Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 История развития и современные методы лечения холедохолитиаза (обзор литературы) 10
1.1 Актуальность проблемы лечения холедохолитиаза 10
1.2 «Традиционное» и мининвазивное хирургическое лечение 12
1.3 Чрескожные и чресфистульные лечебно-диагностические вмешательства 32
Глава 2 Материалы и методы исследования 39
2.1 Материалы и методы экспериментальных исследований 39
2.2 Материалы и методы клинических исследований 43
Глава 3 Собственные исследования 54
3.1 Результаты экспериментальных исследований и экспериментально-теоретическое обоснование безопасного выполнения транспеченочных манипуляций 54
3.2 Результаты клинических исследований
3.2.1 Результаты обследования и лечения пациентов контрольной группы 64
3.2.2 Теоретическое, экспериментальное и практическое обоснование способа чрескожной чреспеченочной холедохолитоэкстракции 76
3.2.3 Результаты обследования и лечения пациентов основной группы 92
Глава 4 Лечебно-диагностический алгоритм при «трудных» конкрементах холедоха 108
4.1 Сравнительный анализ результатов лечения пациентов контрольной и основной групп 108
4.2 Лечебно-диагностический алгоритм при холедохолитиазе 114
Заключение 122
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список использованных сокращений 137
Список литературы
- «Традиционное» и мининвазивное хирургическое лечение
- Материалы и методы клинических исследований
- Теоретическое, экспериментальное и практическое обоснование способа чрескожной чреспеченочной холедохолитоэкстракции
- Лечебно-диагностический алгоритм при холедохолитиазе
«Традиционное» и мининвазивное хирургическое лечение
Считается, что первая операция на желчных путях выполнена J.L. Petit (1743) - попытка освобождения желчного пузыря от конкрементов. С того времени число и разнообразие операций на желчевыводящих протоках значительно увеличилось, создана классификация, отражающая полный список операций, целью которых является ликвидировать холестаз, обусловливающий данную патологию и восстановить адекватный пассаж желчи в пищеварительный тракт [56,72,82].
Наиболее технически удобным и общепринятым доступом для извлечения камней из желчных протоков является супрадуоденальная холедохотомия. Б.И. Плюснин (1999) полагал, что наиболее физиологически обоснованный метод завершения холедохотомии - глухой шов раны желчного протока. В.В. Виноградов и соавт. (1975) отметили в своих работах, что при использовании в 58,8 % случаев глухого шва непосредственная послеоперационная летальность составила 6,4 %. В 4 % случаев после наложения глухого шва на гепатикохоледох отмечалось появление лигатурного холедохолитиаза [55, 64, 70, 93].
Дренирование общего желчного протока является наиболее частым вариантом окончания операции, так как оно создаёт декомпрессию желчных путей на время спазма сфинктера Одди и отёка большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), что позволяет избежать застоя желчи, желчной гипертензии (ЖГ), нормализовать функциональное состояние печени и создать благоприятные условия для борьбы с инфекцией желчных протоков. Наружное дренирование желчевыводящих протоков применяют при открытых и лапароскопических операциях. Основоположником открытого наружного билиарного дренирования считают R. Abbe, выполнившего в 1892 году дренирование гепатихохоледоха в ретроградном направлении через культю пузырного протока. Существует множество способов наружного билиарного дренирования при операциях. Наиболее надежен и патогенетически эффективен Т-образный дренаж, предложенный в 1904 г. J. Deaver и носящий имя Н. Kehr [60].
Наружное трансхоледохеальное дренирование при открытых операциях имеет ряд серьезных недостатков и осложнений: длительно незаживающие желчные свищи и большие желчные потери при неадекватно устраненной патологии терминального отдела холедоха (0,3 - 7,3 %), рубцовые стриктуры при технической погрешности и нерасширенном гепатикохоледохе (1,3 - 16 %), отрыв части дренажа во время его удаления, внутреннее желчеистечение(0,5 - 1,8 %). Летальность при традиционных операциях на «высоте» механической желтухи с наружным дренированием составляет 15 - 35 % [48, 82].
