Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечение послеоперационных вентральных грыж живота (анализ современного состояния проблемы) 9
Глава II. Материал и методы исследования 31
1. Клиническая характеристика больных 31
2. Методы исследования 47
Глава III. Ближайшие результаты открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж 63
1. Осложнения лосде пластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж 63
2. Особенности ультразвуковой картины операционной раны после аллопластики 75
Глава IV. Отдаленные результаты открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж 85
Заключение
Выводы , 115
Практические рекомендации 117
Библиографический список использованной литературы 118
Приложение
- Клиническая характеристика больных
- Осложнения лосде пластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж
- Особенности ультразвуковой картины операционной раны после аллопластики
- Отдаленные результаты открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж
Введение к работе
Актуальность темы. Послеоперационные грыжи являются одно из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение (Егиев В.Н. с соавт., 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Адамян А.А., 2003; Hoer J. et al., 2002; Boulliot J.L. el al., 2003).
Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж до сегодняшнего дня остается одной из наиболее острых проблем абдоминальной хирургии (Хрячков В.В. с соавт., 2004). Несмотря на внушительное количество публикаций, до сих нор не сушествует стандартизированного подхода к их лечению (Самойлов А.В., Овчарников А.Н., 2004).
Имеются многочисленные публикации, обсуждающие преимущества или недостатки того или иного способа герниопластики, однако наиболее оптимальный способ хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами, особенно с большими и гигантскими, остается неизвестным. Несмотря ва многообразие предложенных способов пластики послеоперационных вентральных грыж местными тканями, частота рецидивов через 5 лег лишь при малых грыжах (до 5 см) не превышает 10%, а при больших и гигантских грыжах рецидивы возникают от 25 до 60% случаев (Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Егиев В.Н. с соавт., 2004; Luijendijk R.W. л al., 2000; Korenkov М. et al., 2001).
Крайне неудовлетворительные результаты лечения больных с большими и гигантскими послеоперационными грыжами побуждают хирургов искать новые методы пластики брюшной стенки. Высокий уровень рецидивов после традиционных видов пластики грыж брюпгной стенки способствовал разработке сетчатых имплантатов, которые в настоящее время начали широко применяться для лечения послеоперационных и рецидивных венфальных грыж (Дорох Н.Ы. с созвт., 2004). Аллопластика в нашей стране разрабатывалась еще в ВО-х годах, но широкого применения не нашла из-за довольно больших количеств Осложнений, С появлением новых синтетических материалов на основе полипропилена аллопластика на сегодняшний день стала методом выбора для лечения послеоперационных, в частности, рецидивных, больших и гигантских 1рыж (Schumpelick V. et al., 2002; Рыбачкой В.В. с соавт., 2004). Широкое внедрение аллопластических методов лечения послеоперационных вентральных грыж является революционным достижением последнего десятилетия (Красильникои Д.М. с соавт., 2004). Однако результаты исследований, оценивающих эффективность различных технологий аллопластики, достаточно противоречивы. Требуются дальнейшие исследования для более объективной оценки эффективности того или иного способа аллопластики.
На сегодняшний день разработано множество сетчатых протезов, однако остается нерешенным вопрос об оптимальном материале для пластики грыжевых ворот.
С широким внедрением в практику аллопластики участились случаи раневых осложнений, своевременная диагностика и адекватное лечение которых во многом определяют пффектидноегь хирургического лечения, В последнее время с этой целью стали широко пользоваться ультразвуковым сканированием передней брюшной стенки, в частности, зоны операции, для контроля за течением раневого процесса после аллопластики и диагностики развивающихся осложнений (Егиев В.Н., 2002; Абдуїшаєа ДА, Курбанов К.М., 2004; Жебровский В.В. с соавт, 2004; Измайлов С.Г. с соавт, 2004; Усов С.А., Носов В.Г., 2004). Однако публикации о ценности ультразвукового сканирования для диагностики и лечения раневых осложнений после аллопластики единичны и роль этого метода остается не вполне выясненной.
Одним из важнейших критериев оценки эффективности различных способов пластики больших я гигантских послеоперационных вентральных грыж, является, помимо частоты осложнений, качество жизни больных, перенесших герниоп ластику. Однако, несмотря на столь принципиальную важность оценки качества жизни после хирургического лечения больных с большими и гигантскими грыжами, имеются единичные исследования, изучающие чту проблему. В частности, нет работ, сравнивающих качества жизни больных после аллопластики в зависимости от технологии и имплантированных материалов.
