Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Определение понятия и классификации симультанных операций (обзор литературы) 10
1. Терминология 10
1.2. Симультанные операции при заболеваниях органов брюшной полости 14
ГЛАВА 2 Клиническая харектеристика больных и методы исследования 25
2.1. Клиническая характеристика больных 25
2.2. Объем и методы исследования 28
ГЛАВА 3 Результаты герниопластики и симультанной абдоминопластики при больших рецидивных послеоперационных вентральных грыжах 41
Глава 4 Результаты симультанных операций при желчнокаменной болезни 53
Глава 5 Симультанные операции при раке прямой и ободочной кишки 75
Глава 6 Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 110
- Терминология
- Симультанные операции при заболеваниях органов брюшной полости
- Клиническая характеристика больных
- Результаты симультанных операций при желчнокаменной болезни
Введение к работе
Научно-технический прогресс вывел хирургию на качественно новый уровень. В ведущих хирургических центрах оперативное лечение многих, в том числе и отдельных тяжёлых заболеваний, приближается к «золотому» стандарту, то есть нулевой летальности (Adam U. и соавт., 2004). Тем не менее, согласно данным ВОЗ, в последние годы около 20-30% пациентов страдают сочетанной хирургической патологией (Маховский В.З., 2003). В структуре заболеваемости населения патология органов желудочно-кишечного тракта по частоте не уступает болезням сердечно-сосудистой системы. Одновременно с ишемической болезнью сердца «эпидемией» XX-го века стала желчнокаменная болезнь (ЖКБ), которая по распространённости является второй после атеросклероза патологией (Everhart. J. Е., 2001). Согласно данным VI-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов 10% населения мира страдает ЖКБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нередкой причиной которой является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, стала считаться патологией XXI-го века (Шептулин А.А., 2003; Самсонов А.А и соавт., 2004; Дарвин В.В. и соавт., 2008). Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает около 10% взрослого населения (Кузин М.И., 2004;). Грыжи живота диагностируются у 5% мужчин и 2% женщин (Шевченко Ю.Л., 2000). Особую группу составляют пациенты с большими послеоперационными вентральными грыжами (Мошкова Т.А., 2008; Седов В.М. и соавт., 2008;). Послеоперационные вентральные грыжи возникают у 5-14% пациентов, перенесших лапаротомию
Поэтому в настоящее время не считается казуистикой сочетание различных хирургических заболеваний органов брюшной полости. В основном это обуславливается увеличением продолжительности жизни населения, а также улучшением качества диагностики. В этих ситуациях, поэтапная, разделённая определенным промежутком времени, хирургическая коррекция одного органа, в ближайшем послеоперационном периоде может
5 сопровождаться тяжёлыми осложнениями со стороны другого, не оперированного органа. Установлено, что особенно при анатомической близости органов, в которых имеется патология, каждое из заболеваний при определённых обстоятельствах может осложнить течение другого заболевания (Малиновский Н.Н. и соавт., 1983; Маховский В.З., 2002; Шумаков В.И. и соавт., 2007). Одновременное избавление оперированного больного от двух и более заболеваний является объективной реальностью. Симультанные операции стали новым программным направлением хирургии (Перельман М.И., 1989; 2000; Фёдоров В.Д. 2001; Шумаков В.И. и соавт., 2007).
Симультанные оперативные вмешательства на желудке, желчных протоках, печени, поджелудочной железе, кишечнике, v а также при грыжах брюшной стенки стали достоянием ряда хирургических центров (Петров В.П. 2003г; Дадвани С.А. и соавт., 1999; Козлов И.А. и соавт., 2003; Федоров В.Д. и соавт., 2005). Преимущества симультанных операций неоспоримы: одновременно излечиваются два или три хирургических заболевания, предупреждается прогрессирование или тяжёлое осложнение заболевания, оперативное лечение которого откладывалось бы на более поздний срок, устраняется риск оперативного повторного вмешательства, а также повторного наркоза и его осложнений, устранение у пациентов повторных стрессовых реакций, отпадает необходимость в повторном обследовании и \ предоперационной подготовке, сокращается время суммарного пребывания больного в стационаре и последующего лечения, повышается экономическая эффективность лечения. (Малиновский Н. Н. и соавт., 1983; Ганцев Ш. Х.Э 1991; Griffin M.R.,1998).