Для восстановления нарушенной проходимости общего желчного протока может быть выбран один из вариантов внутреннего дренирования: желчеотводящий анастомоз, рассечение и пластика БСДК или сочетание этих операций одновременно. По этой причине при холедохолитиазе или подозрении на него многие хирурги предпочитают завершать холедохотомию, даже при проходимости БСДК, формированием билиодигестивного анастомоза в различных модификациях. Показаниям к холедоходуоденоанастомозу (ХДА), самому распространенному в прошлом столетии виду билиодигестивного анастомоза, следующие: множественные мелкие и фиксированные конкременты в протоках, холангиолитиаз, тубулярные и протяженные стриктуры гепатикохоледоха, кистозная трансформация желчных путей, повторные операции на билиарном тракте. В 80-е годы XX века 10 - 50 % холедохотомий заканчивали холе дохо дуоденостомией, 25 % этих операций сопровождаются осложнениями: нестоятельность швов, оментобурсит, рубцевание анастомоза, прогрессирование регургитационого холангита (вполоть до развития билиарного цирроза печени), рецидивный холелитиаз. Летальность при этом достигает 3-10 %[7, 98].
Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока показано при нарушении оттока из протоковои системы поджелудочной железы и печени, а также при недренируемом ретродуоденальном отделе холедоха и после ранее выполненной холедоходуоденостомии, когда одна самостоятельная операция не корригирует пассаж желчи и панкреатического секрета. Операция двойного внутреннего билиарного дренирования сопровождается еще большим количеством осложнений и послеоперационной летальности из-за травматичности, в настоящее время эти операции применяется значительно реже. По данным ряда авторов, частота ХДА, трансдуоденальной папиллосфинктеропластики (ТДПСП) и двойного внутренненого дренирования составляет 0,3 - 4,2 % от всех операций на желчных протоках. Вместо холедоходуоденостомии выполняется более физиологичный гепатикоеюноанастомоз на «Ру-петле», а трансдуоденальную папиллосфинктеропластику практически заместила эндоскопическая папилосфинктеротомия [31, 60].
Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика впервые выполнена McBurney в 1892 году по поводу ущемленного камня БСДК. В нашей стране эта операция впервые выполнена В. В. Виноградовым в 1955 году. Операции вначале выполнялись в основном для лечения хронического панкреатита. Позже показания значительно расширили: воспалительные и рубцовые стенозы ТОХ, ущемленные камни БСДК, стеноз БСДК и устья панкреатического протока, холангиолитиаз, синдром «слепого мешка» после ХДА. ТДПСП противопоказана при деструктивных формах острого панкреатита, тубулярном стенозе ТОХ протяженностью более 25 мм [4, 81]. Существует специальный набор инструментов для операции трансдуоденальной лазерной ТДПСТ сфокусированным лучом углекислотного лазера. Подобная методика позволяет обходиться без дополнительного прошивания папиллотомной раны. Несмотря на это ТДПСП операция травматичная и сопровождается рядом осложнений и высокой послеоперационной летальностью 2 - 15 %. Наиболее частыми и неблагоприятными осложнениями являются: деструктивный панкреатит, дуоденальный свищ, перитонит, стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК), холангит, кровотечения и флегмона забрюшинной клетчатки (1 - 16 %) [25, 82, 162].
Для успеха интраоперационной диагностики и качественного лечения патологии внепеченочных желчных путей необходимо выполнение интраоперационной холангиографии. Последняя выполняется при клинических, рентгенологических и анатомических признаках холедохолитиаза и при недостаточном дооперационном обследовании пациентов, интраоперационная холедохоскопия снижает вероятность оставления конкрементов [58, 68].
