Содержание к диссертации
Введение 7
Обзор литературы 13
1.1. Функциональное состояние различных видов кондуитов, используемых
при операции коронарного шунтирования 15
Состояние аутоартериальных шунтов после операции коронарного шунтирования 15
Изменения аутовенозных шунтов после операции коронарного шунтирования 17
1.2. Факторы риска, влияющие насостояние шунтов 19
1.2.1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз 26.
1.3.Современные методы определения молекулярных маркеров активации
свертывания крови 30
Резюме 32,
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И;МЕТОДЬШСЄЛЕДОВАНИЯі 34
Клиническая- характеристика больных 34
Специальные методы диагностики ишемической болезни сердцам эссенциальной артериальнойтипертензии 40
2.2.1. Суточное мониторирование артериального давления .40
2..2.2. Велоэргометрия 41
2. 2.3. Эхокардиография 43*
2.2'4. Биохимическое исследование 44
2.3. Эндоваскулярные методы обследования: 44
2.4. Лабораторные методы исследования^системы- гемостаза 46*
2!4*. 1. Условия набора и стабилизации крови 46
Методы оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза 47
Количественное определение фактора Виллебранда 50
Принцип ELISA-метода, используемого для определения ПФ14,
рТГ 52
2.5. Статистический метод исследования 54
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных ИБС с сопутствующей артериальной гипертензиеи различной степени после операции- коронарного
шунтирования 55і
3.1. Характеристика изменений липидного обмена у больных ИБС с АГ
различной степени послеКШ .' 55
3.2'. Частота и тяжесть возвратной стенокардии и хронической сердечной недостаточности у пациентов ИБС с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензиеи II и III степени с нормо- и гиперхолестеринемией, после операции коронарного
шунтирования 57
З-.З. Результаты электрокардиографического обследования больных ИБС с сопутствующей эссенциальной АГ различной степени с нормо- и гиперхолестеринемией, с рецидивом стенокардии после операции
КІЛ .61
( 3.4. ЭХ0КГ исследование больных ИБС с сопутствующей эссенциальной АГ
л различной степени с нормо- и гиперхолестеринемиеи, после операции
КШ 64
3.4.1. Показатели средней фракции выброса левого желудочка у пациентов ИБС с эссенциальной гипертензией II -III степени, на фоне нормо- и гиперхолестеринемии, после операции коронарного шунтирования.
3.5. Оценка показателей ВЭМ пробы у пациентов ИБС с АГ на фоне нормо- и гиперхолестеринемии, после операции
КШ 65
Резюме 67
ГЛАВА 4. Оценка результатов коронароангиографических исследований у пациентов ИБС с эссенциальной АГ различной степени, на фоне нормо- и
гиперхолестеринемии, после операции КШ
< 4.1. Результаты коронарошунтографии у пациентов ИБС в зависимости от
степени сопутствующей эссенциальной АГ и тяжести течения
стенокардии 68
4.2. Поражение коронарного русла у пациентов ИБС с эссенциальной АГ II
( степени, риск 4, после операции КШ 69*
4.2.1. Результаты исследования коронарного русла у пациентов с ИБС и
,* сопутствующей эссенциальной АГ II степени с нормо- и
І! гиперхолестеринемиеи в зависимости от функционального класса
<. стенокардии 71
4.3. Поражение коронарного русла у пациентов ИБС с АГ III степени, после
\ операции КШ; 74
\ Л .УЛ. Результаты исследования коронарного русла у пациентов с ИБС и
сопутствующей эссенциальной АГ III степени с нормо- и
гиперхолестеринемиеи, в зависимости от функционального класса
стенокардии 75
4.4. Оценка дисфункции шунтов в зависимости от типа кондуита
(аутовенозного, аутоартериального) примененного при операции коронарного
\ шунтирования и рецидива стенокардии у пациентов ИБС и АГ различной
I степени, 78 і
jj Резюме 83
I ГЛАВА 5. Статус тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у пациентов
ИБС с эссенциальной АГ различной степени на фоне нормо- и
ї гиперхолестеринемии через год после операции коронарного
I шунтирования 85
4 5.1. Результаты спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у
*j пациентов ИБС с сопутствующей эссенциальной АГ различной степени, после
? і операции КШ 85
' і 5.1.1. Результаты спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. 85
5.1.2.Уровень фактора фон Виллебранда в плазме крови 89
\ 3
Концентрация 4-пластиночного фактора в плазме крови 90
Уровень р-тромбоглобулина в плазме крови у пациентов ИБС и
эссенциальной АГ различной степени, после операции КШ 91
Резюме 92
Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
Список сокращений
мкш нх
ОНМК
СЛКА
стресс-ЭХОКГ
ТБКА
ЧПЭС
ЭКГ ЭХОКГ
ртг
малоинвазивная реваскуляризация миокарда
маммарокоронарное шунтирование
нормохолестеринемия
оксид азота
огибающая артерия
определяемый антиген
обагощенная тромбоцитами плаза
острое нарушение мозгового кровообращения
правая коронарная артерия
передняя нисходящая артерия
пероксидаза
правое предсердие
сердечно-легочный коэффициент
ствол левой коронарной артерии
специальные моноклональные антитела
стресс-эхокардиография
томбин-антитромбин
транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
триглицериды
ударный объем
фракция выброса
фактор фон Виллебранда
функциональный класс
холестерин
хроническая сердечная недостаточность
чрескожные коронарные вмешательства
четвертый пластиночный фактор
чреспищеводная электростимуляция
эндотелиальная дисфункция
электрокардиография
эхокардиография
Р - тромбоглобулин
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения и, одной из наиболее актуальных и изучаемых проблем современной кардиологии (Murray C.J.L., 1997). Высокая заболеваемость, значительная распространенность, частота осложнений, приводящих к длительной госпитализации, ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных, объясняет большую социальную значимость и тот интерес, который проявляют к ее изучению, как представители теоретических дисциплин, так и клиницисты (Гогин Е.Е., 1997).