Однако следует учитывать и возможные отрицательные последствия, симультанных вмешательств: увеличение продолжительности наркоза; возможное увеличение кровопотери; повышение вероятности осложнений во время и после операции. Выполнение симультанных операций в случаях различной хирургической патологии, сочетающейся со злокачественными
новообразованиями других органов, в значительной степени предопределено
фатальным прогнозом при отказе от своевременного оперативного
вмешательства. Тем не менее, у больных, которым необходимо оперативное
лечение нередко имеет место сочетанная абдоминальная хирургическая
неонкологическая патология. В этих ситуациях до настоящего времени
остаются вопросы (Шумаков В.И. и соавт., 2007). Определенные трудности
обусловлены дезинтеграцией между представителями отдельных
хирургических специальностей. Поэтому адекватное обеспечение
симультанных операций пока ещё является уделом
высококвалифицированных многопрофильных учреждений. Опыт подобных вмешательств остаётся относительно небольшим, что является причинами продолжающихся, как правило, бесплодных дискуссий в пользу симультанных (одновременных) или этапных (разделённых по времени) операций (Макаров П.А. и соавт, 1998; 2002; Жидков С.А., 2003; Mason Е.Е. и соавт., 1992). Это объясняется также отсутствием надёжных объективных методик прогнозирования результатов подобных вмешательств, являющихся главным фактором эффективности и оптимизации лечения.
Как отмечал еще в 1984 году М.И. Кузин, несмотря на многочисленные схемы определения степени операционного риска, к сожалению, хирург не располагает достоверными критериями в оценке переносимости больным сложного оперативного вмешательства. К тому же, благоприятный прогноз не всегда соответствует благоприятному исходу. После детального обследования в процессе подготовки к плановой операции и диагностики дополнительного хирургического заболевания, появляется возможность определить тактику: симультанная или этапная операция. Объективная оценка тяжести состояния больного в этих ситуациях даёт возможность оценить факторы риска. Если сочетанная патология диагностируется после лапаротомии, то решение проблемы может оказаться сложной. Без достаточного обследования и учёта факторов риска пациент может подвергаться опасности.
Последние десятилетия характеризуются появлением различных методик определения операционного риска (Лебедев Н.В. и соавт., 2007). Тем не менее, оценка тяжести состояния больного с сочетанными заболеваниями для выбора тактики лечения остаётся актуальной. К факторам риска для проведения симультанных операций, прежде всего, относятся сопутствующая патология и возраст больного. Тяжесть операционной травмы и продолжительность оперативного вмешательства также могут отрицательно влиять на состояние пациента.
Мы убедились в необходимости и возможности проведения симультанных операций у больных с различными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. Тем самым, обеспечиваются не только радикализм вмешательства с преимуществами косметических моментов и экономическая выгода, но и меньшая психологическая травма. Сложности психологического плана у человека, перенесшего одну тяжёлую операцию, нередко заставляют его воздерживаться от другого оперативного вмешательства. Тем не менее, до настоящего времени остается нерешенной проблема определения показаний, вид и объём оперативных вмешательств, при сочетанной хирургической абдоминальной патологии. Тактика ведения этих пациентов остается спорной.
Разработка объективных критериев переносимости симультанных операций позволит определить показания и противопоказания к данным вмешательствам и улучшить результаты лечения этой сложной группы больных. Это определило цель и задачи нашего исследования.
