Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о чрескожных вмешательствах и результатах их применения у больных с абсцессами брюшной полости 9
1.1. Краткая историография 9
1.2. Современные методы визуализации чрескожных вмешательств при абсцессах брюшной полости 11
1.3. Методики чрескожных вмешательств и результаты их применения у больных с абсцессами брюшной полости 14
1.4. Осложнения и летальность при чрескожном лечении больных с абсцессами брюшной полости 20
1.5. Профилактика осложнений 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Применяемые инструменты и методики чрескожных вмешательств. 38
2.3. Методы исследования 49
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости 52
3.1. Результаты лечения больных с одиночными абсцессами 52
3.1.1. Результаты чрескожных пункций у больных с одиночными абсцессами 52
3.1.2. Результаты чрескожного дренирования у больных с одиночными абсцессами 61
3.1.3. Сравнительный анализ результатов применения чрескожной пункции и дренирования у больных с одиночными абсцессами 71
3.1.4. Сравнительный анализ результатов применения различных способов санации полости абсцесса 73
3.2. Результаты лечения больных с множественными абсцессами 78
Заключение 86
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 98
- Краткая историография
- Современные методы визуализации чрескожных вмешательств при абсцессах брюшной полости
- Общая характеристика больных
- Результаты лечения больных с одиночными абсцессами
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии.
Послеоперационные абсцессы брюшной полости относятся к тяжелым гнойным осложнениям, с частотой встречаемости у оперированных больных 0,6-2 % [2; 11; 57; 38; 66] и летальностью в широких пределах: от 10,5 % до 26,1% [2; 11; 57; 66].
Несмотря на значительные успехи антибактериальной терапии и улучшение техники оперативного и анестезиологического пособия, частота возникновения послеоперационных абсцессов не снижается [21; 31; 71].
Объясняется это возросшим количеством сложных, травматичных и длительных операций, которые выполняются больным «повышенного риска», с выраженной тяжестью заболевания и наличием тяжелой сопутствующей патологии; увеличением количества больных с иммунодефицитом (на фоне химиотерапии, приема стероидных препаратов, ВИЧ/СПИДа); более частым применением интервенционных процедур (химиоэмболизация, радиоабляция, биопсия, дренирование, стентирование), при выполнении которых возможно образование патологических жидкостных скоплений с последующим нагноением; бесконтрольным применением антибиотиков, приводящим к изменению свойств гноеродной микрофлоры и развитию лекарственной устойчивости к антибиотикам [26; 47; 149].
Ранняя диагностика послеоперационных абсцессов брюшной полости (в основном за счет внедрения в клиническую практику ультразвукового сканирования и рентгенокомпьютерной томографии), а также применение чрес-кожных пункционных вмешательств позволили снизить летальность с 10,5-26,1 % до 1,1-7 % [19; 29; 43; 48].
Чрескожные пункции и дренирование в основном выполняются под ультразвуковым, компьютеротомографическим и рентгеноскопическим контролем. Однако, несмотря на малую травматичность, их выполнение может сопровождаться развитием серьезных осложнений, которые, по литературным данным, достигают 3,2-20,2 % [19; 29; 43; 48]. Ограничениями метода являются — наличие секвестра, инородного тела в полости абсцесса, сообщение с просветом полых органов брюшной полости [43; 48; 73; 87; 100].
В литературных источниках имеется подробный анализ результатов чрескожного дренирования абсцессов брюшной полости по методике Сель-дингера и стилет-катетером. В 1991 г. предложена отечественная методика чрескожного дренирования с помощью «устройства дренирования полостных образований» (УДПО) [16]. Работы, посвященные анализу результатов ее применения, отсутствуют.
Недостаточно разработаны вопросы санации полости абсцесса после чрескожного дренирования [42].
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить результаты применения чрескожных пункций и дренирования с помощью устройства дренирования полостных образований у больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
Выявить причины осложнений и клинической неэффективности при чрескожном лечении больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
Усовершенствовать инструментарий для чрескожных пункций и дренирования абсцессов брюшной полости.
Разработать комплекс технических приемов, направленных на повышение надежности и клинической эффективности чрескожных вмешательств у больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
Разработать метод санации полости абсцесса при чрескожном дренировании.
Научная новизна
Изучена клиническая эффективность применения чрескожных пункци-онных вмешательств при лечении больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости. Дана оценка отечественной методики дренирования абсцессов с помощью УДПО.
Выявлены основные причины неудач и осложнений при применении чрескожного лечения больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
Усовершенствованы пункционные иглы и устройство для чрескожного дренирования (заявка на полезную модель № 2010115247).
