Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Карциноматоз брюшины - один из основных путей прогрессировать рака желудка 12
1.2. Факторы риска формирования карциноматоза брюшины после радикального оперативного лечения рака желудка 13
1.3. Патогенез формирования карциноматоза брюшины при раке желудка 16
1.4. Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия как метод лечения карциноматоза брюшины 20
1.5. Температурно-временные режимы интраоперационной внутрибрю-шинной химиогипертермической перфузии и методы их исследования 24
1.6. Эффективность и безопасность адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиотерапии 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика материалов и методов исследования 45
2.2. Методика отбора больных для ретроспективного анализа 47
2.3. Методики оценки микроскопической диссеминации опухоли
по брюшине 48
2.4. Морфологическое обоснование выбора экспериментальной модели... 49
2.5. Методика экспериментального определения эффективного темпера-турно-временного режима внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии 51
2.6. Критерии отбора больных и оценка эффективности выбранного режима адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии 57
2.7. Методы статистической обработки материала 66
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ вероятности развития карциноматоза брюшины у больных с карциномой желудка после радикального оперативного лечения
3.1. Результаты ретроспективного исследования 68
ГЛАВА 4. Цитологическое исследование брюшной полости у больных с карциномой желудка
4.1. Исследование смывов с поверхности брюшины 80
4.2. Исследование мазков-отпечатков с поверхности брюшины 82
ГЛАВА 5. Клинико-экспериментальное обоснование адъювантного режима интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертерми-ческой перфузии
5.1. Экспериментальное исследование температурно-временных режимов внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии 84
5.2. Клиническая апробация адъювантного режима интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии 91
5.3. Влияние адъювантного режима интраоперационной внутрибри-шинной химиогипертермической перфузии на сердечно-сосудистую
и выделительную системы организма 94
5.4. Влияние интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии на моторику кишечника 99
5.5. Осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде... 105
5.6. Отдаленные результаты исследования 108
Заключение 118
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложения 146
- Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия как метод лечения карциноматоза брюшины
- Критерии отбора больных и оценка эффективности выбранного режима адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии
- Экспериментальное исследование температурно-временных режимов внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии
- Влияние интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии на моторику кишечника
Введение к работе
Актуальность исследования. За последнее десятилетие отмечается рост случаев диагностики ранних стадий рака желудка (Мерабишвили В.М., 2008). Однако в настоящее время после радикального оперативного лечения II, III стадий заболевания 3-хлетняя выживаемость не превышает 70%, 5-летняя - 15-56% случаев (Щепотин И.Б. и соавт., 2001; Моргошия Т.Ш., 2006; Скоропад В.Ю. и соавт., 2007).
У 40-60% больных прогрессирование заболевания происходит в виде карциноматоза брюшины (Давыдов М.И. и соавт., 2004; Al-Shammaa Hassan Alaa Н. et al., 2008). Его формирование определяет летальный исход в 20-40% случаев (Yonemura Y. et al., 2003).
Ведущую роль в патогенезе формирования карциноматоза брюшины отводят появлению в брюшной полости свободных опухолевых клеток (Dog-lietto G.B. et al., 2000; Brundell S.M. et al., 2002). По данным Р.Н. Sugarbaker (2000), они определяются на поверхности брюшины до основного этапа операции у 10-20%) радикально оперируемых больных раком желудка. В связи с этим появились работы, посвященные применению у данной категории больных адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертерми-ческой перфузии (ИО ВХГП) (Fujimura Т. et al., 1994; Yonemura Y. et al., 1995; Fujimoto et al., 1999; De Roover A. et al., 2006; Zhang G.Y. et al., 2007; Scaringi S. et al., 2008).