Цель и задачи исследования Улучшить результаты симультанных операций у больных с сочетанной абдоминальной хирургической патологией путем комплексного предоперационного обследования с учётом прогностических возможностей показателей шкалы функционального состояния P-POSSUM
Задачи исследования
1. Изучить возможности шкалы функционального состояния P-POSSUM
в оценке критериев операционного риска симультанных операций при
сочетанной абдоминальной хирургической патологии
2. Обосновать необходимость симультанной абдоминопластики при
проведении герниопластики без натяжения при рецидивных больших и
гигантских послеоперационных вентральных грыжах
Проанализировать результаты симультанных оперативных вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью и разработать показания и противопоказания к их применению с учётом шкалы функционального состояния P-POSSUM
Оценить эффективность симультанных оперативных вмешательств при злокачественных опухолях ободочной и прямой и неонкологической хирургической абдоминальной патологии. Определить показания и противопоказания к их применению с учётом показателей шкалы функционального состояния P-POSSUM
Научная новизна
Впервые изучены возможности и дана оценка тяжести состояния пациентов с сочетанной хирургической абдоминальной патологией в предоперационном периоде с помощью показателей функционального состояния и прогноза вероятности развития летального исхода, и частоты не смертельных осложнений по шкале P-POSSUM. При изучении показателей шкалы функционального состояния P-POSSUM бьша выявлена достоверная связь между тяжестью состояния больных при поступлении, проведения предоперационной подготовки и непосредственными результатами выполненных симультанных операций. Оценка операционного риска симультанных операций по шкале P-POSSUM после проведенной предоперационной подготовки объективизирует определение показаний и противопоказаний к их применению.
Установлено, что при значениях ТФ ниже 20 баллов, а ТО менее 17 баллов по шкале P-POSSUM вероятность летального исхода после симультанного оперативного вмешательства приближается к нулевой оценке. Доказано, что при показателях ТФ более 21 баллов, а ТО свыше 23 баллов по шкале P-POSSUM выполнение симультанных операций сопровождается значительным риском. У этих пациентов показано проводить этапные операции. На первом этапе необходимо выполнять основное вмешательство, непосредственно угрожающее жизни пациента.
Практическая значимость
Бальная оценка степени тяжести функционального состояния по шкале P-POSSUM до операции позволяет объективно определить показания и противопоказания к симультанным операциям при сочетанной хирургической абдоминальной патологии. Оценка операционного риска симультанных операций по шкале P-POSSUM позволяет выявить пациентов, которым симультанное вмешательство возможно после дополнительной предоперационной подготовки. Результаты исследования позволяют рекомендовать симультанные вмешательства при желчнокаменной болезни и других хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Положения, выносимые на защиту
1. Выполнение симультанных операций у больных с
желчнокаменной болезнью показано при значениях ТФ ниже 20 баллов, а
ТО ниже 17 баллов по шкале P-POSSUM. В этих случаях выполнение
симультанных операций не сопровождается увеличением числа
послеоперационных осложнений, обусловленных непосредственно
холецистэктомией. Данная тактика профилактирует возникновение
постхолецистэктомического синдрома.
2. Симультанные операции абдомино - и герниопластики с
применением полипропиленовых сетчатых эндопротезов при гигантских и
больших послеоперационных вентральных грыжах, восстанавливают
10 анатомо-физиологические параметры передней брюшной стенки и достигают хороших функциональных и эстетических результатов.
3. Являясь одним из наиболее частых онкологических заболеваний, рак ободочной и прямой кишки нередко сочетается с другими неонкологическими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Для улучшения результатов лечения этих больных актуальным является выполнение симультанных операций, с учетом прогностических возможностей шкалы функционального состояния P-POSSUM. При значениях ТФ менее 20 баллов, а ТО ниже 17 баллов по шкале P-POSSUM показана симультанная операция. При показателях ТФ свыше 23 баллов, а ТО более 22 баллов выполнение симультанных операций сопровождается значительным риском.