Разработаны технические приемы чрескожной фрагментации секвестров, а также удаления из полости абсцесса секвестров и инородных тел.
Разработан метод санации полости послеоперационных абсцессов при чрескожном дренировании (патент РФ на изобретение № 2243780).
Практическая значимость работы
Применение чрескожных вмешательств у больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости обеспечило низкие частоту релапарото-мий и уровень летальности.
Усовершенствованы пункционные иглы и устройство для дренирования полостных образований. Их применение способствовало успешному выполнению малоинвазивных вмешательств, низкому числу осложнений и отсутствию летальности от осложнений.
Усовершенствованные пункционные иглы и устройства для дренирования полостных образований запущены в промышленное производство.
Разработанные приемы фрагментации и удаления секвестров и инородных тел позволили расширить возможности чрескожных вмешательств у больных с крупными секвестрами и инородными телами в полости абсцесса.
Разработанный способ санации послеоперационных абсцессов позволил существенно сократить сроки лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Метод чрескожного лечения больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости под ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем внедрен в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО РЖД», ГУЗ «Областная больница № 2» г. Ростова-на-Дону. По результатам работы получен патент РФ на изобретение № 2243780 «Способ лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости».
Основные положения, выносимые на защиту
Клиническая эффективность чрескожных вмешательств у больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости зависит от вида чрескожного вмешательства, количества абсцессов и сообщения абсцесса с желчными протоками в сочетании с нарушением пассажа желчи.
Применение отечественной методики дренирования с использованием устройства для дренирования полостных образований характеризуется отсутствием неудач, низкой частотой осложнений и отсутствием летальности от осложнений.
Усовершенствованные пункционные иглы характеризуются хорошей ультразвуковой визуализацией, что позволяет надежно контролировать выполнение чрескожной пункции абсцессов брюшной полости.
Разработанные приемы фрагментации и удаления секвестров и инородных тел позволяют расширить возможности чрескожного лечения больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости.
8 5. Разработанный способ санации полости абсцесса позволяет ускорить темп облитерации полости абсцесса и сократить сроки лечения больных.
Апробация
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Анапа, 2004); на заседании Областной Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (Ростов-на-Дону, 2005); на 1-м съезде хирургов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения перитонита» (Тула, 2008); на заседании Областного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2008); на 4-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Краснодар, 2008).
Апробация работы осуществлена 19 февраля 2010 года на заседании межкафедральной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней № 2, хирургических болезней № 1 ГОУ ВПО ТулГУ Федерального агентства по образованию и 11 марта 2010 года на заседании межкафедральной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2, онкологии, общей хирургии, хирургических болезней ФПО, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Публикации
Основные результаты материалов исследования отражены в 8 опубликованных работах, из них 1 в изданиях, определенных ВАК.
Структура диссертации
Диссертация состоит из оглавления, введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 21 таблицей. Список литературы включает 169 источников, из которых 58 отечественных и 111 иностранных.
Краткая историография
Впервые чрескожное вмешательство для лечения абсцессов брюшной полости было применено в 1950 г. McFadzen [106].
Об успешном лечении отдельных больных чрескожной пункцией с удалением гноя и введением антибиотиков, в частности, при поддиафрагмальных и внутрипеченочных абсцессах, также сообщали А.А. Герасименко и В.М. Белогородский [4; 7]. Обычно такие сообщения сопровождались примечанием редакции о рискованности и нежелательности применения подобных манипуляций, так как чрескожные методы лечения абсцессов брюшной полости «вслепую» считались крайне опасными и сопровождались частыми осложнениями с высокой летальностью [26].
Из-за трудностей топической диагностики чрескожные вмешательства долгое время не получали широкого распространения. Однако идея о применении чрескожных методов лечения абсцессов брюшной полости не покидала умы исследователей. Проводились попытки определить точную локализацию абсцесса, разрабатывались инструменты и техника вмешательств.
В 1953 г. S.I. Seldinger сообщил о своей революционной методике, которая произвела переворот в сосудистой радиологии и дала возможность произвести замену иглы на дренаж, что было также важно для лечения абсцессов брюшной полости [146]. Дальнейшее совершенствование ангиографических инструментов способствовало их применению для чрескожных вмешательств у больных с абсцессами брюшной полости [109].
Из-за отсутствия методов визуализации, позволяющих с высокой точностью и специфичностью определять локализацию патологического процесса, чрескожные вмешательства не развивались до середины 1970-х годов.
