Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Способы хирургического лечения трофических язв венозной этиологии (обзор литературы) 11-24
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования и лечения 25-40
2.1 Клинические наблюдения
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клинические методы
2.2.2 Инструментальные методы обследования
2.2.2.1 Ультразвуковая диагностика
2.2.2.2 Радионуклидная флебография
2.3 Методы лечения
ГЛАВА 3. Особенности флебогемодинамшш и состояния мягких тканей у больных с хронической венозной недостаточностью 41-55
3.1 Венозный рефлюкс и его связь с трофическими язвами. Клинико-диагностические параллели
3.2 Экстравазальные причины нарушения флебогемодинамики
3.2.1 Состояние подкожно-жировой клетчатки и фасции голени
3.2.2 Фотоплетизмография
3.2.3 Оценка подвижности голеностопного сустава
ГЛАВА 4. Хирургические вмешательства при трофических язвах венозной этиологии 56-85
4.1 Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности С5 класса (зажившие венозные язвы)
4.1.1 Обследование и предоперационная подготовка
4.1.2 Особенности хирургической техники
4.1.3 Послеоперационное ведение
4.2 Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности С6 класса (открытые венозные язвы)
4.2.1 Особенности предоперационной подготовки и обследования
4.2.2 Особенности хирургической техники
4.2.3 Послеоперационное ведение
4.3 Результаты хирургического лечения больных с закрытыми и открытыми трофическими язвами
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение венозных трофических язв на фоне «турникетного» синдрома 86-106
5.1 Особенности обследования и предоперационной подготовки
5.2 Техника хирургических вмешательств
5.3 Особенности послеоперационного ведения
5.4 Оценка ближайших и отдаленных результатов
Заключение 107-115
Выводы 116-117
Практические рекомендации 118-119
Список литературы
- Клинические наблюдения
- Венозный рефлюкс и его связь с трофическими язвами. Клинико-диагностические параллели
- Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности С5 класса (зажившие венозные язвы)
- Особенности обследования и предоперационной подготовки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая венозная недостаточность (ХВН), осложненная трофическими язвами (класс-С6 по классификации СЕАР), и в новом тысячелетии привлекает пристальное внимание флебологов. Это связано с постоянным увеличением числа больных как с начальными стадиями ХВН, так и с ее осложнениями. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 25% трудоспособного населения Европы страдают венозной патологией [63]. Особенно важно, что 12,5% этих пациентов вынуждены преждевременно прекращать трудовую деятельность. Установлено, что венозные язвы встречаются у 2% взрослого населения индустриально развитых стран [17]. Их ежегодный прирост в популяции старше 45 лет составляет 3,5 случая на 1000 населения [83]. После 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6%. Подобная тенденция, несмотря на прогресс в диагностике и лечении ХВН, остается постоянной в течение последних 10-15 лет [28].
Даже простая экстраполяция результатов международных эпидемиологических исследований показывает, что в Российской Федерации венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 миллионов человек.
Анализируя качество жизни больных, все специалисты приходят к выводу, что трофические язвы нижних конечностей значительно снижают все ее показатели: физические, функциональные, психологические и финансовые [54, 91]. Таким образом, венозные трофические язвы (ВТЯ) представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему [24, 32, 67,92,98].
Стоимость лечения венозных язв варьирует и зависит от используемых технологий. Общий объем денежных средств, расходуемых на лечение больных с данной патологией и оплату работы медицинского персонала, в Германии составляет около 1 млрд. евро в год. В Англии стоимость лечения этой группы больных приближается к 300 млн. фунтов в год [60].
При лечении декомпенсированных форм ХВН используется огромное количество методов консервативной терапии и самые разнообразные хирургические вмешательства на поверхностных, перфорантных и глубоких венах.
За более чем вековой период научных поисков учеными разных стран были определены основные направления лечения пациентов с хронической венозной недостаточностью, осложненной ВТЯ, которые были постулированы на последнем Всемирном съезде флебологов в 2001 г. Наиболее приоритетные из них: эластическая компрессия, фармакотерапия и применение топических лекарственных средств, хирургическое вмешательство. Все перечисленные средства не являются альтернативными по отношению друг к другу, они должны быть использованы в комплексе [3, 8, 11,14,15, 16,21,25,26,27,37, 65].