Все вышеизложенное демонстрирует актуальность темы и служит основой для проведения настоящего исследования.
Исходя из этого, мы поставили цель улучшить результаты открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж живота.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи: L. Сразнить ближайшие и отдаленные результаты различных технологий открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж;
Сравнить ближайшие и отдаленные результаты пластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж политеграфторэтиленовой пластиной (PTFE), полипропиленовой сеткой и сеткой Vypro;
Изучить особенности ультразвуковой картины зоны операции и определить значимость ультразвукового сканирования в послеоперационном ведении больных, перенесших открытую аллопластику больших и гигалтеких вентральных после операционных грыж;
4. Изучить и сравнить качество жизни больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами после открытой аллопластики и пластики местными тканями,
Научная новизна исследования. Б ходе реализации поставленных задач следующие вопросы были решены впервые;
Доказано преимущество открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж по sublay технологии оо сравнению с onlay, inlay технологией и ненатяжной аллопластикой;
Установлено преимущество сетки Vypro для аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж по сравнению с PTFE и полипропиленовой сеткой. Выявлена одинаковая эффективность PTFE и полипропиленовой сетки при пластике больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж;
Доказана высокая информативность ультразвукового сканирования раны в своевременной диагностике и предупреждении раневых осложнений после аллопластики различной;
Выявлено, что показатели качества жизни больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами выше после аллопластики по sublay технологи с имплантацией композиционной сетки Vypro.
Практическая значимость работы. Разработанные практические рекомендации предназначены для практической работы хирургов.
Внедрение результатов исследования в практическую деятельность хирургических стационаров привело к снижению частоты послеоперационных осложнений и летальних исходов при хирургическом лечении больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральними грыжами, а также к сокращению периода реабилитации и улучшению качества жизни больных.
Результаты работы используются а учебном процессе на кафедре хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация диссертации. Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, 1-го и 2-го хирургических отделений Городской клинической больницы скорой помощи № 71 г. Москвы и Раменской центральной районной больницы (17 февраля 2005 г.).
Основные положения работы доложены на Ш Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004 г.), V научно-практической конференций «Проблемы амбулаторной хирургии» поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2004 г.) и совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова, хирургических отделений Городской клинической больницы скорой помощи № 71 г. Москвы и Раменской центральной районной больницы (январь, 2005 г,).
Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова (на базе хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской номощн № 71 г. Москвы) и хирургических отделении Раменской центральной районной больницы,
Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций студентами, интернами-хирургами и клиническими ординаторами на кафедре хирургии медико-профилактического факультета ММА им. Й.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации. Работа излажена на 129 страницах компьютерного текста (программа Microsoft Word 2000, шрифт гарнитуры Times New Roman, размер шрифта 14 пунктов, межстрочный интервал полуторный), состоит из введения, обзора литературы, описання материала и методов исследования, 2 глав (Ш-IVJ с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Текст диссертации иллюстрирован Зб^ю таблицами и 31 рисунками.
Список литературы включает LOT источников, из ник 77 — отечественным авторов и 30 - иностранных.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 3 научные работы. Основные положения диссертации, выносимые на зашиту;
Количество раненых осложнений, в частности, сером больше после аллопластики, а количество тяжелых послеоперационных осложнений - после пластики местными тканями. Число рецидивов больше при пластике местными тканями, а различные технологии аллопластики и алломатериалы по количеству рецидивов не различаются.
Показатели качества жизни больных через год после аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, как но физическому, так и психологическому компоненту выше по сравнению с таковыми после пластики местными тканями. Наиболее высокие показатели качества жизни больных отмечаются после аллопластики по sublay технологии с имплантацией сетки Vypro. V больных, перенесших аллопластику с использованием PTFE и полипропиленовой сетки, показатели качества жизни не различаются.
Динамическое ультразвуковое сканирование послеоперационной раны с первых суток после аллопластики позволяет объективно проследить за изменениями, происходящими в ране, своевременно диагностировать раневые осложнения, в частности, серомы и гематомы, и провести их адекватное лечение.