Реализация результатов исследования Предлагаемая оценка тяжести функционального состояния больных по шкале P-POSSUM для выполнения симультанных операций при сочетанной абдоминальной хирургической патологии, используется в повседневной деятельности хирургических отделений Ивановской областной клинической больницы, а также хирургических отделениях 1-й и 2-й клинических больниц города Иванова, внедрена в учебный процесс на кафедре факультетской и госпитальной хирургии им. В.В. Кулемина ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.
Апробация диссертации Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на Международном конгрессе хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» 19-21 сентября 2007года Санкт-Петербург; на научно-практической конференции хирургов Центрального федерального Российской Федерации «Актуальные вопросы клинической хирургии» Ярославль 2008 год; на научно-практической конференции студентов и молодых ученых
ИвГМА «Неделя науки - 2009», Иваново 2009 год; на межкафедральном
заседании кафедер хирургического профиля Ивановской
государственной медицинской академии май 2009 год. По материалам
НИР опубликовано 6 научных работ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из
них 3 в журналах и изданиях определенных Высшей аттестационной
комиссией.
Терминология
Первые сообщения об одновременных операциях на различных органах брюшной полости появились в XVTII - ом веке (Amyand Claudius, 1735). Тем не менее, считается, что S. Roleff в 1970 году и М. Reiffersheid в 1971 году впервые использовали термин «симультанная операция». При этом к симультанным, авторы причислили вмешательства, которые расширялись за намечаемые пределы первичной операции, не обусловленные техническими и тактическими моментами. В настоящее время, данное определение не согласуется с общепринятой терминологией симультанных операций.
В отечественной литературе термин «симультанные» операции, а также их определение впервые представили Л.И. Хнох и И.Х. Фельтшинер в 1976 году. Авторы сообщили, что симультанными необходимо обозначать оперативные вмешательства, выполняемые одновременно на двух и более органах по поводу разных заболеваний, при которых показано оперативное лечение. С того времени это определение считается наиболее признанным (Карташов В. В., 1976; Житникова КС, 1986; Мяннисте Ю.Э. и соавт., 1986; Тоскин К. Д. и соавт., 1991; Баулина Н.В. и соавт., 2003;2001;2004;,2005;1995;2004). В это определение Н. Н. Малиновский (1983) внёс дополнение, считая, что к симультанным следует относить вмешательства, выполняемые при заболеваниях, не имеющих патогенетической связи. Тем не менее, К.Д. Тоскин и соавторы (1991) отмечали, что на одном органе можно выполнить одновременно две различные операции: ушивание разрыва печени при травме и удаление эхинококковой кисты печени, случайно обнаруженной при лапаротомии. Следует отметить, что это редкая, но возможная казуистика
Синонимами термина «симультанный» (simultaneus от латинского simul вместе, совместно) являются «одновременный», а также «синхронный». Зарубежные европейские авторы используют термин «симультанный», исходя из оригинальной французской транскрипции (simultan -одновременный, симультанный). В то же время термин «синхронный» (synchronus от латинского chronos - время») аналогичен термину «одновременный», а также «возникающий в одно и то же время». Не все авторы отождествляют термины «сочетанная» и «симультанная» операции. И. Н Крук. (1987) отмечал, что термин «симультанная» операция не отвечает русскому синониму. Поэтому нет необходимости использовать иностранный термин «симультанный», когда есть «хорошие» русские термины».
О. Б. Милонов и соавт. (1984), А.Н. Дасаев и соавт. (1987), С.А. Дадвани и соавт. (1999), Т.Ш. Магдиев и соавт. (1999), С.А. Жидков (2003) считают, что лучше использовать термин "сочетанная операция". Также применяются другие термины для обозначения этих операций: «одноэтапная» (Пашковский О.М., 2008); «одномоментная» (Мышкин К.И. и соавт., 1981), «одновременная» (Наговицын Е.С., 1986), «попутная» и «совместная» (Крук И.Н., 1987), «одномоментная сочетанная» (Воробьёв Г.И. и соавт., 1987; Фёдоров В.Д. 1993; 2001; Куликовский В.Ф. 1999; Абдрашитов P.P. и соавт., 2000; Маховский В.З. и соавт., 2001; 2002; 2006). В.В. Виноградов и соавт. (1976) применили термин «комбинированная» операция. Л. И. Хнох. (1976) высказывался о необходимости разграничения комбинированных и сочетанных операций. В случаях поражения единым опухолевым процессом нескольких органов применение термина «симультанная» операция считается некорректным (Поташов Л. В. и соавт., 1987). В этих ситуациях патология имеет единый этиопатогенез и операция обозначается комбинированной.