ИО ВХГП показала хорошие результаты при лечении уже сформированного карциноматоза брюшины на финальных стадиях рака желудка. Экспериментальные и клинические исследования показали высокую эффективность методики при воздействии на очаги карциноматоза до 2,5 мм в диаметре (Давыдов М.И. и соавт., 2004; Тер-Ованесов М.Д. и соавт., 2008; Карачун А.М. и соавт., 2009; Fujimoto S. et al., 1997; Hirose К. et al., 1999; Glehen O. et al., 2004; Hall J J. et al., 2004; Yonemura Y. et al., 2005; Cheong J.H. et al., 2007; Glockzin G., 2009). Несмотря на существующие положительные результаты, сообщения о применении адъювантной ИО ВХГП при радикальном опера-
тивном лечении рака желудка в настоящее время носят единичный характер. При этом большинство авторов используют стандартные температурно-временные режимы ИО ВХГП, которые имеют большой перечень противопоказаний и вызывают ряд побочных эффектов в раннем послеоперационном периоде. В связи с отсутствием на момент операции видимых очагов карци-номатоза брюшины открытым остается вопрос определения показаний для её адъювантного применения (Fujimura Т. et al., 1994; Ikeguchi М. et al., 1995; Fujimoto et al., 1999; De Roover A et al., 2006; Zhang G.Y. et al., 2007; Scaringi S. et al., 2008).
Рост случаев диагностики ранних стадий рака желудка, неудовлетворительные результаты только хирургического лечения, частое прогрессирование заболевания по поверхности брюшины после радикального оперативного лечения диктуют необходимость определения показаний к проведению адъю-вантной ИО ВХГП и разработку эффективного температурно-временного режима.
Цель исследования. Улучшить результаты радикального оперативного лечения больных раком желудка путем применения адъювантной интраопе-рационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.
Задачи исследования:
-
Определить группы больных с карциномой желудка повышенного риска развития карциноматоза брюшины.
-
Создать экспериментальную модель для исследования режимов внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.
-
Предаожить эффективный температурно-временной режим для адьювант-ной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при раке желудка с микроскопическими признаками диссеминации опухоли по брюшине.
-
Оценить безопасность и эффективность предложенного режима адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при лечении радикально оперируемых больных раком желудка.
Научная новизна. Определены группы риска формирования карцино-матоза брюшины у больных с карциномой желудка.
Изучены механизмы формирования карциноматоза брюшины и: показано, что прорастание опухолью серозного слоя стенки желудка в 3 раза увеличивает риск прогрессирования рака желудка по поверхности брюшины после радикального оперативного лечения.
Доказана возможность использовать асцитическую жидкость больных раком желудка в качестве биологической модели при изучении режимов внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.
Установлен эффективный режим для адъювантной инграоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии.
Доказана безопасность разработанного температурно-временного режима адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии. Получены данные, подтверждающие ее положительное влияние на выживаемость радикально оперируемых больных раком желудка.
Практическая значимость. На основании выявленных факторов риска формирования карциноматоза брюшины после радикального оперативного лечения определены показания для проведения адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии. При этом необходимо учитывать стадию местного распространения опухоли (Т), а в случаях Ті-Тг, кроме того, стадию регионарного метастазирования (N) и степень дифференцировки опухоли (G).
Предложена биологическая модель для исследования режимов интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии, в наибольшей степени соответствующая применению методики в клинической практике.
Экспериментально отработан оптимальный температурно-временной режим для адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при раке желудка.
Доказана безопасность проведения. адъювантной интраоперационной
внутрибрюшинной химиогипертермической: перфузии в разработанном режиме, определено ее положительное влияние на выживаемость больных раком желудка.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Адъювантная интраоперационная внутрибрюшинная химиогипертермиче-ская перфузия, в комплексе с радикальным оперативным вмешательством, показана в случаях прорастания опухолью серозного слоя желудка (Т3-Т4) и в случаях низкой степени дифференцнровки опухоли желудка (G3-G4) при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (N1-N2).
-
В качестве экспериментальной модели для изучения режимов интраопера-
ционной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии может использоваться асцитическая жидкость больных раком желудка при обнаружении в ней свободных опухолевых клеток.
-
Оптимальный температурно-временной режим для адъювантной интрао-перационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии при раке желудка, при котором погибает большинство опухолевых клеток, представлен временем перфузии - 30 мин при температуре перфузируемо-го раствора 46С.
-
Выполнение адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии в разработанном температурно-временном режиме у больных с повышенным риском формирования карциноматоза брюшины не вызывает роста послеоперационных осложнений и оказывает положительное влияние на отдаленную выживаемость радикально оперируемых больных карциномой желудка.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор выполнил ретроспективное исследование по историям болезни больных раком желудка, участвовал в экспериментальной части исследования, в хирургическом лечении большинства пациентов, включенных в исследование, в том числе в проведении адъювантной интраоперационной внутрибрюшин-
ной химиогипертермичесчкой перфузии. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.