Диссертационное исследование является фрагментом комплексной плановой НИР кафедры хирургии медико-профилактического факультета ММА им. И,М, Сеченова на тему: «Улучшение результа-юв хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста» (Государственный регистрационный номер: 01.200.1104! 4).
Клиническая характеристика больных
Одним из частых осложнений после аллопластики является серома, тактика лечения и профилактика которой интенсивно дискутируются. При выявлении серомы предлагают (Абдуллаев Д.А., Курбанов К.М., 2004) под контролем ультразвукового сканирования проводить пункцию с последующим дренированием или введением в полость серомы тонкого резинового выпускника. Б.Н. Бгвев (2002), Тимошин А.Д. с соавт. (2003) указывают на высокую эффективность повторных пункций под ультразвуковым контролем. Многие авторы считают целесообразным дренирование раны после аллопластики для профилактики формирования серомы (Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Рыбачхов Б.В. с соавт., 2004; Сажин В.П. с спавт., 2004). Винник Ю.С. с соавт. (2004) при sublay и inlay технологиях во всех случаях дренировали подапоневротическое пространство, а при onlay технологии дренировали подкожно-жировую клетчатку с последующей активной аспирацией по Redon или с применением системы «Unovac» до 5-6 сут. Показанием к удалению дренажа служило количество отделяемого менее 50 мл/сут, Дарвин В.В, с соавт. (2004) дренировали падапоневротическое пространство с активной аспирацией по Redon при onlay технологии. Добровольский СР. с соавт. (2004) особое значение придают методике установки дренажей в ране для профилактики гнойно-воспалительных осложнений: по их мнению, дренажи следует устанавливать по бокам рапы а нижних ее отделах, ни в коем случае не следует укладывать их па протез. В послеоперационном периоде для более эффективного оттока раневого отделяемого больному целесообразно придать положение в постели с приподнятым головным концом.
С широким внедрением аллопластики в практику участились случаи раневых осложнений, своевременная, диагностика и адекватное лечение которых во многом определяют эффективность операции. В последнее время с этой целью стали широко пользоваться ультразвуковым сканированием для наблюдения за течением раневого процесса. Ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки после грыжесечения позволяет оценить течение раневого процесса и рано выявить развивающиеся осложнения. Особенности ультразвуковой картины зоны операции во многом зависят от вида и объема вмешательства, а также от способа герииопластики (Егяев В.Н., 2002). О высокой эффективности динамического ультразвукового сканирования в своевременном выявлении, предупреждении и лечении ранних послеоперационных раневых осложнений после герииопластики сообщают многие исследователи (Егиев В.Н„ 2002; Абдуллаев Д.А., Курбанов К.М., 2004; Жебровский В.В. с соавт, 2004; Измаилов С.Г. с соавт., 2004; Усов С.А., Носов B.F., 2004). Измайлов С.Г. с соавг. (2004) установили, что определение качественных и количественных показателей эхоструктуры тканей в области герииопластики позволяет проводить объективный контроль за течением раневого процесса, прогнозировать и предупреждать развитие гнойных раневых осложнений.
Дополнительные образования, которые визуализируются при ультразвуковом сканировании в зоне раны после операции, деляг на 3 группы (Егисв В.Н., 2002): 1) инородные тела, к которым относятся алломатериал, дренажные трубки, лигатуры, пузырьки газа; 2) образования, характеризующие стадийность и варианты течения раневого процесса: ограниченные и неограниченные скопления жидкости, являющиеся признаками серомы, гематомы, абсцесса, флегмоны; инфильтраты, а также гранулемы передней брюшной стенки; 3) прочие структуры, обусловленные нёвоспалитсльньнпн осложнениями послеоперационного периода: нетли кишки, жировая ікань и прочие органы, выявляемые в толше брюшной стенки в результате эвен-грации и рецидива грыжи.
.Однако публикации о ценности, ультразвукового сканирования для диагностики и лечения раневых осложнений после аллопластики единичны и зта проблема требует дальнейшей разработки.
В настоящее время преимущества выполнения симультанных операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами не вызывают сомнения (Чижов Д.В, с со авт., 2004; Мансурова Г.Т., 2004). В ряде случаев при их выполнении уменьшается объем брюшной полости, что приводит к снижению внутрибргошного давления. Хирургическая коррекций заболеваний органов брюшной полости исключает вероятность их обострения. Это ведет к уменьшению числа осложнений в послеоперационном периоде (Майоров Ю.А. с соавт., 2004).