Некоторые авторы включают в группу симультанных операций и так называемые двухсторонние симметричные операции. К примеру, по поводу двусторонних паховых грыж или варикозной болезни обеих нижних конечностей. Однако большинство специалистов не соглашаются с этим, считая, что термин «симультанная операция» стал наиболее распространённым и не требует пересмотра (Максимов В.Ю., 1984 Макаров П.А., 1998; Ратнер Г.Л. и соавт., 1998). Тем не менее, двусторонняя паховая грыжа может быть как прямой с двух сторон, так и косой с одной и прямой с другой стороны. Это требует выполнения одновременно двух различных операций в разных областях брюшной полости. Они будут производиться одновременно, синхронно, сочетанно или симультанно, и все эти термины как будто не противоречат сути происходящего. Более того, продолжает автор, двусторонние паховые грыжи до 30% случаев сочетаются с пупочными грыжами, единой причиной которых является слабость передней брюшной стенки. Возможно, это новый синдром. Лечить это "трегрыжье", по мнению С.А.Гордеева следует с помощью симультанной операции.
Первая классификация симультанных операций была предложена М. Reifferscheid в 1973 году. В ней выделялись лечебные, превентивные, профилактические, вынужденные и диагностические симультанные вмешательств. Данной классификации стали придерживаться и другие исследователи (Хнох Л. И., Фельтшинер И. X., 1976; Греджев А. Ф., 1983; Esser С, 1975). Постепенно появились публикации с учётом других классификационных признаков. Л. В. Поташов. и В.М. Седов (1977) разделили вмешательства на экстренные и плановые, неожиданные и предполагаемые, а среди плановых и на "планируемые заранее". Также выделяют непредвиденные (вынужденные) симультанные операции.
Симультанные операции при заболеваниях органов брюшной полости
Первый опыт выполнения симультанных операций на органах брюшной полости показал их эффективность. СП. Фёдоров в 1928 году сообщил о симультанной операции удаления желчного пузыря и червеобразного отростка. А.В. Вишневский в 1932 году выполнил симультанную операцию в виде нефрэктомии (пионефроз), холецистэктомии (ЖКБ) и правосторонней гемиколэктомии (рак ободочной кишки). Следует отметить, что эти вмешательства А.В.Вишневский проводил под местной анестезией. Одновременная резекция желудка и холецистэктомия выполнена В.П. Панкратовым в 1937 году. В. Т. Нацвин (1957) проанализировал значительный опыт симультанных операций, установив показания к резекции желудка и одновременному удалению желчного пузыря. В 1960 году J. Ochsner и соавторы (1960) сообщили о 64 пациентах, которым проводились резекция аневризмы брюшной аорты и симультанная операция в виде аппендэктомии или холецистэктомии, резекции желудка или резекции толстой кишки. При этом все оперированные пациенты выписаны из стационара с выздоровлением. О хороших отдалённых результатах симультанного вмешательства в виде кесарева сечения, резекции толстой кишки и ушивания посттравматической диафрагмальной грыжи сообщил В. С. Багдасарьян (1979). Л.В. Полуэктов (1981), выполнив гастрэктомию, спленэктомию и резекцию левой доли печени, получил благоприятный результат. В.Д. Фёдоров (1988) сообщил о положительных результатах резекции желудка, головки поджелудочной железы и вмешательстве на толстой кишке: правосторонняя гемиколэктомия или брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной.