Современный подход к патогенезу ИБС, прежде всего, основывается на представлении о прогрессирующей атеросклеротической окклюзии коронарных артерий. По мнению многих авторов, ведущими факторами риска ИБС являются гипертензия, нарушения липидного обмена с высоким содержанием триглицеридов, гиперхолестеринемия, курение, толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипертрофия левого» желудочка и высокий уровень фибриногена (Лаврентьев А. В. и соавт., 2004). В клинических и экспериментальных исследованиях доказана роль нарушения функции эндотелия в патогенезе ИБС (Матвеева С.А., 1997). Важной функцией эндотелия коронарных артерий является адаптивная регуляция коронарного кровотока в соответствии с потребностью миокарда в кислороде. Все большее значение в возникновении преходящих нарушений, касающихся преимущественно способности миокарда к расслаблению, придают нарушениям миокардиального кровотока, которые ассоциируются с недостаточной дилатацией микрососудов при повреждении эндотелия. Основные причины этих повреждений обусловлены длительным существованием гемодинамической перегрузки артерий (высоким напряжением сдвига) при артериальной гипертензии, гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что проявляется извращением вазодиллатирующий реакции эндотелия на обычные стимулы (Charbit М. el
al., 1997). Тем не менее, предполагают, что диастолическая дисфункция, тесно- связанная с процессами ремоделирования не только миокарда, но и сосудов, может вносить свой вклад в суммарный риск возникновения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний (Карпов Р.С. и соавт., 1999). Таким образом, основные звенья патогенеза ИБС (атеросклеротическое поражение, спазм коронарных артерий и тромбоз) соединяются воедино, приводя к ишемии миокарда и его ремоделированию.
Выполняемая в связи с патологией коронарных сосудов операция
аортокоронарного шунтирования (АКШ) занимает около половины всех
хирургических вмешательств у таких пациентов. Несмотря на постоянно
улучшающиеся хирургические методики выполнения данной операции,
наряду с совершенствованием тактики послеоперационной
антитромботической терапии, несостоятельность шунтов в первый год после операции преимущественно связана с тромбогенными осложнениями, тогда как атеросклеротические процессы в стенках шунтов и отсроченные тромботические осложнения выступают на передний план в более отдаленной перспективе (Метелица В.И. и соавт., 2000).
Различные исследования, посвященные вопросам профилактики патологических изменений в шунтах после АКШ, указывают на' то, что влияние различных факторов на частоту поражения шунтов1 неодинаково в разные сроки после перенесенной операции (Рязанов А. С. и соавт., 2000; Работников B.C. и соавт., 2002). Большинство проведенных исследований посвящено изучению клинических факторов риска их закрытия. В течение первого года после операции чрезвычайно важную роль играют факторы, которые влияют на скорость кровотока по шунту (состояние дистального русла, качество анастомоза с коронарной артерией, диаметр шунтируемой артерии). Данные факторы в значительной мере влияют на качество оттока и, таким образом, определяют скорость кровотока по шунту. Исследования, проводимые с целью определения клинических предикторов окклюзии шунтов в ближайшем послеоперационном периоде, выявили клинические
факторы (сахарный диабет, курение, гипертония), негативно влияющие на частоту окклюзии в ранние послеоперационные сроки.
Большинство исследователей, изучавших проходимость венозных шунтов после операции, сходятся во мнении, что в случаях поражения шунта в 1-й год после операции происходит его тромботическая окклюзия»(Тепляков А.Т. и соавт., 1998; Чернявский A.M. и соавт., 2003). А так как в 1-й год после операции наблюдается наибольшее количество окклюзии имплантированных шунтов, этот механизм можно признать ведущим среди причин, приводящих к несостоятельности искусственных аортокоронарных анастомозов.