В тоже время, принципиальные разногласия касаются тактических вопросов. В частности, выбор метода оперативного вмешательства, определение его срока и объема решаются неоднозначно и в основном зависят от предпочтений и опыта хирурга. Наиболее спорными вопросами являются такие, как определение возможности хирургического вмешательства и его объема при открытой трофической язве голени, выбор метода лечения у пациентов с резистентными к консервативной терапии язвами большой площади.
Более того, существуют прямо противоположные мнения о выборе тактики лечения. Так, Partsch и Coleridge-Smith [41, 85] считают, что
открытые язвы необходимо лечить консервативно до их полного закрытия. В то же время упускается из вида тот факт, что не все язвы возможно закрыть консервативными методами, что подтверждают работы этих же авторов. Более того, чрезвычайно трудно прогнозировать возможность и сроки заживления трофических язв. В результате окажутся бесполезными физические, финансовые затраты, и что самое главное, увеличится время выключения пациента из активной жизни.
С другой стороны, ряд американских специалистов говорят о необходимости активного хирургического лечения во всех случаях, мотивируя это тем, что только операция позволяет воздействовать на главные звенья патогенеза и создать гемодинамические условия для закрытия язв [70, 84].
Современные экономические реалии, которые начинают превалировать и в российском здравоохранении, требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с минимальным сроком пребывания в стационаре. Это привело к значительному сокращению сроков консервативной терапии и использованию более активной хирургической тактики [116]. В то же время, отсутствие четких рекомендаций по определению показаний к хирургическому вмешательству, виду и сроках операции, ее оптимальному объему у пациентов с ВТЯ, сделало выработку алгоритма хирургического лечения насущной необходимостью практического здравоохранения.
В связи с вышеупомянутым целью работы стала разработка оптимальной хирургической тактики и техники оперативных вмешательств при трофических язвах венозной этиологии.
Нам предстояло решить следующие задачи: 1. Разработать диагностический алгоритм и обосновать объем хирургического вмешательства при венозных трофических язвах, опираясь на резуяьіітьі объективных инструментальных методов.
2. Определить показания, оценить клинический и флебогемодинамический эффект для одномоментных и этапных хирургических вмешательств при венозных трофических язвах.
3. Оптимизировать методику хирургических вмешательств у больных с открытыми и закрытыми венозными язвами с преимущественным использованием минимально инвазивных технологий. Оценить отдаленные результаты оперативного лечения венозных трофических язв.
4. Разработать технику хирургического лечения многократно рецидивирующих трофических язв на фоне выраженного дерматолипофасциосклероза с развитием «турникетного» синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Многообразие патоморфологических и флебогемодинамических нарушений, возникающих у больных с трофическими язвами венозной этиологии, определяют необходимость, наряду с традиционным физикальным осмотром, в обязательном порядке использовать специальные инструментальные методы, такие как ультрасонография, радионуклидная флебография и фотоплетизмография.
2. Хирургическое вмешательство является основным и наиболее радикальным методом устранения патологических вено-венозных сбросов и динамической флебогипертензии, являющихся основными гемодинамическими причинами развития и рецидивирования венозных трофических язв. При этом объем операции и способ ее выполнения определяется в каждом конкретном случае индивидуально.
3. Сниженная регенераторная способность мягких тканей, вторичное поражение лимфатического и микроциркуляторного русла определяют необходимость приоритетного использования минимально инвазивных хирургических технологий.
4. Существует ряд экстравенозных причин, поддерживающих нарушения венозного оттока и усугубляющих течение хронической венозной недостаточности. В частности, у больных с рецидивирующими венозными трофическими язвами формируется «турникетный» синдром, устранение которого является обязательным компонентом хирургического вмешательства у этой категории больных.
Научная новизна
С помощью неинвазивных методов оценены флебогемодинамические и патоморфологические нарушения у больных с осложненными формами ХВН. Доказано, что истинная площадь поражения мягких тканей значительно превосходит видимые границы патологических изменений. Впервые исследовано влияние «турникетного» синдрома на функцию мышечно-венозной помпы голени.
Изучено влияние различных видов хирургических вмешательств на флебогемодинамику.
Проведена сравнительная оценка хирургического лечения больных с открытыми и закрытыми трофическими язвами.
Доказана безопасность хирургических вмешательств на фоне открытых венозных трофических язв при использовании видеоэндоскопической техники и адекватной антибактериальной профилактики.