Точный диагноз симультанной патологии даёт возможность провести адекватную предоперационную подготовку, сформировать бригаду хирургов и выбрать оптимальный доступ (Батвинков Н. И. с соавт., 1988). Тем не менее, по различным субъективным и объективным причинам, дооперационная диагностика не всегда оказывается точной. Поэтому после лапаротомии, прежде всего, проводится тщательная ревизия брюшной полости. Даже в случаях выраженного спаечного процесса брюшной полости при тщательной ревизии в 20% наблюдений выявлялись сопутствующие хирургические заболевания, особенно часто сочетанная патология отмечается у пациентов старше 60 лет (Шор Л. М., 1988). Ю. Т. Комаровский. (1980) сообщил, что у 88% больных пожилого возраста, страдающих язвенной болезнью, имеется сочетанная хирургическая абдоминальная патология.
Существуют хорошо изученные врождённые синдромы, при которых имеется сочетанная абдоминальная патология. К примеру, синдром Sainta характеризуется наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, холелитиаза и дивертикулёза толстой кишки (Foster J. J., 1958). При триаде Castena отмечается сочетание ЖКБ, язвенной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Тем не менее, чаще имеет место приобретенная сочетанная абдоминальная патология. Нередко отмечается сочетание ЖКБ и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Успенский Л.В. и соавт., 1989; Sifers Е. С, 1973). Согласно исследованиям Е. Kaiser (1959) и Е. Berman (1965), частота холелитиаза у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) колеблется от 11 до 30% случаев. Особенно это касается женщин в возрасте старше 50 лет, имеющих одновременно избыточный вес. А. P. Naef (1963), Е. J. Berman и соавт. (1965) обобщили опыт 400 оперированных пациентов с ГПОД. При этом сочетанная патология желчевыводящих путей отмечена в 41% случаев, желудка и ДПК - 32%, поджелудочной железы - 8%, печени - 5%. Поэтому был предложен термин "хиатальный комплекс", характеризующийся закономерным сочетанием патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны с ГПОД (Черноусое А. Ф., 1981; Ванцян Э. Н., 1985).
Сочетание ГПОД с язвенной болезнью желудка и ДПК, по мнению М. J. S. Langman (1976), происходит вследствие перераздражения блуждающего нерва. При этом автор полагал, что спастическое укорочение пищевода вызывает возникновение тракционной ГПОД, а гиперсекреция соляной кислоты способствует образованию язв. К тому же патологический спазм привратника повышает внутрижелудочное давление. Поэтому некоторые исследователи считали, что патофизиологическая взаимосвязь этих заболеваний является показанием к симультанной операции (Земсков В. С, 1982; Кушнир В. Е., 1987; Попов С. Д., 1990; Комаров Ф. И., 1997).
Обобщив специальную литературу, L. С. Ignacczak соавт. (1979) отметили, что сочетание язвенной болезни ДПК или желудка с ЖКБ встречается от 1,5 до 22% случаев. J. Horntrich, Н. Keuntje. (1975) сообщили о 79 симультанных операциях при этой патологии. И. Л. Брегадзе. с соавторами (1983) опубликовали результаты 30 симультанных операций в виде резекции желудка и холецистэктомии. Затем в этих ситуациях стали выполняться холецистэктомия и варианты ваготомии (Кузин М.И., 1984).