Прорывом стала разработка и внедрение в медицинскую практику ульт-расонографии. Она дала возможность точно определять локализацию внутри-брюшных абсцессов, их взаимоотношение со смежными органами, включая разветвления сосудов и желчных протоков. Мощным стимулом для развития чрескожных вмешательств явилось изобретение независимо друг от друга в 1972 г. Н.Н. Holm и В.В. Goldberg пункционного ультразвукового датчика, который обеспечивал продвижение иглы и дренажа по заданной траектории [89; 164].
В 1973 г. Н.Н. Holm и J.F. Pedersen первыми выполнили дренирование абсцессов почки под ультразвуковым контролем [163].
В 1974 г. Е.Н. Smith и R.J. Bartrum сообщили о дренировании абсцессов брюшной полости под ультразвуковым контролем [150].
В 1977 г. D.B. Doust использовал ультразвуковой контроль при дренировании жидкостных скоплений и абсцессов брюшной полости [75].
Однако в конце 1970-х - начале 1980-х годов ультразвуковые аппараты были достаточно примитивными, что ограничивало возможности чрескожных вмешательств. Данные вмешательства применялись в основном при абсцессах поверхностных, крупных и паренхиматозных органов. Основной проблемой при использовании ультразвукового контроля была (и все еще остается) сложность выбора безопасной траектории пункции при глубоко расположенных абсцессах брюшной полости [109].
Параллельно развивались другие методы медицинской визуализации абсцессов брюшной полости. Так, Е.М. Tetze использовал радиофармпрепарат индий-Ill для определения локализации абсцессов печени при их чрескож-ном дренировании [155]. Однако метод не отличался высокой специфичностью из-за накопления радиофармпрепарата в инфильтратах и новообразованиях, в связи с чем не получил широкого распространения.
Прогресс чрескожных методов лечения абсцессов брюшной полости был достигнут после изобретения и применения рентгенокомпьютерной томографии (РКТ) [109].
В 1976 г. J.R. Haaga впервые выполнил дренирование абсцесса брюшной полости под контролем РКТ [70].
С 1980-х чрескожные методы лечения получают широкое распространение. Опубликованы многочисленные работы, посвященные методам, результатам, осложнениям чрескожных вмешательств при абсцессах брюшной полости [12; 23; 33; 40; 52; 74; 82; 122, 125; 162]. В своих заключениях авторы приходят к выводу: чрескожные вмешательства - эффективный метод лечения и должны быть методом выбора в лечении больных с абсцессами брюшной полости.
Современные методы визуализации чрескожных вмешательств при абсцессах брюшной полости
Как видно из представленного исторического очерка развития чрескожных методов лечения, одними из основных проблем являются необходимость точной топической диагностики абсцесса и надежный контроль в процессе вмешательства. К настоящему времени имеются разнообразные методы медицинской визуализации, применяемые при чрескожных вмешательствах. Каждый из них имеет как преимущества, так и недостатки. Рентгенокомпьютерная томография как метод визуального контроля при чрескожных вмешательствах имеет следующие преимущества: - метод менее зависим от врача, проводящего исследование; - нет искажения изображения при выраженной жировой клетчатке, наличии газа и костных структур, прилежащих к абсцессу; - более четко и точно визуализируются и контролируются игла и положение дренажа; - в сложных случаях дренирования, когда необходимо изменить направление движения иглы, контроль может быть сохранен поворотом гентри, так как большинство РКТ-аппаратов имеет возможность поворота гентри до 20 градусов; - возможность дополнительного контрастирования через рот или прямую кишку, что значительно улучшает визуализацию и повышает безопасность вмешательства в сложных случаях дренирования [97; 101]. Основные недостатки РКТ-контроля: - невозможность выполнения вмешательства в реальном масштабе времени, вследствие чего увеличивается длительность вмешательства; - большая лучевая нагрузка на пациента и врача, что делает невозможным выполнение вмешательства беременным женщинам и детям [48; 101]; - высокая стоимость аппаратов РКТ, которая ограничивает их широкое распространение. Ультразвуковое сканирование (УЗС) как метод визуального контроля чрескожных вмешательств имеет ряд преимуществ: - возможность визуально контролировать весь ход манипуляции в реальном масштабе времени [56; 94; 107; 164]. По этой причине вмешательства под ультразвуковым контролем протекают быстрее [48; 77; 107]; - отсутствие ионизирующего излучения, что позволяет применять метод у беременных женщин и детей; - большая доступность, так как ультразвуковые аппараты дешевле; - мобильность, позволяющая выполнять вмешательство тяжелым больным в палате [77; 107; 117]. Основные недостатки: - нечеткая визуализация иглы во время вмешательства при