Обращает на себя внимание большое количество неудовлетворительных ранних и отдалённых результатов при внутриполостных хирургических операциях, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. По данным, приведённым О. Reiertsen et al. (1987), при открытой холедохотомии послеоперационные осложнения встречаются у 26 % больных, а послеоперационная летальность составляет 7,8 %. Одновременно ранняя полеоперационная летальность в случае выполнения повторных оперативных вмешательств по поводу доброкачественных нарушений желчеоттока достигает 11 - 18 %, а поздняя - 8,3 - 13 % [60, 82, 85]. Количество рецидивного и лигатурного литиаза сохраняется в пределах 0,4 - 7,5 %, рубцовые стриктуры после холедохотомии составляют 0,6 - 9 % [23, 55, 70, 93].
Всё это потребовало поиска новых методов лечения ЖКБ, вследствие чего проблема холедохолитиаза перешла из открытой хирургии в эндоскопическую, рентгенэндобилиарную и лапароскопическую, приобретая новые качества с позиции лечебной тактики. Они привлекают хирургов и пациентов малой травматичностью, косметичностью, сокращением госпитального периода [17, 26, 58].
В настоящее время общепризнанной тактики лечения ЖКБ, осложненной нарушением проходимости магистральных желчевыводящих протоков, нет. В частности, существует проблема выбора оптимального метода устранения холедохолитиаза в соответствии с той или иной клинической ситуацией [35, 42, 48,52,71].
Материалы и методы клинических исследований
Билиарная декомпрессия является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с синдромом механической желтухи. При чреспеченочном дренировании желчных протоков происходит повреждение печеночной паренхимы манипуляционными инструментами. Успех и безопасность методик и лечебно-диагностических эндобилиарных манипуляций зависят от герметичности формирующегося вокруг трубчатого дренажа соединительнотканного канала. Соединительная ткань является барьером между дренажом и паренхимой печени, обеспечивающая безопасность вмешательства. Формирование грануляционной ткани происходит в ответ на манипуляционное повреждение, от степени ее «зрелости» зависят и ее защитно-отграничительные свойства [30].
Нами было выполнено экспериментальное исследование, задачей, которого было определение оптимальных сроков выполнения транспеченочных лечебно-диагностических манипуляций в зависимости от сроков формирования соединительной ткани вокруг дренажа.
При исследовании гистологических препаратов животных, выведенных из эксперимента на 2-е сутки, установлено, что в ткани печени определяется дренажный канал диаметром 1,6 мм. Стенка дренажного канала представлена некротической тканью печени с очаговыми кровоизлияниями, фибрином, сегментарным отёком. Клеточный состав состоит из макро и микрофагов, жизнедеятельность которых направлена, в основном, на резорбцию некротической ткани. Эластический и коллагеновый каркасы не сформированы. При окраске на коллагеновые волокна по Ван-Гизону видны только остатки разрушенных коллагеновых волокон, входящих в состав портальных трактов. Вновь образованных волокон на 2-е сутки в стенке дренажного канала не определяется (рисунок 7). Зона некроза, разрушенные печеночные клетки и густой воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов (рисунок 7 А). Зона некроза в дренажном канале распространяется на всю толщу и широко варьирует, толщиной от 0,1 до 1 мм. Остатки коллагеновых волокон портальных трактов прослеживаются только по периферии. Вновь образованных коллагеновых волокон на 2-е сутки не определяется (рисунок 7 Б).
Изменения в стенке свищевого хода печени крысы на 4-е сутки следующие: зона некроза определяется во внутреннем крае дренажного канала и составляет от половины до одной третьи толщины стенки. Клеточный состав полиморфный -полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты, плазмоциты, единичные лимфоциты. По периферии канала начинает формироваться соединительная ткань. Среди клеток воспалительного ряда много фибробластов, которые начинают продуцировать коллаген (розовые волокна по периферии при окраске по Ван-Гизону, то есть начинает формироваться волокнистый остов грануляционного канала (рисунок 8). Зона некроза составляет лишь часть толщины стенки дренажного канала (от 20 до 50 %). По периферии начинается образование молодой соединительной ткани с синтезом коллагеновых волокон. Зона некроза, клеточный воспалительный инфильтрат значительно уменьшился, представлен пока также небольшим количеством сегментоядерных лейкоцитов, единичными лимфоидными элементами (рисунок 8 А). В зоне формирования соединительной ткани определяются в небольшом количестве вновь образованные коллагеновые волокна (розовое окрашивание) (рисунок 8 Б).