Клиническая характеристика больных
В исследование включены данные 272 пациентов, которым в период с сентября 1998 года по февраль 2009 года были выполнены различные симультанные операции на органах брюшной полости (табл.2). Среди них было 183 (67,2%) женщины и 89 (32,8%) мужчин (таблЛ). Возраст оперированных составлял от 36 до 82 лет (средний возраст 61±1,1 года). Эти больные поступали в плановом порядке в отделение общей хирургии взрослых больных, проктологическое отделение Ивановской областной клинической больницы, а также хирургические отделения МУЗ 1-й и 2-й клинических больниц города Иваново. Специальные исследования выполнялись на кафедре факультетской и госпитальной хирургии имени В.В.Кулёмина, а также кафедре хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО Ивановской государственной медицинской академии, в Ивановской областной клинической больнице и 2-й клинической больнице г. Иванова.Пациенты были разделены на три группы. В первую группу включены 52 больных, которым выполнялись симультанные вмешательства в виде абдомино - и гернио пластики полипропиленовыми сетчатыми эндопротезами по поводу послеоперационных вентральных грыж. Вторую группу составили 137 пациентов, у которых ЖКБ сочеталась с различной абдоминальной патологией, по поводу которой проводились различного вида симультанные операции. К третьей группе отнесены 83 человека, у которых симультанные вмешательства выполнялись при раке толстой и прямой кишки. Все симультанные операции проводили хирурги высшей и первой категории. Также изучены результаты хирургического лечения контрольных групп: 102 пациента с ПХС и 103 пациента с онкологической патологией толстого кишечника.
Всем пациентам проводились комплексное физикальное и лабораторно-инструментальное обследование, которое включало: клиническую оценку общего состояния, а также функций органов и систем; диагностику основного и сопутствующих заболеваний; установление показаний и противопоказаний к выполнению симультанных вмешательств. Проводились общепринятые лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, определение антител к вирусному гепатиту, биохимическое исследование крови, коагулограмма, ЭКГ и оценку функции внешнего дыхания.
Осуществляя диагностическую программу, мы придерживались принципа первоначального проведения неинвазивных методик с постепенным привлечением более сложных, инвазивных и высокоспецифических методов исследования. Одним из основных требований ко всем технологиям являлось обеспечение максимальной безопасности пациента.
Для рентгенологического исследования органов грудной клетки использовали рентгенологический аппарат фирмы «PHILIPS» Diagnost 56 (Голландия).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась гастроскопом Olympus GIF type XQ40 (Япония). Фибробронхоскопия по показаниям осуществлялась с помощью бронхоскопа Olympus BF-1 Т60 серии OES (Япония). Фиброколоноскопию выполняли аппаратом OLYMPUS CORPORATION (JAPAN) CF-EL. Эндовидеолапароскопия, лапароскопия, выполнялась с помощью оборудования фирмы Karl Storz (Германия). УЗИ органов брюшной полости проводили ультразвуковым диагностическим сканером «ALOKA SSD -4000» (Япония). УЗ диагностический сканер «ALOKA SSD -4000» (Япония). При этом кроме диагностики ЖКБ, уточнялось состояние паренхимы печени, размеры диаметра воротной вены, состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы и мочевой системы (рис.1)
В диагностике сопутствующих заболеваний сердца ЭХОКГ использовали многофункциональный - эхокардиограф TOSHIBA Aplio XG (рис.2) Рис. 2 Эхокардиограф TOSHIBA Aplio XG
Для уточнения характера и локаликализации патологического процесса использовалась компьютерная томография (КТ) аппаратом Somatom AR.C «SIEMENS» (Германия).
Верификация злокачествнных новообразований осуществлялась с помощью гистологического исследования биопсийного материала и препаратов, удалённых во время операции.
У больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки определяли секреторную функцию желудка по данным желудочной секреции аспирационно-титрационным методом и с помощью внутрижелудочной компьютерной рН - метрии. Для этих целей использовали аппарат "GASTROSCAN-5".
Результаты симультанных операций при желчнокаменной болезни
Общее число случаев не смертельных осложнений составило 4 (8,2%), что оказалось в три раза меньше прогнозируемого. Отмечались следующие осложнения: инфильтрат брюшной стенки - 1, длительно существующая серома —1. У двух пациенток была послеоперационная пневмония. Осложнений, обусловленных выполненной ХЭ не было. Средняя продолжительность операции составила 129,7± 58, 4 мин. При этом этап ХЭ с учётом спаечного процесса составлял в среднем 31,6±9,4 минут. Симультанный этап операции не отражался на сроках пребывания пациента в стационаре. Изучены отдалённые результаты в сроки от полугода и до 7 лет. Рецидив грыжи отмечен в одном случае. Осложнений, связанных с ХЭ не наблюдалось.