Наиболее остро вопрос о качестве предоперационной диагностики симультанных заболевшшй хирургического профиля стоит при вентральных грыжах, так как производите пластику обширных дефектов брюшной стенки нецелесообразно, оставляя в брюшной полости причину для повторных лапаротомий. Одним из главных условий для подобных операций считается возможность их осуществления из единого оперативного доступа, при котором исключается дополнительная операционная травма и течение раневого процесса более благоприятно. Основным требованием к выполнению одномоментных операций является всестороннее обследование, индивилуалшированный подход к выбору ц объему хирургического вмешательства, высокая хирургическая техника (Дуганова М,В. с соавт,, 2004).
Число рецидивов и качество жизни больных — основные показатели для оценки эффективности различных способов пластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж.
К настоящему времени не известны способы пластики грыжи, после которых не было бы рецидивов. До сих пор остается высокой частота рецидивов (25-52%) после первичной открытой пластики (Franklin М.Е. Jr. et аЦ 2004). Рецидивы после пластики послеоперационных вентральных грыж колеблются в пределах 18—54%, а после аллопластики их количество снизилось до 10% (Aura Т. ct аЦ -34 2002; Cobb W.S. et al., 2003). Герниопластика с использованием эксплантатов не является исключением, хотя частота неудач значительно меньше, чем при других способах пластики (белоконев В.И. с соавт., 2004).
Предполагаются различные причины рецидивов грыжи и предлагаются различные подходы к их профилактике. По мнению Красильникова Д.М. с соавт. (2004), основными причинами рсцилива послеоперационных вентральных грыж после аллопластики являются высокие цифры внутрибрюшногр давления, нагноение послеоперационной раны и лигатурные свищи, узкий «нахлест» сетки и апоневроза (4- 5 см). Основным механизмом образования грыжи был огрыз одного из краев имплантата от грьгжевЕ,іх порот. Методом выбора у этих больных авторы считают inlay технологию. По мнению авторов, преимуществом данного способа являются профилактика иптраабдомннальпого комнартмент-сипдрома, низкий процент лимфореи и лимфоцеле, низкая вероятность инфицирования имплантата. По мнению В.И. Ь елоконевн с соавт. (2004), для предупреждения рецидивов грыжи при аллопластике послеоперационных вентральных грыж у лиц с округлой формой живота необходимо выкраивать избыток трансплантата по нижнему контуру имеющегося дефекта с учетом возможного смещения его при вертикальном положении, а для исключения «ложного рецидива», обусловленного диагностированными дефектами брюшной стенки, необходима широкая ревизия всей области послеоперационного рубца.
Осложнения лосде пластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж
В соответствии с задачами исследования у 244 больных, перенесших пластику больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, проследили течение послеоперационного периода. Ближайший послеоперационный период у этих больных характеризовался следующим.
Осложнения после аллопластики и пластики местными тканями встречались у 38 (31,1%) и 20 (16,3%) больных. Из всех осложнений после открытой аллопластики 89,5% (34 случаев) пришлось на долю раневых осложнений, лишь у 4 (10,5%) больных наблюдались более тяжелые осложнения.
После аллопластики по onlay, sublay, inlay технологии и ненатяжной аллопластики осложнения развились у 15 (46,9%), 2 (7,4%), 4 (16%) и 17 (44,7%) больных, после имплантации PTFE, полипропиленовой сетки и Vypro - у 14 (43,8), 18 (36,7%) и 6 (14,6%) больных соответственно.
Раневые осложнения после открытой аллопластики заключались в развитии серомы, раневой инфекции, гематомы и краевого некроза кожни-нодкожно-жирового лоскута (рис. 13).
Серома остаточной полости диагностировалась у 20 (16,4%) больных после открытой аллопластики и у 2-х больных после пластики местными тканями. Это осложнение наблюдалась после onlay, sublay, inlay технологии и неиатяжноЙ аллопластики у 9(28,1%), 1 (3,7%), 1 (4,0%) и 9 (23,7%) больных, после имплантации PTFE, полипропиленовой сетки и Vypro у 7 (21,9%), 9 (20,4%) и 4 (9,8%) больных соответственно, j
Это осложнение наблюдалось в основном (16 больных; 13,1%) после пластики гигантских грыж по onlay технологии и ненатяжной аллопластики на 7-12 сут после операции.