Гистологическая структура парадренажной зоны печени крысы на 4-е сутки эксперимента Примечание - А - микрофотография стенки дренажного канала, увеличение 1 к 300, окраска гематоксилином и эозином, Б - микрофотография стенки дренажного канала, увеличение 1 к 300, окраска по Ван-Гизону на коллагеновые волокна. На 6-е сутки эксперимента резорбция некротической ткани закончена. Воспалительный инфильтрат представлен остатками нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилами и лимфоцитами. Вся стенка представлена соединительной тканью различной степени зрелости от периферии к центру. По периферии плотность коллагеновых волокон выше, здесь формирование полноценной плотной соединительной ткани завершено. Ближе к центру соединительная ткань более рыхлая, клеточная, с меньшим количеством коллагеновых волокон. Здесь формирование плотной соединительной ткани ещё не завершено (рисунок 9). Зона некроза не определяется, стенка представлена соединительной тканью различной степени зрелости. Воспалительный инфильтрат полиморфный и носит подострый характер. Соединительная ткань по периферии более зрелая - межуточное вещество более волокнистое и менее клеточное. Ближе к центру соединительная ткань разрыхляется, становится менее волокнистая, местами сохраняется воспалительный инфильтрат, представленный небольшим количеством эозинофилов, остатками нейтрофилов, плазмоцитами (рисунок 9 А). По периферии (до 50% толщины стенки) большое количество коллагеновых волокон (розовое окрашивание), они формируют пучки, что обеспечивает максимальный механический защитный эффект. Ближе к центру волокон меньше, они расположены более рыхло (рисунок 9 Б).
Стенка дренажного канала крысы на 8-е сутки полностью представлена зрелой плотной соединительной тканью с хорошо развитым коллагеновым остовом на всю толщу стенки и отсутствием воспалительной реакции. Только поверхностные отделы не имеют коллагенового остова (рисунок 10). Стенка дренажного канала представлена зрелой плотной соединительной тканью. Соединительная ткань зрелая на всю толщу стенки. По периферии появляются вновь образованные сосуды (рисунок 10 А). Коллагеновые волокна (розовое окрашивание) формируют плотные пучки на всю толщу стенки дренажного канала, за исключением узкой полоски (0,1 мм) по внутреннему краю (рисунок 10 Б).
Изменения в стенке дренажного канала печени крысы на 10-е сутки: стенка дренажного канала полностью представлена зрелой плотной соединительной тканью с хорошо развитым коллагеновым остовом от периферии к центру. Сформирована капиллярная сеть стенки (рисунок 11). Соединительная ткань зрелая на всю толщу стенки. Вновь образованные капилляры пронизывают половину толщины стенки дренажного канала (рисунок 11 А). Коллагеновые волокна (розовое окрашивание) формируют плотные пучки на всю толщу стенки, оплетая капиллярную сеть (рисунок 11 Б).
В результате проведенного исследования подтверждено, что ограничительные барьерные и каркасные свойства парадренажного транспеченочного канала обеспечивает вновь образованная соединительная (грануляционная) ткань. Ее формирование и развитие происходит непосредственно в месте инструментального повреждения ткани печени от периферии к центру и последовательно проходит несколько фаз. Альтерации и резорбции - начинаются с первых и завершаются к 4-м суткам эксперимента. Параллельно с ними активизируются и протекают фазы синтеза и пролиферации, начинающиеся уже с 3 - 4-х суток и плавно переходящие в фазу дифференцировки и «созревания» с 6 - 7-х суток. На 6-е сутки эксперимента видно, что образованная парадренажная соединительная ткань неоднородна, ее формирование еще не закончено, она состоит из коллагеновых волокон разной степени плотности.