глубоко рас положенных абсцессах; трудности визуализации дренажа в момент дренирования [97; 101; 107; 109]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества: - манипуляция выполняется в реальном масштабе времени; - отсутствие ионизирующего излучения; - четкая визуализация иглы и дренажа в момент вмешательства [101]. Основные недостатки: - высокая стоимость МРТ-аппаратов, что ограничивает их широкое использование при чрескожных вмешательствах [101]; - необходимость использования специальных инструментов, выполненных из немагнитных металлических сплавов. Флюороскопия редко является методом визуализации при первичном доступе [101]. В то же время преимуществом рентгеноскопического контроля является высокая информативность при установке и расположении дренажа, так как обеспечивает контроль в реальном масштабе времени, а также высокая диагностическая информативность при контрастировании полости абсцесса с целью выявления свища между абсцессом и полыми органами брюшной полости, наличия затеков и секвестров [101]. РКТ и УЗС в настоящее время являются наиболее распространенными методами визуализации при выполнении чрескожных вмешательств. Выбор метода визуализации зависит от локализации и структуры абсцесса, а также от местных условий и предпочтения оператора. Одни авторы предпочитают выполнять чрескожные вмешательства под контролем РКТ, отмечая высокие диагностические возможности [9; 24; 70; 87; 105; 109; 167]. Другие отдают предпочтение вмешательствам под ультразвуковым контролем, подчеркивая отсутствие ионизирующего излучения, высокую информативность и относительно низкую стоимость [1; 29; 43; 53; 161]. Следует отметить, что на сегодняшний день 90 % всех чрескожных вмешательств при абсцессах брюшной и грудной полости иностранными ав- торами выполняются под контролем РКТ [109]. В нашей стране большее распространение получили вмешательства под контролем УЗС, что объясняется низкой стоимостью ультразвуковых аппаратов и в связи с этим большей их доступностью и распространенностью. В настоящее время оптимальным считается выполнение первичного доступа под УЗС- или РКТ-контролем, а введение дренажа - под контролем рентгеноскопии [18; 65; 101].
Общая характеристика больных
В основу работы положен анализ результатов лечения 93 больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости, находившихся на лечении в ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ростов-Главный ОАО РЖД», ГУЗ «Областная больница № 2» г. Ростова-на-Дону с 1994 по 2008 г.г. Среди больных мужчин было 49, женщин - 44. Возраст больных находился в диапазоне от 15 до 74 лет (табл. 2). Средний возраст больных составил 56 ± 9,2 лет, 72 (77,4 %) из них были в возрасте до 60 лет. Диагноз «послеоперационный абсцесс брюшной полости» был поставлен на основании клинической картины заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ, РКТ), а также анамнеза заболевания. Все больные ранее были оперированы на органах брюшной полости и малого таза. Характер заболеваний, по поводу которых были выполнены оперативные вмешательства, представлен в таблице . Преобладали больные с доброкачественными заболеваниями органов брюшной полости 75 (80,6 %) больных, 18 (19,4 %) больных имели злокачественные заболевания. Среди доброкачественных заболеваний чаще встречалась ЖКБ, хронический калькулезный холецистит (38,7 %), среди злокачественных - рак желудка (11,8 %). Характер операций, после которых возникли абсцессы, представлен в таблице 4. Чаще абсцессы возникали после операций на желчном пузыре - 38,7 % (36 больных) и желудке -22,6 % (21 больной). В 60,2 % случаев абсцессы выявлены в срок 1-3 недели с момента операции (табл. 5). У 77 (82,7 %) больных послеоперационные абсцессы были одиночными, у 16 (17,3 %) - множественными. Всего у 93 больных было 111 абсцессов. Располагались они во всех отделах брюшной полости. Наиболее часто абсцессы встречались в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах, а также в печени (табл. 6). У больных с множественными гнойными очагами по два абсцесса было у 14 (87,5 %) больных, по три - у двух (12,5 %). Чаще встречалось сочетание абсцесса поддиафрагмального пространства с абсцессом другой локализации — восемь (50 %) больных, а также множественные абсцессы печени - пять (31,3 %) больных (табл. 7). У 16 (17,3 %) больных имелось сообщение полости абсцесса с полыми органами брюшной полости: у 14 (15,0 %) - с желчевыводящей системой, у двоих (2,2 %) - с кишечником (с подвздошной и поперечно-ободочной кишкой) (табл. 8). Свищ с желчевыводящеи системой чаще встречался при локализации абсцесса в подпеченочном пространстве и печени. У одной больной имелся наружный свищ, сообщающийся с полостью абсцесса подпеченочного пространства.