При глухом ушивании раны и правильном ведении послеоперационного периода частота нагноений серомы сводится практически к нулю. При развитии серомы больные 1-2 раза в неделю являлись на пункцию остаточной полости под ультразвуковым сканированием. Как правило, через 4—5 пункций количество экссудата уменьшалось» менялся его характер, что позволяло прекратить пункционное лечение. В последующем, ультразвуковое сканирование свидетельствовало о постепенном образовании прослоек соединительной ткани в экссудате и его рассасывании, что происходило в среднем череї 1,5-3 мес. после операции.
Лишь в одном случае наблюдалось нагноение серомы в результате неправильного ведения послеоперационной раны.
Для предупреждения развития серомы вследствие образования больших «карманов» после отсепарации кожно-подксжно-жирового лоскута большое внимание уделяли адекватному дренированию раны (рис. 14).
Кроме того, после операции больным рекомендовали ношение эластичного бандажа в ранние сроки после операции с целью мягкой компрессии тканей в области операции.
Раневая инфекция развилась в 7 (5,7%) случаях после открытой аллопластики и в 5 (4,1 %} случаях — после пластики местными тканями. Из 7 больных с раневой инфекцией после аллопластики в б наблюдениях процесс был разрешен в стадии -67 обралсвания инфильтрата, у І-rD больттого рана нагноилась. Это осложнение наблюдалось после onlay, sublay технологии и нснатяжной аллопластики у 2(6,3%), 1 (3,7%) и 4 (10,5%) больных, после имплантации PTFE, полипропилена и Vypro у 3 (9,4), 3 (6,1%) и 1 (2,4%) больного соответственно.
Для профилактики нагноения раны особое внимание уделяли правильному размещению дренажей н герметичности кожных отверстий при дренировании остаточной полости, а также проводили антибиотикопрофилактику.
Гематома в области послеоперационной раны наблюдалась у 4 (3,3%) больных после открытой аллопластики и у 2 (1,6%) больных — после пластики местными тканями. Она осложнила течение послеоперационного периода после аллопластики по onlay, Inlay технологии и ненатяжной аллопластики у 1 (3,1%), I (4,0%) и 2 (5,3%) больных, после имплантации PTFE, полипропилена и Vypro у 1 (3,1%), 2 (4,1%) н 1 (2,4%) больного соответственно.
У 3 больных гематома разрешилась после однократной пункции толегой иглой, у 1 больного потребовалась ревизия раны, эвакуация гематомы, промывание и дренирование раны.
Краевой некроз кожно-подкожно-жирового лоскута отмечался у 3 (2,5%) больных: у 2 - после аллопластики по onlay технологии с PTFE и у 1 -го больного - после нснатяжной аллопластики с имплантацией полипропиленовой сетки. В этих случаях максимально экономно иссекали некротизированные ткани и накладывали вторичные швы.
Особенности ультразвуковой картины операционной раны после аллопластики
В соответствии с задачами исследования у 244 больных, перенесших пластику больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж, проследили течение послеоперационного периода. Ближайший послеоперационный период у этих больных характеризовался следующим.
Осложнения после аллопластики и пластики местными тканями встречались у 38 (31,1%) и 20 (16,3%) больных. Из всех осложнений после открытой аллопластики 89,5% (34 случаев) пришлось на долю раневых осложнений, лишь у 4 (10,5%) больных наблюдались более тяжелые осложнения.
После аллопластики по onlay, sublay, inlay технологии и ненатяжной аллопластики осложнения развились у 15 (46,9%), 2 (7,4%), 4 (16%) и 17 (44,7%) больных, после имплантации PTFE, полипропиленовой сетки и Vypro - у 14 (43,8), 18 (36,7%) и 6 (14,6%) больных соответственно.
Раневые осложнения после открытой аллопластики заключались в развитии серомы, раневой инфекции, гематомы и краевого некроза кожни-нодкожно-жирового лоскута (рис. 13).
