и спицевой остеомиелит (2,6- - 12,8%). Реже встречаются данные о контактном дерматите (0,2 - 1,4%) и гнойном артрите (0,08%) (А.А. Девятов, 1990; А.Б. Слободской, Е.Ю. Осинцев, 2001; А.Н. Емец с соавт., 2002; С.А. Линник с соавт., 2002; О.А. Каплунов, 2002; Е.Н. Санькова с соавт., 2002; О.В. Бейдик с соавт., 2002; И Сун Син, А.В. Скороглядов, 2004; А.Б. Слободской с соавт., 2004; Д.И. Фадеев, 2004; С.Н. Леонова с соавт., 2004; Е.И. Бруснецкая с соавт., 2006). При открытых переломах, по мнению ряда авторов, после остеосинтеза аппаратом Илизарова частота возникновения поверхностного некроза кожи вокруг ран достигает 8;4 - 22,7%, нагноения ран,— 14,9 - 18,7%, остеомиелита - 8,6 - 9,1% (Аль-Джунаид Мохаммед с соавт., 2002; С.Ж. Исаев, 2006; И.ИМартель, 2006).
Таким образом, инфекционные осложнения являются наиболее часто встречающимися у пациентов, в лечении которых применяется метод чрескостного остеосинтеза. В связи с этим, в рамках выполняемого исследования проводилось наблюдение за 103 больными с закрытыми и открытыми переломами диафизов костей голени, которым в нашей клинике выполнялся чрескостный компрессионно-дистракционный ос-теосинтез. Пациенты с множественной и сочетанной травмой в материалы настоящей работы не включены.
Среди 103 наблюдавшихся больных с острой травмой после чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза костей голени гнойно-воспалительные осложнения развились у 33 человек (32%). При этом воспаление мягких тканей вокруг спиц диагностировано у 22 человек (21,4%), спицевой остеомиелит у четырех пациентов (3,9%). Среди пострадавших с открытыми переломами костей голени, нагноение послеоперационных ран диагностировано у четырех больных (7,4%), воспалительный инфильтрат в области ран с длительным субфебрильным повышением температуры тела, лейкоцитозом и ускорением СОЭ — у трех (5,6%).
Полученные данные подтверждаются работами авторов, указанных выше. Более низкий процент гнойно-воспалительных осложнений, по сравнению с группой, где исследовались результаты лечения, возможно, объясняются тем, что в работу не были включены пациенты с множественной и сочетанной травмой.
Видовой состав микроорганизмов при развитии острых нагнои-тельных процессов изучен- нами у 74 больных. Наиболее часто из гнойных ран выделялся золотистый стафилококк в монокультуре (27%) или, в составе микробных ассоциаций (10,8%). Сапрофитирующий и эпи-дермальный стафилококки обнаружены в 32,6% посевов из гнойных ран. Стрептококки найдены в 6,9% случаев как в виде монофлоры, так и в составе микробных ассоциаций. Довольно широко в анализах представлена грамотрицательная микрофлора. В виде чистой культуры и в сочетании с другими микроорганизмами Proteus mirabilis, vulgaris, morgani высеяны в 8,1%, Pseudomonas aeruginosa - в 2,7%, Escherichia coli - в 4%, Klebsella pneumoniae, ozaenae — в 2,7% случаев, другие и недифференци-рованные энтеробактерии — в 6,7% наблюдений. Среди операций прямого разобщения гастроэзофагеальных венозных коллатералей наиболее широкое применение в России и ряде стран СНГ получила операция - гастротомия с прошиванием варикозных вен пищевода и желудка чрезбрюшинным доступом [1, 31, 58, 72, 107]. Эта операция предложена Пациора М.Д. в 1959 году.
Пациора М.Д.(1959 г.) при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка рекомендует производить гастротомию в проксимальном отделе желудка, прошивать вены кардии и, подтягивая за лигатуры, прошивать максимально высоко ВРВ пищевода. Эффект операции по поводу острого гастроэзофагеального кровотечения высок. Причиной возникновения кровотечения на 3-5 сутки, по мнению авторов в большинстве случаев связано с прорезыванием шовных лигатур на варикозных венах, чему способствует перистальтика пищевода, при глотательных движениях во время начала кормления больных в раннем послеоперационном периоде. Причиной рецидивов кровотечения на 6-12 сутки были эрозивно-язвенные поражения в результате трофических изменений слизистой пищевода и желудка. Однако отдаленном периоде частота рецидивов кровотечений, после операции Пациоры составляет 45,7 - 46% [39, 40, 73, 126]. Рядом авторов предложены свои модификации прошивания ВРВ [94, 105].