Теоретическое, экспериментальное и практическое обоснование способа чрескожной чреспеченочной холедохолитоэкстракции
Бужирование первичного холангиостомического дренажного канала и антеградная холедохолитотрипсия и литоэкстаркция проводились в плановом порядке, после комплексного и всестороннего обследования пациентов. Методика выполнялась под местной и внутривенной неингаляционной анестезией. Местная анестезия применялась на первых этапах освоения и внедрения методики. Продолжительность бужирования составляла в среднем 25 ± 15 минут, литотрипсия выполнялась за 30 ± 10 минут.
После контактной литотриписии фрагменты конкрементов извлекались наружу через сформированный дренажный канал или низводились баллонным катетером в ДПК, полноценность удаления конкрементов контролировалась видеоптически и рентгеноскопически.
После выполнения эндобилиарной литоэкстракции и контроля её адекватности, производили замену крупнокалиберной холангиостомии 28 Fr на холангистомию 8 Fr, последнюю удали через 3-4 суток во время выполнения контрольной сонно - и рентгенхолангиографии, при условии адекватного и ритмичного поступления раствора контрастного вещества в пишеварительный тракт и диаметре ГХ не более 11 - 12 мм. Пациентам с сохраняющейся дилатационной холангиопатией выполняли антеградное низведение холангиостомического дренажа 8 Fr в пищеварительный тракт. Билиодигестивный дренаж удаляли в амбулаторных условиях после рентгеносоноскопического контроля через 15-20 суток.
Проходимость желчных протоков оценивалась при антеградных холангиографиях, после удаления конкрементов. О наличии и степени стеноза ТОХ судили по характеру поступления контрастного вещества в ДПК или через билиодигестивный анастомоз (при его наличии), оценивалась протяженность стенозированого участка. Протяженность стенозированного участка ТОХ имела принципиальное значения для выбора метода его разрешения. После чрескожной чреспеченочной литоэкстракции при отсутствии неблагоприятных факторов периампуллярной зоны, возможным было классическое эндоскопическое пособие, как дополнение к методике по разрешению стеноза ТОХ. При наличии подобных факторов, стеноз разрешался антеградной баллонной пластикой. 3.2.3 Результаты обследования и лечения пациентов основной группы
Основную группу составили пациенты (n = 56) с осложненными формами ЖКБ, холедохолитиаза, находившиеся на стационарном лечении в отделениях общей и гнойной хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница» в период с 2005 - 2011 годы.
Клиническое обследование пациентов не отличалось от обследования пациентов контрольной группы, в ходе которого выявлялась соматическая патология, оценивалась степень компенсации витальных функций пациентов, для определения риска операционно-анестезиологического вмешательства. В основную группу вошли пациенты, которым планировалось выполнение транспапиллярной холедохолитиоэкстракции, но из-за особенностей конкрементов, их размеров, особенностей периампуллярной зоны БСДК или перенесенных раннее оперативных вмешательств, выполнить успешную эндоскопическую ретроградную литоэкстракцию не удалось. Учитывая соматическую патологию и степень операционно-анестезиологического риска лапаротомного оперативного вмешательства, пациентам выполнена чрескожная эндобилиарная литотрипсия и литоэкстракция.
Пациентам основной группы также проводился этапный принцип обследования и лечения. Первым и основным неинвазивным методом инструментального исследования было УЗИ, при котором определялся факт наличия механической желтухи и в 93,3 % верифицировался холедохолитиаз, как основная причина билиарной обструкции, определялся тип желчной гипертензии. Пациенты (как и в контрольной группе), разделены на подгруппы соответственно типам ЖГ.
Пациентов с I типом ЖГ было двое (3,3 %), билирубин равнялся 18 и 20 мкмоль/л, в среднем 19,0 ±1,4 мкмоль/л, объективных и лабораторных признаков МЖ не было, но при УЗИ отмечена дилатация холедоха 10 и 15 мм, средним значением 12,5 ± 3,5 мм, и размерами конкрементов 12 и 22 мм.