Обоснована возможность и необходимость хирургической коррекции
патологической гемодинамики с одномоментным иссечением склеротически
измененной подкожно-жировой клетчатки и выполнением
аутодермопластики у больных с длительно существующими трофическими язвами на фоне «турникетного» синдрома.
Практическая значимость
В клиническую практику внедрена программа хирургического лечения больных с трофическими язвами венозной этиологии, основанная на дополнительных методах объективной диагностики тяжести ХВН.
Разработан и использован метод определения истинной площади трофических расстройств кожи нижних конечностей у пациентов с ХВН.
Применен в клинической практике метод цифровой фотоплетизмографии.
Модернизированы и оптимизированы методы малоинвазивных хирургических вмешательств у больных с открытыми трофическими язвами венозной этиологии.
Разработаны и внедрены в клиническую практику методы эндоскопической фасциотомии и послойной дерматолипофасциоэктомии.
Внедрен в клиническую практику метод лечения больных с рефрактерными, длительно незаживающими язвами венозной этиологии.
Определен оптимальный регламент предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с различными стадиями ХВН.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздрава России» и хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И- Пирогова г. Москвы и Центральной клинической больницы Московского Патриархата.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздрава России», проблемных лабораторий ангиологии, эндоскопии, биохимии, рентгено-контрастных и внутрисердечных методов исследования НИЦ ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ, хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, на 13-ой и 14-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии».
Публикации
По теме диссертации опубликованы 10 работ, из них 4 в центральной медицинской печати, 6 в сборниках научно-практических конференций.
Получен патент РФ «Способ определения тяжести и истинной площади трофических расстройств при хронической венозной недостаточности» (положительное решение о выдаче патента РФ N 2003107786/14 от 24.03.2003).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав-разделов, заключения, списка литературы и приложений. Рукопись имеет 132 страниц текста, включая 3 5 рисунков, 7 таблиц и 2 схемы. Библиография включает 125 наименований.
Клинические наблюдения
Хирургическая коррекция патологических вено-венозных сбросов является основным методом устранения динамической флебогипертензии лежащей в основе прогрессирования ХВН и развития трофических нарушений кожи, в том числе и язв [66,72,81]. В зависимости от формы ХВН патологический рефлюкс крови может формироваться в подкожных, глубоких и перфорантных венах [43, 90, 96]. Очевидно, что и точкой приложения хирургического вмешательства должны быть те венозные сегменты, на уровне которых происходят описанные изменения.
Выбирая метод оперативного лечения, которое было и еще в течение продолжительного времени, будет оставаться основным способом устранения ХВН, осложненной трофическими язвами, хирург решает вопросы показаний, тактики и техники хирургических вмешательств. До сих пор существуют разные, конкурирующие между собой подходы к решению этих задач.
Основные принципы и методы хирургических вмешательств на поверхностных венах были разработаны еще в прошлом веке. Среди них наиболее популярными и используемыми в наши дни являются: кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга), удаление стволов магистральных подкожных вен на зонде (операция Бебкокка). Среди преимуществ флебэктомии по Бебкокку следует отметить радикальность и, как правило, хороший косметический результат. В то же время, это вмешательство нередко сопровождается повреждением подкожных нервов и лимфатических коллекторов. Кроме этого, обширные гематомы в канале большой подкожной вены (БПВ) и подкожно-жировой клетчатке бедра вызывают длительный послеоперационный болевой синдром и замедляют темпы медико-социальной реабилитации пациентов. Применение этих операций у больных с ВТЯ возможно лишь в случаях варикозной трансформации магистральных подкожных вен. В других ситуациях, несмотря на быстрое заживление язвенных дефектов, велика частота рецидивов. Так, по данным Bello и Barwell, заживление язвенных дефектов через год происходит у 74% больных [33], а рецидив трофических язв возникает у 14% пациентов через год, у 20% через 2 года и у 26%, через 3 года [30].
В течение долгого времени для достижения радикальности вмешательства подкожные вены удаляли на всем протяжении. С внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования появилась возможность выявлять границы истинной варикозной трансформации большой подкожной вены. Это позволило производить флебэктомию не всего ствола, а лишь его участков с несостоятельным клапанным аппаратом. Использование такого подхода минимизировало количество повреждений подкожных нервов и лимфатических сосудов, что привело к снижению частоты гематом раневого канала, нарушений кожной чувствительности. Это особенно актуально при наличии трофических изменений кожи и подкожной клетчатки и особенно венозных язв [57,122].