Результаты лечения больных с одиночными абсцессами
У 18 (54,5 %) больных пункцию абсцесса осуществили однократно. После аспирации гноя, санации полости абсцесса водным раствором фура-циллина до «чистых» промывных вод и введения диоксидина в объеме 5 мл отметили выраженный положительный эффект. У 12 из этих больных, отмечавших наличие боли до чрескожного вмешательства, она исчезла или интенсивность ее значительно уменьшилась непосредственно после манипуляции. По данным контрольного УЗИ, выполненного на следующий день, у 11 (73,3 %) больных полость абсцесса не определялась, а у семи (26,7 %) - была в пределах объема оставленного антибактериального препарата (рис. 12). В последующие дни отмечалось уменьшение остаточной полости вплоть до полного ее исчезновения (рис. 13). Рис 11. Ультразвуковая визуализация рабочих концов игл при пункции абсцессов брюшной полости под различными углами: а - игла «МИТ», угол пункции 30; б - модифицированная игла, угол пункции 30; в - модифицированная игла, угол пункции, близкий к 90 Рис. 12. Ультразвуковая томограмма больного П. с послеоперационным абсцессом печени: а - перед выполнением чрескожнои пункции; б - на следующие сутки после пункции. Определяется остаточная полость размером 1,5 х 1,5 см По данным термометрии, вечером, в день вмешательства, температура тела не превышала 37,5С. На следующее утро и в последующем температура тела была в пределах нормы. Рис. 13. Ультразвуковая томограмма больного П. с послеоперационным абсцессом печени на третьи сутки после чрескожной пункции абсцесса. Остаточная полость не определяется По данным OAK, на 1-2-е сутки отметили снижение лейкоцитоза в среднем на 2,5 ± 0,8x109/мл (табл. 12). Также отметили уменьшение относительного количества палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов. На 3-4 сутки количество лейкоцитов снижалось в среднем на 4,6 ± 1,2х109/мл. При микробиологическом исследовании содержимого абсцесса идентифицировать микрофлору удалось у 28 (84,8%) больных (табл. 13). Наиболее часто определялась Escherichia coli (15,2 %), Pseudomonas aeruginosa (15,2 %). У пяти (15,2 %) больных микрофлора была резистентная к антибиотикам. У восьми (24,2 %) больных для получения клинического выздоровления однократной пункции было недостаточно, им выполнили по две пункции: на следующий день — одному больному, через один день — трем больным, через два дня - четырем больным. При ретроспективном анализе у четырех из этих больных выявили микрофлору, не чувствительную к введенному в полость абсцесса антибактериальному препарату. По данным контрольного УЗИ, выполненного на следующий день после первой пункции, остаточная полость превышала объем оставленного антибактериального препарата, но была меньше исходных размеров абсцесса (рис. 14). Рис. 14. Ультразвуковая томограмма больной 3. с послеоперационным абсцессом печени: а - перед выполнением чрескожной пункции; б - на следующие сутки после пункции. Определяется остаточная полость размером 2,2 х 2,2 см По данным термометрии, вечером после первой пункции температура тела снизилась, однако превышала 37,5С. На следующее утро и вечером следующего дня температура тела сохранялась в пределах 37,5 - 37,9С. После повторной пункции у этих больных отметили выраженный положительный эффект: исчезли клинические проявления гнойной интоксикации, температура тела не превышала показателя нормы. Остаточная полость, по данным контрольного УЗИ, стабилизировалась в объеме оставленного антибактериального препарата, а в последующие дни уменьшалась вплоть до полного исчезновения. По данным OAK, после первой пункции отмечалось некоторое увеличение лейкоцитоза, в среднем на 2,6 ± 0,6x109/мл, однако количество пал очко-ядерных лейкоцитов снижалось. После повторной пункции количество лейкоцитов снижалось до нормальных показателей (см. табл. 12). У одного (3 %) больного на этапе освоения методики для получения положительного эффекта пункцию выполнили четырежды. При повторной пункции четырем больным выполнили контрастирование полости абсцесса 60% урографином. Основанием послужило: наличие примеси желчи в гнойном отделяемом (двое больных) и размер остаточной полости, превышающий изначальный размер абсцесса (двое больных). По данным фистулографии, у двух больных с подпеченочными абсцессами выявили свищ с желчевыводящей системой, а у двух больных с поддиафраг-мальными абсцессами - неправильную форму с затеками. Полученные данные явились показанием для выполнения чрескожного дренирования.
![Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4386/180501.png "Малоинвазивные хирургические вмешательства под контролем УЗИ при лечении абсцессов брюшной полости [Электронный ресурс] Соколов Алексей Николаевич")