Доля пациентов со II типом ЖГ была 13,1 % (n = 8), средняя билирубинемия составила 76,25 ± 47,8 мкмоль/л, Me - 57; Q1 - 49, Q3 - 91; диаметр холедоха равнялся в среднем 15.4 ± 3,2 мм; конкременты были от 15 до 40 мм, среднее значение 25,4 ± 7,9 мм. Билирубин менее 30 мкмоль/л встретился у двух из 8-ми пациентов. Острый гнойный холангит осложнил течение у двух пациентов, у одной из них с вклиненным конкрементом в БСДК. Средний уровень билирубинемии у пациентов с ОГХ и II типом ЖГ составил 148,6 ± 5,4 мкмоль/л. В эту подгруппу вошли 2 больных с абсцессами забрюшинного пространства (билиарный очаговый панкреонекроз и микроперфорация холедоха на фоне мегахоле дохолитиаза).
С III типом ЖГ было 46 больных (82,1 %). Средний уровень билирубинемии - 122,8 ± 67,0 мкмоль/л, Me - 98; Q1 - 62, Q3 - 178; не учитывался уровень билирубинемии у 8 пациентов госпитализированных с ЧЧХС (среднее значение 37,1 ±21,7 мкмоль/л), средний диаметр холедоха составил 17 ± 3 мм; размеры конкрементов варьировали от 10 до 60 мм, средний диаметр был 24,5 ± 8,6 мм (рисунок 33).
Острый гнойный холангит осложнил течение у 10 больных с III типом ЖГ. Средний уровень билирубина, определяемый у пациентов с гнойным холангитом, составил 140,2 ±51,4 мкмоль/л. У одной пациентки холангит развился на фоне установленной раннее ЧЧХС с ХДА в анамнезе, билирубин крови в момент поступления - 44 мкмоль/л. Гнойный холангит на фоне билиодигестивных анастомозов был отмечен у 3-х пациентов, из них гепатикоеюностомия - у одной пациентки и ХДА - у двух пациенток. Холангиогенные абсцессы печени имели место у 5 (8,9 %) пациентов с ОГХ. Внутрипеченочный холангиолитиаз присутствовал у 7 (12,5 %) пациентов этой подгруппы. 2 22Л 7Фі
Лечебно-диагностический алгоритм при холедохолитиазе
Неуклонный рост числа больных с ЖКБ в целом и ее осложненными формами, заставляет вновь и вновь возвращаться к этой проблеме. Распространенность осложнений ЖКБ, таких как холедохолитиаз и стеноз ТОХ прогрессивно увеличивается соответственно длительности камненосительства из-за несвоевременного обращения больных для специализированного лечения. Соответственно, осложненные формы ЖКБ наиболее присущи пациентам пожилого и старческого возраста, когда периоды ремиссии и обострения неоднократно чередуются, вызывая тем самым патологический синдромокомплекс осложнений ЖКБ, затрудняя эффективность лечения, а иногда и делая невозможным полноценное разрешение сформировавшихся проблем в желчевыводящих протоках. Поэтому интерес к комплексному подходу лечению осложненных форм ЖКБ постоянно привлекает внимание отечественных и зарубежных исследователей [10, 35, 37, 47, 56, 197, 208].
Полноценная дооперационная диагностика осложненных форм ЖКБ является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии, что обусловлено трудностями диагностики неинвазивными методами инструментального обследования. Зачастую неинвазивная лучевая и ультразвуковая диагностика не позволяет определить степень протяженности стеноза ТОХ, определить точное и количественное расположение конкрементов в протоках. Что же касается прямого билиарного контрастирования традиционно принятыми ретроградными транспапиллярными способами, то методика при условии её адекватного выполнения приблизительно в 97 % случаев позволяет получить ответы на поставленные перед исследованием вопросы о состояние билиарной системы [26, 29, 139, 152]. Однако известно, что эта методика опасна осложнениями (1,2 - 14,8 %), а иногда (в 0,5 - 16 %) она невыполнима, при определенных патологических, анатомических или послеоперационных состояниях. К таковым относятся околососочковые дивертикулы, ожоговые стриктуры верхних пищеварительных путей и реконструктивные операции на гастродуоденобилиарной зоне в анамнезе. Известно, что мегахоледохолитиаз и протяженный стеноз ТОХ представляют собой порой непреодолимую задачу перед эндоскопической транспапиллярной литоэкстракцией, когда размеры конкрементов и длина стеноза ТОХ превышают возможность папиллосфинктеротомии, даже при использовании современных методов эндобилиарной литотрипсии [1, 46, 102, 140, 208, 213].