С учетом современных тенденций развития флебологии, ориентированной на лечение ХВН преимущественно в амбулаторных условиях, большую актуальность приобретает разработка и внедрение принципиально новых технологий лечения магистрального варикоза в системе БПВ. В настоящее время на этом поле конкурируют методики, которые по механизму их действия можно разделить на химические (эхо-контролируемая foam-form склеротерапия) и физические (термические) -электрическая, радиочастотная и лазерная коагуляция.
Среди термических способов эндовазальной облитерации БПВ первой была использована моно- или биполярная электрокоагуляция. Частые осложнения (ожоги, гиперпигментация, тромбофлебиты, повреждение нервов и др.) этого метода практически полностью исключили его из современной флебологической практики [80,93].
Радиочастотная облитерация (VNUS) основана на свойствах некоторых сплавов разогреваться до высоких температур под воздействием радиосигнала определенной частоты. Такая система, состоящая из зонда и генератора радиосигнала, предназначена для коагуляции магистральных подкожных вен. В настоящее время это оборудование широко применяется в специализированных клиниках США. В то же время, специалисты отмечают чрезвычайно высокую себестоимость этой процедуры (от 1.000 до 1.500 долларов США), что ограничивает ее внедрение в повседневную практику флебологических центров Европы [80].
Перспективным и, что немаловажно, более дешевым, способом термической облитерации большой подкожной вены является эндовазальная лазерная коагуляция или EVLT (Endo Venous Laser Treatment). Этот метод, разработанный 5 лет назад, и вошедший в клиническую практику в начале 2000 года, не без оснований называют технологией XXI века [80,82,93]. По данным современных авторов, использование данной методики в сочетании с компрессионной терапией позволяет добиться заживления язвенного дефекта у 60% пациентов [40, 53].
Несмотря на огромное количество вариантов оперативных вмешательств на подкожных венах, однозначно доказана эффективность лишь их радикального удаления. Что касается описанных высокотехнологичных современных методов, то публикации об отдаленных результатах их применения пока отсутствуют [31,103,112].
В настоящее время не вызывает сомнений ключевая роль перфорантных вен в развитии трофических нарушений при хронической венозной недостаточности [59,94, 89].
Венозный рефлюкс и его связь с трофическими язвами. Клинико-диагностические параллели
В первую группу включены 96 пациентов (63,2%), которым оперативное вмешательство выполняли сразу же после заживления трофической язвы.
Вторая группа представлена 39 пациентами (25,6%), которых оперировали на фоне открытой трофической язвы после ее предварительной санации.
Оперативные вмешательства у первых двух групп пациентов включали видеоэндоскопическую диссекцию перфорантных вен голени, коррекцию гемодинамики подкожных вен в изолированном виде или их сочетания, лигирование позадилодыжечных перфорантов. В случаях выраженного компрессионного синдрома выполняли фасциотомию.
Третью группу сформировали из 17 пациентов (11,2%) с длительно незаживающими трофическими язвами большой площади, осложненными выраженным дерматолипофасциосклерозом.
Операции у этих больных помимо коррекции венозной гемодинамики включали фасциотомию, послойную дерматолипэктомию и аутодермопл астику. ? Операции после закрытия язвенного дефекта ? Операции на фоне открытой трофической язвы Одномоментные расширенные операции
Все пациенты в пред- и послеоперационном периодах получали консервативное лечение в индивидуально подобранном режиме. До хирургического вмешательства, а также после снятия кожных швов наряду с эластическими бинтами средней и короткой растяжимости использовали лечебный медицинский трикотаж с физиологически распределенным давлением.
С целью профилактики послеоперационных септических осложнений всем пациентам назначали антибиотики широкого спектра действия (абактал регистрационный № 008768 от 28. 01. 99, по схеме 400 мг 2 раза в сутки) за 3 суток до операции и в течение 5 суток после вмешательства.
Для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с постгромбофлебитической болезнью назначали низкомолекулярные гепарины: клексан в дозе 40 мг (регистрационный № 008008 от 02. 12. 96) или фраксипарин 0,4 мл (регистрационный № 008722 от 18. 11. 98), сразу же после оперативного вмешательства и продолжали в течение 3 суток после него.