Хирургическим вмешательством по разобщению гастроэзофагеальных венозных коллатералей является операция деваскуляризации пищевода и желудка, предложенную Hassab М.А. (1967 г.). В настоящее время данная операция в том виде, как ее предложил Hassab применяется редко. Чаще деваскуляризация сочетается с непосредственным лигированием вен как путем транссекции, так и гастротомии или дополняется в отдаленном периоде склерозированием оставшихся вен [144, 157, 160, 161, 164, 165]
Операциями, направленными на разъединение систем воротной и вехней полой вены являются операция предложенная N.C. Tanner (1949 г.) - транссекция желудка [241]; R.M. Walker (1952 г.) - транссекция пищевода на уровне пищеводно-желудочного перехода [252]; Sugiura М. В Futagava S. (1973 г.) [240] - пищеводная транссекция, деваскуляризация верхнего отдела желудка и нижней трети пищевода, спленэктомия. В настоящее время операция Sugiura является самой популярной в арсенаяле хирургических методов лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в Японии, где приоритет имеют нешунтирующие операции. Однако по мнению некоторых авторов летальность после плановых операций была 10%, после экстренных 19% - особенно высока она была в группе С - 38%. Рецидивы кровотечений в послеоперационном периоде наблюдались у 6,5% больных, энцефалопатия у 28% и дисфагия у 49% [240]
Эндоскопическая склеротерапия (ЭС) относится к методам разобщения гастроэзофагеальных коллатералей [191]. Впервые склеротерапию применил Crafoord С. и Frenckner Р. в 1939 году [151]. В дальнейшем разработка метода принадлежит Walters W., Moersch Н.Т., Patherson CO., Sass-Korstact A., Macbeth R. В настоящее время признанными лидерами в этой области являются Paquet К.J., Terblanche J., Westaby D. и др [183, 201, 242, 243, 244, 251, 259, 260, 261].
Разобщение гастроэзофагеальной венозной сети при эндоскопической склеротерапии не приводит к снижению портального давления и уменьшению печеночного кровотока, не усугубляет гипоксию печени. По мнению многих авторов ЭС может применяться как самостоятельный метод профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального бассейна при портальной гипертензии [29, 83, 93, 101, 102, 106, 112, 114].
Существует два возможных метода введения склерозанта:
1. Интравазальный - склерозирующее вещество вводится непосредственно в просвет вены. Склерозирующий эффект основан на образовании тромба.
2. Паравазальный - склерозирующее вещество вводится в подслизистый слой вокруг варикозного узла. Основой этой методики является создание отёка подслизистого слоя, с помощью которого происходит сдавление поврежденного сосуда. В дальнейшем в зоне введения препарата развивается соединительная ткань.
3. Комбинированный. Этот способ представляет собой сочетание интравазального и паравазального методов, причем начинается процедура интравазальным введением склерозанта, а заканчивается паравазальным.
При интравазальном введении действие склерозанта основано на формировании сосудистого тромба, утолщении интимы вследствие воспалительной реакции и последующим развитием соединительной ткани на месте варикозного узла [239, 262].
Рядом авторов было установлено [11, 12], что каждая пятая инъекция в варикозный узел и каждая третья в варикозную вену малого диаметра является паравазальным введением препарата, то есть элементы комбинированной техники невольно имеют место при каждом сеансе. Считается, что и интравазальный и паравазальный методы равнозначны, а комбинированная техника наиболее перспективной [58].
Показаниями для эндоскопической склеротерапии служат острое кровотечение из ВРВ и предупреждение рецидивов или первого кровотечения из варикозно расширенных вен. Эффективность ЭС при кровотечении из ВРВ от 80 до 95%, что говорит о перспективном использовании её при кровотечениях. Однако, высок процент рецидива кровотечений - до 53%. Отмечен также большой процент летальности (до 63%), что требует дальнейшего поиска и совершенствования манипуляций ЭС [159, 182, 181, 193, 235].