Во вторую группу включено 37 пациентов, у которых ХЭ сопровождалась вмешательством на желудке и ДПК. Среди них было 19 мужчин и 18 женщин в возрасте от 49 до 75 лет. У 8 из них была каллезная язва желудка, а у 7 - рак желудка. У 22 человек имела место язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК). При язвенной болезни ДПК стеноз привратника диагностирован в 11 наблюдениях, выраженная деформация луковицы ДПК - 5, пенетрация - 4, кровотечения в анамнезе - 2. Пациентам с язвенной болезнью ДПК неоднократно проводилась противоязвенная терапия. Всем им мы обязательно выполняли рН - метрию.
У всех 37 больных операционным доступом была верхняя срединная лапаротомия. Первоначально проводилась ХЭ, а затем - различные симультанные оперативные вмешательства на желудке. По поводу рака желудка проведена субтотальная резекция желудка у 7 человек при условии соблюдения расстояния более 5 см между проксимальной границей резекции и края опухоли. Также удалялись сальники и осуществлялась лимфодиссекция. При каллезной язве резекция желудка сделана 8 больным. У пациентов с язвенной болезни ДПК выполнялись следующие оперативные вмешательства: резекция желудка - 12, СПВ и фундопликация по Ниссену-6, стволовая ваготомия и пилоропластика по Джабулею -4.
Средняя продолжительность операции составила 134,6±26,4 мин, средняя длительность пребывания в отделении реанимации 2,0±0,1 суток, а длительность послеоперационного периода 17,2±3,1 суток. У этой группы больных при проведении оценки тяжести по шкале P-POSSUM среднее значение ТФ составило 18,3±0,41 баллов, а ТО - 13,8±0,27 баллов. Следовательно, прогнозируемая вероятность летального исхода равнялась 2,2±0,24%, а прогнозируемая частота не смертельных осложнений -41,1 ±1,87%. Все четыре показателя были статистически достоверно выше, чем в первой группе (р 0,001).
Приводим клинический пример: больной К. 47 лет, поступил в хирургическое отделение 2-й городской клинической больницы города Иванова 11 марта 2004 года с диагнозом ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит (И/Б № 481). В течение последних 2-х лет беспокоят периодически возникающие боли в эпигастрии и правом подреберье. Тогда же обратился в поликлинику, где выполнено УЗИ (Рис. 16) и выявлены конкременты в желчном пузыре.
Предложено оперативное лечение, от которого пациент отказался. Следует отметить, что в прошлом, во время прохождения срочной службы в армии часто беспокоила изжога. Затем в течение многих лет периодически возникали боли в верхних отделах живота и изжога. За помощью не обращался. Самостоятельно по совету знакомых временами принимал различные лекарства. В последнее время стала беспокоить постоянная изжога, тяжесть в желудке после приёма пищи. После госпитализации в хирургическое отделение произведена ФЭГДС и диагностирована язвенная болезнь ДНК с выраженной деформацией луковицы. При КТ диагностированы конкременты в желчном пузыре. Желчные протоки не изменены, поджелудочная железа обычных размеров. Произведена противоязвенная терапия. Проведён тест медикаментозной ваготомии, заключавшийся в двух исследованиях. Сначала проведена рН - метрия по обычной схеме с максимальной стимуляцией гистамином и щелочным тестом в базальный и стимулированный период. Затем после подкожного введения 0,3 мл 0,1% раствора атропина и 50 мг бензогексония проведено второе исследование (по такой же схеме). Тест признан положительным, так как произошло удлинение щелочного времени и не возникло значительного снижения рН при стимуляции гистамином (рис. 17).