Апробация н реализация! результатов работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА в 2009 г., на итоговой межкафедральной научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь 2009» (г. Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого, «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009).
Основные положения работы используются в лечебном и учебном процессе кафедры военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, клинике неотложной онкологии ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
По материалам исследования оформлено 3 рационализаторских предложения, опубликовано 11 печатных работ, две из которых в рецензируемом ВАК журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 листах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений. Библиографический указатель включает 165 названия работ, из них 29 отечественных и 136 иностранных авторов. В диссертации имеются 38 таблиц и 26 рисунков.
Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия как метод лечения карциноматоза брюшины
Несмотря на достижения современной системной химиотерапии, лучевой терапии, их активность по отношению к очагам опухолевого роста на поверхности брюшины крайне мала. Все попытки улучшения отдаленных результатов лечения больных распространенным раком желудка с применением системной химиотерапии не принесли ожидаемых результатов. P. Preusser et al. (1989) указывали на наличие ответной реакции на агрессивную химиотерапию у 50% пациентов с распространенным раком желудка, но у пациен 21 тов с перитонеальным карциноматозом этот показатель был значительно ниже. Метаанализ опубликованных рандомизированных исследований эффективности полихимиотерапии резектабельного рака желудка не продемонстрировал преимуществ перед чисто хирургическим лечением (Hermans J. et al., 1993; Маті E.etal., 2000).
Эффективное лечение больных с карциноматозом брюшины желудочного происхождения стало возможным только с появлением гипертермической внутрибрюшинной химиотерапии (Sugarbaker Р.Н., 2000; Yonemura Y. et al., 2003). Основной ее целью считается воздействие на оставшиеся после ци-торедуктивного оперативного вмешательства карциноматозные узлы диаметром 0,5-1 см (Markman М., 1998).
ИО ВХГП представляет собой производное локальной управляемой гипертермии и местной химиотерапии.
D. Kouli в 1896 году, основываясь на наблюдениях регрессии злокаче-«ственных новообразований у людей, которые перенесли лихорадку, предлагал использовать для лечения онкологических больных "пирогенные" вакцины. В первой половине XX века экспериментально было доказано повышение эффективности действия противоопухолевых химиопрепаратов в условиях высоких уровней гипертермии (Баллюзек М.Ф. и соавт., 2001).
J. Steblin et al. (1957) опубликовали опыт использования экстракорпоральных систем с теплообменником для регионарной гипертермической химиотерапевта ческой перфузии при злокачественных новообразованиях конечностей; через 11 лет их работы были удостоены Нобелевской премии.
Методика регионарной химиогипертермической перфузии брюшной полости впервые была предложена и апробирована в начале 80-х годов при лечении больных с карциноматозом брюшины (Shiu М.Н. et al., 1980; Spart J.S. et al., 1980). Ее эффективность основана на синергизме химиотерапевти-ческого и гипертермического воздействия, и была доказана при внутрибрюшинной перфузии у больных с раком желудка и толстой кишки. При этом оценивалась выживаемость больных, а также частота и сроки рецидивирова 22 ния опухоли (Wim P. et ah, 2002; Wust P. et al., 2002; Stewart J.Ht. et al., 2005; Sugarbaker P.H., 2006).
Гипертермия обладает самостоятельным цитотоксическим эффектом на опухолевую ткань (Christoph С. et al., 1999; Dahl О. et al., 1999). Цитотоксиче-ское действие начинается при температуре 41-42С и увеличивается с уменьшением васкуляризации злокачественной ткани. Р.Н. Sugarbaker (2007) отмечал такие цитотоксические эффекты гипертермического воздействия, как денатурация белка, индукция апоптоза и нарушение процессов ангиоге-неза. При выраженном температурно-экспозиционном режиме биологический эффект ее проявляется ингибированием синтеза нуклеиновых кислот, белков, их агрегацией и денатурацией, снижением рН, рСЬ, подавлением клеточного дыхания, активацией лизосом, модификацией митотического цикла клеток, изменением трансмембранного переноса, торможением кровотока. (Жаврид Э.А. и соавт., 1987; Overgaard J., 1981; Dikomey Е. et al., 1995; Dahm-Daphi J. et al., 1997).