В качестве анестезиологического пособия использовали проводниковую или передуральную анестезию, что давало возможность пролонгировать аналгетический эффект и активизировать пациентов в ранние сроки после операции.
В исследование были включены пациенты с тяжелыми формами ХВН. Для их обследования, определения тактики лечения и объективной оценки отдаленных результатов мы использовали арсенал современных методов исследования. Статистическая обработка материалов и результатов исследования произведена на персональном компьютере с помощью статистических пакетов «Microsoft Office», программы «Excel».
Достоверность различных результатов, имеющих нормальное распределение, контролировали по критериям Стьюдента.
Традиционно считается, что ведущая роль в патогенезе трофических нарушений при ХВН принадлежит регионарной флебогипертензии, инициирующей каскад патологических реакций на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. В тоже время, ряд исследований последних лет [103,114] продемонстрировали, что трофические изменения кожи и, прежде всего дерматолипофасциосклероз пролонгирует и усугубляет течение ХВН. В связи с этим нами было решено, с одной стороны, детально изучить влияние патологического изменения флебогемодинамики на состояние мягких тканей нижних конечностей, с другой - оценить роль трофических изменений в прогрессировании ХВН.
С помощью инструментальных исследований мы проводили анализ зависимости тяжести трофических нарушений и их локализации от вида венозной клапанной недостаточности. При ультразвуковой допплерографии и дуплексном ангиосканировании на 152 пораженных трофическими расстройствами нижних конечностях в 106 (69,7%) случаях выявлена недостаточность клапанов большой подкожной вены. Патологический рефлюкс по перфорантам группы Коккета обнаружен у 147 (96,7%) пациентов. Сброс крови по коммуникантным венам латеральной поверхности - у 15 (9,8%) , задней поверхности - у 22 (14,5%) больных.
Хирургическое лечение хронической венозной недостаточности С5 класса (зажившие венозные язвы)
В настоящее время доказано, что в основе развития трофических изменений при ХВН лежит динамическая флебогипертензия, развивающаяся вследствие формирования патологических вено-венозных сбросов, прежде всего, через перфорантные вены на голени и стопе. Вот почему, все попытки лечения больных с венозными трофическими язвами без устранения патологических рефлюксов крови, как правило, обречены на неудачу.
Это положение не вызывает сомнений у подавляющего большинства специалистов-флебологов. В то же время существуют принципиальные различия в путях достижения этой цели.
Современная программа лечения трофической язвы венозной этиологии базируется на принципе этапности. Так, первоочередной задачей является закрытие язвы, с последующей коррекцией патологической гемодинамики, направленной на профилактику ее рецидива. Эта тактика позволяет в одних случаях добиться полного заживления язвы, в других, довести язвенный дефект до стадии грануляций или начальной эпителизации, параллельно купируя воспаление фасции и мягких тканей. Между тем, существует группа пациентов у которых эффект от проводимого лечения незначителен даже после многомесячной терапии, либо он отсутствует полностью. Следовательно, дальнейшее пролонгирование терапии бесперспективно. В этой ситуации основным методом борьбы с трофической язвой является оперативное лечение.
Благодаря внедрению в клиническую практику таких минимально инвазивных технологий, как эндовидиохирургия, инверсионная флебэктомия и минифлебэктомия стало возможным лечение больных с тяжелыми стадиями ХВН, в том числе с открытыми венозными язвами.
В данной главе мы анализируем результаты хирургического лечения 135 пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств кожи, причем у 39 из них вмешательство выполняли на фоне открытой язвы.
По наличию или отсутствию венозной язвы пациенты были разделены на две группы. Обе группы больных были практически идентичны по возрасту, характеру патологии, длительности заболевания и существования язвы. В связи с этим они могли быть использованы для сравнения.
Выбор оперативного вмешательства проводили в зависимости от клинической ситуации: выраженность трофических нарушений, сопутствующая патология, открытая или закрытая трофическая язва. Распределение пациентов по группам и виду оперативного вмешательства представлено в таб. 4.1.
Среди критериев, позволяющих оценить эффективность хирургического лечения в обеих группах, мы учитывали вид оперативного вмешательства, частоту и характер послеоперационных осложнений, длительность до- и послеоперационного периода в стационаре и частоту рецидивов венозных трофических язв.