Серома остаточной полости диагностировалась у 20 (16,4%) больных после открытой аллопластики и у 2-х больных после пластики местными тканями. Это осложнение наблюдалась после onlay, sublay, inlay технологии и неиатяжноЙ аллопластики у 9(28,1%), 1 (3,7%), 1 (4,0%) и 9 (23,7%) больных, после имплантации PTFE, полипропиленовой сетки и Vypro у 7 (21,9%), 9 (20,4%) и 4 (9,8%) больных соответственно, j
Это осложнение наблюдалось в основном (16 больных; 13,1%) после пластики гигантских грыж по onlay технологии и ненатяжной аллопластики на 7-12 сут после операции.
При глухом ушивании раны и правильном ведении послеоперационного периода частота нагноений серомы сводится практически к нулю. При развитии серомы больные 1-2 раза в неделю являлись на пункцию остаточной полости под ультразвуковым сканированием. Как правило, через 4—5 пункций количество экссудата уменьшалось» менялся его характер, что позволяло прекратить пункционное лечение. В последующем, ультразвуковое сканирование свидетельствовало о постепенном образовании прослоек соединительной ткани в экссудате и его рассасывании, что происходило в среднем череї 1,5-3 мес. после операции.
Лишь в одном случае наблюдалось нагноение серомы в результате неправильного ведения послеоперационной раны.
Для предупреждения развития серомы вследствие образования больших «карманов» после отсепарации кожно-подксжно-жирового лоскута большое внимание уделяли адекватному дренированию раны (рис. 14).
Рана дренирована 4-мя перфорированными дренажными трубками.
Кроме того, после операции больным рекомендовали ношение эластичного бандажа в ранние сроки после операции с целью мягкой компрессии тканей в области операции.
Раневая инфекция развилась в 7 (5,7%) случаях после открытой аллопластики и в 5 (4,1 %} случаях — после пластики местными тканями. Из 7 больных с раневой инфекцией после аллопластики в б наблюдениях процесс был разрешен в стадии обралсвания инфильтрата, у І-rD больттого рана нагноилась. Это осложнение наблюдалось после onlay, sublay технологии и нснатяжной аллопластики у 2(6,3%), 1 (3,7%) и 4 (10,5%) больных, после имплантации PTFE, полипропилена и Vypro у 3 (9,4), 3 (6,1%) и 1 (2,4%) больного соответственно.
Для профилактики нагноения раны особое внимание уделяли правильному размещению дренажей н герметичности кожных отверстий при дренировании остаточной полости, а также проводили антибиотикопрофилактику.
Гематома в области послеоперационной раны наблюдалась у 4 (3,3%) больных после открытой аллопластики и у 2 (1,6%) больных — после пластики местными тканями. Она осложнила течение послеоперационного периода после аллопластики по onlay, Inlay технологии и ненатяжной аллопластики у 1 (3,1%), I (4,0%) и 2 (5,3%) больных, после имплантации PTFE, полипропилена и Vypro у 1 (3,1%), 2 (4,1%) н 1 (2,4%) больного соответственно.
У 3 больных гематома разрешилась после однократной пункции толегой иглой, у 1 больного потребовалась ревизия раны, эвакуация гематомы, промывание и дренирование раны.
Краевой некроз кожно-подкожно-жирового лоскута отмечался у 3 (2,5%) больных: у 2 - после аллопластики по onlay технологии с PTFE и у 1 -го больного - после нснатяжной аллопластики с имплантацией полипропиленовой сетки. В этих случаях максимально экономно иссекали некротизированные ткани и накладывали вторичные швы.
Для предупреждения краевого некроза кожи в последнее время стали накладывать на кожу «поддерживающие» швы (рис. 15).
Отдаленные результаты открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж
Отдаленные результаты открытой аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж изучили у ]01 (82,8%) больного из 122 оперированных. Срок наблюдения за больными составил от I года до 4 лет (в среднем 3,3±2,8 лет).
Отдаленные результаты пластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж местными тканями изучили у 93 (76,2%) больных из 122 оперированных. Срок наблюдения за больными составил от 1 года до 5 лег (в среднем 4,1 3,1 года).