Действие тепла способствует более глубокому проникновению хи-миопрепаратов в ткани уже при температуре 39С, увеличивает их поглощение опухолью. При проведении ВХГП химиопрепарат пенетрирует на глубину от 1—2 до 3—5 мм, что делает ее эффективной при опухолевых очагах до 2,5 мм (Storm F.K., 1989).
Гипертермия увеличивает цитотоксичность некоторых химиопрепара-тов. Ее синергизм с цитостатиком происходит за счет увеличения клеточного накопления цитостатика, непосредственного активирующего действия на препарат, ухудшения процессов восстановления ДНК опухолевой клетки (Hahn G.M., 1976; Storm F.K., 1989; Fujimoto S., 1992; Michalakis J. et al., 2007; Mohamed F. et al., 2003; Sticca R.P. et al., 2003).
Методика интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермиче-ской перфузии предполагает лаваж брюшной полости, что позволяет механически удалить часть свободных опухолевых клеток из брюшной полости (Loggie B.W. et al., 1996). Внутрибрюшинное введение химиопрепаратов позволяет создать более высокие, в сравнении с системной химиотерапией, концентрации цитостатика на поверхности брюшины без эквивалентно выраженной системной токсичности (Dedrick R.L., 1985; Markman М., 1991; Sugarbaker Р.Н., 1998). Разница концентрации возникает из-за относительно медленной скорости поступления лекарственного средства из брюшной полости в плазму крови. Этот фармакокинетический процесс основан на особенностях перитонеально-плазменного барьера, который постоянно поддерживает высокие соотношения концентрации цитотоксического лекарственного средства между брюшной полостью и плазмой. Существующий барьер диффузии состоит из мезо-телия, перитонеального интерстиция, подсерозных тканей и стенок кровеносных сосудов. В зависимости от молекулярного веса препарата, аффинитета липидов и клиренса печени градиент концентрации препаратов между брюшной полостью и периферической кровью может быть значительным (Speyer J.L., 1980; Ozols R.F. et al., 1982; Flessner M.F. et al., 1985; Zim S. et al., 1987; Kuzuya T. et al., 1994; Israel V.K. et al., 1995; Dedrick R.L. et al., 1997; Bartlett D.L. et al., 1998; Markman M. et al, 1998; Witkamp J. et al., 2001; Elias D. et al., 2002; John H. et al, 2005). Так, например, при интраперитонеальной перфузии floxuridine брюшная полость подвергается воздействию цитостатика в 2000 раз значительнее, чем при системном введении этого препарата.
В то же время, благодаря частичной реабсорбции химиопрепарата в венозное русло бассейна воротной вены, использование ряда химиопрепаратов (например, 5-фторурацила) является дополнительным способом профилактики развития метастазов в печени.
Таким образом, гипертермия позволяет усилить эффективность внут-рибрюшинной химиотерапии при новообразованиях брюшной полости. 1.5. Температурно-временные режимы интраоперационной внутри-брюшинной химиогипертермической перфузии и методы их исследования ИО ВХГП при карциноматозе брюшины помимо непосредственного воздействия на опухолевые клетки вызывает опосредованный повреждаю щий эффект на карциноматозные узлы. В ранних преклинических исследова ниях было показано, что при гипертермии более 42С происходят характер ные изменения в опухолевой ткани за счет уменьшения ее кровоснабжения. Определялись изменения в эндотелии опухолевых сосудов, перемещение плазменной жидкости в интерстиций. За счет активизации системы гемостаза и изменения вязкости крови образовывались микротромбы в кровеносных сосудах опухоли. Все эти факторы приводили к гипоксии, нарушению поступления питательных веществ, внутриопухолевому лактоацидозу, усиливающимся за счет реактивной гиперемии окружающих здоровых тканей, которые поддерживают терморегуляцию опухоли за счет «синдрома обкрадывания» (von Ardenne М., 1982; Vaupel P., 1989; Folkman J., 1990; Streffer C, 1990; Hildebrandt B. et al., 2002; Dewhirst M.W. et al., 2005; Lepock J.R., 2005; Song C.W. et al, 2005).
