Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ее с ишемической болезнью сердца (ИБС) является одной из ведущих проблем современной медицины и характеризуется широкой распространенностью, неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами. Известно, что постарение населения является характерной чертой демографической ситуации в мире. Данные исследований свидетельствуют о росте заболеваемости АГ с возрастом и максимальной ее частоте у лиц старше 80 лет [Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004; Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2002; Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007]. Распространенность АГ и ИБС во всем мире и осложнения, к которым приводят эти заболевания, является одной из наиболее важных медицинских и социальных проблем, этими хроническими заболеваниями страдают до 20–30% взрослого населения планеты. Эксперты Всемирной организации здравоохранения расценивают АГ как масштабную неинфекционную пандемию. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено тем, что АГ наиболее важный фактор риска возникновения инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, а также весомая причина в структуре смертности населения. Последние широкомасштабные исследования показали, что основной причиной смертности лиц в возрасте старше 80 лет являются сердечно-сосудистые заболевания, составляющие около 30% от общего показателя смертности и заболеваемости в данной возрастной группе [Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007; Стаценко М.Е., 2008; Bulpitt C.J. et al., 1994; Callow A.D., 2006].
Необходимо отметить, что важным параметром, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является микроциркуляция (МЦ) [Абрамович С.Г., 2000; Чернух А.М. и др., 1984; Fagrell В., Intaglietta М., 1997; James М.А. et al., 2006; Antonios T.F.T. et al., 2003]. Нормальное функционирование органов и организма в целом определяется состоянием отдельных звеньев микроциркуляторного русла (МЦР) и его регуляторных систем [Тихонова И.В. и др., 2005, Поленов С.А., 2008]. В настоящее время недостаточно изучены особенности возрастной трансформации МЦР и сосудистой реактивности, требуют дальнейшего совершенствования методологические подходы к изучению морфофункционального состояния микрососудов [Абрамович С.Г. 2000; Иванов К.П., 1995; Тихонова И.В. и др., 2005; Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2002].
Лечение АГ связано с большими финансовыми затратами. Известно, что на лечение 20% пожилых людей расходуется 1/3 средств, выделяемых на здравоохранение [Ратова Л.Г., Чазова И.Е., 2007]. В индустриально развитых странах АГ одна из наиболее частых причин госпитализации лиц пожилого возраста. По данным эпидемиологического обследования больных европейской части России с возрастом частота АГ увеличивается, а доля эффективно леченых пациентов с АГ старше 50 лет из всего числа принимающих лекарственные средства не превышает 15% [Люсов В.А. и др., 2008]. Современный стандарт лечения пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией основан на комплексном подходе, включающем медикаментозные и немедикаментозные методы лечения пациентов. Несмотря на большие успехи в медикаментозном лечении АГ, заболевание в популяции пациентов продолжает прогрессировать. Поэтому в настоящее время особенное внимание стало уделяться немедикаментозным методам лечения, главную роль среди которых занимает физическая реабилитация. Немедикаментозные воздействия, в частности применение физических тренировок (ФТ), являются важным компонентом тактики ведения пожилых пациентов с АГ [Thomas R.J., 2007].
В последние годы разработана и апробирована в многочисленных исследованиях методика ФТ в режиме свободного выбора нагрузки (СВН) [Ефремушкин Г.Г., Денисова Е.А., 2009; Аронов Д.М. и др., 2005; Чурсина Т.В., Молчанов А.В., 2006], основанная на дозировании самим больным параметров велотренировок: частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности работы. Такой методический подход позволяет обеспечить максимальную индивидуализацию и безопасность тренировок. Применение этой методики, на стационарном и поликлиническом этапах у пациентов ХСН, дало положительные результаты. Было выявлено, что у регулярно тренирующихся пациентов повышается толерантность к физическим нагрузкам (ТФН), улучшается качество жизни и клиническое состояние. В то же время, влияние физической реабилитации с использованием методики СВН на состояние МЦ в различных сосудистых областях у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, в условиях стационара не изучалось. Таким образом, малая изученность МЦ, а также влияние на нее физической реабилитации в режиме СВН у больных пожилого и старческого возраста делает наше исследование обоснованным и актуальным.
Цель работы
Оценить состояние микроциркуляции у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в различных регионах системы кровообращения и определить влияние на неё комплексного лечения с применением физических тренировок.
Задачи исследования
1. Изучить характер изменений микроциркуляции в бульбарной конъюнктиве у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.
2. Изучить состояние микроциркуляции в верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.
3. Провести анализ выявленных изменений микроциркуляции в конъюнктиве, верхних и нижних конечностях у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности.
4. Определить влияние подключения метода физических нагрузок к стандартным методам терапии больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на клинику, показатели микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физическую работоспособность.
Научная новизна
Впервые применена усовершенствованная методика анализа реовазограммы, заключающаяся в оценке не только скорости и времени кровенаполнения, но и его объема, что позволило по-новому оценить периферическую микроциркуляцию у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.
Получены новые данные о состоянии микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения, выявлены ее особенности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста в зависимости от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса хронической сердечной недостаточности и показателей физической работоспособности. Выявлена связь изменения микроциркуляторного русла и нарушения физической работоспособности у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста.
Установлено, что подключение метода физических тренировок со свободным выбором параметров нагрузки к стандартным методам терапии больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста приводит к улучшению клинического состояния, показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения и физической работоспособности пациентов.
Практическая значимость
Усовершенствованная методика анализа реовазограммы, позволяет более детально охарактеризовать кровоток в микроциркуляторном русле в различные фазы кровенаполнения и может быть использована для скрининга нарушений микроциркуляции при болезнях системы кровообращения.
Исследование микроциркуляторных расстройств на периферии дает возможность контролировать физическую реабилитацию не только по толерантности к физическим нагрузкам, но и по изменению объемного кровенаполнения в конечностях (улучшению перфузии).
Получено клиническое обоснование эффективности подключения к традиционной лекарственной терапии метода велотренировок со «свободным выбором» параметров нагрузки у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста на госпитальном этапе лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста определяются выраженные нарушения показателей микроциркуляции в различных регионах системы кровообращения, зависящие от возраста, стадии артериальной гипертензии, функционального класса ХСН и показателей физической работоспособности.
2. Наиболее существенное уменьшение объемного кровенаполнения у больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста отмечается в районе микроциркуляторного русла нижних конечностей, что сопровождается значительным снижением физической работоспособности больных.
3. Физические нагрузки, дозируемые в соответствии с выраженностью двигательной мотивации, включенные в программу стационарного лечения больных сочетанной сердечно-сосудистой патологией пожилого и старческого возраста, обладают не только нормализующим влиянием на клиническое состояние, но и обеспечивают достоверное увеличение физической работоспособности, приводят к существенному уменьшению выраженности микроциркуляторных расстройств.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебной деятельности терапевтического отделения МУЗ «Городская больница № 3» г. Барнаула и в учебный процесс кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов ГОУ ВПО «Алтайского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Апробация результатов исследования и публикации
Основные положения работы были доложены на научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2008; 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2009); III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); IV конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2009); научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009).
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале и 2 в приложениях к журналам, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 132 страницах, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 54 таблиц. Указатель литературы включает 188 источников, в том числе 68 иностранных авторов.