Предоперационная подготовка у этой категории больных чрезвычайно важна для снижения частоты послеоперационных осложнений и сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре.
Доказано, что хирургические вмешательства у неподготовленных больных на фоне отека и индуративного целлюлита сопровождаются более высоким риском послеоперационных осложнений. Учитывая то, что у всех пациентов операции планировались на кожных покровах с измененной трофикой, для улучшения состояния мягких тканей и тургора кожи проводили предоперационную подготовку, которая включала в себя: эластическую компрессию и фармакотерапию. Ежедневно проводили смену компрессионного бандажа, который создавали из бинтов короткой и средней степени растяжимости. Все пациенты получали поливалентные флеботоники (детралекс 500 мг два раза в день или гинкор-форте 300 мг два раза в день или венорутон 300 мг три раза в день). Это позволяло добиться некоторого улучшения состояния окружающих кожных покровов перед выполнением оперативного вмешательства.
Особенности обследования и предоперационной подготовки
Несмотря на рецидивы, в результате уменьшения венозной гипертензии, площадь язвенных дефектов становилась меньше, а период заживления проходил быстрее. Следует также отметить, что во многих случаях (9,5%) рецидив венозной язвы происходил из-за отсутствия элементарных профилактических мер, которые базируются на соблюдении лечебно-охранительного режима, использовании постоянной эластической компрессии и фармацевтических средств. В этом мы убеждались при повторных осмотрах наших пациентов.
В то же время, рецидивов после флебэктомии на бедре, которую выполняли в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен, не отмечено ни в одном случае. В связи с этим, можно говорить о том, что одномоментная хирургическая коррекция низких и высоких вено-венозных сбросов является оптимальным объемом операции у этой группы пациентов.
У больных, оперированных на фоне открытой язвы, мы наблюдали следующую картину. При варикозной болезни в трех случаях рецидив произошел после венэктомии большой подкожной вены на бедре и в одном случае после удаления ствола большой подкожной вены до в/3 голени в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен. В группе пациентов с посттромбофлебитической болезнью язвы рецидивировали после эндоскопической диссекции перфорантных вен в трех случаях и после этой же процедуры в сочетании с фасциотомией у двух пациентов.
Особо обращает на себя внимание то, что у пациентов с варикозной болезнью венэктомия на бедре была выполнена в качестве первого этапа хирургического лечения. В дальнейшем им планировалась ликвидация низкого вено-венозного сброса. Но заживление язвенного дефекта после первого этапа послужило причиной отказа больных от продолжения лечения. В итоге неликвидированная или прогрессирующая флебогипертензия привела к рецидиву язвы на том же месте в течение года после операции у трех больных.
Полученные нами результаты показывают, что одномоментные вмешательства на поверхностных венах в сочетании с эндоскопической диссекцией перфорантных вен голени у пациентов, как с открытой, так и с закрытой трофической язвой голени является достаточно безопасным методом лечения при условии адекватной антибактериальной профилактики гнойно-септических осложнений. Данное утверждение может быть иллюстрировано клиническим примером 1.
Пример 1
Больная Я., 42 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: варикозная болезнь правой нижней конечности. Открытая венозная язва медиальной лодыжки. Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 1998 года, когда был поставлен диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности. Не лечилась. В 2000 году впервые отметила потемнение кожных покровов правой голени. В 2002 году открылась венозная трофическая язва в области медиальной лодыжки справа. Получала консервативную терапию амбулаторно, однако проводимое лечение эффекта не имело. В 2003 больная обратилась в КДЦ 1 ГКБ с жалобами на наличие варикозной болезни, незаживающей венозной трофической язв, тяжести и отеков нижних конечностей, сильных болей и периодически возникающих в ночное время судорог.
При осмотре: правая нижняя конечность в области голени гиперпигментирована. В области медиальной лодыжки имеется язвенный дефект с частичными, вялыми грануляциями без признаков эпителизации. С помощью компьютерной планиметрии была вычислена площадь язвенного дефекта, которая составила 6,5 см2. Раневого отделяемого нет. При ультразвуковом ангиосканировании: глубокие вены обеих нижних конечностей проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный, клапаны достаточны. Клапанная недостаточность большой подкожной вены с обеих сторон и трех перфорантных вен голени в зоне Коккета справа.