Johnston J.W. et al. (1972) сообщил о лечении 117 больных с кровотечением из ВРВ пищевода, которым выполнялись интравазальные инъекции Варистаба. Остановка кровотечения была достигнута в 93% случаев. Летальность составила 12 % [173].
Применяемые методы исследования
Для выяснения и клинической оценки характера и тяжести основного и сопутствующих заболеваний и оценки общего состояния больных перед выполнением порто-кавального шунтирования либо эндоскопической склеротерапии и в отдаленном периоде, использовали клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Клиническое обследование заключалось в изучении жалоб больного и истории развития заболевания, в проведении общего и местного физикального исследования по общепринятым правилам. При обследовании области заболевания ведущее значение придавали специальному осмотру и пальпации. Подробно выясняли гастроэнтерологический анамнез, активные и пассивные жалобы на диспепсию, слабость, тяжесть и болезненность в правом подреберье, наличие или отсутствие в анамнезе эпизода желудочно-кишечного кровотечения (в частности клиники кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода), наличие в анамнезе вирусных гепатитов, случаев переливания препаратов крови, наличие вредных привычек в том числе и употребление наркотиков, профессиональные вредности, социальные условия и адаптация, трудоспособность. Затем проводили осмотр передней брюшной стенки, пальпацию и перкуссию органов брюшной полости с особым акцентом на осмотр кожных покровов (наличие «печеночных знаков», «головы медузы» на передней брюшной стенке), наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости, размеры печени и селезенки.
У всех больных при поступлении в стационар были выполнены следующие исследования: общий анализ крови с определением времени свертываемости и длительности кровотечения, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, биохимические показатели крови (уровень трансаминаз, общего билирубина и фракций, липиды, холестерин, общий белок и фракции, альбумин). Уровень протромбинового индекса. Подавляющее большинство исследований выполнено на специализированных сертифицированных автоматических анализаторах биохимического отдела диагностического центра и иммунологической лаборатории Челябинской областной клинической больницы. Контроль за свертывающей системой крови при поступлении в стационар и в процессе лечения осуществлялся по анализу показателей коагулограммы, которую определяли по мере необходимости. Исследование проводилось в лаборатории гемостаза с использованием стандартных ручных методик. Коагулограмма включала следующие тесты: определение числа тромбоцитов, гемолизатагрегационный тест по З.С. Баркагану, активированное время рекальцификации плазмы, определение общего фибриногена, растворимых комплексов фибрин-мономеров, антитромбина III, эуглобиновый метод определения фибринолитической активности крови. Подробное толкование коагулограммы и заключение давал врач-лаборант. Комплекс лабораторных показателей повторялся на следующий день после операции, на 3-5 день и по показаниям при возникновении осложнений.
Rtg-графическое исследование легких проводилось всем пациентам до проведения оперативного лечения и при наличии осложнений в послеоперационном периоде.
Для уточнения функционального состояния сердца использовали электрокардиографию, по специальным показаниям - транспищеводное электрофизиологическое исследование, нагрузочные тесты, велоэргометрию, Холтеровское мониторирование, эхокардиографию с определением стандартных параметров оценки функционального состояния миокарда, клапанов и камер сердца, фракции выброса крови.
До появления в арсенале диагностических методов ультрасонографии (УСГ), пациентам с 1980 до 1990г.г. для уточнения состояния портального русла выполнялась спленопортография, как наиболее простой и доступный способом ангиографической диагностики.
Больного доставляли на каталке в рентгенкабинет, укладывали на стол рентгеновского аппарата с небольшим (15-20) наклоном в сторону нижних конечностей. Под левое плечо больного подкладывали валик, левую руку поднимали на голову, на правую руку накладывали манжетку для измерения артериального давления. После соответствующей обработки операционного поля, его ограничивали стерильной простыней. Анестезию мягких тканей проводили 0,25% раствором новокаина. Пункцию селезенки чрезкожно осуществляли ниже края реберной дуги по средней подмышечной линии слева. Иглу осторожно продвигали через мягкие ткани в направлении к наружной поверхности селезенки с наклоном его острого конца вниз. Когда игла доходила до париетальной брюшины, больной испытывал некоторую болезненность в месте введения иглы. Этот момент являлся предупреждающим для дальнейшего осторожного введения иглы до тех пор, пока не появлялось ощущение соприкосновения с селезенкой. Затем больному предлагали сделать вдох и задержать дыхание, а в это время иглу продвигали в ткань селезенки на глубину от 1,5 до 2 см. Появление в просвете иглы небольшого количества крови указывало на ее правильное положение. В случаях, когда возникали сомнения, о местонахождении иглы вводили 2-3 мл контрастного раствора под контролем рентгеноскопии. Депонирование его в ткани селезенки указывало на правильность пункции. Вслед за этим в течении 3-4 секунд обычным шприцем в ткань селезенки вводили 35-40 мл 70 % подогретого контрастного раствора «Триомбраст».