Оперативные вмешательства на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) оказывают повреждающее действие на тромбоциты, которые являются наиболее уязвимыми клетками крови (Агапов А.А. и соавт., 1996). Повреждение тромбоцитов при ИК может играть существенную роль в развитии послеоперационных тромбозов (Мазур Н.А., 1999). В результате этой реакции в процесс агрегации вовлекаются новые тромбоциты, он становится самоподдерживающимся и завершается формированием тромба. Агрегация тромбоцитов завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда) и активированными рецепторами llb/llla тромбоцитов. Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных путях стимуляции тромбоцитов.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ИБС в послеоперационном периоде многие авторы связывают с техническими трудностями выполнения коронарных анастомозов из-за малого диаметра коронарных артерий (Беленков Ю. Н. и соавт., 2001), другие авторы причины своих неудач связывают с часто встречающимся диффузным поражением коронарных артерий (Жбанов И. В. и соавт., 2000). Лишь немногие работы, выходящие из кардиологических клиник, рассматривают проблему влияния нарушений показателей тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на активность атеротромботического процесса (Li N et al., 2003), на развитие
окклюзионных поражений, особенно в группе больных с тяжелой степенью АГ. Исследование данной проблемы важно для пациентов с ИБС и эссенциальной АГ, поскольку улучшение результатов хирургического лечения для данной группы пациентов до настоящего времени является актуальной задачей. Это и послужило основой для формирования цели и задач данного исследования.
Цель исследования: оценить влияние нарушений липидного обмена и тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза на дисфункции аортокоронарных шунтов при ишемической болезни сердца в сочетании артериальной гипертензией. Задачи исследования:
Изучить функцию различных видов аортокоронарных шунтов у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией различной степени, после хирургической коррекции ишемической болезни сердца.
Исследовать профиль липидов плазмы крови < после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией.
Определить особенности тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных эссенциальной артериальной гипертензией- с нормо- и гиперхолестеринемией после операции аортокоронарного шунтирования
4. Оценить взаимосвязь между уровнем липидов плазмы, активацией
тромбоцитарно-сосудистого' звена гемостаза и изменением функции
шунтов у пациентов, страдающих эссенциальной артериальной
гипертензией, после хирургического лечения ИБС.
Научная новизна Уточнено влияние степени эссенциальной артериальной гипертензии у пациентов с ИБС на функциональное состояние коронарного русла и ранее наложенных шунтов.
Уточнено влияние нарушений липидного обмена на состояние различных видов кондуитов у больных с ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией, с рецидивом стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования.
Получены новые знания об активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза у пациентов, страдающих ИБС на фоне эссенциальной артериальной гипертензии, с рецидивом стенокардии в течении первого года после операции аортокоронарного шунтирования.
Впервые произведен комплексный анализ статуса тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, липидного профиля крови у пациентов с ИБС и эссенциальной артериальной гипертензией и неудовлетворительным результатом аортокоронарного шунтирования.
Практическая значимость
Полученные в ходе исследования данные позволяют выявить факторы
риска осложнений ранее оперированных больных ИБС с сопутствующей
эссенциальной артериальной гипертензией с нормо- и
гиперхолестеринемией. Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются в практической работе Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИ ПК имени академика Е.Н.Мешалкина Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Их целесообразно рекомендовать к внедрению в практическую деятельность кардиохирургических центров России, занимающихся хирургическим лечением ИБС.
Положения, выносимые на защиту
1. Выраженность изменений ряда параметров липидного обмена у пациентов с ИБС и неудовлетворительным результатом КШ в сроки до года после операции зависит от степени эссенциальной артериальной гипертензии.
Тяжесть рецидивирующей стенокардии и ХСН после коронарного шунтирования возрастает по мере увеличения степени эссенциальной артериальной гипертензии, особенно в сочетании с гиперхолестеринемией.
Неудовлетворительные результаты КШ в сроки до одного года после операции у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией с нормо- и гиперхолестеринемией обусловлены непроходимостью шунтов (преимущественно аутовенозных) и прогрессированием стенозирующего атеросклероза в нативных коронарных артериях.
У пациентов с ИБС через год после операции КШ наблюдаются достоверно значимые изменения в системе гемостаза, наиболее выраженные при эссенциальной артериальной гипертензии III степени в сочетании с гиперхолестеринемией.
Личный вклад
При выполнении работы автор лично принимал участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении в послеоперационном периоде пациентов; проанализировал медицинскую документацию; провел статистическую обработку данных с применением пакета программ Statistica 6.0; дал научную интерпретацию полученных результатов.
![Влияние гепатопротекторов и регуляторов энергетического обмена на биоэнергетику головного мозга при нарушении [В]-окисления жирных кислот](/i/i/4422/313245.png "Влияние гепатопротекторов и регуляторов энергетического обмена на биоэнергетику головного мозга при нарушении [В]-окисления жирных кислот Слепичев Владимир Анатольевич")