В случаях, когда карциноматоза брюшины нет, данный механизм противоопухолевого воздействия ВХГП не работает ввиду отсутствия опухолевых очагов с собственной кровеносной системой.
Как и целый ряд других агрессивных воздействий, приводящих к напряжению органов и систем организма, гипертермия индуцирует быстрый (в течение нескольких минут) клеточный синтез белков теплового шока (БТШ), которые включают 5 подгрупп белков с различной молекулярной массой и различной биологической функцией. Они имеют большое значение в обеспечении переносимости и увеличении эффективности химиогипертермической терапии.
Выделяют небольшие белки теплового шока (молекулярная масса менее 40 кДа), БТШ 60, БТШ 70, БТШ 90 и белковые семейства БТШ 100 кДа. Все белки теплового шока способны неселективно связываться в гидрофобные белковые последовательности и тем самым предохранять нереверсивное взаимодействие белков. БТШ 27 и 70 способны защитить клетки от целого ряда потенциально летальных факторов, снижая активность апоптоза и, соответственно, улучшая переносимость гипертермии здоровыми тканями (Jaatte-1а М., 1999; Jolly С. et al„ 2000; Kregel К.С., 2002).
Критерии отбора больных и оценка эффективности выбранного режима адъювантной интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии
Клиническая часть работы выполнена на базе клиники военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и отделения неотложной онкологии ГУ НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.
Апробация выбранного адъювантного режима ИО ВХГП была проведена на 29 пациентах с высоким риском развития карциноматоза брюшины, радикально прооперированных по поводу рака желудка II—III стадий. Работу выполняли в период с декабря 2007г по декабрь 2009г. Распределение больных основной группы по стадиям представлено в табл. 5.
У 11 больных опухоль локализовалась в выходном отделе желудка, у 18 - в теле желудка. У основной части больных (21 пациент) была выполнена экстирпация желудка с лимфодиссекцией. У части больных (8 пациентов) -субтотальная резекция желудка. Как правило это больные с высокой или умеренной степенью дифференцировки опухоли, либо с Т2 стадией местного распространения. Операцию заканчивали проведением адъювантной ИО ВХГП, в предлагаемом температурно-временном режиме. При проведении методики раствор хлорида натрия 0,9 %, содержащий цитостатик, в течение 30 минут перфузировали через брюшную полость со скоростью, позволяющей поддерживать температуру раствора в брюшной полости на уровне 46С.
Контрольную группу составили 32 пациента с карциномой желудка II — III ст., которым была произведена радикальная операция и не проводилась ИО ВХГП.
Мужчин было 14 человек (44%), женщин - 18 (56%) человек. Распределение больных по возрастным категориям соответствовало основной группе и находилось в пределах от 40 до 90 лет, и в среднем составил 59,3±2,7 лет (табл. 8).
У 19 пациентов опухоль локализовалась в теле желудка, у 13 - в выходном отделе органа. Объем и характер операций соответствовал операциям основной группы: 21 пациенту была выполнена гастрэктомия и 11 - субтотальная резекция желудка.
Стадирование заболевания оперируемых больных оценивали на основании результатов предоперационного и интраоперационного обследования, макроскопической оценки удаленного препарата, гистологического исследования опухоли и лимфоузлов. Стратификация опухоли была сделана в соответствии с классификацией TNM (UICC, шестое издание, 2002).
Всем пациентам в предоперационном периоде было выполнено УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ФЛГ грудной клетки, спиральная компьютерная томография или магнитнорезонансная томография.
Гистологическому исследованию подвергался удаляемый желудок или его часть, большой и малый сальники, удаленные лимфатические узлы.
Материал для гистологического исследования обрабатывали по общепринятой методике, предварительно фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и после проводки через 96 спирт для обезвоживания заливали в парафин. Срезы тканей окрашивали гематоксилин-эозином. Обзорное гистологическое исследование проводилось в проходящем свете с использованием микроскопа БИМАР Р-11.