Непосредственные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии
Нами проведен сравнительный анализ результатов лечения 103 больных, из них 52 пациентам, было выполнено оперативное лечение -наложение дистального сплено-ренального анастомоза и 51 пациенту эндоскопическая склеротерапия.
С 1980 в отделении хирургии Челябинской областной клинической больницы больным с портальной гипертензией в качестве профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ) гастроэзофагеального бассейна в плановом порядке выполняется наложение дистального сплено-ренального анастомоза. С учетом малой травматичности эндоскопических методик с 1990 года в клинике были внедрены и в качестве профилактики кровотечений из ВРВ стали применяться методы эндоскопической склеротерапии ВРВ пищевода. Данное обстоятельство послужило основой для изучения закономерностей, влияющих на последующее течение данного заболевания.
Основной причиной, угрожающей жизни пациента с портальной гипертензией является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, поэтому мы проводили сравнительную оценку в первую очередь по эффективности профилактики кровотечений из ВРВ гастроэзофагеального бассейна.
Непосредственные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии
Прежде всего, непосредственные результаты лечения мы оценивали по клиническому состоянию больных в раннем послеоперационном периоде (ранний послеоперационный период - 7 суток после проведенного лечения: наложения ДСРА либо окончания последнего сеанса склеротерапии), изменению степени компенсации цирроза печени, наличию осложнений, в том числе летальных и динамике степени варикозного расширения вен пищевода и желудка до и после проведения оперативного и эндоскопического лечения.
В нашем исследовании мы не проводили анализ так называемых общих осложнений - боль, слабость, гипертермия, дисфагия (у больных перенесших склеротерапию). Если не происходило развитие серьезных осложнений, то в течение 24-36 часов данные симптомы проходили самостоятельно и не требовали назначения каких-либо специфических средств.
Особое внимание в раннем послеоперационном периоде мы уделяли изменению уровня эритроцитов и тромбоцитов, биохимическим показателям - изменение уровня билирубина, альбумина и протромбинового индекса (ПТИ).
Статистически достоверного изменения уровня эритроцитов в процессе лечения в двух группах нами получено не было. На рисунке 11 представлены средние уровни эритроцитов до начала лечения и в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах. Средний показатель эритроцитов в группе ДСРА до лечения составлял 3,7 + 0,15 на 10 в 12 степени, а в раннем послеоперационном периоде 3,5 + 0,22 на 10 в 12 степени. Средний показатель уровня эритроцитов в группе склеротерапии до лечения составлял 3,5 + 0,23 на 10 в 12 степени, а в раннем послеоперационном периоде 3,58 + 0,2 на 10 в 12 степени.
Уровни тромбоцитов, напротив, до лечения и в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах статистически достоверно различались. Так в группе склеротерапии до лечения средний уровень тромбоцитов составлял 137,7 + 3,15 на 10 в 9 степени, после лечения он практически не изменился и составил 135,8 + 2,29 на 10 в 9 степени. В группе же сплено-ренального анастомоза средний уровень тромбоцитов до операции составлял 134,6 + 2,28 на 10 в 9 степени, а после оперативного лечения средний уровень тромбоцитов составил 208,9 + 3,24 на 10 в 9 степени (р 0,05). Изменения уровней тромбоцитов до и после проведенного лечения наглядно представлены на рисунке 12.
Отдаленные результаты дистального сплено-ренального шунтирования и эндоскопической склеротерапии
Нами изучены отдаленные результаты 49 пациентов после проведенного оперативного лечения наложения ДСРА и 51 пациента после проведения эндоскопической склеротерапии. Наблюдались отдаленные результаты в течение от 1 года до 15 лет.
Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения нами использовалась шкала оценки применяемая В.М. Лебезевым 1994г. [65].
Хороший:
1. Уменьшение степени ВРВ или исчезновение ВРВ
2. Отсутствие рецидивов ГЭК 3. Отсутствие признаков энцефалопатиии, печеночной недостаточности
4. Сохранение трудоспособности
5. Смерть от прогрессировения цирроза печени и печеночной недостаточности более чем через пять лет .
Удовлетворительный:
1. Степень ВРВ не изменялась
2. Отсутствие рецидивов ГЭК
3. Имелись признаки печеночной недостаточности и энцефалопатии, поддающиеся консервативному лечению
4. Трудоспособность терялась или сохранялась частично
5. Смерть от прогрессирования печеночной недостаточности от одного года до 5 лет .
Неудовлетворительный:
1. Отсутствие положительной динамики ВРВ
2. Возникновение рецидивов ГЭК
3. Выраженная энцефалопатия и развитие печеночной недостаточности, несмотря на исчезновение ВРВ и кровотечения из них
4. Стойкая потеря трудоспособности
5. Смерть от прогрессирования печеночной недостаточности в течение года после выписки из стационара Наибольшее значение в отдаленном периоде, кроме клинической картины, имеет значение состояние варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Степень варикозного расширения вен в отдаленном периоде у больных, перенесших сплено-ренальное шунтирование и эндоскопическую склеротерапию отражено в таблице только для больных ЦП
Из таблицы следует, что рецидив варикозного расширения вен пищевода и желудка был у 10 (24,4%) пациентов после выполненного ДСРА. У больных же, подвергшихся эндоскопической склеротерапии рецидив ВРВ составил 24 (47%) пациентов. Таким образом р 0,05 и соответственно статистически достоверна разница в степени варикозного расширения гастроэзофагеального бассейна в отдаленном периоде у больных, подвергшихся сплено-ренальному шунтированию и больных, перенесших склеротерапию.
Из 10 пациентов с рецидивом ВРВ после ДСРА лишь у 1-го (10%) через 1 месяц развилось острое гастроэзофагеальное кровотечение. У остальных 9 (90%) пациентов не наблюдалось ни одного рецидива кровотечений в послеоперационном периоде. При дообследовании у всех пациентов с 3 степенью варикоза сплено-ренальный анастомоз функционировал, что снижало давление в портальной системе и соответственно снижало давление в ВРВ пищевода и желудка и не вызывало кровотечения.
У пациентов же подвергшихся эндоскопической склеротерапии и имеющих 3 степень варикоза в 54% случаев (14 человек) в отдаленном послеоперационном периоде развилось острое кровотечение из ВРВ гастроэзофагеального бассейна. И только у 10 (46%) пациентов несмотря на отсутствие динамики варикозного расширения вен, кровотечений в отдаленном послеоперационном периоде отмечено не было. Во время эндоскопической склеротерапии воздействие направлено непосредственно на сами варикозные вены и даже если происходит их облитерация, то в отдаленном послеоперационном периоде могут открываться новые порто-кавальные шунты и таким образом образовываться новые варикозно-расширенные вены, что и приводит к рецидивам гастроэзофагеальных кровотечений, в отличие от ДСРА.
Динамика изменений степени варикоза в ближайшем и отдалённом периодах после проведенного лечения у больных подвергшихся сплено-ренальному шунтированию и эндоскопической склеротерапии наглядно представлена на рисунке 19.
Динамика степени ВРВ после проведенного оперативного лечения.
Основной причиной смерти пациентов в отдаленном послеоперационном периоде как после сплено-ренального шунтирования так и после эндоскопической склеротерапии была печеночная недостаточность. Данные о количестве умерших пациентов от печеночной недостаточности представлены в таблице 13.
Из таблицы видно, что от прогрессирования печеночной недостаточности в первый год не умерло 3 (6,1% ) пациента с ДСРА, при этом кровотечений в отдаленном периоде у них не было. В группе пациентов после проведенной склеротерапии от прогрессирования печеночной недостаточности в первый год погибло 3 (5,9%) пациента, которые имели цирроз печени в стадии субкомпенсации (В по Child-Pugh) и развитие острой печеночной недостаточности у них было спровоцировано рецидивом гастроэзофагеального кровотечения.
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
