Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время общая летальность при остром панкреатите (ОП) составляет 3-6%, в то время как летальность от острого деструктивного панкреатита (ОДП) за последние тридцать лет существенно не изменилась и составляет в среднем 20 - 30% (Толстой А.Д. с соавт., 2003; Шелест П.В., Миронов В.И., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; Багненко С.Ф. с соавт, 2009; Tooli J. et al., 2002; Bradley E.L. 3rd., 2003; Nathens A.B. et al., 2004; Song J.H. et al, 2006; Beger H.G. et al., 2008).
Острый деструктивный панкреатит характеризуется комплексом морфо-функциональных изменений не только в самой поджелудочной железе, но также в парапанкреальной жировой клетчатке, которые обусловливают клиническую картину заболевания., развитие осложнений и его исход (Вашетко Р.В. с соавт., 2000; Гальперин Э.И. с соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2003; Панов В.П., 2006; Uhl W. et al., 2002; Banks P.A. et al., 2006)
Выделяют два пика летальности при ОДП. Около 30% смертей приходится на первую неделю заболевания. Летальность в этот период обусловлена развитием полиорганной недостаточности (ГЮН) на фоне эндогенной интоксикации. Второй пик летальности возникает при развитии гнойных осложнений (ГО) к третьей неделе заболевания и позже, на его долю приходится около 70% летальных исходов. При этом наибольший уровень летальных исходов (70-80% смертей в структуре поздней летальности) наблюдается у пациентов с распространенным поражением забрюшинной клетчатки (инфицированный панкреонекроз/распространенный гнойно-некротический парапан-креатит) (Толстой А.Д. с соавт., 2003; Gloor В. et al., 2001; Raraty M.G. et al., 2004; Tao H.Q. et al, 2004).
В настоящее время отсутствует единый подход к диагностике распространенности панкреонекроза и поражений забрюшинной клетчатки, что не позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного и прогноз заболевания. Не определены оптимальные сроки хирургических вмешательств в фазе гнойных осложнений, видь! оперативного лечения (малоинвазивные вмешательства, лапаротомия и их комбинация). Не отработаны оптимальные сроки начала и схемы комплексной антибактериальной терапии, нутриционной и иммунотропной терапии при развитии гнойных осложнений ОДП. Таким образом, разработка более совершенных методов диагностики и комплексного лечения гнойных осложнений является одним из перспективных путей снижения летальности при ОДП.
Цель работы.
Разработка и научное обоснование оптимального алгоритма диагностики и комплексного лечения распространенного гнойно-некротического парапан-креатита для предупреждения развития осложнений и снижения уровня летальности.
Задачи исследования:
-
Определить информативность лучевых методов в мониторировании поражения забрюшиннои клетчатки при панкреонекрозе и прогнозировании развития распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.
-
Изучить степень информативности клинических признаков, лабораторных и инструментальных методов диагностики при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите и разработать диагностическую шкалу верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.
-
Определить оптимальные сроки выполнения и виды оперативных вмешательств при развитии распространенного гнойно-некротического парапанкреатита
-
Выявить компоненты консервативного лечебного комплекса обладающие наибольшей эффективностью при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите.
-
Разработать и научно обосновать алгоритм лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.
Научная новизна:
на основании произведенного анализа клинических признаков развития гнойных осложнений ОДП, оценки информативности лабораторных и инструментальных методов диагностики разработана диагностическая шкала верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита;
определены сроки и показания к выполнению малоинвазивных оперативных вмешательств и традиционной лапаротомии с некрсеквестрэктомиеи при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите и их оптимальное сочетание;
выявлены наиболее эффективные компоненты консервативного лечебного комплекса при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите и разработаны оптимальные схемы их применения;
разработан алгоритм комплексного лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита, включающий многокомпонентное консервативное лечение и комбинированное хирургическое лечение с применением малоинвазивных оперативных вмешательств.
Практическая значимость работы:
Произведена оценка информативности ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования в мониторировании поражений поджелудочной железы и забрюшиннои клетчатки в первые две недели течения острого деструктивного панкреатита, а также в выявлении объема и степени поражения отдаленных от поджелудочной железы забрюшинных клет-чаточных пространств в фазе секвестрации.
Диагностическая шкала, разработанная на основании комплексного кли-нико-лучевого обследования, дает возможность на 3 неделе течения острого деструктивного панкреатита верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического парапанкреатита, что позволяет обосновать адекватную лечебную тактику.
1*
Применение разработанного лечебно-тактического алгоритма позволяет снизить частоту развития послеоперационных осложнений и уровень летальности при распространенном гнойно-некротическом парапанкреатите.
Положения, выносимые на защиту:
-
Лучевые методы исследования (УЗИ, КТ) являются высокоинформативными в ранней диагностике панкреонекроза, верификации жидкостных образований в парапанкреальной зоне, перипанкреатического инфильтрата и мониторировании его течения до верификации распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.
-
Диагностическая шкала, разработанная на основании оценки клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяет с высокой степенью достоверности на 3 неделе заболевания верифицировать развитие распространенного гнойно-некротического парапанкреатита.
-
Хирургическое лечение распространенного гнойно-некротического парапанкреатита должно быть комбинированным и включать применение малоинвазивных методов дренирования на 3 неделе заболевания и лапарото-мии с некрсеквестрэктомией на 4-5 неделе заболевания.
-
Многокомпонентное консервативное лечение должно включать нутри-ционную, иммунотропную и антибактериальную терапию.
-
Разработанный лечебно-тактический алгоритм позволяет улучшить результаты лечения распространенного гнойно-некротического парапанкреатита (снизить частоту развития осложнений и уровень летальности).
Внедрение.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и учебный процесс кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, хирургических клиник ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, кафедры рентгенорадиолопш ФПО Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, используются при изложении лекционного материала по острому панкреатиту и в ходе практических занятий.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Международном Славяно-Балтийском научно-практическом форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2008), научно-практической конференции Северо-Западного Региона России «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний» (Петрозаводск, 2009), XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), VIII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (Санкт-Петербург, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК).
Структура диссертации.
Структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, приложений; изложена на 161 странице, иллюстрирована 23 рисунками и 21 таблицей. Библиографический указатель представлен 191 источником, из них 110 - иностранных авторов.
![Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс]](/i/i/4336/181425.png "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение) [Электронный ресурс] Павлова Зоя Владимировна")