Все больные имели гистологическую верификацию опухоли до операции. При иммуногистохимическом исследовании определялась негативная реакция опухоли на антиген ERCC-1, что подтверждало чувствительность опухолевых клеток к препаратам платины. Пациенты обеих групп не имели тяжелой сопутствующей терапевтической патологии. Контрольная и опытная группы не отличались при распределении больных по возрасту, полу и распространенности заболевания. Итраоперационная ревизия давала возможность окончательно оценить локализацию и распространенность опухолевого процесса, резектабельность опухоли и принять решение о возможности и необходимости применения адъювантной ИО ВХГП. Адъювантная ИО ВХГП проводилась больным основной группы сразу после выполнения хирургического этапа, до ушивания брюшной стенки, под наркозом открытым способом (рис. 7). Контур перфузии состоял из системы магистралей, водяной бани, роликового насоса и брюшной полости (рис. 8). Схема контура ИО ВХГП. Брюшную полость после операции промывали изотоническим раствором хлорида натрия (4-6 литров) с целью максимального удаления свертков фибрина, сгустков крови и тканевого детрита. В лапаротомную рану передней брюшной стенки вшивали расширитель брюшной полости (эспандер) (удостоверение на рационализаторское предложение № 8588 / 7 от 22.10.2003 года) (рис. 9). Приводящие и отводящие магистрали устанавливали в противоположных областях брюшной полости для исключения неперфузируемых пространств в животе.
Постоянная циркуляция раствора в контуре обеспечивалась роликовым насосом. Использовали роликовый насос отечественного производства, входящий в состав комплекса для мониторной очистки кишечника АМОК-2Б (производитель ООО «БЕК») (рис. 10).
Экспериментальное исследование температурно-временных режимов внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии
Позитивная реакция на Вег-ЕР4 проявлялась коричневым окрашиванием клеток (помечено стрелкой), что указывало на наличие в асцитической жидкости раковых клеток.
Негативная реакция на Вег-ЕР4 при позитивной реакции на калретинин указывала на отсутствие опухолевых клеток.
Пролиферативную активность опухолевых клеток асцитической жидкости оценивали через определение в клетках антител к белку Ki-67, который экспрессируется с G1 по М фазу клеточного цикла.
При исследовании нативной асцитической жидкости у 64% опухолевых клеток было выявлено выраженное окрашивание ядер, что указывало на их жизнеспособность и сохранность пролиферативной активности (рис. 14).
Общепринятые режимы ИО ВХГП разрабатывались с целью воздействия на резидуальные узлы карциноматоза брюшины до 2-5 мм в диаметре. Так как предметом воздействия адъювантной ВХГП будут свободные опухолевые клетки на поверхности брюшины и нет необходимости учитывать особенности термодинамики нормальных и опухолевых тканей, мы предположили, что можно сократить время перфузии брюшной полости. С целью изучения действия различных температурно-временных режимов химиогипер-термической перфузии на свободные опухолевые клетки химиогипертерми-ческому воздействию подвергали асцитическую жидкость 30 больных раком желудка с карциноматозом брюшины. Предварительно наличие опухолевых клеток было подтверждено при ее цитологическом исследовании.
Было выполнено исследование нативной асцитической жидкости и ас-цитической жидкости после химиогипертермического воздействия в 9 режимах: в трех температурных (41 С, 43С, 46С) и трех экспозиционных (15, 30, 45 минут) с добавлением цисплатина из расчета 0,06 мг/мл. После удаления цитостатика асцитическую жидкость помещали в термостат при температуре 37С. Исследование жизнеспособности пролиферативной активности опухолевых клеток проводили трижды: непосредственно после эксперимента, на 3 и 7 сутки после химиогипертермического воздействия. Нативную асцитиче-скую жидкость также хранили в термостате и исследовали также трижды: сразу после забора, на 3 и 7 сутки с момента эвакуации.
С целью исключения вероятности ошибочного принятия за пролифе-рирующие опухолевые клетки пролиферирующие лейкоциты и мезенхималь-ные клетки при иммуноцитохимическом исследовании использовались: 1) «коктейль» из антител (Ki-67, ERCC-1, Calretinm и CD45) и 2) исследование с двойным окрашиванием (антитела Вег-ЕР4 и Ki-67). Исследование с помощью «коктейля» различных антител позволяло отдифференцировать среди пролиферирующих клеток лейкоциты и клетки мезенхимы, определить чувствительность опухолевых клеток к препаратам платины. Второй метод позволял окрашивать клетки аденокарциномы, независимо от их пролиферативной активности.