Среди основных направлений комплексного лечебно-диагностического алгоритма больных с осложненными формами ЖКБ вопрос о показаниях и оптимальных сроках, этапности и последовательности малоинвазивного и хирургического вмешательства при различных её формах является наиболее дискуссионным. Принципиальные различия касаются использования широкого спектра хирургических и малоинвазивных вмешательств, включающего «традиционные» лапаротомные, видеоэндобилиарные, рентгенохирургические, рентгеноэндоскопические вмешательства [3, 6, 17, 35, 41, 48, 91, 121, 124, 165].
Возрастающий интерес к малоинвазивному антеградному чрескожно-чреспечночному лечению не случаен, выбор диктуется необходимостью поиска и разработки альтернативного метода разрешения билиарной обструкции у определенной, наиболее затруднительной для применяемых ранее методов лечения, группы пациентов. Метод легко переносится больными, не требует эндотрахеального обезболивания, позволяет добиться хороших результатов, а также избежать повторных реконструктивных оперативных вмешательств [44, 45, 80,188,203].
Для достижения поставленной цели - улучшение результатов диагностики и лечения пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазм с использованием методов чрескожной малоинвазивной хирургии, дифференцированным применением различных вариантов малоинвазивных и хирургических вмешательств, выполнено экспериментальное и клиническое исследование.
Для научно-практического обоснования технологии чрескожной чреспеченочной литотрипсии, подразумевающее этапное бужирование и дилатацию первичного холангиостомического чрескожно-чреспеченочного доступа в билиарный тракт, необходимым условием для этого является -отграничение манипуляционного канала от паренхимы печени. Биологическим барьером между дренажным каналом и печенью является соединительная ткань, которая образуется вслед за инструментальным повреждением при инвазивных лечебно-диагностических манипуляциях [30, 60].
Нами было выполнено экспериментальное исследование, задачей которого было определение оптимальных сроков выполнения транспеченочных лечебно-диагностических манипуляций в зависимости от сроков формирования соединительной ткани вокруг дренажа.
В ходе выполнения работы была создана экспериментальная модель транспеченочного дренирования желчных путей. В качестве экспериментальных животных были крысы линии Wistar. Транспеченочное дренирование у крыс было выполнено под эфирным наркозом ретроградным транспеченочным способом по аналогии с описанным в литературе как Praderi-Smith [61].
Экспериментальные животные (n = 35) были разделены на 7 групп по 5 крыс в каждой, группы формировались по срокам вывода животных из эксперимента, начиная со 2-х суток и заканчивая 14 сутками, с двухсуточным интервалом. Таким образом, было изучено формирование соединительной ткани во времени, проводя морфологическое исследование ткани печени с дренажным каналом.
В результате эксперимента установлено, что на 6-е сутки после транспеченочного дренирования резорбция некротической ткани завершена, дренажный канал представлен соединительной тканью различной степени зрелости от периферии к центру. По периферии плотность коллагеновых волокон выше и формирование полноценной соединительной ткани завершено. Ближе к центру ткань более рыхлая, клеточная, с меньшим количеством коллагеновых волокон и формирование плотной соединительной ткани ещё не завершено. Сформированная в эти сроки соединительная ткань, состоящая из коллагеновых волокон разной плотности, обеспечивает гистологический барьер с сохраненной способностью к растяжению [30]. Исходя из полученных данных, считаем возможным, в сроки на 6-е сутки в клинической практики, выполнение крупнокалиберного бужирования первичного холангиостомического канала, предотвращая при этом билиовенозные рефлюксы и геморрагические осложнения. Данные осложнения и были регистрированы у 4-х пациентов (не вошедших в группу исследования), бужирование у которых проводилось в сроки до 4-х суток.