Больных вызывали на контрольное обследование, на которое явились 78 (63,9%) больных, перенесших открытую аллопластику, и 69 (56,6%) больных, перенесших пластику местными тканями. При отказе или невозможности прийти на контрольное обследование присылали анкету (опросник), содержащую специфические вопросы, позволяющие оценить местный статус после операции. На анкетные вопросы ответили 23 (18,9%) больных, перенесших открытую аллопластику, и 24 (19,7%) больных, перенесших пластику местными тканями (табл. 20).
После выяснения жалоб больных и изучения имеющихся в наличии медицинских документов, перешли к непосредственному обследованию, включавшему, кроме физикальньгх методов исследования, ультразвуковое сканирование области операции и, по показанию, - другие методы инструментально-лабораторного исследования.
Из 78 больных, перенесших аллопластику и явившихся на контрольное обследование, на основаїши выписного эпикриза, изучении медицинской карты стационарного больного или операционного журнала было установлено, что у 22 больных была выполнена пластика по onlay технологии, у 19 по sublay, у 17 - по inlay технологии и у 20 больных - ненатяжная аллопластика (рис. 27).
При контрольном обследовании рецидив грыжи был выявлен у 9 (8,9%) больных, перенесших открытую аллопластику, и у 28 (30,1%) больных, перенесших пластику местными тканями. После открытой аллопластики по onlay, inlay технологией и ненатяжной аллопластики рецидив развился у 3 (13,6%), 2 (Пт8%) и 4 (20%) больных соответственно, после пластики по sublay технологии рецидива не было выявлено. Хотя после аллопластики по sublay технологии рецидива грыжи не было выявлено, анализируемые технологии аллопластики по количеству рецидивов грыжи статистически значимо не различались.
После имплантации PTFE и полипропиленовой сетки рецидив развился у 4 (21J%) и 5 (16,2%) больных соответственно, а после имплантации Vypro рецидива не наблюдалось.
После аллопластики с Vypro в отличие от имплантации PTFE и полипропиленовой сетки рецидива грыжи не наблюдалось, но зто различия не достигали статистической значимости. Также по этому показателю не различались аллопластики с использованием PTFE и полипропиленовой сетки.
Рецидив после аллопластики развился в течение от 2 мес до 3 лет (в среднем в течение 20 19 мес), а после пластики местными тканями - от 3 мес. до 5 лет (в среднем в течение 16±їЗ мес). Основное количество рецидивов как после аллопластики, так и после пластики местными тканями приходилось на первые
Из 9 больных с рецидивной послеоперационной грыжей после аллопластики 7 подверглись повторной операции, у 2 больных операция не было проведена из-за отказа от нее (1 больной) и высокого риска повторной операции в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (I больная). При ревизии было выявлено, что у 4 больных грыжа локализовалась в верхнем (1 случай) или нижнем крае (3 случая) имплантированной сетки по линии послеоперационного рубца, у 3 больных с ожирением ШV степени она располагалась в центре имплантированной сетки, также по линии послеоперационного рубца. У 6 больных с рецидивной грыжей после аллопластики при повторной операции дополнительно имплантировали сетку, покрывающую вновь образовавшиеся грыжевые ворота (4 случая), или надшивали новую сетку поверх старой (2 случая), в 1 наблюдении пришлись удалить инфицированную сетку из PTFE (табл. 2]).
Из 28 больных с рецидивной грыжей после пластики местными тканями 9 больных отказались от повторной операции, б больных собирались в ближайшее время оперироваться в другом учреждении, 3-м больным операция не была произведена из-за высокого риска ее в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, 10 больных подверглись повторной операции — открытой аллопластике по sublay технологии,
Качество жизни оперированных больных оценивали посредством специфических и неспсцифнчсских вопросов,
При контрольном обследовании больные отвечали на специфические вопросы. отражающие местный статус и связанные непосредственно с перенесенной операцией: 1) Боль в области операции; 2) Ограничение подвижности брюшной стенки; 3) Ощущение инородного тела в области операции, На каждый специфический вопрос следовал один из двух альтернативных ответов (есть, нет),
Из 101 больного перенесшего аллопластику, боль в области операции была отмечена у 32 (3 1,7%) больных, ограничение подвижности брюшной стенки-у 39 (38,6%) больных л ощущение инородного тела в области операции - у 29 (28,7%) больных (рис. 30).
![Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4274/212933.png "Выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж [Электронный ресурс] Белослудцев Дмитрий Николаевич")
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")