В нативной асцитическои жидкости непосредственно после забора медиана пролиферирующих клеток составила 0,64. Сразу после химиогипертермического воздействия в асцитическои жидкости происходило снижение доли пролиферирующих клеток прямо пропорционально температуре и времени воздействия. Наименьшее число пролиферирующих клеток наблюдалось при нагреве асцитическои жидкости до 43 С и 46С при продолжительности сеанса химиогипертермического воздействия 45 и 30 минут соответственно.
На седьмые сутки после забора асцитическои жидкости снижение уровня пролиферативной активности опухолевых клеток было незначительно, их медиана составила 0,51. Наибольшее снижение уровня пролиферирующих опухолевых клеток было выявлено после химиогипертермического воздействия при температуре 46С и времени воздействия 30 и 45 минут (Me = 0,07). Полученное значение медианы пролиферирующих опухолевых клеток статистически значимо отличалось от показателей в нативной асцитиче 89 ской жидкости и после химиогипертемического воздействия в других темпе-ратурно-временных режимах (р 0,05).
С целью определения целесообразности более «жесткого» химиогипертермического воздействия было проведено дополнительное исследование при температуре 46С в течение 90 минут. Наименьшее значение медианы пролиферативной активности определялось также на 7 сутки и соответствовало значениям более мягких режимов (Me = 0,07) (табл. 22).
Влияние интраоперационной внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии на моторику кишечника
С целью определения влияния предлагаемого режима адъювантной ИО ВХГП на перистальтику кишечника у пациентов основной и контрольной групп было проведено исследование ее миоэлектрической активности. Для этого с помощью прибора «Гастроскан ГЭМ» всем больным выполнялась ЭГЭГ, во внимание принимались показатели миоэлектрической активности подвздошной и толстой кишок.
Средние значения миоэлектрической активности подвздошной и толстой кишок у больных контрольной группы представлены в табл. 28.
Сразу после операции у пациентов контрольной группы миоэлектриче-ская активность кишечника снижалась до наименьших значений (рп= 1,8+0,3, рт=19,3+1,2) и затем, в течение 7 суток, постепенно возвращалась к исходным значениям (рп=3,2+0,3, рт=27,3 + 0,8).
Несмотря на выраженное изменение интенсивности миоэлектрической активности, ритмичность электрической импульсации кишечной трубки менялась незначительно (табл. 29).
Сразу после операции с ИО ВХГП миоэлектрическая активность кишечной трубки усиливалась, превышая дооперационные значения (рп=3,9+0,3, рт=31,3+1,2). Через сутки мощность электрической активности кишечника снижалась, приближаясь к значениям в группе контроля (табл. 30). Несмотря на определяемое при аускультации сохранение выраженной перистальтической активности кишечника сразу после операции, отхождение стула и газов происходило приблизительно в те же сроки, что и в контрольной группе.
Ритмичность миоэлектрической активности кишечника сразу после операции, напротив, снижалась. Коэффициент ритмичности подвздошной и толстой кишок принимал соответственно значения 3,3+0,3 и 20,9+0,7 (табл. 31).
В дальнейшем ритмичность миоэлектрической активности восстанавливалась, и к седьмым суткам коэффициент ритмичности достигал доопера-ционных значений (Кп=4,8+0,5, Кт=24,0+0,9).
Разница показателей миоэлектрической активности кишечной трубки между больными обеих групп была более очевидной на примере подвздошной кишки. Различия коэффициентов ритмичности перистальтики толстой кишки между пациентами основной и контрольной групп были статистически не значимы (р 0,05).
Миоэлектрическая активность кишечника отображает интенсивность и ритмичность перистальтических волн. Таким образом, адъювантная ИО ВХГП в предложенном температурно-временном режиме усиливает интенсивность перистальтики тонкой кишки, однако эффективность ее снижается - за счет хаотичности сокращений. К концу первых суток после операции на фоне увеличения коэффициента ритмичности перистальтическая активность кишечника существенно снижается, и к 7 суткам послеоперационного периода показатели работы кишечника приближаются к дооперационным значениям (рис. 19, 20).
