Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние два десятилетия XX века клиническая міектрофизиодогия достигла больших успехов в изучении желудочковых тахиаритмий [ЖТА). Однако проблема диагностики и выбор оптимального метода хирургического течения ЖТ остается одной из актуальных проблем в современной медицине. В связи с ггим, в ближайшее десятилетие 21 века основные усилия в области фундаментальной медицины, кардиологии, кардиохирургии и других смежных специальностей будут іаправленьї на решение проблемы профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС). Так сак непосредственной причиной внезапной сердечной смертк являются нарушения ритма :ердца, среди которых 80% составляют желудочковые тахикардии (ЖТ) или фибрилляция кеяудочков (ФЖ) [Бокерия Л.А., 1996 г].
Ишемнческая болезнь сердца с постинфарктным кардиосклерозом и связанная с шми дисфункция левого желудочка является основным анатомическим субстратом для юзникновения желудочковых тахиаритмий. Важным предиктором возникновения кизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца является размер и шсположение ИМ, вероятность возникновения ЖТА усиливается при вовлечении в гатологический процесс межжелудочковой перегородки (МЖП) [Bolick DR., 1986 г.]. Кирургическое лечение пациентов с постинфарктными желудочковыми тахиаритмиями шляется одним из наиболее сложных разделов сердечно-сосудистой хирургии. Поэтому іеткие критерии отбора и выбор окончательных показаний, точная локализация іритмогенного очага, позволяющие окончательно установить природу и субстрат ппемических ЖТ, могут существенным образом повлиять на результаты хирургического іечения, госпитальную летальность и показатели выживаемости и качества жизни Бокерия Л.А. с соавт., 2002 г].
Пациенты с некоронарогенными желудочковыми тахикардиями представляют дабой весьма разнородную группу и составляют около 10% всех желудочковых гарушений ритма сердца.
іспользование современных методов неинвазивной диагностики, таких как магнитно-юзонансная томография, спиральная компьютерная томография, радионуклидные методы ісследования, позитронно-эммисионная томография, может помочь выявить (анатомический субстрат» ЖТ. Однако на сегодняшний день в мировой литературе іедостаточно полно приводится клинический и электрофизиологический анализ
механизмов формирования некоронарогенных ЖТ (Боксрия Л.А., Ревишвили А.Ш., 200.'
г].
В 2000 году была двадцатая годовщина первой имплантации человек; дефибриллятора. С тех пор число имплантаций дефибрилляторов постепенно возрастав по экспоненциальной кривой. В 1998 году было произведено около 50 ООО имплантациі ИКВДФ по всему миру. Такой огромный рост стал возможен благодаря технологическом усовершенствованию оборудования и повышению эффективности лечения с помощь* ИКВДФ.
Основной целью имплантации ИКВДФ является защита от внезапной сердечной смерте Хорошо известно, что в большинстве случаев, внезапная сердечная смерть наступает из-з желудочковых тахиаритмий. Несмотря на широкое использование ИКВДФ недостаточн полностью разработаны показания для его имплантации при некоронарогенных ЖТ.
Целью исследования явилось электрофизиологическая диагностика и оценк результатов хирургического лечения ЖТ. В задачи исследования входило:
-
Электрофизиологическая диагностика корокарогенных ЖТ/ЖТА и выбо оптимального метода хирургического лечения.
-
Выявление анатомических причин и определение электрофизиологических механизме ЖТ/ЖТА у пациентов с искороиарогеиными ЖГА и оценка результате нефармакологического лечения.
-
Установление электрофизиологических предикторов успешного хирургического интервенционного устранения ЖТ.
-
Разработка показаний для хирургического лечения ЖТ и/или ЖТА у пациентов ишемическими и иекоронарогенными заболеваниями миокарда.
Научная новизна работы. Представленная работа является первым ctoj разносторонним исследованием значительной группы пациентов, страдающ> различными видами желудочковых тахиаритмий, охватывающим результат современных неинвазивных и пивазивных методик в сопоставлении с данным клинических наблюдений, электрофизиологических исследований, интраоперационної картирования и анализом прижизненных биопсий миокарда.
Впервые в нашей стране разработаны достоверные злектрофизиологическі критерии диагностики желудочковых тахиаритмий различного генеза.
Новыми разделами настоящего исследования являются изучение результатов у іерированньк больных с желудочковыми тахиаритмиями, определение прогностических акторов их успешной хирургической коррекции, а также разработка алгоритмов іфференцированного подхода к выбору тактики лечения в зависимости от эедполагаемого уровня риска внезапной смерти, сопутствующей кардиальной патологии, энкретной клинической ситуации и других факторов.
В работе впервые приводится оценка эффективности хирургического лечения елудочковых тахиаритмий различной этиологии в зависимости от использования тех или пых хирургических пособий. Изучены причины послеоперационной летальности. рактическая ценность работы. В проведенном автором исследовании изучены іектрофизиологические особенности постинфарктных желудочковых тахиаритмий, на ;новании эндокардиального и эпикардиального картирования разработаны «агностические критерии для локализации аритмогенного очага.
На основании изучения биопсийного материала и данных магнитно-резонансной эмографии, ангиокардиографии, эхокардиографии установлен анатомический субстрат елудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка.
Тщательный анализ электрофизиологических исследований, выполненных лором, позволил определить предикторы успешного устранения идиопатических елудочковых тахикардии.
Примененный статистический анализ у пациентов с имплантированными ірдиовертарами-дефибрилляторами убедительно доказал достоверную зависимость азвития жизнеугрожающих тахиаритмий от степени снижения фракции выброса фракция выброса <40%). Таким образом, приводимые данные демонстрируют ущественную и, возможно, главную роль сократительной функции левого желудочка в гроятности развития жизнеугрожающих тахиаритмий и фибрилляции желудочков у анной категории пациентов.
Автором отмечено, что подавляющее большинство хороших результатов, высокая иживаемость и низкий процент осложнений оправдывает риск использования ирургических методов лечения желудочковых тахиаритмий. Усовершенствование ирургической техники и методов электрофизиологической диагностики будет пособствовать существенному улучшению результатов хирургического лечения. еализация результатов исследования. Основные положения диссертационного сследования внедрены и используются в клинической практике, отдела аритмологии НЦ
ССХ им. А.Н. Бакулева. Результаты проведенных исследований и выработанны практические рекомендации целесообразно использовать в клинической практике і учреждениях кардиологического, кардиохирургическяго профиля.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 2: научных работ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференції отдела аригмологки, рентгено-диагностическим отдела, отдела ядерной диагностики отделения рентгешшфургических исследований и лечения сердца и сосудам компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.
Основные положения диссертации изложены на ряде Международны (Кардиостим-2000) и Всероссийских съездах и сессиях сердечно-сосудистых хирурга (1999,2000,2001,2002,2003).
Работа является частью целевой исследовательской программы: «Хирургическо лечение нарушений ритма сердца» НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзор литературы, описания клинического материала и методов исследования, собственны: данных и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.