В группе контроля сразу после операции отмечалось выраженное снижение миоэлектрической активности кишечника. В основной группе выполнение ИО ВХГП в предлагаемом адъювантном режиме нивелировало действие перечисленных факторов, а эффективность перистальтики снижалась за счет нарушения ее ритмичности. Однако восстановление миоэлектрической активности кишечной трубки в обеих группах происходило в одни сроки и сопровождалось отхождением газов на 3-4 сутки после операции и появлением стула на 4-6 сутки послеоперационного периода. К 7 суткам перистальтическая активность кишечника приближалась к дооперационным значениям.
Таким образом, нарушения миоэлектрической активности кишечника после адъювантной ИО ВХГП имели компенсированный, обратимый характер.
Осложнения и летальность в раннем послеоперационном периоде Осложнения в раннем послеоперационном периоде (в течение 30 суток после операции) возникли у 4 больных (13,8%) основной группы и у 2 больных (6,3%) контрольной группы (табл. 32).
В основной группе у одного больного на 5 сутки послеоперационного периода развилась ранняя спаечная острая кишечная непроходимость, которая потребовала оперативного вмешательства. Нагноение послеоперационной раны имело место у 1 больного.
У 2 больных в послеоперационном периоде отмечалась упорная диарея в течение 2 суток с частотой стула 4—5 раз в сутки. Данное состояние, вероятней всего, было связано с усилением перистальтики кишечника на фоне ИО ВХГП.
В контрольной группе у 2 больных послеоперационный период осложнился формированием острого панкреатита.
Специфических осложнений, характерных для цисплатина, — выраженного угнетения гемопоэза, острой почечной недостаточности тяжелой степени выявлено не было.
Менее выраженное отрицательное влияние адъювантной ИО ВХГП на организм больного было обозначено как «побочные эффекты». Они носили временный характер, не оставляли существенных последствий и, как правило, не удлиняли пребывание больного в стационаре. Частота и характер побочных эффектов представлены в табл. 33. Миелосупрессивное влияние проявлялось в изменениях всех трех ростков кроветворной системы. Количество лейкоцитов с первых суток возрастало. Лейкоцитоз сохранялся до 5-7 суток. У больных с лейкопенией уровень лейкоцитов снижался после 7-9 суток, достигая пика снижения к 10-12 суткам. К моменту выписки (через 13—15 суток) уровень лейкоцитов приближался к исходному уровню.
Тромбоцитопения легкой формы (количество тромбоцитов 150.000/dl) была у 2 больных. Число тромбоцитов крови начинало снижаться с первого дня после операции, достигало нижних границ к 10—12 суткам и восстанавливалось к 18—21 дню послеоперационного периода.
Несмотря на проводимую заместительную терапию во время и после операции, анемия легкой степени тяжести определялась у 4 (13,8%) больных основной группы. Однако определение зависимости формирования анемии от адъювантной ИО ВХГП затруднено ее мультифактериальностью. Интраопе-рационная кровопотеря, исходная анемия, связанная с раковой интоксикацией и алиментарной недостаточностью, способствовали формированию анемии у пациентов обеих групп. Указанные факторы определяли анемию у 5 (16%) пациентов контрольной группы. Таким образом, оценить влияние цитостатика и регионарной гипертермии брюшной полости на формирование послеоперационной анемии не представлялось возможным.
Проведение внутрибрюшинной химиогипертермической перфузии вызвало легкое нарушение функции почек у 3 (10,3%) больных. У больных определялось снижение диуреза и клубочковой фильтрации, незначительное повышение показателей мочевины и креатинина крови, увеличение содержания белка, появление единичных цилиндров, эпителия и лейкоцитов в моче, снижение ее удельного веса. Эти нарушения не потребовали специальной терапии и самостоятельно разрешились через 7-10 дней после операции.
Механизм функциональных расстройств ЖКТ был описан выше, в большинстве случаев они носили кратковременный характер. Тошнота и рвота у 7 (24,1%), как и диарея легкой степени у 2 (6,9%) больных, возникали сразу после операции и самостоятельно проходили в течение 2 суток.
Изменения в печени у больных, получавших комбинированное лечение, оценивали по динамике печеночных ферментов: трансаминаз, щелочной фос-фатазы и содержанию билирубина плазмы. У 4 больных в послеоперационном периоде уровень трансаминаз увеличился в 1,5-2 раза. Показатели билирубина у 2 больных возросли на 30%. Активность ЩФ увеличивалась у 3 больных на 50%. Эти изменения носили временный характер и к 4-6 суткам послеоперационного периода купировались.
